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    Formulario Único de Salud. Departamento Los Lagos: Ficha de Aptitud Física. Antecedentes Personales y Familiares

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    Ana Mariani
    Este documento contiene un formulario para recopilar los antecedentes médicos y de salud de un paciente. La primera sección solicita información personal y familiar sobre condiciones como diabetes, problemas cardíacos y presión arterial alta. La segunda sección es un examen físico completado por un profesional, que incluye medidas de peso, talla y presión arterial, así como una evaluación de varios sistemas como cardiovasculares, respiratorios y musculoesqueléticos. El formulario proporciona una visión general de la salud del paciente y cualquier con

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    Formulario Único de Salud.

    Departamento Los Lagos


    1
    Ficha de Aptitud Física. Antecedentes personales y familiares (llenar por el interesado/a)

    En niños/as menores de 14 años, esta ficha deberá ser completada por el padre, la madre o el adulto responsable. En jóvenes de entre 14 a
    18 años se recomienda que sea completado por el padre, la madre o el adulto responsable.
    Apellido y Nombre:
    DNI: Fecha de Nacimiento: / / Edad: años
    Domicilio: N°: Piso: Dpto.:
    Localidad: Provincia:
    Teléfono1: Teléfono 2: Correo Electrónico:
    La siguiente información es de suma importancia para la evaluación integral del niño/a, o jóvenes. Durante el examen físico se evaluará
    el estado clínico actual. Marque lo que corresponda.
    1. Antecedentes Familiares
    Si No Si No
    Diabetes Obesidad
    Muerte súbita en familiar
    Problemas cardíacos
    directo menor de 50 años
    Presión Arterial Elevada Tos decrónica4semana o más

    2. Antecedentes Personales
    Si No Si No
    Problemas cardíacos Problemas auditivos

    Presión Arterial Elevada Fracturas, luxaciones o esguinces


    Otro problema en los huesos y/o
    Obesidad
    articulaciones
    Asma bronquial/ Broncoespasmo Cirugías

    Convulsiones/Epilepsia Internaciones

    Enfermedades infecciosas en los


    Traumatismos de cráneo
    últimos 2 meses
    Pérdida de conciencia/ conocimiento Medicación habitual

    Anemia Alergias

    Hematomas o sangrado habitual Problemas en la piel

    Diabetes Cambio reciente en los hábitos alimentarios


    En relación con el ejercicio (durante o después), ha Falta o falla en el funcionamiento
    padecido alguna vez: de algún órgano par ( riñón, ojo, testículo)

    Desmayos Consume vitaminas o suplementos


    nutricionales
    Usa anteojos
    Mareos Tiene indicado anteojos?

    Dolor fuerte en el pecho Usa ortodoncia

    Mayor cansancio que sus compañeros


    Usa algún otro dispositivo
    (audífono, marcapasos, prótesis, etc.)
    Palpitaciones

    Tos persistente Tratamiento psicológico/psiquiátrico

    Detalle las respuestas afirmativas:

    3. Estado de Vacunación (adjuntar carnet de vacunas).

    4. Observaciones o comentarios que el interesado y/o su padre/ madre, adulto responsable

    Por la presente afirmo que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo a las preguntas planteadas, mis respuestas son
    veraces.
    / /
    Fecha Firma del padre, madreo adulto responsable. Firma del/la joven (13 a 18 años).
    Ficha de Aptitud Física. Anamnesis personalizada y examen físico (a completar por el/la profesional)

    Apellido y Nombre:

    DNI: Fecha de Nacimiento:// Edad: Años Genero:

    5. Anamnesis Personalizada. Indagar acerca de:

    En relación con el ejercicio (durante o después),ha Hábitos alimentarios (consumo de bebidas


    padecido alguna vez: azucaradas; frutas y verduras, etc.)
    Si No
    Variaciones recientes de peso
    Desmayos
    Consumo de alcohol de riesgo
    Mareos
    Consumo de tabaco
    Dolor en el pecho
    Consumo de otras sustancias

    Mayor cansancio que sus compañeros Gestas, trastornos menstruales

    Palpitaciones Uso de anticonceptivos

    Tos persistente Consumo de vitaminas, minerales, bebidas


    energizantes, suplementos nutricionales.

    6. Examen Físico. Consignar N (normal) ó A(anormal)

    Peso: Talla: Índice de Masa Corporal:

    Examen Bucodental *** Caries (si) (no) Ortodoncia fija (si) (no) Oclusión dental:
    Examen Visual Ojo derecho: Ojo izquierdo: Pupilas: Visión cromática:
    Inspección:

    Auscultación:
    Examen Cardiovascular Frec. y Ritmo Cardíaco:
    Tensión arterial:
    Pulsos humerales: Pulsos Femorales:

    Examen Respiratorio Inspección: Auscultación:

    Examen Abdominogenital Inspección: Palpación:

    Actitud: Postura: Asimetrías:


    Examen Músculo Esquelético Movilidad articular: Cuello: Tronco:
    Apoyo plantar: Extremidades superiores: Extremidades inferiores:
    Evaluación Madurativa Estadio Tanner: Menarca: Ritmo menstrual:

    ¿Evaluación auditiva satisfactoria? SI No


    ** DEBE SOLICITAR TURNO ODONTOLÓGICO

    Observaciones (detallar hallazgos anormales)

    Indicaciones y/o recomendaciones

    / /
    Fecha Lugar Firma y sello del médico/a
    Formulario Único de Salud. Departamento Los Lagos

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