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    Surland - Ficha Médica

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    Pablo Mile
    Este documento es una ficha médica que recopila datos personales e historial médico de un paciente para ser utilizada durante actividades grupales o campamentos. Incluye secciones para registrar datos personales, antecedentes familiares, historial de vacunas, enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, afecciones actuales y tratamientos, y la información del médico de cabecera. El objetivo es proveer información relevante para el diagnóstico y tratamiento rápido de cualquier dolencia que pueda surgir.

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    Surland - Ficha Médica

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    Este documento es una ficha médica que recopila datos personales e historial médico de un paciente para ser utilizada durante actividades grupales o campamentos. Incluye secciones para registrar datos personales, antecedentes familiares, historial de vacunas, enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, afecciones actuales y tratamientos, y la información del médico de cabecera. El objetivo es proveer información relevante para el diagnóstico y tratamiento rápido de cualquier dolencia que pueda surgir.

    Título original

    Surland_Ficha médica

    Derechos de autor

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    FICHA MÉDICA

    La ficha médica que Ud. se dispone a llenar y que acompañará


    a su hijo/a o a Ud. durante salidas grupales o campamentos,
    contempla una serie de datos y antecedentes que orientarán
    eficazmente al médico actuante en caso de necesidad. La
    veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que
    sigue, hará más rápido y efectivo el diagnóstico y posterior
    tratamiento de cualquier dolencia que se manifieste.

    Datos personales

    Apellido y nombres
    Domicilio Localidad
    Teléfono D.N.I.:
    Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
    Grupo sanguíneo Peso Altura
    ¿Es alérgica/o a alguna medicación?
    En caso de emergencia avisar a:
    Domicilio

    Está afiliada/o a la Obra Social


    Nº de afiliada/o Plan

    Antecedentes heredo familiares

    Diabetes Cardiopatías
    Circulatorios Respiratorios
    Neurológicos Urinarios
    Gastrointestinales Dérmicos
    Glandulares Genitales
    Otros trastornos

    Historia clínica - Vacunas ( marque aquellas de las que tiene registro )


    Nº de dosis Fecha de últimas dosis Nº de dosis Fecha de últimas dosis
    B.C.G M.M.R
    Sabín Hibtitter
    Antitetánica Va. Mengoc BC
    Doble (DT) Anti Hepatitis A
    Triple (DPT) Anti Hepatitis B
    Cuádruple Otras

    Enfermedades padecidas - (Realizar un círculo sobre la opción correcta)

    RUBÉOLA SI NO BOCIO SI NO PARASITOSIS INTEST. SI NO


    VARICELA SI NO ERISIPELA SI NO NEFRITIS SI NO
    TOS CONVULSA SI NO TUBERCULOSIS SI NO BRONQUITIS SI NO
    SARAMPIÓN SI NO MICOSIS SI NO ASMA BRONQUIAL SI NO
    ESCARLATINA SI NO POLIOMIELITIS SI NO MENINGITIS SI NO
    DIFTERIA SI NO SINUSITIS SI NO HERNIAS SI NO
    PAPERAS SI NO HEPATITIS SI NO ULCERA GASTROD. SI NO
    NEUMONÍA SI NO MAL DE CHAGAS SI NO CARDÍACAS SI NO
    PLEURESÍA SI NO FIEBRE REUMÁTICA SI NO
    OTRAS:

    Otras intervenciones quirúrgicas - ¿Cuáles y cuándo?

    Bahía Blanca | Belgrano 137 | Tel. 0291-4564552 - Neuquén | Mtro Gonzalez 219 Tel. 0299-4005242
    Viedma | Representante Kosten Viajes - Cnel. Suarez | Representante Electro Turismo
    Actualmente padece: (Realizar un círculo sobre la opción correcta) Tratamiento que sigue actualmente
    Afecciones de garganta SI NO
    Afecciones de oído SI NO
    Afecciones de nariz SI NO
    Afecciones de ojos SI NO
    Asma SI NO
    Epilepsia SI NO Administración actual de medicamentos
    Convulsiones SI NO
    Trastornos neurológicos SI NO
    Diabetes SI NO
    Dolores de cabeza frecuentes SI NO
    Palpitaciones SI NO
    Hipertensión o hipotensión SI NO
    Cardiopatías SI NO Régimen especial de comidas
    Trastornos gástricos SI NO
    Constipación SI NO
    Diarreas SI NO
    Bulimia o Anorexia SI NO
    Trastornos hepáticos SI NO
    Parasitosis intestinales SI NO
    Reuma SI NO Actividad física adaptada - ¿Cuál?
    Trastornos glandulares SI NO
    Dolores articulares SI NO
    Mala cicatrización de heridas SI NO
    Trastornos en la micción SI NO
    Afecciones cutáneas SI NO
    Trastornos menstruales SI NO Régimen de insulina
    Alergia (a qué) SI NO
    Otros

    Médico de cabecera
    Nombre y apellido
    Domicilio
    Tel.: Fecha de revisación

    Firma del médico Sello del médico

    Cuando sobrevenga alguna de las enfermedades mencionadas u otra en particular, nos


    comprometemos a informar por medios fehacientes.

    Firma de la madre y aclaración Firma del padre y aclaración

    Bahía Blanca | Belgrano 137 | Tel. 0291-4564552 - Neuquén | Mtro Gonzalez 219 Tel. 0299-4005242
    Viedma | Representante Kosten Viajes - Cnel. Suarez | Representante Electro Turismo

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