Ficha-Medica A Salvo Del Peligro 9no Foro de Jóvenes

DATOS PERSONALES
Nombre Completo Nacionalidad

Nombre Social Género
Fecha de Nacimiento / /
Edad Años Meses
DATOS DE GRUPO
Nombre de Grupo
Departamento
ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo: Factor Rh:
Alergias (Marque la opción con una X): Si No
Especifique si marco SI (medicamentos, plantas, animales, picaduras, alimentarias, látex, yodo, anestésicos, etc.)
Intolerancia alimentaria (Marque con una X): Si No
Especifique:
ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL

¿Ha tenido algún diagnóstico de salud
Si No Especifique:
mental? (Marque con una X)
¿Fue dado de alta? Si No Año:
Actualmente ¿Esta en control por salud mental? Si No Especifique:
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios):
N° contacto profesional de salud mental:
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Causa / Fecha (Ej.: Displasia de cadera,

fracturas, apendicetomía, entre otras.)
HISTORIAL DE HOSPITALIZACIONES
¿Ha tenido alguna hospitalización? (Marque con una X) Si No
¿Alguna vez has estado en ventilación mecánica? Si No
Fecha aproximada de Causa o

hospitalizaciones: motivo:
TRASTORNOS ADAPTATIVOS O DE LA CONDUCTA (Ej.: trastorno del espectro autista, entre otros)
Especifique:
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES/INFECCIONES (Marque con una X las opciones)

Diabetes mellitus* Asma Convulsiones*
Hipertensión arterial EPOC Alteraciones sanguínea*
Patología cardiaca* Covid-19 Alt. oftalmológica*
Dolor de cabeza* Epilepsia Alteraciones auditivas*
Vértigo / Mareo Enf. renal* Resistencia a la insulina
Paro cardiorrespiratorio Autoinmune* Hipo/Hipertiroidismo
Especifique*:
Otra (mencionar):
Tratamientos
(Medicamentos, Dosis
y Horarios)
¿HA CURSADO ALGUNA ENFERMEDAD O CONDICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA SALUD EN LAS ÚLTIMAS DOS
SEMANAS?
(cefaleas, dolor abdominal, diarrea, etc.) Marque la opción con una X
Especifique:
Si No
¿Cuándo inicio con Fecha de inicio del

los síntomas? tratamiento:
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

TUVO ALGÚN CONTACTO (pariente, amistades o personas del colegio) CON ALGUNA ENFERMEDAD
INFECTOCONTAGIOSA (Covid-19, tuberculosis, varicela, dengue, sika, chagas, etc.)
Si No
¿Cuál? ¿Dónde?
¿Ha viajado al extranjero el último año? Si No
País que visito y fecha:
VACUNA QUE SE ADMINISTRÓ PARA COVID-19: Dosis: Farmacéutica:
¿Ha estado en contacto con alguien que haya viajado Si No
al extranjero el último año? País del que llego:
¿Viajo antes del campamento? Si No
Especifica: (donde, fecha y con quienes)
INFORMACION GINECO-OBSTETRICA
¿Tienes menstruaciones? (Marca con una X) Si No
¿Tus ciclos menstruales son…? Regulares Irregulares
¿Sufres de dismenorrea (cólicos/dolores)? Si No
Medicamento para cólicos (nombre):
Método anticonceptivo (nombre):
Si
¿Estás en un embarazo? No Semanas de gestación:
(Marque con una X)
ANTECEDENTES DE VACUNAS
¿Tiene al día las vacunas del Plan Nacional de

Si No
Inmunización del covid-19? (Marque la opción con una X)
¿Ha recibido otra vacuna? Ej: Fiebre amarilla, refuerzo antitetánica, antirábica,
etc.
Especifique:
NECESIDADES ESPECÍFICAS/TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales,

sean estas por razones médicas, religiosas o alimentarias. Incluyendo ayudas técnicas.
tratamientos específicos. (Ej.: tratamiento hormonal)
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre/Parentesco: Teléfono:
Nombre/Parentesco: Teléfono:
IMPORTANTE: Debe adjuntar receta médica por tratamientos indicados en ficha. Llevar medicamentos, inhaladores,
Aero cámara, entre otros. Si está en un embarazo debe llevar carnet de control.
Entregue esta ficha a la persona Responsable del equipo de A Salvo del Peligro de Caminantes y hágale saber
cualquier precaución o necesidad especifica. Mantenga esta ficha actualizada, haga saber cualquier precaución o
necesidad especial. Recuerde que la ficha es importante desde el momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En
caso de enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la situación lo
requiere la persona afectada será trasladada al servicio de urgencia más cercano.
Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad de la persona que se individualiza.
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

SCOUTER RESPONSABLE TITULAR / TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A
/ /
FECHA

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Causa / Fecha (Ej.: Displasia de cadera,

Fecha aproximada de Causa o

Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES/INFECCIONES (Marque con una X las opciones)

¿Cuándo inicio con Fecha de inicio del

Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

Especifica: (donde, fecha y con quienes)

¿Tiene al día las vacunas del Plan Nacional de

NECESIDADES ESPECÍFICAS/TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales,

tratamientos específicos. (Ej.: tratamiento hormonal)

CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA

Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad de la persona que se individualiza.

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