GSCJ - Ficha-Medica

FICHA MÉDICA ADULTO/A Y/O BENEFICIARIO/A
ASOCIACIÓN SCOUTS DE VENEZUELA

GRUPO SCOUT CIUDAD JARDÍN
DATOS PERSONALES
Nombre Completo C.I.
Teléfono E-mail
Fecha de Nacimiento / / Tipo de Sangre
Edad Estatura (mt) Peso (Kg)
DATOS DE GRUPO
Región Aragua Distrito Henri Pittier
Nombre de Grupo Ciudad Jardín Unidad
ANTECEDENTES MEDICOS
¿Alergias? (Marque la opción con una X): Si No
Especifique si marco SI (medicamentos, plantas, animales, picaduras, alimentarias, látex, yodo, anestésicos, etc.)
Intolerancia alimentaria (Marque con una X): Si No

Especifique
ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL
¿Ha tenido algún diagnóstico de salud mental? (Marque con
Si No Especifique:
una X)
¿Fue dado de alta? Si No Año:
Actualmente ¿Esta en control por salud mental? Si No Especifique:
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios):
N° contacto profesional de salud mental:
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Causa / Fecha (Ej.: Displasia de cadera, fracturas,
apendicetomía, entre otras.)
HISTORIAL DE HOSPITALIZACIONES
¿Ha tenido alguna hospitalización? (Marque con una X) Si No
¿Alguna vez has estado en ventilación mecánica? Si No
Fecha aproximada de hospitalizaciones: Causa o motivo:
TRASTORNOS ADAPTATIVOS O DE LA CONDUCTA (Ej.: trastorno del espectro autista, entre otros)
Especifique:
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES/INFECCIONES (Marque con una X las opciones)
Diabetes mellitus* Asma Convulsiones*
Hipertensión arterial EPOC Alteraciones sanguínea*
Tensión Baja Epilepsia Alt. oftalmológica*
Patología cardiaca* Enf. renal* Alteraciones auditivas*
Dolor de cabeza* Autoinmune* Resistencia a la insulina
Vértigo / Mareo Sinositis Hipo/Hipertiroidismo
Paro cardiorrespiratorio Lechina Amigdalitis
Hepatitis Rubeola Sarampión
Apendicitis Paperas Insomnio
Sonambulismo Ulcera Estreñimiento
Acidez Gastritis Bulimia /Anorexia
Especifique*:
Otra (mencionar):
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)
INFORMACION GINECO-OBSTETRICA
¿Tienes menstruaciones? (Marca con una X) Si No
¿Tus ciclos menstruales son…? Regulares Irregulares
¿Sufres de dismenorrea (cólicos/dolores)? Si No
Medicamento para cólicos (nombre):
Método anticonceptivo (nombre):
¿Estás en un embarazo? Si
Semanas de gestación:
(Marque con una X) No
ANTECEDENTES DENTALES
Fecha del último control dental:
¿Cursa actualmente algún tratamiento? Si No
Especifique:
FICHA MÉDICA ADULTO/A Y/O BENEFICIARIO/A
ASOCIACIÓN SCOUTS DE VENEZUELA
GRUPO SCOUT CIUDAD JARDÍN
ANTECEDENTES DE VACUNAS
¿Tiene al día la Tarjeta de vacunación? (Marque la opción con una X) Si No
¿Ha recibido otra vacuna? Ej: Covid-19 Fiebre amarilla, refuerzo antitetánica, antirrábica, etc.
Especifique:
NECESIDADES ESPECÍFICAS/TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean estas por razones
médicas o alimentarias. Incluyendo ayudas técnicas.
tratamientos específicos. (Ej.: tratamiento hormonal)
DATOS DE SEGUROS
¿Posee póliza de seguros de accidentes y/o H.C.M.? Si No
Compañía Nro. Póliza
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre/Parentesco: Teléfono:
IMPORTANTE: Debe adjuntar receta médica por tratamientos indicados en ficha. Llevar medicamentos, inhaladores, Aero cámara, entre otros. Si
está en un embarazo debe llevar carnet de control.
Entregue esta ficha a la persona Responsable de la Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad especifica. Mantenga esta ficha
actualizada, haga saber cualquier precaución o necesidad especial. Recuerde que la ficha es importante desde el momento de iniciar el viaje hasta
su regreso. En caso de enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la situación lo requiere la persona
afectada será trasladada al servicio de urgencia más cercano.
Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad de la persona que se Indica.
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

DIRIGENTE/GUIADORA RESPONSABLE TITULAR / TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A
/ /
FECHA

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Intolerancia alimentaria (Marque con una X): Si No

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