UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TECNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERIA CON ORIENTACION EN
ATENCION PRIMARIA

PROCESO DE ENFERMERIA

HOSPITAL DISTRITAL LA TINTA ALTA VERAPAZ

KENNIA NAGAHI CHOC QUIM 2279721

 INTRODUCCION

El profesional de enfermería hace que sea necesaria la aplicación del proceso de

enfermería, el cual es un instrumento de trabajo que consiste en un sistema con
pasos que se relacionan entre sí permitiendo identificar signos y síntomas de
peligro, y satisfacer las necesidades del paciente y resolver los problemas de
salud.

El proceso de atención de enfermería tiene como elementos importantes como:

Valoración Es la primera fase del proceso de enfermería, pudiéndose definir como el
proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado
de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como
fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé
atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los
textos de referencia. Diagnostico Es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o
disminuirlo. Planeación Una vez hemos concluido la valoración e identificado las
complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos
enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento
enfermero. Ejecución la fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es
en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La
evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado
de salud del paciente y los resultados esperados.
 OBJETIVOS

General: Brindar una atención de enfermería hacia el cuidado de la

paciente, proporcionando y orientando buena información del caso
encontrado, así mismo garantizar ánimos psicológicamente y
emocionalmente a su progenitora.

Específico:

 Fomentar los cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad

de su progenitora, para contribuir el estado de salud de su bebé por
involucrando a la familia.

 Identificar problemas reales y potenciales en base a patrones funcionales.

 Promover a la familia acerca de la información esencial de la paciente a

través de sesión educativa de acuerdo al diagnóstico.
 Justificación

El proceso de enfermería es de vital importancia para un profesional de

enfermería, se realiza con el fin de brindar atención directa e integral a
pacientes de diferentes diagnósticos.

La paciente con residencia del caserío de Aldea Chicoban del municipio de

Tucurú A. V. se necesita apoyo para que se le fomente a la familia a través
de charlas educativas con relación a temas del estado de salud del RN
debido que desconocen sobre SINDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA NEONATAL, ya que como futuros profesionales tenemos la
obligación de velar por el estado de salud de la paciente. Llevando un control
a través del cuidado de la paciente.

El concepto de salud, según la OMS implica 3 aspectos importantes los

cuales bienestar físico, social y mental, estos determinantes son de suma
importancia para poder decir que la persona se encuentra totalmente sana,
además el profesional de enfermería debe de abarcar estos aspectos para
poder brindar una atención de calidad y calidez al paciente ya que de esto
depende que la persona se encuentre en un completo bienestar físico, social
y mental.
 INFORMACIÓN GENERAL

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

Recolección de datos

F/C: 136x´

F/R: 47x´

TEMP: 36.5°

PESO: 3350 GRAMOS

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: xxxxxxxx.

Edad: RN

Sexo: Femenino

Domicilio: Aldea Chicoban, Tucurú A.V

Grupo étnico: Maya

Creencias: Evangélica

Nacionalidad: guatemalteca

Lugar donde se encuentra usuario: Hospital distrital, La Tinta A. V.

Antecedentes Quirúrgicos: ninguno

 ANTECEDENTES PERSONALES

1) MEDICOS

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SI X NO

NEONATAL
HIPERTENSION SI NO X
RN ATERMINO SI NO X
NORMOPESO SI NO X
HIPOXIA NEONATAL SI NO X
NEUMONIA SI NO X
BAJO PESO SI NO X
ASMA BRONQUIAL SI NO X
DESNUTRICION SI NO X
DISCAPACIDAD SI NO X
SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO SI NO X
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO SI NO X
OTROS PROBLEMAS DE SALUD SI NO X
TOMA ALGUN MEDICAMENTO ACTUALMENTE SI X NO

QUIRURIGICOS

NO

TRAUMATICOS

NINGUNO

ANTECENDENTES FAMILIARES

Diabetes SI NO X
Hipertensión SI NO X
Tb (Tuberculosis) SI NO X
ITS (infección de transmisión sexual) SI NO X
VIH/SIDA SI NO X
CA (Cáncer) SI NO X
Nefropatía SI NO X
Asma Bronquial SI NO X
Desnutrición SI NO X
Discapacidad SI NO X
Enfermedad Mental SI NO X
Violencia Intrafamiliar SI NO X
Otros problemas de salud SI X NO
Toma algún medicamento actualmente SI NO X
TIPO DE VIVIENDA

La disposición de excretas es fuera del hogar, es pozo ciego, disponen de

agua potable, el agua que consumen es previamente hervida.

CONSTRUCCION Madera block X Otro

TECHO Lamina x Teja Palma Terraza
PISO Cemento Ceramico tierra x
ABASTECIMIENT Chorro X chorro pozo Otro
O DE AGUA intradomiciliari publico
o
VENTILACION SI NO x

SANEAMIENTO AMBIENTAL

Disposición de la Entierran Si X No
basura
Disposición de Letrina Si X No
excretas
Animales Corral Si X No

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

HABITOS
CONSUMO DE DROGAS SI NO X
FUMA SI NO X
INGERIERE BEBIDAS ALCOHOLICAS SI NO X
Patrón respiratorio ineficaz: la paciente presenta disminución en reserva
de energía que provoca la incapacidad para sostener la respiración
adecuada para el mantenimiento de la vida.

Alimentación/hidratación: la paciente hasta el momento se mantiene en

observación para su lactancia materna exclusiva, sin embargo, se realiza
plan educacional a la madre para alimentarla con cuidado y a la medida
necesaria.

Sueño/ Descanso: la paciente refiere a sus patrones de sueño, descansa

sin ninguna dificultad.

PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL:

Audición: paciente no sufre de ningún problema Normales.

Membrana timpánica hialina, sin presencia de vasos o irritación.

Visión: paciente se encuentra con pupilas isocoricas, buena respuesta a

reflejos pupilares.
 EXAMEN FISICO

Cuero cabelludo y cabello:

Escaso cabello

Cabeza:
Normocefalico

Piel:
Morena

Ojos:
Simétrico en implantación, pupilas isocoricas, buena
respuesta a reflejos pupilares, sin evidencia sin
hemorragia conjuntival, se realiza exploración de fondo
de ojo y esta es normal.

Pestañas:
Sin anomalías

Oídos:
Normales. Membrana timpánica hialina, sin presencia de
vasos o irritación.

Nariz:
Simétrica
Sin mucosa nasal

Boca:
Simétrica
En buen estado, hidratada

Labios:
Simétricos

Dientes:
Desdentada

Lengua: Color pálido

Cuello:
Formal y volumen normal, movimientos normales, no hay
rigidez de nuca, sin adenomegalias, pulso carotideo
presente normal, glándula tiroides palpables sin
crecimiento anormal.
Extremidades:
Eutrófica y eutermica con adecuado tono muscular, con pulsos
palpables rítmicos, sensibilidad normal, presencia de reflejos
osteotendinosos normales.

Tórax:
Forma y volumen normal

Pulmones:
Presenta ruidos anormales

Abdomen:
Con presencia de ruidos anormales.

Extremidades inferiores
Sin edemas en las extremidades

OBSERVACIONES: paciente se encuentra bajo cuidados del personal

del servicio.
DIAGNOSTICO MEDICO:

Síndrome de dificultad de respiratoria neonatal

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO REAL:

o Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de

la membrana alveolocapilar relacionado con la aspiración de
meconio.

DIAGNOSTICO POTENCIAL:

o Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la

oxigenación.
 PLANEACION

La planificación en el proceso de enfermería es la etapa de elaboración de

estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, determinar
resultados e intervenciones, plasmando este plan de actuación de forma escrita a
un plan de cuidados.

El objetivo de la planificación es establecer estrategias y actividades para orientar

a la familia del RN en determinados temas educativos, atención y cuidados del RN
en relación al beneficio de su salud, el cual sugerirle que sigan con los cuidados y
el tratamiento que el Dr. le vaya a recetar el día de su egreso en el Hospital
Distrital de La Tinta A. V. así mismo los cuidados de enfermería integral para
promocionar la salud a través de charlas educativas, visitas domiciliarias, y control
de signos vitales.
 PLAN DE ACCIÓN
DIAGNOSTICO MEDICO: Síndrome de dificultad de respiratoria neonatal

DX DE ENFERMERIA OBJETIVOS ACCIONES DE FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERIA CIENTIFICA

 Deterioro del -Ayudar a los Monitorear Según Watson, Con el fin de verla
intercambio familiares de el cuidado se manifiesta mejor, se estuvo
gaseoso la paciente a Monitorear los signos en la práctica monitoreando una
relacionado informarse vitales interpersonal, que tiene semana en el centro
con como finalidad promover
acerca del de atención
la salud y el crecimiento
afectación de tema. permanente, se
de la persona tanto con la
la membrana -Examinar el paciente como también trasladó para
alveolocapilar estado con toda su familia. su casa se hizo
relacionado desde su la visita,
con la unidad de hice una
aspiración de alojamiento. evaluación y
meconio. al parecer con
sus tratamientos
recetados apaciente
ya se siente mejor.

EDAD: XXXX PROCEDENCIA: Aldea Chicoban Tucurú A.V RESPONSABLE: EEP/URL Kennia Nagahí Choc Quim.

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EEP/URL KENNIA CHOC SUPERVISORA DE PRÁCTICAS SANDRA QUEJ JEFA DE SERVICIO WENDY CACAO
 PLAN DE ACCIÓN
DIAGNOSTICO MEDICO: Síndrome de dificultad de respiratoria neonatal

DX DE ENFERMERIA OBJETIVOS ACCIONES DE FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERIA CIENTIFICA

EDAD: 21 años PROCEDENCIA: Aldea Chicoban Tucurú A.V RESPONSABLE: EEP/URL Kennia Nagahí Choc Quim.

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EEP/URL KENNIA CHOC SUPERVISORA DE PRÁCTICAS SANDRA QUEJ JEFA DE SERVICIO WENDY CACAO