Universidad Autónoma de Chile

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de fonoaudiología
Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE

Nombre completo del niño/a:

Fecha de Nacimiento: RUN: Edad: Sexo: M □ F □
Escolaridad:
Dirección: Teléfono:
Nombre del informante: RUN: Parentesco:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS

- Conformación de la familia Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

- Estado civil de los padres Casados Solteros Separados Divorciados

- Hermanos Número de Hermanos Lugar que ocupa el niño

- Personas con las que vive el niño

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

- Persona que lo cuida durante el día

- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías (marque con un  si la respuesta
es positiva), mencione el parentesco:

Alcoholismo Drogadicción AVE

Diabetes Hipertensión Depresión

Patología Neurodegenerativa Otra Patología Crónica Discapacidad

Alteraciones Otros
comunicativas

4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva)

- Embarazo Edad Materna Programado Si No Deseado Sí No

Controlado SI No Desde el mes

- Ingesta o consumo de Alcohol --- Frecuencia --- Tipo ---

Drogas --- Frecuencia --- Tipo ---

Cigarrillo --- Frecuencia --- Tipo ---

Fármacos --- Frecuencia --- Tipo ---

Otros Semana/Mes
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Exposición a Radiaciones (ej. Rayos X) --- Tipo --- Semana/Mes --- Frecuencia ---

Contaminantes (ej. pesticidas) --- Tipo --- Semana/Mes --- Frecuencia ---

Otros Semana/Mes

Agentes patógenos Rubeola --- Semana/ Pestes --- Semana/

Mes Mes

Aves de corral --- Semana/ Fecas de --- Semana/

Mes gato Mes

Otros Semana/Mes

-Complicaciones Hemorragias --- Hipertensión --- Síntomas de Problemas ---

aborto nutricionales

Diabetes --- Incompatibilidad --- Accidentes o --- Trastornos ---

gestacional sanguínea traumatismos emocionales

Otras patologías Cuáles

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES

- Semanas de gestación Total Término Prematurez Prematurez Extrema

- Tipo de parto Vaginal --- Inducido Con Asistencia Uso de fórceps ---

Cesárea --- Urgencia --- Motivo

- Complicaciones del parto Duración del trabajo de parto Circular al cuello --- Sufrimiento fetal --

Aspiración de líquido amniótico --- Aspiración de meconio --- Asfixia ---

Reanimación --- Intubación --- Uso de sonda --- Incubadora ---

Traumatismos --- Ictericia --- Otros

- Características del neonato Peso Talla APGAR

6. ANTECEDENTES POSTNATALES

6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Vacunas Al día Si No Motivo

- Hospitalizaciones Si No Motivo Número de días

- Intervenciones Quirúrgicas Si No Motivo

- Enfermedades relevantes Desnutrición -- Obesidad Pérdida Pérdida

visual auditiva

Fiebres altas Convulsiones Otitis Frecuencia

Problemas Cuáles Control Alteraciones Cuáles no

dentales respiratorias

Otros Si No Cuáles

- Asistencia a otros profesionales Si No Cuáles

- Evaluaciones previas Si No -- Resultados

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Alimentación Lactancia Materna Si No Duración

Lactancia Artificial Si No Tiempo

Papilla Edad Molido Edad Entero Edad

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- Hábitos Orales Uso de mamadera Si No Duración

Chupete Si No Duración

Succión digital Si No Frecuencia

Onicofagia Si No Frecuencia

Morder objetos Si No Tipo Frecuencia

- Desarrollo Motor Control Edad Sedesta- Edad Gateo Edad

cefálico ción

Bipedestación Edad Marcha independiente Edad

Estabilidad al caminar Si No Dominancia lateral Derecha Izquierda

- Actividad motora general Activo Hipoactivo Hiperactivo

- Su hijo presentó dificultades Manipular y explorar objetos Agarrar objetos Tomar objetos con el dedo
para índice y pulgar

Ensartar Dibujar Escribir o tomar el lápiz

- Control de esfínter Vesical Diurno Edad Vesical nocturno Edad

Anal Diurno Edad Anal nocturno Edad

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Expresión Balbuceo canónico Edad Pedir con algún gesto Edad

(ej. indicar)

Primeras palabras Edad Frases de dos palabras Edad

Frases de más de dos Edad Relato de Edad

palabras experiencias

Entendido por Si No Entendido por familia Si No

Madre/cuidador nuclear

Entendido por Si No Entendido por extraños Si No

parientes

- Comprensión Identificación de Edad Identificación de Edad

objetos personas

Instrucciones Si No Instrucciones Si No Instrucciones Si No

simples complejas grupales

Comprende relatos o cuentos Si No Responde adecuadamente a preguntas de la Si No

cortos vida cotidiana

6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Interacción social Se relaciona espontáneamente Si No Se relaciona con otros niños. Si No

con personas de su entorno
Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si No

Prefiere trabajo grupal que el Si No Se adapta adecuadamente a Si No

individual situaciones nuevas

6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Sueño: Tranquilo Inquieto Interrumpido

- Sueño Duerme solo Duerme acompañado Con quién

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Hora de Hora de Horas en promedio de
acostarse levantarse sueño diarias

- Rutinas Televisión Horas en promedio Computador Horas en promedio

- Comportamiento Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No

comportamientos

- Tipo de juego e intereses

favoritos

6.5 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un  si la respuesta es positiva)

Escolaridad Edad de ingreso al sistema escolar Curso actual

Asistió a: Sala cuna Jardín Infantil NTI NTII

Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial

Dificultades escolares Atencionales Aprendizaje Asignaturas

Repitencias Motivo Rendimiento Escolar

Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles

Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles

7 COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante las

dificultades del niño

Respuesta de la familia ante los

logros del niño

Figuras de apoyo en el hogar

Ambiente adecuado para el

aprendizaje

Expectativas sobre el futuro

escolar del niño

Expectativas de la familia sobre el

desarrollo del niño en general

8 OBSERVACIONES

……………………………………………………. …………………………………………………….
Firma Informante Nombre, RUN y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación: …………/…………./………….