SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
UNIDAD DE ENFERMERÍA
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Hospital:____________________________________________________________________________________
VALORACIÓN INICIAL
HABITUS EXTERIOR
Fecha: día / mes / año Días de estancia: Servicio: Cama:
Nombre del paciente:
Fecha de Nacimiento: día / mes / año Edad: Clasificación del Estado de Salud
Escolaridad: Idioma: Sexo: F M Muy grave Grave Delicado Mejorado
Estado civil: Ocupación: Religión: M V N M V N M V N M V N
Grupo Sanguíneo: Rh: Alergias: No Si Especificar:
No. De Póliza del Seguro Popular: No. de Expediente:
Orientación al ingreso: Si No Fecha de Ingreso: día mes año Hora de ingreso:
Nombre del responsable:

Diágnóstico Médico
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS P F ESPECIFICAR
Respiratorias
Neurológicas
Toxicomanías
Enfermedades por vectores
Enfermedades hematológicas
Infecciones por transmisión sexual
Intervenciones quirúrgicas
Enfermedades no transmisibles y/o crónico
degenerativas
Enfermedades psiquiátricas
Enfermedades digestivas
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades renales
Enfermedades oncológicas
Enfermedades de la infancia
Otros:
Caries dental: Si No Piezas dentales completas: Si No Fecha de última revisión: día / mes / año
Esquema de vacunación: Completo: Incompleto: Desconoce:
SIGNOS VITALES
Presión arterial Frecuencia respiratoria P.V.C Glicemia capilar
Temperatura Frecuencia cardiaca SpO2 Otros
VALORACIÓN GINECO-OBSTETRICA
Menarca Ciclo menstrual / Gesta Parto Cesárea Aborto IVSA
Menopausia Uso de métodos anticonceptivos Especificar: Prueba de papanicolaou día / mes / año
Climaterio Terapia hormonal Especificar: Exploración de mama día / mes / año
VALORACIÓN MASCULINA
Circuncisión Si No Criptorquidia Si No Uso de métodos anticonceptivos: Si No
IVSA Exploración testicular Si No Eyaculación precoz
Día / mes / Año Si No
Exámen prostático por
Antígeno prostático específico Si No Día / mes / Año Si No Día / mes / Año
recto
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA CARDIO / RESPIRATORIO
Acúfenos Disfonía Dolor torácico Crepitaciones Edema
Fiebre Fosfenos Epistaxis Tos Murmullo vesicular
Varices Disnea Palpitaciones Obstrucción nasal Estertores
Vasculitis Mareo Respiración fatigosa Anasarca Hemoptisis
Alteraciones de la voz Diaforesis Rudeza respiratoria Expectoración Sibilancias
Cansancio Cianosis Otro: Otro: Otro:

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 SISTEMA DIGESTIVO
Acolia Aerofagia Anorexia Diarrea Borborismo
Cólico Regurgitación Constipación Flatulencias Disfagia
Dolor abdominal Eructo Estreñimiento Hipo Halitosis
Hematemesis Melena Hiperfagia Polidipsia Ictericia
Pujo Náusea Pirosis Xerostomía Polifagia
Hambre Masticación Prurito anal Bulimia Dispepsia
Distensión abdominal Sed Vómito Ostomía Fístula
Otro: Otro: Otro: Otro: Otro:
SISTEMA URINARIO
Acoluria Anuria Coluria Disuria Polaquiuria
Incontinencia Nicturia Oliguria Piuria Hematuria
Retención urinaria Otro: Otro: Otro: Otro:
SISTEMA GENITAL FEMENINO
Amenorrea Dismenorrea Metrorragia Oligomenorrea Leucorrea
Vulvovaginitis Lesiones Otro: Otro: Otro:
SISTEMA GENITAL MASCULINO
Hidrocele Dolor Secreción Edema Lesión
Otro: Otro: Otro: Otro: Otro:
SISTEMA ENDOCRINO
Bocio Caquexia Pérdida de peso Acné Hipertrofia genital
Hipoplasia genital Otro: Otro: Otro: Otro:
SISTEMA NERVIOSO
Transtorno de la conciencia Cefalea Convulsiones Disestesia Parálisis
Parestesia Otro: Otro: Otro: Otro:
SISTEMA TEGUMENTARIO
Lesión Erupciones Mácula Micosis Alopesia
Pápula Prurito Palidez Mucositis Urticaria
Otro: Otro: Otro: Otro: Otro:
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
Limitación del
Deformidad ósea Hipotonía Inflamación movimiento Marcha
Fuerza muscular Hemiplejía Paraplejía Mialgia Atrofia
Tendencia de fractura Fractura (s) Otro: Otro: Otro:
SISTEMA HEMÁTICO Y LINFÁTICO
Petequias Adenitis Anemia Equimosis Hemólisis
Astenia Linfagitis Otro: Otro: Otro:
ASPECTOS PSICÓLOGICOS, ESPIRITUALES, EMOCIONALES Y SOCIALES
Insatisfacción Baja autoestima Estrés Llanto Confusión
Desesperanza Abandono Tristeza Estados maníacos Dudas
Transtorno psiquiátrico Apatía Cambio en el rol social Adicción Transtorno de personalidad

Crisis situacionales Depresión Resentimiento Pasividad Culpa

Acontecimiento traumático Aislamiento Rechazo Hiperactividad Violencia
Conducta indecisa Fracaso Conformismo Vergüenza Duelo
Conocimientos deficientes Temor Preocupación Dependencia Fatiga
Transtorno de la imagen corporal Abuso Inquietud Insomnio Nerviosismo
Afrontamiento inadecuado Conflicto Somatización Frustración Discapacidad
Retrazo en el desarrollo Cognición Falta de reconocimiento Incertidumbre Angustia
Dificultades económicas Otro: Otro: Otro: Otro:
Otros:
Nombre completo, número de cédula y
firma MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO
Responsable de la atención

Jefe de servicio/Jefe de enfermería

Supervisión

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 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA
SUBDIRECCION GENERAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA
DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
UNIDAD DE ENFERMERÍA

HOSPITAL:
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

ATENCIÓN CONTINUA
HABITUS EXTERIOR
Fecha Días de estancia: Servicio: Cama:
Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento:
Procedencia: Edad: Clasificación del estado de salud
Escolaridad: Idioma: Sexo: F M Muy grave Grave Delicado Mejorado
Estado civil: Ocupación : Religión: M V N M V N M V N M V N
Grupo Sanguíneo: RH Alergias: No Si Especificar:
No. De Póliza del Seguro Popular: No. de Expediente: Nombre del Responsable:
Orientación al ingreso: Si No Fecha de Ingreso: / día / mes / año Hora de Ingreso:
Diagnóstico médico:
Constantes Vitales Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
FC X´ Temperatura ° C 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
210 42.5
200 42
190 41.5
180 41
170 40.5
160 40
150 39.5
140 39
130 38.5
120 38
110 37.5
100 37
90 36.5
80 36
70 35.5
60 35
50 34.5
40 34
30 33.5
Presión arterial

Presión arterial media

Frecuencia respiratoria

SPO2

Llenado capilar

Presión venosa central

Glicemia capilar
Talla
Peso
IMC
Perímetro cefálico

Perímetro abdominal
Hora Temp Pulso T/A Resp SPO2 FCF OTRAS VALORACIONES Turno Matutino Turno Vespertino Turno Noctruno
Reactividad pupilar
Escala de Glasgow
Riesgo de caídas
Riesgo de úlceras por presión
Escala del dolor
Edema (signo de Godet)
Escala de flebitis
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO O SISTEMA ALTERADO M V N APARATO O SISTEMA ALTERADO M V N APARATO O SISTEMA ALTERADO M V N APARATO O SISTEMA ALTERADO M V N

Sistema Cardiorespiratorio Sistema Genital Femenino Sistema Nervioso Sistema Hemático y linfático

Sistema Genital Masculino Aspectos psicológicos y espirituales

Sistema Digestivo Sistema Tegumentario
Aspectos emocionales y sociales
Sistema Urinario Sistema Endocrino Sistema músculo esquelético

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 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Turno Hora Diagnósticos de Enfermería Resultados Esperados Hora Intervenciones y/o recomendaciones GPC de enfermería
Matutino
Vespertino
Nocturno

2 de 4
 OTRAS INTERVENCIONES
Prevención de caídas M V N Prevención de úlceras por presión M V N Cuidado de las heridas Oxigenoterapia M V N
Ayuda en la deambulación Limpieza y lubricación de la piel Inspección de la herida Mascarilla
Colocación de barandillas laterales Ejercicios de movilización pasiva Curación de la herida Puntas nasales
Vigilar presencia de
Sujeción gentil Posición alineada CPAP
signos de infección
Vigilar presencia de
Cambios posturales BPAP
Orientación al paciente y/o familiar sobre sangrado
el riesgo de caídas Vigilar supuración de la
Ventilación Mecánica
herida
Presencia de incidentes Uso de elementos disponibles Exudado de la herida Otros:

Cuidados de accesos vasculares

Matutino Vespertino Nocturno Evaluación Matutino Vespertino Nocturno

Tipo y calibre Matutino Vespertino Noctuno Rotación Matutino Vesp Noct
Fecha y hora de instalación del sitio de
del cateter del cateter
inserción

Curación Responsable
Sitio de punción N° de intentos de la instalación
del cateter
Características de las
Sonda Nasogástrica Sonda Vesical Características de la orina
evacuaciones
Si No Calibre (FR): SI NO Calibre (FR): Turno M V N TURNO M V N Turno M V N
Fecha de instalación / / Fecha de instalación / / Amarillo claro Hematuria Líquida
Fecha de cambio / / Fecha de cambio / / Concentrado Piuria Semilíquida
Días de permanencia Días de permanencia / / Con sedimiento Turbia Pastosa
Responsable de la instalación: Responsable de la instalación: Otras
TERAPIA INTRAVENOSA
No. Soluciones/NPT/Elementos Sanguíneos/Electrolitos Duración Inicio Término ml/hr

MEDICACIÓN
Horarios
Nombre genérico del medicamento Dosis Frecuencia Vía Vespertino
Matutino Nocturno

MONITORIZACIÓN NUTRIMENTAL Y LÍQUIDOS VÍA ORAL

Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Tipo de Dieta: Tipo de Dieta: Tipo de Dieta:

Observaciones: Observaciones: Observaciones:

3 de 4
 INGRESOS / EGRESOS
Hora 8 9 10 11 12 13 14 TOTAL 15 16 17 18 19 20 TOTAL 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL

Vía oral
(mililitros por hora)

Soluciones parenterales
Sondas
Medicamentos
Elementos sanguíneos
NPT
Ingresos

Otros
Total por hora
Total por turno
Diuresis
Evacuaciones
Sangrado
Pérdidas insensibles
Egresos

Vómito
Drenajes
Succión
Otros
Total por hora
Total por turno
Ingresos Ingresos:
Balance Total por

Total de 24 Hrs
Egresos Egresos:
Turno

Balance ( ) ( ) ( ) Balance:( )
Diuresis Parcial Diuresis parcial
Gasto Fecal Gasto Fecal:
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Estudios Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

Exámenes de Laboratorio

Estudios de diagnóstico por imagen

Gasometría

Interconsulta

Otros
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
Hora Turno Matutino Hora Turno Vespertino Hora Turno Nocturno

CÓDIGOS DEL (CMGPC) DE LAS GPCE

APLICADAS

PLAN DE ALTA / RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO

Signos y sintomas de alerta que Hora de egreso:
ponen en riesgo la vida
Ministración de medicamentos y Motivo de egreso:
reacciones adversas
Control de citas

Tipo de dieta Nombre y firma del paciente /

Familiar / Tutor que recibe las
Manejo correcto de
recomendaciones e información.
procedimientos
Hábitos higiénicos

Ejercicio/recreación

Ejercer sus valores y creencias

Otros
NOMBRE COMPLETO, NUMERO DE
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
CÉDULA Y FIRMA
Responsable de la atención

Jefe de servicio/Jefe de enfernería.

Supervisión

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