FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Número de boleta: Carrera:
CURP:
Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento:
Religión: Estado civil: Grupo sanguíneo y Rh:
Alergias:

Domicilio completo:

Teléfono: Celular:
Correo electrónico:
Derecho habiencia
− NSS:
− UMF Correspondiente:
− Turno:

Contactos de emergencia:
1° Contacto de emergencia: 2° Contacto de emergencia:
− Nombre: − Nombre:

− Teléfono: − Teléfono:
− Parentesco: − Parentesco:

Somatometría:
Peso en kilogramos: Talla en metros:
− Índice de masa corporal:
(Se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la estatura en metros IMC=peso {kg}/estatura {𝒎𝟐 })
Información académica
Semestre 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 9° 10°
Grupo
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
¿Alguno de tus familiares directos padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades?

Abuela Abuelo Abuela Abuelo

Madre Padre Hermanos
Materna Materno paterna paterno
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Abuela Paterna
VIH
Neoplasias
Enfermedades cardiacas
Enfermedades
hepáticas
Enfermedades genéticas
Sano(a)
Desconozco
.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VIVIENDA
Servicio Materiales Luz Gas Agua Drenaje Ventanas No. de personas No. de
perdurables en casa habitaciones
Si
No

HIGIENE
>1 vez al día 1 vez al día 2-4 veces por semana 1 vez a la semana
Baño
Cambio de ropa
Cepillado dental
Lavado de manos

DIETA: ¿Cuántas comidas realizas al día?

1 vez al día 2 veces al día 3 veces al día 4 veces al día 5 veces al día >5 veces al día

ALIMENTOS POR SEMANA

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 >7
Leche
Huevo
Carne
Pollo
Pescado
Verduras
Frutas
Granos
Pan

ACTIVIDAD FÍSICA
¿Realizas algún deporte? ¿Cuál?
¿Cuántos días a la semana?
¿Cuánto tiempo practicas el deporte?

ZOONOSIS. En su vivienda cohabita con…

Aves Caninos Felinos Reptiles Artrópodos Animales de granja Ninguno

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 INMUNIZACIONES.
Esquema de vacunación completo Esquema de vacunación incompleto No recibí nunca vacunación

.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS. Marca las enfermedades que hayas cursado durante tu vida
Rubeola Sarampión Escarlatina Exantema súbito Varicela Tuberculosis Influenza COVID-19

COVID-19
¿Cuántas veces ha estado enfermo de COVID-19?
¿Alguna de esas ocasiones requirió hospitalización? ¿Cuantas?
Número de dosis de vacunas:
Fechas de aplicación de las vacunas:
Tipo de vacuna:

CRÓNICO DEGENERATIVOS ¿Padeces alguna de las siguientes enfermedades?...

Asma
Diabetes Mellitus
Enfermedades cardiacas
Enfermedades de transmisión sexual
Enfermedades ginecológicas
Enfermedades hematológicas
Enfermedades hepáticas
Enfermedades neurológicas
Enfermedades psiquiátricas
Enfermedades renales
Enfermedades respiratorias
Epilepsia
Hipertensión Arterial
Neoplasias
Obesidad
Síndrome metabólico
Tuberculosis
VIH/SIDA
Otros (Especificar)
QUIRÚRGICOS. En caso de cirugías previas anotar nombre de cirugía, motivo de cirugía fecha de realización
y si existieron o no complicaciones.
.

TRAUMATOLÓGICO. ¿Te has fracturado? ¿A qué edad? ¿De qué parte del cuerpo sufriste esa lesión? ¿Cuál
fue el tratamiento que requeriste?
.

HOSPITALIZACIONES. ¿Te han hospitalizado? Describe el motivo, fecha y si se resolvió su problema.

.

TRANSFUSIONES. ¿Te han transfundido componentes sanguíneos? Describe fecha, tipo de componente,
cantidad y motivo.
.

ALÉRGICOS. Menciona medicamentos, sustancias, alimentos, animales a los que eres alérgico.
.

Discapacidades:
3
 ¿Utilizas lentes? Especifica el motivo y menciona tu graduación:
¿Tienes alguna discapacidad auditiva? Específica:
¿Tienes alguna discapacidad motora? Específica:
CONSUMO DE SUSTANCIAS. Consume o consumía alguna de las siguientes sustancias

Tabac Sedantes/Barbitúrico
Alcohol Cocaína Marihuana Otros (Especifique)
o s
Diario
2-6 veces por semana
1 vez a la semana
1 vez al mes
No lo consumo, ni lo he consumido
En caso de que lo consumía y lo haya dejado especificar en el siguiente espacio la sustancia, hace cuánto tiempo lo dejó y frecuencia de
consumo que tenía:

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS
ANTECEDENTES GENERALES.
1. Edad de inicio de vida sexual activa:
2. Número de parejas sexuales:
3. Método de planificación familiar:
4. Orientación sexual:
5. ¿Prácticas actividades sexuales de alto riesgo? (Sin condón):
6. ¿Has padecido enfermedades de transmisión sexual? (Específica):
ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

1. ¿A qué edad iniciaron tus cambios puberales? (¿Cambio de voz, vello púbico, crecimiento de testículos?
2. ¿A qué edad fue tu primera eyaculación?
3. ¿Sufres alguno de los siguientes padecimientos?...
a. Priapismo (Erección continúa y dolorosa del pene, sin apetito sexual):
b. Alteraciones de erección:
c. Alteraciones de eyaculación:
d. Dolor testicular:
e. Dispareunia (Dolor durante el coito):
f. Criptorquidia:
g. Otra (Especifica)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
ANTECEDENTES GENERALES.
1. Edad de inicio de vida sexual activa: 18
2. Número de parejas sexuales: 2
3. Método de planificación familiar: condon
4. Orientación sexual: heterosexual
5. ¿Practicas actividades sexuales de alto riesgo? (Sin condón): no
6. ¿Has padecido enfermedades de transmisión sexual? (Específica): no

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
1. ¿A qué edad comenzaste a menstruar? 13
2. ¿A qué edad comenzaron a crecer las mamas? 13
3. ¿A qué edad comenzaste a notar cambios en tu cuerpo y en tu voz? 13
4. ¿Cada cuánto tiempo menstruas? ¿Cuánto tiempo dura tu menstruación? (EJEMPLO. Menstruo cada 28 días, con duración de 3 a 5 días). 28,
de 3 a 5 días
5. ¿Sufres dismenorrea? No
6. ¿Sufres o has sufrido dispareunia? (Dolor durante el coito) no

4
7. ¿Te has embarazado? Si la respuesta es positiva anotar número de embarazos y si fueron parto, cesárea o aborto. (EJEMPLO: Embarazos 3,
parto 2, aborto 1). No
8. Fecha de última menstruación. 20 de noviembre
9. ¿Actualmente te encuentras embarazada? No

Nombre y firma del del paciente Nombre y firma del médico

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 SALUD MENTAL
Lea cada expresión y ponga una X en el número 0, 1, 2 o 3 que indica cuánto se aplica la expresión a usted durante el último año.
La escala de puntaje es la siguiente:
0. No se aplica a mí en absoluto
1. Se aplica a mi hasta cierto punto, o parte del tiempo
2. Se aplica a mi en un grado considerable, o buena parte del tiempo
3. Se aplica mucho a mi o la mayoría del tiempo
0 1 2 3
E. Me resulta difícil relajarme

A. Note la sequedad en mi boca

D. Pareciera que no puedo experimentar ningún sentimiento positivo

E. Tiendo a reaccionar en exceso antelas situaciones

A. Tuve dificultades al respirar o tuve respiración muy rápida

D. Me resulto difícil tener iniciativa para hacer cosas

E. Me sentí muy nervioso

A. Tuve temblores (Ej. en las manos)

D. Sentí que no tenía esperanzas

E. Estuve agitado

A. Estuve preocupado por situaciones en las que podría entrar en pánico y parecer un tonto

D. Me sentí abatido y triste

E. Tuve dificultades para relajarme

A.Sentí que estaba cerca del pánico

D. No pude entusiasmarme con nada

E. No toleraba nada que me impidiera continuar con lo que estaba haciendo

A.Sentí miedo sin ninguna razón

D. Sentí que no valía mucho como persona

E. Sentí que estaba bastante susceptible

A.Fui consciente del trabajo de mi corazón en ausencia de esfuerzo físico (Ej. Sensación de
aumento de frecuencia cardiaca, falta del latido del corazón))
D. Sentí que la vida no valía nada

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E A D
T
R
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