Historia Clinica PNA

HISTORIA CLÍNICA
NHC SISTEMA FECHA REGISTRO | | 202( )
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE SE REGISTRA LA HISTORIA CLINICA

SRS AREA DE SALUD ZONA
ESTABLECIMIENTO UNAP
PROFESIONAL DE SALUD ESPECIALIDAD
DATOS GENERALES DEL USUARIO(A) SIN DOCUMENTO

NOMBRES Y APELLIDOS APODO
FECHA NAC / / EDAD HOMBRE MUJER
CÉDULA PASAPORTE TIPO SANGRE DONANTE
NACIONALIDAD PROVINCIA MUNICIPIO
CALLE CASA. NO BARRIO

CELULAR TELÉFONO EMAIL
¿CON QUIEN VIVE O LE CUIDA? NOMBRE TELEFONO
SEGURO SALUD: AFILIADO NO AFILIADO REGIMEN: SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO PENSIONADO PRIVADO
ARS NSS PLAN: BASICO COMPLEMENTARIO
PROGRAMA SOCIALES: BENEFICIARIO DE: SUPÉRATE INAIPI OTRO ¿TIENE FICHA FAMILIAR?
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD RELIGIÓN
RAZA: BLANCA NEGRA MULATA Y MESTIZO
EMPLEADOR: PUBLICO PRIVADO INDEPENDIENTE NINGUNO
OCUPACION: TRABAJADOR ESTUDIANTE MILITAR OTRA
ACTIVIDAD LABORAL
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIAR

Parentezco Antecedentes Vivo Dx. Causa de muerte
Padre
Madre
Abuelo Paterno
Abuela Paterno
Abuelo Materna
Abuela Materna
Otros
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO

x Hábitos alimentarios Actividad física y deportiva
1.De acuerdo a sus antecedentes , lleva un plan de alimentación? X Actividad Dias x sem Minutos
2.Come usted de todo? Camina
3.En su plan de alimentación incluye lácteos? Corre
4. Ingiere frutas y/o verduras al menos una vez al día? Bicicleta
5. Incluye carbohidratos procesados (pan, arroz, legumbres)? Zumba
6. Come legumbres y/o arroz alguna vez a la semana? Gimnasio
7. Pica usted entre comida? Ninguna
8. Consume bollería industrial con excesiva frecuencia?
9. Consume bebidas carbonatadas al menos una vez a la semana?
HÁBITOS TÓXICOS
Café ¿Cuantas tazas al día? Ninguna Entre 1 y 2 tazas Más de 3 y 4 tazas
Cigarrillos ¿Cuantos cigarillos al día? Ninguno Entre 1 y 10 11 y 20 Más de 21
Hooka ¿Cuantas veces a la semana? Ninguno Entre 1 y 10 11 y 20 Más de 21
¿Qué tipo de bebida toma? Cerveza Vino Licores Ron y destilantes Nunca
¿Con qué frecuencia ? Diario Semanal Quincenal Mensual
Alcohol
Unidad de bebida estandar UBE Vino 5 oz Licor 1.5 oz Cerveza 12 oz
¿Que cantidad tomas ? 1-2 3 -4 5-6 7-9 Más de 10

Té ¿Cuantas tazas al día? Ninguna Entre 1 y 2 tazas Más de 3 y 4 tazas
Drogas Ninguna Ilegales Droga controlada
INMUNIZACIÓN COVID-19 INMUNIZACIÓN PAI

ASTRAZENECA: Dosis ( )1ra ( ) 2da ( )3ra HEPATITIS-A SRP VARICELA
SINOVAC: Dosis ( )1ra ( ) 2da ( )3ra ( )4ta HEPATITIS-B dTpa NEUMOCOCO
PFIZER: Dosis ( )1ra ( ) 2da ( )3ra ( )4ta VPH INFLUENZA: Fecha _____/_______/________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
EPM: _____/____/_______
FUM: _____/____/_______
PAP : _____/____/_______
Métodos de planificación:__________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES
Patología CIE-10 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Procedimiento qx PDSS
ALERGIAS: CONDICIÓN GENERAL DE SALUD:

x Alergias Especifíque SITUACIÓN ACTUAL DEL USUARIO(A):
Ambiental En buen estado de salud. Requiere un tratamiento.
Alimentos
Estado encamado.
Medicamentos
Cutánea DISCAPACIDAD:
Insectos Física o motora Auditiva Sensorial
Otra(s): Visual Intelectual Ninguna
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN CURSO
Medicamentos Cantidad Dosis / Presentación Fecha
CONSULTA PROGRAMADA SEGÚN GUIA ESTABLECIDA
Dias Meses Año(s) Firma del profesional Teléfono o celular

SEGUIMIENTO
NHC SISTEMA FECHA CONSULTA | | 202( )
AMBITO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD VISITA DOMICILIARIA JORNADA DE SALUD SEGUIMIENTO TELEFÓNICO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE SE CONSULTA EL USUARIO(A)
SRS AREA DE SALUD ZONA
ESTABLECIMIENTO UNAP
PROFESIONAL DE SALUD ESPECIALIDAD
REGISTRO DE CONSULTA: PRIMERA VEZ SUBSECUENTE
MOTIVO DE CONSULTA
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
INTERROGATORIO POR SISTEMAS/APARATOS
SISTEMAS Y APARATOS: COMENTARIO:
OTROS:
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PESO TALLA FC OXIMETRIA TEMP GLUCEMIA FR TENSIÓN ARTERIAL
O
Libras cm l/m % SpO2 C mg/dl r/m Sistólica Diastólica
mmHg
CABEZA CUELLO
TÓRAX ABDOMEN
GENITALES ANO Y RECTO
EXÁMEN MUSCULOESQUELETICO EXAMEN NEUROLÓGICO
PIEL GANGLIOS LINFÁTICO
DIAGNÓSTICO (CIE-10)
1. 2.
3. 4.
PLAN
MEDICAMENTO E INSUMOS
NO PRESCRIPCIÓN DIAS DE USO DOSIS DIARIA CANT. DISPENSADA
CAMBIO ESTILO DE VIDA

ACTIVIDAD FÍSICA: DIETA O PLAN DE ALIMENTACIÓN:
ESTUDIOS REFERENCIA A NIVEL COMPLEMENTARIO SI NO
X SERVICIO IDSNS ESTABLECIMIENTO FECHA

LABORATORIOS
IMÁGENES
URGENCIA Y EMERGENCIA
OTROS
SEGUIMIENTO POR PROGRAMA DE SALUD
NINGUNO (CONSULTA A LA DEMANDA) ATENCIÓN INTEGRAL AL/LA ADOLESCENTE
EDUCACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ATENCIÓN PRENATAL
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ATENCIÓN A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)
DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GINECOLÓGICO
ATENCIÓN A LA MALARIA
PREVENCIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR (HIPERTENSIÓN Y DIABETES)
ATENCIÓN AL DENGUE
CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
ATENCIÓN A LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y SIDA
EDUCACIÓN INDIVIDUAL Y COLECTIVA PARA LA PREVENCIÓN ATENCIÓN A LA MORBILIDAD DE LA SALUD MENTAL
PROMOCIÓN DE LA SALUD INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD AMBIENTAL
INMUNIZACIÓN CONTROL DE VECTORES
VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO PREVENCIÓN DE LA RABIA ANIMAL Y HUMANA
VALORACIÓN DE RIESGO ADULTO MAYOR SCREEN PROGRAMA DE CÁNCER
Firma del profesional

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO

¿Que cantidad tomas ? 1-2 3 -4 5-6 7-9 Más de 10

Drogas Ninguna Ilegales Droga controlada

INMUNIZACIÓN COVID-19 INMUNIZACIÓN PAI

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INTERROGATORIO POR SISTEMAS/APARATOS

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GENITALES ANO Y RECTO

EXÁMEN MUSCULOESQUELETICO EXAMEN NEUROLÓGICO

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