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    Ejército Argentino

    Liceo Militar “General Paz” FICHA DE SALUD UNICA DEL CADETE DE _AÑO 201
    APELLIDO Y NOMBRE:
    EDAD: años FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR de nacimiento: DNI:
    FECHA DE INGRESO AL LMGP: DIVISION:
    DOMICILIO: CIUDAD: TE:
    APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE: VIVE: TE:
    APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE: VIVE: TE:

    TUTOR/ RESPONSABLE (en Ciudad de Córdoba) EN CASO DE VIVIR FUERA DE LA CIUDAD O NO LOCALIZAR LOS PADRES:

    1. NOMBRE: 2. NOMBRE:

    Tel: Celular: Tel: C elular

    TIENE OBRA SOCIAL: SI / NO NOMBRE NRO AFILIADO:

    EN CASO DE URGENCIA, AUTORIZO AL INSTITUTO A REALIZAR EL TRASLADO DEL


    ALUMNO/CADETE A UN CENTRO DE ASISTENCIA MÉDICA DE MAYOR COMPLEJIDAD:

    FIRMA DEL PADRE / MADRE Y/O TUTOR DNI


    ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES (Abuelos, Padres y hermanos)
    DIABETES SI NO QUIEN: ENFERMEDADES DE TIROIDES SI NO QUIEN
    REUMATISMO SI NO QUIEN HIPERTENSION ARTERIAL SI NO QUIEN
    ALERGIA RESPIRATORIA SI NO QUIEN ASMA SI NO QUIEN
    ALERGIA EN PIEL SI NO QUIEN ALERGIA A MEDICAMENTOS SI NO QUIEN
    ENFERMEDAD DE CORAZON SI NO QUIEN ENFERMEDADES DE PULMONES SI NO QUIEN
    ENFERMEDAD DE RIÑONES SI NO QUIEN ENFERMEDADES DIGESTIVAS SI NO QUIEN
    ENFERMEDAD DE HUESOS SI NO QUIEN ENFERMEDADES NEUROLOGICAS SI NO QUIEN
    PARTO: NORMAL : LACTANCIA: MATERNA HASTA: meses PESO NACIMIENTO:
    CESAREA:
    ANTECEDENTES PERSONALES DEL ALUMNO
    SARAMPION SI NO CUANDO ESCARLATINA SI NO CUANDO OTITIS SI NO
    RUBEOLA SI NO CUANDO PAPERAS SI NO CUANDO RINITIS SI NO
    TOS CONVULSA SI NO CUANDO VARICELA SI NO CUANDO ANGINAS SI NO
    ALERGIA A SI NO CUALES ALERGIA SI NO CUALES TRASTORNOS SI NO
    ALIMENTOS MEDICAMENTOS VISUALES
    SINUSITIS SI NO CUANDO BRONQUITIS SI NO CUANDO
    ASMA BRONQUIAL SI NO SE ATACA OTRAS ALERGIAS SI NO A QUE
    SEGUIDO
    LO INTERNARON ALGUNA VEZ CUANDO Y POR QUE CAUSA:
    SE FRACTURO ALGUNA VEZ CUANDO Y EN DONDE
    LO OPERARON ALGUNA VEZ CUANDO Y DE QUE
    SE DESMAYO ALGUNA VEZ CUANDO – ¿CONSULTO AL MEDICO?
    PRESENTO CONVULSIONES CUANDO – ¿CONSULTO AL MEDICO?
    ENFERMEDADES CARDIACAS CUANDO – ¿CONSULTO AL MEDICO?
    ENFERMEDADES DIGESTIVAS CUANDO – ¿CONSULTO AL MEDICO?
    ENFERM RESPIRATORIAS CUANDO – ¿CONSULTO AL MEDICO?
    ENFERMEDADES URINARIAS CUANDO – ¿CONSULTO AL MEDICO?
    OTRAS ENFERMEDADES CUALES
    TOMA MEDICAMENTOS CUALES Y DESDE CUANDO
    REALIZA ACTIVIDAD FISICA HABITUALMENTE SI / NO ¿Qué tipo?

    TABLADEPESO Y TALLA(allenar porSecciónSanidad)


    MES Iro IIdo IIIro IVto Vto VIto

    PESO TALLA PESO TALLA PESO TALLA PESO TALLA PESO TALA PESO TALLA

    GRUPO SANGUINEO VACUNACIONES ALERGIAS

    REGISTRO DE SOLICITUD DE ACTUACIONES MILITARES


    INICIO NRO EXPTE MOTIVO FINALIZACION OBSERVACIONES

    La clasificación de APTO / APTO CONDICIONAL para ingresar al Liceo Militar


    “General Paz” NO IMPLICA aptitud para ingreso a otras Instituciones Civiles o Militares.
    Firma de padre o tutor: DNI
    NOMBRE :
    CADETE de: AÑO CICLO:

    Exámen Anual (realizado por su medico de cabecera – adjuntar electrocardiograma)

    Certifico que el niño/joven DNI:


    fecha de nacimiento , al examen clínico realizado en la fecha, no presenta síntomas ni
    signos de enfermedad en evolución, por lo que se encuentra APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES
    FISICAS Y ESCOLARES PROPIAS DEL LICEO MILITAR “GENERAL PAZ”

    Firma del médico de Cabecera Sello Lugar y fecha

    ESTUDIOS REALIZADOS al ingreso al Instituto: (a completar por Servicio de Sanidad)

    HISTORIA CLINICA (a completar por Servicio de Sanidad)


    FECHA FECHA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO OBSERVAC
    INICIO ALTA

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