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    Cultura: Historia Clinica

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    Candela Moreno
    Este documento es un formulario médico para participantes en los Juegos Bonaerenses 2023. Contiene secciones para información personal, historial médico, evaluación clínica y autorizaciones firmadas por el participante y su tutor para viajar y ser filmado.

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    Candela Moreno
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    JUVENILES

    CULTURA
    Datos Personales del Participante
    Apellido: Nombre: DNI:
    Fecha Nacimiento: / / Grupo Sanguíneo: Factor:
    Domicilio: Telef. Particular:
    Localidad: Provincia: Telef.Celular:
    Obra Social: N° Afiliado:
    Nombre Padre-Madre-Tutor: DNI:
    Domicilio: Telefono:
    Mail: Nacionalidad:
    Vacuna contra COVID SI dosis 1 2 3 4 NO
    Para ser llenado por el Médico
    HISTORIA CLINICA
    marcar con una X aquellas opciones que resulten positivas
    si no detalle
    Familiares con muerte súbita
    Enfermedades respiratorias
    Enfermedades metabólicas
    Enfermedades cardiovasculares
    Enfermedades articulares
    Enfermedades neurológicas
    Enfermedades actuales
    Cirujías recientes
    Toma medicación
    Tuvo episodio de desmayo o síncope
    Dolor en el pecho
    Es alérgico a:
    EVALUACION CLINICA
    Frecuencia Cardíaca Basal Peso
    Frecuencia Respiratoria Basal Altura
    Tensión Arterial Basal Talla sentado
    Realiza Actividad Física? SI NO Cual:
    Con que frecuencia: 1 - 2 - 3 - 4 veces x semana Todos los días si no
    ¿Considera necesario realizar algún estudio complementario previo a la firna de esta planilla?
    Cual? ECG Ergometría TAC RMN Estudios de Laboratorio

    Firma y Sellos del Médico Lugar, fecha y hora


    Según mi leal consentimiento, autorizo a DNI
    a viajar y participar de los JUEGOS BONAERENSES 2023. Declaro verídicos los datos que proporciono en el presente
    cuestionario, autorizando al Jefe de Delegación a tomar, según prescripción médica, las decisiones convenientes y
    necesarias en mi ausencia. El anteriormente nombrado viaja con DNI, cédula del Mercosur o Pasaporte ORIGINAL,
    Autorizo la cesión de su imagen a la Organización de los Juegos Bonaerenses a cargo del Gobierno de la Provincia
    de Buenos Aires, para su aplicación y/o transmisión y/o grabación en cualquier formato y/o soporte audiovisual y el
    uso y/o reproducción total o parcial de las imágenes y/o voz obtenidas a partir de la grabación realizada.

    Firma Padre-Madre o Tutor Aclaración y DNI

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