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    Ficha Médica 2022

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    A. Micaela Salaya C.
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    FICHA MÉDICA 2022

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    FICHA DE SALUD – CERTIFICADO DE SALUD Año: 2022

    DATOS PARTICULARES

    Apellido y Nombre: Ficha Nº:


    D.N.I.: F. de Nac:
    Domicilio: Localidad:
    En caso de ser necesario avisar a:
    Nombre y apellido: Tel:
    Nombre y apellido: Tel:

    ¿Está afiliado a algún seguro médico u


    obra social?
    ¿Cuál? Nº Carnet: Nº a llamar:

    Sr. Médico: Por favor complete los datos requeridos en esta ficha médica.
    Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia.

    FICHA MÉDICA

    Grupo sanguíneo: Altura:


    Peso:
    HA TENIDO O TIENE AHORA:

    Asma bronquial: Tuberculosis:


    Ulcera gastroduodenal: Vértigos o mareos:
    Fiebre reumática: Dolor de cabeza severo:
    Diabetes: Problemas emocionales:
    Enfermedades cardíacas: Hernias:
    Convulsiones: Hipertensión arterial:
    Otra enfermedad seria:
    Por cada Sí explique y dé fechas:
    Apendicetomía: Traumatismos columna:
    Traumatismos cráneo: Fracturas:
    Transfusiones: Otro accidente importante:
    Otra operación

    ¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación?

    Ojos, nariz o garganta: Sistema genital - urinario:


    Tórax, pulmones, corazón: Músculos, huesos:
    Cabeza, cuello: Sangre, vasos sanguíneos, linfa.
    Abdomen, estómago, intestinos: Piel:
    Si su contestación es afirmativa, explique.
    Tiene Ud. reacción alérgica a:
    Suero: Alimento:
    Drogas: Otros:

    Toma alguna medicación en forma regular:


    ¿Cuál?: ¿En qué dosis?:

    Indique incapacidades físicas


    Indique incapacidades mentales:
    Indique enfermedades mentales:

    Carnet de vacuna completo:

    ADJUNTAR CARNET DE VACUNAS


    ADJUNTAR ELECTRO (Alumnos del Secundario)

    Certificado de Salud
    En mi carácter de Médico certifico que el titular de la presente ficha
    médica .............................................................................................................................................................
    ............., goza de un estado de salud tal que le permite su normal desempeño como
    Alumno en la Escuela Privada Gabriela Mistral.
    Asimismo certifico que el mismo no padece trastornos mentales, ni presenta incapacidades que afectan
    tales actividades, y que los datos consignados en este documento son correctos.
    Firma y Sello del Médico

    Aclaración:

    Fecha:

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