Fundación Dówn Bólivia: Interrogatorio

FUNDACIÓ N DOWN BOLIVIA
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: EDAD: SEXO:
NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:
LUGAR DE LUGAR DE
ORIGEN: RESIDENCIA:
DOMICILIO:
TELEFONO: RELIGIÓN:
PERSONA TELÉFONO:
CONTACTO:
FECHA DE ELABORACIÓN:
2. ANTECEDENTES
a) Heredofamiliares
* Marcar todas las que o Tuberculosis, o Enf. endocrinas,
apliquen y especificar
quien la ha padecido o Diabetes Mellitus, o Enf. Mentales,
o Hipertensión, o Epilepsia,
o Carcinomas, o Asma,
o Cardiopatías, o Enf. Hematológicas.
o Hepatopatías,
o Nefropatías,
b) Personales patológicos
o Infecciosas de la infancia, o Enf. Alérgicas,
*Marcar todas las o Tuberculosis, o Enf. Articulares,
que apliquen y
especificar o Enf. Venéreas, o Intervenciones Quirúrgicas,
o Fiebre Tifoidea, o Hospitalización,
o Salmonelosis, o Traumatismos,
o neumonías, o Perdida del conocimiento,
o Paludismo, o Intolerancia a medicamentos,
o Parasitosis, o Transfusiones.
c) Personales no patológicos
Aseo (baño) defecación lav. dientes , Tabaquismo (cig/día/años)

,
Alcoholismo (beb/frec) Toxicomanías (tipo/día/años)
Alimentación (frec/ tipo) Deportes (act. Física/frec)
Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad / alergias
Pasatiempos
d) Gineco-obstétricos
Menarca Ritmo Menstrual _FUM Vida sexual
FUP Menp Clim Partos Abortos
Cesáreas Método Anticonceptivo
3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS /ENTRENAMIENTO

¿Ha realizado práctica deportiva formal?
¿Es considerado como atleta?
¿Cuál(es) deportes ha practicado hasta el día de hoy?
¿Cuánto tiempo ha practicado este deporte?
¿A qué edad comenzó a practicar este deporte?
¿Cómo recuerda que fue el proceso de iniciación deportiva?
¿Qué tipo de lesiones ha tenido?
¿En qué periodo sucedieron las lesiones?(Pre competencia, competencia, post competencia)
¿Cómo fueron manejadas dichas lesiones? (medico, rehabilitación, medicación, remedios, etc.)
4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual)

5. SINTOMAS GENERALES
Astenia
Adinamia
anorexia
Fiebre
Pérdida de peso
6. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis,
dolor precordial, palpitaciones,
cianosis edema y manifestaciones
perifericas (acúfenos, fosfenos,
síncope, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio.
Tos, disnea, dolor torácico,
hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz
Sistema endocrino.
Bocio, letargia bradipsiquia (lalia),
intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad,
ruborización.
Sistema osteomuscular.
ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema nervioso.
cefalea, síncope, convulsiones,
deficit transitorio, vertigo, confusion
y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial.
visión, agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia,
tinitus, olfacción, epistaxis,
secreción, Geusis, Garganta (dolor)
Fonación.
7. DIAGNOSTICOS ANTERIORES
8. TERAPEUTICA ANTERIOR
EXPLORCION FISICA
1. SIGNOS VITALES
1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura:
2. EXPLORACION GENERAL
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado
Hidratación: Buena Deshidratado
Coloración: Adecuada Palidez Ictérico
Marcha normal Alt. Marcha Otras alteraciones:
3. EXPLORACION POR REGIONES (inspección, palpación, auscultación, percusión)
1. cabeza Normocéfalo / Pupilas isocóricas anisocória

Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amígdalas: Normales
Hipertróficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables
submandibulares Retroauriculares
2.cuello Cilíndrico Tráquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables
Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simétricos Alterados
3.torax Normolíneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simétricos asimétricos / Campos
pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rítmicos Alterado
Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4.abdomen Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpación: No Si (Describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis
Normal Alterada (describir)
5.miembros Superiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas

Inferiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas
6.genitales
IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
ANALISIS POSTURAL
GONIOMETRIA
NOMBRE: EVALUADOR:
EDAD: FECHA:
SEXO: HORA:
ARTICULACIÓN
IZQUIERDO DERECHO
OBTENIDO NORMALIDAD NORMALIDAD OBTENIDO
COMENTARIOS:
EXAMEN MANUAL MUSCULAR
PRUEBAS ESPECIFICAS
PRUEBAS DE ESTRÉS, PARA RESULTADO OBSERVACIONES

EVALUAR ESTABILIDAD
ARTICULAR
Cajón anterior
Inversión forzada (inclinación

del astrágalo)
Eversión forzada (inclinación
del astrágalo)
PRUEBAS DE MOVILIDAD
ARTICULAR
Movimiento articular subtalar
Prueba de cotton
movimiento articular tibio-

peroneo distal
Prueba de rotación externa

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Aseo (baño) defecación lav. dientes , Tabaquismo (cig/día/años)

3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS /ENTRENAMIENTO

¿Es considerado como atleta?

¿Cuál(es) deportes ha practicado hasta el día de hoy?

¿Cuánto tiempo ha practicado este deporte?

¿A qué edad comenzó a practicar este deporte?

¿Cómo recuerda que fue el proceso de iniciación deportiva?

¿Qué tipo de lesiones ha tenido?

4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual)

6. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS

3. EXPLORACION POR REGIONES (inspección, palpación, auscultación, percusión)

1. cabeza Normocéfalo / Pupilas isocóricas anisocória

5.miembros Superiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas

OBTENIDO NORMALIDAD NORMALIDAD OBTENIDO

PRUEBAS DE ESTRÉS, PARA RESULTADO OBSERVACIONES

Inversión forzada (inclinación

movimiento articular tibio-

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