Historia Clinica de Gastroenterología

1
HISTORIA CLINICA DE
GASTROENTEROLOGA
CONSULTA EXTERNA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Interrogatorio Directo ( ) Indirecto ( )

NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombres
FECHA HORA EDAD GNERO
F( ) M( )
NMERO DE EXPEDIENTE LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
Estado Civil Telfono Nacionalidad
Ocupacin Religin Consulta Externa
SI ( ) NO ( )
Escolaridad Nmero de Cama Piso de
Internamiento
Domicilio Paciente:
Responsable del paciente:
Nombre completo, direccin y telfono particular
MOTIVO DE CONSULTA PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio del Padecimiento: Fecha
El paciente antes era completamente sano SI ( ) NO ( )
Sntomas del padecimiento actual: (Semiologa completa en orden cronolgico, Inicio,
Evolucin y Actualmente)
Teraputica del padecimiento
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Interroga cronolgicamente datos de abuelos, padres y otros con los que convive,
Diabetes Mellitus, Enfermedades tiroideas, Hipertensin arterial sistmica, Fmicos,
Cardiopatas, Asma bronquial, Convulsiones, Enfermedades mentales, Neoplasias,
Artritis reumatoide, Enfermedades neurolgica, nefropatas, Infecciones de transmisin
sexual (sfilis, SIDA, herpes, otros)
2
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Caractersticas de vivienda, convivencia con animales, hbitos higinicos,
alimentacin, uso del tiempo libre y recreacin del paciente, inmunizaciones del
paciente, ocupacin actual, horas y factores de riesgo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades exantemticas habituales de la infancia, parasitarias, hepticas
(hepatitis),Tuberculosis, infecciosas respiratorias de repeticin (faringoamigdalitis),
Fiebre tifoidea, Fiebre reumtica, Internamientos no quirrgicos, Enfermedades de
Transmisin sexual, Antecedentes traumticos, alrgicos, transfusionales,
Enfermedades crnico degenerativas (DM, HAS, Cardiopatas isqumicas, Neoplasias e
Insuficiencia Vascular perifrica). Alcoholismo, Tabaquismo y otras adicciones.
(Enfatizar si fue adicto y ha dejado de serlo, durante que tiempo y que tipo de adiccin)
ANTECEDENTES GINECOLGICOS Y OBSTTRICOS

Menarca y ciclo menstrual, inicio, frecuencia, ritmo, duracin, cantidad, dismenorrea,
Fecha ultima menstruacin, Inicio de vida sexual activa, Numero de embarazos, partos,
fecha del ltimo parto, abortos, nmero de ellos, fechas y motivo de su realizacin,
cesreas, nmero de ellas, fecha y motivo de la cesrea, fecha y resultado de ltimo
Papanicolaou, Lactancia al seno materno, menopausia, Sndrome climatrico, Legrados
nmero de ellos, fechas y motivo de su realizacin. Malformaciones genitales
3
ANTECEDENTES ANDROLGICOS
Circuncisin: Fecha de realizacin y sitio de la misma, Criptorquidia, Poluciones
nocturnas, IVSA, Nmero de parejas sexuales, Mtodo anticonceptivo, Malformaciones
genitales, Andropausia
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
Rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfona, tos, expectoracin, dolor torcico, hemoptisis,
vmica, disnea,
cianosis, dolor torcico, sibilancias audibles a distancia.
APARATO CARDIOVASCULAR
Edema, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, palpitaciones, dolor precordial,
disnea de esfuerzo, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, lipotimias, sncope.
APARATO DIGESTIVO
Masticacin, salivacin, sialorrea, halitosis, odinofagia, disfagia, nausea, rumiacin,
aerofagia, eructos, regurgitacin, dolor abdominal, vmito, hambre, exceso de apetito
(hiperexia), borborigmos, meteorismo, distensin abdominal, hematemesis,
flatulencia, distensin abdominal, caractersticas de las evacuaciones, diarrea, melena,
constipacin, pujo, tenesmo rectal, rectorragia, acolia, coluria, esteatorrea, ictericia,
prurito anal.
RENAL Y URINARIO
Disuria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo
vesical, caractersticas macroscpicas de la orina, hematuria, piuria, incontinencia
urinaria, nictmero, goteo terminal, edema, caractersticas del chorro, dolor
renoureteral.
SISTEMA ENDOCRINO
Poliuria, Polifagia, Polidipsia, Intolerancia al fro o al calor, Prdida o aumento de peso
sequedad de piel, hiperhidrosis, hiper o hipoactividad, aumento de volumen del cuello,
cambios en los caracteres sexuales secundarios.
4
SISTEMA NERVIOSO
Cefalea, prdida de la conciencia, vrtigo, mareo, convulsiones, paresia, parestesias,
plejas, parlisis,
movimientos anormales (temblor, tics, corea), anomalas en la marcha.
RGANO DE LOS SENTIDOS

Alteraciones de la visin (miopa o hipermetropa), fosfenos, dolor ocular, acufenos,
otalgia, alteraciones de la audicin (hipoacusia, anacusia), alteraciones olfatorias
(hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia), alteraciones del gusto, alteraciones del
tacto (hipo o hiperestesia.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Dolor seo, dolor muscular, dolor articular, limitaciones de movimiento, alteraciones de
la marcha, hipotona, deformidades osteoarticulares.
PIEL Y ANEXOS
Alteraciones de piel y uas, prurito, dolor, coloracin de piel, pigmentacin,
caractersticas del pelo, lesiones primarias y secundarias, hiperhidrosis, xerodermia.
HEMTICO Y LINFTICO
Palidez, equimosis, petequias, hemorragias, adenopatas, disnea, fatigabilidad, astenia,
palpitaciones.
GENITAL FEMENINO
Alteraciones en la menstruacin, leucorrea, telorrea, dolor plvico, hemorragias
transvaginales, amenorrea.
ESFERA SEXUAL
Alteraciones de la libido, prctica sexual (hetero, homo o bisexualidad), nmero de
parejas sexuales, mtodos anticonceptivos, mtodos de proteccin sexual, alteraciones
o perturbaciones sexuales, dispareunia, alteraciones de la libido, infecciones de
transmisin sexual.
GENITAL MASCULINO
5
Dolor testicular, alteraciones de la ereccin, alteraciones de la eyaculacin, secreciones

uretrales anormales, alteraciones en la miccin (inicio retardado, disminucin del
calibre y de la fuerza del chorro urinario), priapismo, alteraciones escrotales, sensacin
de cuerpo extrao en perin.
ESFERA PSQUICA
Estado anmico (tristeza o euforia) pesadillas o alteraciones del sueo (insomnio,
hiperosmia, disomia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata,
relaciones personales.
SNTOMAS GENERALES
Fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso, modificaciones del hambre
(hiporexia, anorexia, hiperorexia)
EXPLORACIN FSICA
Explicar al paciente y familiar sobre lo que comprende el
procedimiento de exploracin, complemento de la Historia
Clnica. En caso de no aceptar que se le realice alguno de los
procesos que comprende la exploracin fsica, deber
consignarse y ser firmado por el paciente y acompaante.
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

Pulso por min. Temperatura C. Respiraciones
por min.
T.A. mmHg. Peso Kg. Talla m.
IMC
INSPECCIN GENERAL
Gnero, edad aparente, estado de conciencia, estado nutricional, facies, constitucin,
conformacin, actitud, orientacin (tiempo, espacio y persona), lenguaje, movimientos
anormales, caractersticas de la piel y de los anexos, cooperacin, vestido, alio,
marcha, raza.
Se debe llevar a cabo la exploracin fsica completa y se aplicar en cada

segmento corporal Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin en el orden
requerido y cuando sean pertinente los procedimientos de medicin y
exploracin instrumental.
6
CABEZA. Crneo:
Cara:
Ojos:
Odos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Trax anterior:
rea precordial:
Glndulas mamarias:
Trax posterior:
Abdomen:
Regin inguino-crural
Genitales externos: Se debe llevar a cabo previa autorizacin del paciente y siempre en
presencia del testigo de calidad (familiar del paciente) y de la enfermera.
Tacto vaginal: Se debe llevar a cabo previa autorizacin del paciente y siempre en
presencia del testigo de calidad (familiar del paciente) y de la enfermera. Para
realizarlo la paciente, deber haber iniciado vida sexual activa.
Tacto rectal: Se debe llevar a cabo previa autorizacin del paciente y siempre en
presencia del testigo de calidad (familiar del paciente) y de la enfermera.
Extremidades:
Columna Vertebral:
Exploracin Neurolgica: Estado de alerta, funciones mentales superiores, pares

craneales, motricidad, tono, marcha coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos,
sensibilidad superficial y profunda.
7
RESULTADOS DE LABORATORIO PREVIOS Y ACTUALES, DE GABINETE Y OTROS.
DIAGNSTICOS:
PRONSTICO: (VIDA, RGANO Y FUNCIN):
PLAN: Medicamentos (tiempo, dosis, descripcin y solicitud de laboratorio)

dieta, medidas generales y COMENTARIOS
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Interrogatorio Directo ( ) Indirecto ( )

MOTIVO DE CONSULTA PADECIMIENTO ACTUAL

Teraputica del padecimiento

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ANTECEDENTES GINECOLGICOS Y OBSTTRICOS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RGANO DE LOS SENTIDOS

Dolor testicular, alteraciones de la ereccin, alteraciones de la eyaculacin, secreciones

SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

Se debe llevar a cabo la exploracin fsica completa y se aplicar en cada

Exploracin Neurolgica: Estado de alerta, funciones mentales superiores, pares

RESULTADOS DE LABORATORIO PREVIOS Y ACTUALES, DE GABINETE Y OTROS.

PRONSTICO: (VIDA, RGANO Y FUNCIN):

PLAN: Medicamentos (tiempo, dosis, descripcin y solicitud de laboratorio)

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