Historia Clínica

HISTORIA CLNICA
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I. FILIACIN:
Nombre: Mndez Solano Mara del Pilar
Edad: 26 aos
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 26/01/1987
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Procedencia: Carlos Fermn Fitzcarrald, ncash
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de casa
Direccin: Jr. Fidel Olivas Escudero N1009
II. SNTOMA PRINCIPAL
Cefalea persistente, nuseas y vmitos.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 2 semanas
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Relato: Paciente de 26 aos primigestante con embarazo de 36 semanas por F.U.R (07-02-2014) cierta y
confiable y 38 semanas por ecografa de segundo trimestre quien refiere cuadro clnico de 2 semanas de
evolucin caracterizado por cefalea persistente, dolor en el hipocondrio derecho de tipo clico no irradiado
de moderada intensidad durante las noches que aumenta con la actividad fsica, nuseas y vmitos
intensos y persistentes, visin borrosa. Refiere movimientos fetales presentes. Refiere que al principio los
sntomas principales eran de poca intensidad, motivo por el cual no acudi a un establecimiento de salud,
actualmente los sntomas se han intensificado y vuelto persistentes.
IV. FUNCIONES BILGICAS
Apetito: Disminuido
Deposiciones: Lquidas.
Sed: Aumentada
Orina: con dificultad. 1 0 2 veces al da
Sueo: Disminuido.
V. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
- Enfermedades de la infancia: Varicela a los cinco aos que fue tratada con Aciclovir 20 mg/kg/dosis
cada 6 horas durante 5 das.
Niega sarampin, paperas, fiebre tifoidea.
- Enfermedades de adulto: Hipertensin arterial (diagnosticada el 2010)
Tratamiento con captropil 25 mg cada 12 horas, que sigui solo unos meses. En la actualidad los dejo
de tomar debido a su embarazo.
Intervenciones quirrgicas: Niega
Accidentes y traumatismo: Ninguno
Hospitalizaciones: Niega
RAMS: niega
Transfusiones: Niega
- G.S: B positivo
GINECO OBSTTRICOS:
- Menarquia: 13 aos
- Inicio de vida sexual: 16 aos
- Nmero de parejas sexuales: 2
- Gestas: 2
- P: 2002
- Fecha de ltima menstruacin: 07 de febrero del 2014.
- Fecha probable de parto: 13 de noviembre del 2015.
- Planificacin familiar: Niega
VI.
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Ascendentes: Padre falleci a los 36 aos, desconoce la causa.
Madre viva, obesa con 80 kg. Para tratar su obesidad realiza ejercicios y dieta, no consume ningn
medicamento.
- Colaterales: Hermana: aparentemente sana, tuvo embarazo gemelar a los 23 aos.
- Cnyuge: Vive, tiene 30 aos y es aparentemente sano.
- Descendientes: Tiene 1 hijo varn de 15 aos, sano.
- Niega parientes con enfermedades de riesgo gentico e infeccioso como: cncer de mama,
cncer de cuello uterino, hipertensin, malformaciones congnitas, diabetes mellitus, preeclamsia,
tuberculosis, etc.
VII.
ANTECEDENTES SOCIALES
De clase media, habita casa propia localizada en el barrio de la Soledad, de material noble, casa de clima
clido, con buena ventilacin. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en otro cuarto duermen los
suegros de la paciente, en otro el hijo de la paciente. No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios.
VIII.
EXAMEN ECTOSCPICO
Mujer de aproximadamente 26 aos de edad, de cubito dorsal, activa, quejumbrosa, lcida, orientada en
persona, espacio y tiempo, en aparente regular estado general, en aparente regular estado nutricional,
aparentemente en regular estado de hidratacin, abdomen de tipo globoso por tero grvido de
aproximadamente 36 semanas de gestacin.
IX.
EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES:
- Presin arterial: 130/90 mmHg
- Temperatura: 36.5 C
- Frecuencia respiratoria: 19 rpm
- Frecuencia cardiaca: 75 lpm
- Peso: 75 Kg
EXAMEN GENERAL
- PIEL y Faneras: Piel triguea, tibia, delgada, brazos y piernas resecas.
- CRANEO: tipo normocfalo, central, cabello de implantacin regular y uniforme, largo, color castao,
con buena higiene. Cara plida.
- Nariz: recta mesorrina, en posicin central, con buen estado de superficie. Sin dolor ni
crepitaciones. Sin lesiones aparentes, tabique central. Fosas nasales permeables.
- Odos: Pabellones auriculares de implantacin y tamao normal, audicin normal en ambos
odos, conductos auditivos permeable, presencia de pelos, sin lesiones.
- Boca:
Labios: Simtricos, no presenta lesiones aparentes.

Lengua: hidratada, central, papilada y con movimientos conservados.
Encas: Presencia de encas sin lesiones aparentes.
Dientes: Cuenta con 30 piezas dentarias, presencia de piezas dentarias con cariados.
- Ojos:
Globos oculares: No presenta alteraciones.
Conjuntivas: plidas.
Cejas y pestaas normales
Iris de color caf, pupilas redondas e isocoricas.
CUELLO: Simtrico, cilndrico, corto, trquea central, no ingurgitacin yugular ni soplos.
TORAX: simtrico, ngulo subcostal agudo y costillas oblicuas. No se observan deformaciones.
Pulmones: Amplexacin superior, media, inferior, simtricas con buena amplitud. Vibraciones
vocales con intensidad normal, simtricas. Sin crepitaciones. Murmullo vesicular simtrico en
ambos hemitrax. Transmisin de la voz simtrica en ambos hemitrax.
Corazn: latidos normales, sin soplos.
Glndulas mamarias: glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtrica, estado de
superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo. Areolas hiperpigmentadas, contornos de
areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamao con posicin central. Sin
ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se palpan tumoraciones.
ABDOMEN: globoso por tero grvido, altura uterina: 31 cm, FCF: 150 lpm. Movimientos fetales
presentes. Presenta dolor a la palpacin superficial y profunda a nivel epigastrio extendindose a
ambos hipocondrios.
APARATO GENITO URINARIO: genitales externos normoconfigurados. Crvix aspecto sano, no
sangrado, no hidrorrea, presencia de escaso flujo blanquecino, grumoso, no ftido. Tacto vaginal:
crvix posterior, blando, cerrado.
MIEMBROS SUPERIORES: Sin hinchazn, uas color rosado plido, con llenado capilar de dos
segundos.
MIEMBROS SUPERIORES: Sin edemas ni tumefacciones.
EXAMEN NEUROLGICO:
Conciencia y estado mental: paciente consiente, orientada en tiempo y espacio.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal.
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se
observan movimientos anormales.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal.
X.
XI.
IMPRESIN DIAGNSTICA
- Gestante de 36 semanas x F.U.R
- Feto nico vivo
- Trastorno hipertensivo del embarazo.
- Hipermesis gravdica
- Sndrome urinario obstructivo bajo
- Anemia.
PLAN
Hospitalizacin
Perfil toxmico completo: hemograma, creatinina, cido rico, bilirrubinas, Tiempo parcial de
Tromboplastina, Fosfatasa Alcalina, Tiempo parcial de Tromboplastina, TGO-TGP (transaminasas),
protenas al azar y ecografa doppler.
Monitoreo fetal
Radiografa de torax
Iniciar tratamiento para anemia
Examen completo de orina y Uroanlisis.

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Labios: Simtricos, no presenta lesiones aparentes.

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