HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Eliud Mendoza Cepeda Medico Pediatra Octubre 2012

Elementos
Ficha de Identificacin Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes personales patolgicos Padecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploracin fsica Laboratorios realizados Diagnstico: caractersticas generales

Ficha de identificacin
Nombre Edad

Sexo
Fecha de nacimiento Lugar de residencia

Religin
Escolaridad Informante : parentesco y escolaridad

Antecedentes heredo familiares

Del Padre De la Madre De los hermanos De los abuelos, tos y primos Historia econmica familiar Clasificacin de la familia

Padre: dem. Hermanos: edad, sexo, estado de salud. Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanas. Antecedentes de atpias familiares

Antecedentes heredo familiares

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia:

Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde. Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio.

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo psicomotor

Denticin
Alimentacin Inmunizaciones Hbitat e higiene personal

Antecedentes personales no patolgicos

Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se

embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.

Perinatales : caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo

de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dnde se atendi, hubo complicaciones durante la extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta.

Antecedentes personales no patolgicos

Respir y llor el producto al nacer Cual fue la calificacin de Apgar Cual fue la calificacin de Silverman Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como:

a) bolsa de oxgeno b) ventilacin asistida con amb c) intubacin d) Medicamentos

Posnatales:
Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu.

Antecedentes ginecolgicos
En nias:
En etapa Escolar y Adolescente, incluir Edad de inicio de Telarca Edad de inicio de Pubarca Edad de inicio de Adrenarca Edad de Menarca

Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el

momento de evaluacin)
Ciclos Menstruales: Frecuencia Duracin

Cantidad ( num. toallas promedio/ da)

Dismenorrea Si/ No

Antecedentes ginecolgicos
En nios:
En varones sera conveniente incluir: Inicio de Pubarca

Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia

Desarrollo psicomotor

Motor fino Motor grueso Lenguaje Social adaptativo

DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos

Pinza fina Hacer rayas Hacer una cruz Hacer un tringulo hacer un cuadrado hacer un rectngulo hacer un rombo Escribe palabras

Desarrollo psicomotor
DESARROLLO MOTOR GRUESO
Sostn ceflico 3 meses Rodamiento 5 meses Sedestacin con ayuda 5 meses Sedestacin solo 6 meses Gateo 8-10 meses

Bipedestacin 12-15 meses

Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos Brincar en dos pies 2 aos Subir y bajar alternando los pies 4 aos Brincar en un pie 4-5 aos

Desarrollo psicomotor
LENGUAJE
Sonidos guturales Monoslabos Bislabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido de ms de 3 palabras

Comprensin de cosas abstractas

Pronunciacin de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Angustia de separacin 2da angustia de separacin Juego en paralelo Juego en grupo Relacin con sus compaeros y familiares

ALIMENTACION
Seno materno: cuanto tiempo Aglactacin: como se inici Integracin dieta familiar Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche,

huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

DENTICIN
Inicio de la denticin Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? Cuntas piezas dentarias tiene? Ha tenido caries previamente? Ha usado algn aparato de ortodoncia?

HABITAT
Condiciones de la habitacin, Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta. Cuenta con servicios? , en dnde esta localizada. Cuntas personas viven ah? Convivencia con animales

HIGIENE
Cada cundo se baa? Cada cuando se cambia de ropa

Lavado de dientes

Antecedentes personales patolgicos

Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolucin

Complicaciones
Ejm: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona, amerit

hospitalizacin 2 semanas, posteriormente evolucin satisfactoria.

Traumticos, alrgicos y transfusionales

Padecimiento actual.

Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica. Ejm: Inicia hace 2 meses con: Edema...........2meses Disnea...........1 semana

Tos------------2 das
Posteriormente hacer la semiologa detallada de cada uno de los

signos y sntomas, incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos.

Exploracin fsica

Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometra,

medicin de fontanela anterior.

Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC. Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

Exploracin fsica
INSPECCIN GENERAL
Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado

de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente esta acompaado. PIEL Y FANERAS
Coloracin, humedad, sensibilidad Temperatura local y generalizada Erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, ndulos,

equimosis , hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e hipocrmicas

Exploracin fsica
Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas. Distribucin anormal del tejido linftico ( tamao, confluencia,

coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin

Exploracin fsica
CABEZA
Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia,

imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas seas otras.
Asimetra facial, debilidad muscular

OJOS
Agudeza visual, nistgmus, parlisis. Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin). Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos)

Exploracin fsica
OIDOS
Agudeza auditiva Conducto

auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de secresin o cuerpo extrao).

Narz: Mucosa, coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin

(caracteristicas).

Exploracin fsica
NARIZ

Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes.

Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).

Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin.

BOCA

Mucosa bucal color

humedad
lesiones ulcerosas petequias

Exploracin fsica
Lengua

tamao inflamacin saburral frenillo tumoraciones

Amgdalas

hiperemia hipertrficas edema lceras exudado pseudomemebranas

Exploracin fsica
CUELLO

Forma y tamao edema dolor a la palpacin flexibilidad posicin de la trquea tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

TORAX

Tamao forma simetra movimientos tipo de respiracin y FR

Exploracin fsica
CORAZN

FC localizacin de latido Ruidos cardiacos soplos cardiomegalia arritmia etc parlisis del diafragma

Exploracin fsica
ABDOMEN

reflejos cutneos Hernias, cicatriz umbilical. Volumen, forma y peristalsis. Hiperestesia tono muscular dolor superficial o profundo a la presin Hgado, Bazo (tamao, consistencia, dolor) Rin Vejiga Tumoraciones : localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor

Exploracin fsica
EXTREMIDADES

Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia etc.) Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.

Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

Exploracin fsica
GENITALES

Deformidades hernias Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn espermtico, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad.

Evaluar Tanner

ANO RECTAL

Atresia

Fsuras
condilomas prolapso rectal

Exploracin fsica
VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso Variacin de una extremidad a otra Cambios de coloracin de la piel Pulso Tensin arterial (brazalete apropiado Llenado capilar

Exploracin fsica
NEUROLGICO

Estado mental y nivel de conciencia Cooperacin y orientacin (tiempo, lugar y persona)

Actitudes o movimientos anormales

Memoria reflejo de moro irritabilidad

Reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin

Lenguaje Permetro ceflico Memoria

Exploracin fsica
PARES CRANEALES

I Olfatorio: se explora en casos especiales II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis VI Motor, estrabismo convergente

VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua

VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio

XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin.

Exploracin fsica
REFLEJOS

Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.

Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIN

Prueba dedo nariz

Movimientos alternos rpidos Prueba taln rodilla tibia Pie del paciente a ndice del examinador

temblores y disimetra

Exploracin fsica
FENOMENOS AUTONMICOS

reas de resequedad Hipersudoracin Uniformidad de temperatura Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo. Movimientos voluntarios debilidad rigidez tono muscular fuerzo muscular

Exploracin fsica
MUSCULAR

Espasticidad movimientos involuntarios mioclonias, movimientos atetsicos fasciculaciones coreicos tics, convulsiones dolor , temperatura y tacto

Exploracin fsica
COLUMNA VERTEBRAL

Signos menngeos

rigidz de nuca kernig brudzinski ceflico y contralateral

curvas normales

espasmos musculares
Flexiones opisttonos mielomeningocele

escoliosis
xifosis quiste pilonidal