Historia Clnica.

IESCH
Fecha de elaboracin: 27 de nombiembre del 2016
Interrogatorio

1. Ficha de Identificacin
Nombre: Anel Martnez Vzquez Edad: 22 Sexo:
Femenino
Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: casada Ocupacin: Ama de casa
Lugar de Origen: Tapachula Chiapas Lugar de residencia: Tapachula Chiapas Domicilio: Infonavit
Carmen fonapo manzana 6 numero 64 Persona responsable: Carlos Luis Contreras Prez
Religin: Catlica Piso (servicio): consulta externa Cama ______ fecha de ingreso: 27-
noviembre del 2016

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis Abuelos paternos: Abuela viva de 69 aos de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2, actualmente se
Diabetes Mellitus encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a los 80 aos de edad, la causa de defuncin
Hipertensin
cncer de pulmon. Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; as como
Carcinomas
Cardiopatas
estado de salud. Padre finado a los 56 aos de edad, por accidente automovilsticos: Madre viva de 45aos
Hepatopatas de edad, aparentemente sana.3 hermanos, con rango 18-27 aos de edad, aparentemente sanos. Tos
Nefropatas paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Tos maternos 6: se desconoce rango de
Enf.endocrinas edad, aparentemente sanos. Sobrinos 3, rango 9 meses 7 aos de edad, aparentemente sanos. Niega
Enf. Mentales antecedentes: Neurolgicos, Neumopatias y Cardiopatas
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis

b) Personales Patolgicos
Enf. Infecciosas de la infancia: rubeola

Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonas,

Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares; padecio

de fiebre tifoidea

Intervenciones Quirrgicas: ninguna

Hosp: 1 hospitalizacin por fiebre tifoidea

Traumatismos (acc): interrogada y negada

Perdida del conocimiento: interrogada y negada

Intolerancia a medicamentos: ergovina Transfusiones;

interrogada y negada

c) Personales no patologicos

Bao: 2 veces al da defecacin:2 vecesal dia lav. Dientes: 2 veces al dia habitacin (ctos, piso, techo, ven,
hab, servicios) casa propia, paredes de ladrillo, techo de lamina, con piso de concreto, 3 ventanas de 1m
x 1m, con buena ventilacin, bao de 3m x 4m, una cocina de 4m x 5m, 2 cuartos de 5m x 4m.
Tabaquismo (cig/da/aos); niega Alcoholismo (beb/frec): niega Toxicomanas (esp/da/aos): niega
Alimentacin (f/ tipos): balanceado res: 2 veces a la semana pollo: 2 veces a la semana fruta: 4 veces
 cerdo : 1 vez Deportes (act. Fsica/f): ninguna Escolaridad: prepa Inmunizaciones: ninguna Hipersensibilidad /
alergias: ergonovina Trabajo/Desc) ama de casa Pasatiempos: ver la televisin

d) Gineco obsttricos
Menarca: 13 aos Desarrollo Sexual: Ritmo Menstrual (f/d/c) : regular, cada 28 das con
duracin 5 das.
FUM: 6 de mayo 2016 FPR: 1 de abril del 2016 Vida sexual: 18 aos
FPP: 13 de febrero 2017
FUP: Mat: Menp: Clim: Partos: 0
Abortos: 0 Cesreas: 0 Mtodo Anticonceptivo: mtodo de barrera CV:

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

inicia su padecimiento actual el 27 de noviembre del 2016 la paciente, que tuvo la siguiente
evolucin:

Primer trimestre de embarazo:

A las 12 semanas de gestacin la paciente acude por amenorrea y nauseas, la
paciente comenta que se realiz de una prueba de embarazo (orina) la cual resulta
positiva. Por lo que inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En
esta visita se le receta cido flico 5 mg al da y sulfato ferroso 200 mg por da.
Refiere hipersensibilidad mamaria generalizada, astenia, poliaquiuria, adinamia.

Segundo trimestre de embarazo:

Se mantiene a base de cido flico y sulfato ferroso. Se trata de manera emprica
con un multivitamnico: una tableta al da, no recuerda nombre, la dosis, ni
intervalos. Refiere hiperpigmentacin de areola y pezn, se exacerba la poliaquria, con
aumento
de peso de 8.5 Kg. astenia, adinamia as como vulnerabilidad emocional, al final del segundo
trimestre.

Tercer trimestre de embarazo:

Presento un aumento de peso de 12 Kg en total, por el momento de su periodo de embarazo.

4. Sntomas Generales

1. Astenia 5/10
8/10
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. prdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca
seca, masticacin, disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abd.
Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color cafe, consistencia:
meteorismo y flatulencias, solida , cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta al ingerir alimento,
constipacin, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales.
coluria y acolia, prurito cutneo,
hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea,

tos
(seca. prod.), hemoptisis, dolor Sin datos patolgicos aparentes
precordial, palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones
perifericas (acfenos, fosfenos,
sncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea,

dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz. Sin datos patolgicos aparentes

Aparato Urinario. Alteraciones de

la miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color amarillo claro,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor suigeneris,
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensin
aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a causas
arterial, datos clnicos de anemia. naturales. ltima miccin 27de Abril de 2016a las 12:00 h.

Aparato genital. Criptorquidia,

fimosis, funcin sexual. Sangrado
genital, flujo o leucorrea, dolor Sin datos patolgicos aparentes
ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato hematolgico. Datos

clnicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros), Sin datos patolgicos aparentes
hemorragias, adenopatas,
esplenomegalia.

Sistema endocrino. Bocio,

letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, Refiere: Polidipsia, poliaquiuria
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.

Sistema osteomuscular.
ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud. Refiere mialgias y artralgias generalizadas

Sistema nervioso. cefalea,

sncope, convulsiones, deficit
transitorio, vertigo, confusion y
obnub., vigilia/sueo, paralisis y M,
Sin datos patolgicos aparentes.
marcha y equilibrio, sensibilidad.
 Sistema sensorial. visin,
agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
Refiere tinitus en ambos odos
otorrea y otorragia, hipoacusia,
tinitus, olfaccin, epistaxis,
secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.

6. Diagnsticos anteriores
Apar
ente
men
te
sana

7. Teraputica empleada anteriormente

Multi
vita
mni
cos,
cid
o
flic
o5
mg

Exploracin Fsica
1. Signos Vitales
1. FC: 84 latidos por min. 5. Peso actual: 65 kg
2. TA: 110/80 mm hg 6. Peso anterior: 59 kg
3. FR: 16 rpm 7. Peso ideal: 60 kg
4. Temperatura: 36.7C

2. Exploracin general
Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la cronolgica, constitucin
media, aparentemente ntegra con buena relacion de sus partes anatmicas a expensas de abdomen
globoso por tejido adiposo y tero en involucin, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria, facie
uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de
reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos
anormales y sin olores caractersticos.

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)

1. cabeza A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello de implantacin regular y

uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena higiene. A la palpacin sin
endostosis ni exostosis, ganglios craneales(preauriculares, retroauriculares,
suboccipitales) no palpables.
 A la inspeccin de cara se observa cloasma gravdico: perfil ortogntico, simtrica en
ambas hemicaras. A la inspeccin de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la
cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la
palpacin con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con
transiluminacin positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas sus
porciones, con direccin e implantacin normal.

2. cuello A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color igual al
resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos ypasivos posibles en
toda su extensin, bien coordinados. A la palpacin: Buentono muscular, ganglios del
cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,amigdalinos, cervicales superficiales,
cervicales posteriores, cervicales profundos,supraclaviculares) itsmo y lbulo de la
tiroides no palpables, pulso carotideohomocroto y sincrnico al pulso radial, con
frecuencia de 84 latidos por min,rtmico de buena intensidad,
3. trax A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos
respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpacin:amplexion
simtrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior, simtricas con
buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simtricas. A la percusin:
claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacin: Murmullo vesicular simtrico en
ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtrica en ambos hemitorax.
4. abdomen A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y tero en involucin,
implantacin del vello ginecoide, con color ms claro que el resto del cuerpo, se observa
la lnea alba. Ala auscultacin con ruidos peristlticos presentes en nmero de 9 por
minuto. Con reflejo cutneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la
percusin no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpacin: se encuentra
tero palpable encima del pubis. Sin datos de irritacin peritoneal, puntos dolorosos
negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado negativas.
5. miembros Ala palpacin de tejido blando sin presencia de edema ni ndulos, con pulso radial
presente, con movimientos voluntarios, con buen tono muscular, sin presencia d eritema
palmar, con buen llenado capilar de 3 segundos.
6. genitales

7. otros

4. Exmenes de laboratorio (anexados al final)

5. Estudios de gabinete (anexados al final)

Comentario _______________________________________________________________________________
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Diagnostico Paciente aparentemente sana con buena evolucin en su embarazo
(especificar )

Pronostico Un buen parto.

Tratamiento Una dieta balanceada y mantener reposo.