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ARTCULO DE REVISIN

Guas Europeas de
Hipertensin 2013
Avances del JNC 8
Guas NICE
David Castro Serna,1 Germn Vargas Ayala2
Mdico internista, Departamento de Medicina Interna.
Mdico internista, jefe del Departamento de Medicina Interna.
Hospital Ticomn, Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
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a hipertensin arterial es una enfermedad comn y el

principal factor de riesgo de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal y muerte
cuando no se detecta y trata oportunamente. Existe suficiente
evidencia de estudios clnicos controlados, con asignacin al
azar, que demuestran que el tratamiento con frmacos antihipertensivos reduce, significativamente, el riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso. Los resultados de los estudios ms
representativos estn considerados en las principales guas de
hipertensin arterial.
Aqu se expone el anlisis de tres guas recientes que, por su repercusin, es necesario conocer en nuestra comunidad para la
atencin y tratamiento de los pacientes con hipertensin arterial.
En el ao 2011 se dieron a conocer las guas para tratamiento
de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad
Europea de Cardiologa (ESC) y se publicaron en el 2013. Hace
poco se present un avance de la gua basada en la evidencia
para la atencin de adultos con presin arterial elevada (Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure
in Adults, JCN 8) que se publicar en el trascurso del 2014.

Las guas son un instrumento de

formacin mdica continuada,
actualizan definiciones relacionadas
con el proceso hipertensivo en los
aspectos de evolucin y diagnstico
y facilitan la toma de decisiones
teraputicas. Su objetivo principal es
ofrecer al clnico la forma prctica y
til del tratamiento farmacolgico
con base en la informacin cientfica
nacional e internacional ms reciente
y aplicable a la realidad.
Sx Cardiometablico Diabetes

Enseguida se comentan los aspectos ms relevantes de estas

guas y su posible aplicacin en nuestra sociedad porque su
diseo original es para Europa, Reino Unido y Estados Unidos.
De los puntos decisivos citados como novedosos en las Guas
Europeas (en total 18) destacan dos por sus implicaciones:
1) Que el objetivo de reduccin de la presin arterial sistlica es de menos de 140 mmHg para pacientes con alto y bajo
riesgos cardiovasculares. Incluye pacientes diabticos y con
enfermedad renal crnica.
En el avance del JNC-8 la meta para pacientes hipertensos entre
30 y 59 aos de edad es una presin arterial diastlica menor
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de 90 mmHg; se comenta que no existe evidencia suficiente para
establecer una meta en la presin arterial sistlica entre estos
grupos etarios, tambin incluyen pacientes diabticos y con enfermedad renal crnica.
2) Por lo que se refiere al anciano hipertenso consideran reducir la presin arterial sistlica a niveles de 140-150 mmHg (ESH/
ESC). Para el JNC-8 la meta de la presin arterial para pacientes
hipertensos mayores de 60 aos es menos de 150/90 mmHg.
Definicin y clasificacin

Hipertensin arterial y riesgo

cardiovascular total
En la revisin actual permanece la clasificacin en riesgo bajo,
intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al
riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 aos de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular del 2012 (modelo SCORE).
Destaca que en la figura correspondiente se elimin la columna
de presin arterial normal, y la enfermedad renal crnica estadio 3 se sita en el mismo nivel que la diabetes no complicada
y otras lesiones subclnicas de rganos diana.

Los valores de las Guas 2007 siguen vigentes en las de 2013;

esto quiz obedezca a que tales cifras siguen proponiendo las
mejores metas de control para el paciente. En el caso de la poblacin infantil se remite a un documento ad hoc del 2009. En los
avances del JNC-8 no se propone una clasificacin, mientras que
en la NICE corresponde a las Guas europeas 2007. Estas cifras son
las de la presin arterial medida en el consultorio. Cuadro 1

Adems, de acuerdo con otros documentos se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo: vida sedentaria,
obesidad abdominal, factores psicosociales y concentraciones
elevadas de protena C reactiva (PCR) de alta sensibilidad. La
evaluacin del riesgo cardiovascular total y la toma de decisiones teraputicas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.

Prevalencia de hipertensin arterial

Evaluacin al diagnstico

Entre 30 y 45% de la poblacin general es hipertensa; es decir,

que 1 de cada 4 adultos es hipertenso, prevalencia similar a la de
nuestro pas; de ah la relevancia y la repercusin de esta afeccin.

Los objetivos de la evaluacin diagnstica del paciente hipertenso no han variado: 1) confirmacin del diagnstico, 2)
identificacin de las posibles causas de la hipertensin arterial

Categora

Sistlica

Diastlica

ptima

< 120

<80 *

Normal

120-129

80-84

Normal alta

130-139

85-89

Hipertensin arterial
Grado I

140-159

90-99

Hipertensin arterial
Grado 2

160-179

100-109

Hipertensin arterial
Grado 3

180

110

Hipertensin arterial
sistmica aislada

140

< 90

Adaptado de ESC/ESH 2013. * Valores en mmHg.

La hipertensin arterial sistmica aislada tambin debe clasificarse
en grados 1, 2 y 3 segn el valor de la presin arterial sistlica en los
intervalos indicados.

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Cuadro 1. Clasificacin de la hipertensin arterial medida en el consultorio.

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secundaria, 3) evaluacin del riesgo cardiovascular, coexistencia de lesiones subclnicas de rganos diana y comorbilidades.
Medicin de la presin arterial
En relacin con la determinacin de la presin arterial en el consultorio destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada
vez ms extensivo de esfigmomanmetros semiautomticos en
detrimento de los mercuriales, 2) la diferencia de presin arterial
sistlica mayor de 10 mmHg entre ambos brazos y la hipotensin
ortosttica como factores pronstico de riesgo cardiovascular, 3)
la automedicin de la presin arterial en consulta como aproximacin a las cifras obtenidas con automedicin domiciliaria o
monitorizacin ambulatoria y 4) la recomendacin de medir
sistemticamente la frecuencia cardiaca.
En relacin con el empleo de estas tcnicas de automedicin
domiciliaria y monitorizacin ambulatoria se actualizan los conocimientos acerca del valor pronstico de los valores de presin
arterial obtenidos con estas tcnicas y, especialmente, de los
diferentes patrones nocturnos registrados con la monitorizacin
ambulatoria. La clasificacin y definiciones no varan respecto al
documento publicado en 2009 en las guas europeas. Las Guas
NICE recomiendan la automedicin domiciliaria y la monitorizacin ambulatoria con cifras mayores de 140/90 mmHg. A este
respecto, las Guas Europeas tienen indicaciones, aunque ms
estrictas, ms oportunas y puntuales que las britnicas. En las
Guas NICE las tcnicas de medicin de la presin arterial son un
pilar central para el diagnstico de hipertensin arterial, mientras que para los europeos la monitorizacin ambulatoria tiene
un nivel de evidencia IIaB para establecer el diagnstico de hipertensin arterial, porque para ellos la determinacin de la tensin
arterial en consulta sigue siendo el mtodo de referencia para
el tamizaje diagnstico y tratamiento general de la hipertensin
arterial con nivel de evidencia 1B, mientras que en el avance JNC8 no se contemplan estos mtodos.
La determinacin de la presin arterial central con esfigmomanmetros no invasivos an no cuenta con evidencia
suficiente para considerarla el mejor factor pronstico de riesgo cardiovascular.
Una serie de factores adicionales, como la variabilidad tensional, el incremento matutino de la presin arterial, la carga
tensional o el ndice de rigidez arterial son objeto de investigaSx Cardiometablico Diabetes

cin experimental sin una clara utilidad en la prctica clnica. Las

evidencias ms recientes del valor pronstico de la hipertensin
arterial clnica aislada (bata blanca) y, de manera especial, de
la hipertensin arterial enmascarada, permiten establecer una
serie de recomendaciones teraputicas importantes.
Con respecto a la anamnesis
Es un apartado con un contenido formal y clnico; los estudios
de laboratorio y de imagen pueden parecer rutinarios pero
constituyen una herramienta de valor trascendental como se
detalla enseguida:
Deteccin de una lesin asintomtica de rgano diana. La lesin
asintomtica en un rgano diana aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que en lo posible debern realizarse los estudios
que orienten hacia su deteccin mediante tcnicas adecuadas
porque los resultados que de ellos se derivan tambin se reconocen como marcadores pronstico de afectacin a rgano
diana o dao subclnico:
Electrocardiograma: es de especial valor en pacientes ms o
menos mayores de 55 aos en bsqueda de criterios de hipertrofia ventricular izquierda mediante el ndice Sokolow-Lyon.
En las guas previas el criterio era > 3.5 mV y en las guas del
2013 se propone que sea > 1.1 mV. La sobrecarga indica un
peor pronstico, al igual que la isquemia o las alteraciones del
ritmo cardiaco, incluida la fibrilacin auricular. La deteccin
temprana de fibrilacin auricular facilita la prevencin de ictus
con tratamiento anticoagulante.
Ecocardiografa: para definir hipertrofia ventricular izquierda:
ndice de masa ventricular izquierda mayor de 115 g/m2 en varones y ms de 95 g/m2 en mujeres (en la gua anterior 2007:
125 g/m2 en varones y 110 g/m2 en mujeres). Permanece la
definicin de hipertrofia concntrica: incremento del ndice de
masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared (GRP)
mayor de 0.42 (en la gua anterior 0.42) y se introducen nuevos parmetros de disfuncin diastlica: velocidad septal de e
menor de 68 cm/s, velocidad lateral de e menor de 10 cm/s,
volumen de la aurcula izquierda 34 mL/m2 y presin de llenado ventricular izquierdo: E/e 13.
El tamao de la AI, clsicamente expresado mediante el dimetro, se sustituye por el volumen AI, un parmetro con mayor

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sensibilidad y factor predisponente independiente de muerte,
insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular e ictus isqumico.
Arterias cartidas: su examen con media del grosor de la ntima
media o la existencia de placas se correlaciona con la incidencia
de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los
factores de riesgo tradicionales, y podra ser de utilidad en sujetos con riesgo cardiovascular intermedio.
Velocidad de la onda del pulso (VOP): la velocidad de la onda
del pulso carotdea-femoral es el patrn de referencia para determinar la rigidez artica. La relacin entre la velocidad de la
onda del pulso y el riesgo cardiovascular es una continua; en
esta ESC/ESH 2013 se propone como valor de corte el mayor
de 10 m/s a diferencia de la gua 2007 que estableca un valor
menor de 12 m/s.
ndice tobillo-brazo: se mantiene sin modificaciones menores
de 0.9.
Afectacin renal: no se marcan diferencias en relacin con el
filtrado glomerular estimado pero s con la microalbuminuria,
donde el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo). Se homogeniza el valor para considerar microalbuminuria igual para
ambos gneros: mayor de 30 mg/g a diferencia de la gua 2007
donde los valores eran mayores a 22 mg/g para mujeres y ms
de 31 mg/g para varones.
No hay cambios respecto a la valoracin del fondo de ojo ni a
la afectacin cerebral y continan como pilares en la deteccin
temprana de complicaciones cardiovasculares.
En relacin con las guas NICE, adems de los estudios sanguneos habituales, la proteinuria y el fondo de ojo slo consideran
al electrocardiograma de 12 derivaciones, y el avance 2014 JNC
8 no lo menciona.
Despistaje de hipertensin arterial secundaria: aunque slo un
pequeo porcentaje de casos corresponde a formas de hipertensin arterial secundaria, en la poblacin general representa
un nmero importante de pacientes hipertensos en trminos
absolutos cuando se refiere a pacientes jvenes.
El despistaje e hipertensin arterial secundaria se basa en la
historia clnica, la exploracin fsica y una determinacin analtica bsica. Debe sospecharse hipertensin arterial secundaria
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ante: elevacin sbita y grave de la presin arterial o empeoramiento brusco de la hipertensin arterial previa, respuesta
pobre al tratamiento antihipertensivo agresivo o desproporcin entre la afectacin a rganos diana y la duracin de la
hipertensin arterial. El diagnstico de formas secundarias de
hipertensin arterial, especialmente las de causa endocrina,
debera establecerse, de preferencia, en centros de referencia.
Teraputica. Consideraciones generales: para lograr las metas de
control cada paciente hipertenso es nico y requiere ser tratado
de manera personalizada por eso es importante estratificar los
niveles de presin arterial y los riesgos de cada paciente.
Inicio del tratamiento antihipertensivo
El tratamiento farmacolgico debe iniciarse de inmediato en
los grados 2 y 3 (niveles de presin arterial sistlica de 159
mmHg o de presin arterial diastlica 99 mmHg). Este hecho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendacin I.
En pacientes con grado 1 de hipertensin, con cifras entre
140-159/90-99 mmHg que sean diabticos, tengan enfermedad cardiovascular previa o enfermedad renal crnica se
recomienda el inicio inmediato del tratamiento (clase I) pero
con evidencia slo B. El JNC-8 hace la misma consideracin en
pacientes de 18 aos con enfermedad renal crnica, diabetes mellitus, o ambas, disminuir la presin arterial sistlica
140 mmHg o la presin arterial diastlica 90 mmHg, lograr
la meta y mantener la presin arterial sistlica menor a 140
mmHg y la presin arterial diastlica menor a 90 mmHg.
Para pacientes menores de 60 aos de edad el JNC-8 recomienda el inicio de tratamiento farmacolgico con presin arterial
diastlica 90 mmHg; la meta la establece en menos de 90
mmHg para pacientes entre 29 y 30 aos de edad, nivel de
recomendacin A. Para edades de 18 a 29 aos slo como opinin de experto con grado E mientras que para la poblacin en
general de menores de 60 aos el inicio del tratamiento ser
cuando la presin arterial sistlica sea 140 mmHg sobre la
opinin del experto grado B.
En los pacientes hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado por primera vez se considera el tratamiento farmacolgico
(clase IIa, nivel B) slo si las cifras de presin arterial son persistentemente altas y luego de un tiempo razonable de medidas

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no farmacolgicas, o cuando esto se confirme con monitorizacin ambulatoria o automedicin domiciliaria.
Guas ESH/ESC 2013. En ancianos propone iniciar el tratamiento si la presin arterial sistlica es 160 mmHg (I A). Con
valores de presin arterial sistlica de 140-159 mmHg la clase
de recomendacin para el inicio del tratamiento es slo IIb y el
nivel de evidencia es C. Tambin es novedoso.
Para pacientes hipertensos mayores de 60 aos de edad la
JNC-8 recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico para
disminuir la presin arterial sistlica a menos de 150 mmHg
y la presin arterial diastlica a menos de 90 mmHg para

mantener en metas a este tipo de pacientes con un nivel de

recomendacin alto grado A. La disminucin de la presin arterial a menos de 140/90 mmHg en este grupo etario no ha
reportado ventajas y se han observado ms efectos adversos.
En el paciente con presin arterial normal-alta (130-139/85-89
mmHg), cualquiera que sea la enfermedad asociada, no se ha
recomendado el inicio del tratamiento farmacolgico.
Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un cambio sustancial en la clsica figura en cuadrculas
de la ESH/ESC que sintetiza las recomendaciones del inicio del
tratamiento y la rapidez de aqul. Cuadro 2

Cuadro 2. Tratamiento de la hipertensin arterial segn la

estratificacin de la hipertensin arterial y los factores de riesgo
Otros factores de
riesgo, dao orgnico
asintomtico o
enfermedad

Presin arterial (mmHg)

Normal alta
PAS 130-139
o PAD 85-95

HTA de grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99

HTA de grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-108

HTA de grado 3
PAS 160 180
o PAD 110

Sin otros factores de

riesgo

No intervenir en la
presin arterial

Cambios en el estilo
de vida durante
varios meses
Despus aadir
tratamiento para
la presin arterial y
llegar a menos de
140/90 mmHg

Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
Despus aadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento
inmediato para la
PA con meta de <
140/90

1-2 factores de riesgo

Cambios en el estilo
de vida
No intervenir en la
presin arterial

Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
Despus aadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90

Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
Despus aadir
tratamiento para la
PA con meta de
< 140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90

3 factores de riesgo

Cambios en el estilo
de vida
No intervenir sobre
la PA

Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
Despus aadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90

Dao orgnico, ERC

de grado 3 o diabetes
mellitus

Cambios en el estilo
de vida
No intervenir sobre
la PA

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento para la
PA con una meta de
< 140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90

EVC sintomtica, ERC

de grado 4 o dao
orgnico/factores de
riesgo

Cambios en el estilo
de vida
No intervenir sobre
la PA

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento para la
PA con meta de
< 140/90

Cambios en el estilo
de vida
Tratamiento
inmediato para la
PA con meta de <
140/90

Tomado de las guas ESC/ESH 2013.

Sx Cardiometablico Diabetes

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Objetivos de la reduccin de la presin
arterial
Previo a la publicacin de las ESH/ESC 2013, las metas eran de
reduccin a valores menores a 140/90 mmHg en hipertensos con
riesgo moderado o bajo, y menos de 130/80 mmHg en pacientes
con riesgo alto o muy alto (diabetes, enfermedad renal crnica o
enfermedad cerebrovascular asociada). En la actualidad, el objetivo
propuesto simplifica a cifras de tensin arterial menores a 140/90
mmHg para todos los casos. Puesto que no existen estudios que
soporten las ventajas conseguidas en pacientes hipertensos
con riesgo alto o muy alto, es cuestionable si deben alcanzarse
reducciones a cifras menores a 130/80 mmHg. Las estrictas recomendaciones de las guas previas, basadas slo en opiniones de
expertos, han desaparecido. As se reconocen hechos que, pensamos, ya eran habituales en el quehacer clnico cotidiano.
La recomendacin ms firme, nivel de evidencia IA, es que en los
diabticos la meta de presin arterial sistlica debe ser menor de
140 mmHg.
Tambin es una recomendacin IA que en ancianos menores de
80 aos, con presin arterial sistlica 160 mmHg, el objetivo de
reduccin se establezca entre 140-150 mmHg.
La Gua 2013 eleva el nivel de cifras tensionales para el inicio
del tratamiento y aminora el nivel de reduccin de stas. En
individuos mayores de 80 aos de edad los objetivos son similares siempre que el estado fsico y mental sea aceptable. En los
ancianos ms frgiles los objetivos deben ser ms prudentes y
adaptados a la tolerabilidad individual. En el paciente menor de
80 aos y con situacin general excelente podran fijarse objetivos de presin arterial sistlica menores a 140 mmHg (IIb C).
El objetivo universal de presin arterial diastlica menor a 90
mmHg excluye a los diabticos, en quienes debe ser menor a 85
mmHg (IA) e, incluso, 80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios
HOT y UKPDS).
La recomendacin para una reduccin slo a menos de 140/90
mmHg en pacientes con enfermedades cardiaca, cerebrovascular
o renal previas es IIa B. Si bien no existen estudios con asignacin
al azar para este tema especfico los resultados disponibles en
enfermedad cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un metanlisis enfocado a enfermedad renal crnica fracas en el intento
Sx Cardiometablico Diabetes

de verificar mayor beneficio con cifras de presin arterial inferiores a 130/80 mmHg. Slo en los casos de proteinuria 0.5 g/24
horas podra considerarse un objetivo de reduccin de los niveles
de TA a menos de 130/80 mmHg (IIb B).
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida
Las recomendaciones universales (restriccin de sal y de alcohol,
dieta mediterrnea o dieta DASH, reduccin de peso y del permetro abdominal, ejercicio fsico y cese del tabaco) se consideran
en los tres documentos y con una clase I y nivel de evidencia
A. En ningn otro epgrafe de la Gua se alcanza un grado tan
uniformemente alto. Las medidas no farmacolgicas son tan
importantes que, inclusive, se equiparan con la terapia farmacolgica pues est demostrado que con el apego estricto a la dieta
(como disminuir el consumo de sal a 4-6 g/da) y el ejercicio se
pueden diferir o necesitarse menos agentes farmacolgicos.
Recomendacin en los tres documentos
An sin la evidencia clnica suficiente para una recomendacin
firme en relacin con el consumo de caf y los niveles de presin
arterial la ESH/ESC 2013 reconoce que los programas para promover el cese del hbito de fumar slo son eficaces en 20-30%
de los casos por lo que a pesar de estas cifras debe seguirse insistiendo en el abandono de este hbito.
En relacin con el consumo de alcohol debe aconsejarse al paciente hipertenso que reduzca su consumo a un mximo de 20
a 30 g/da para el hombre y de 25 a 20 g/da para la mujer. El
consumo mximo acumulado semanal no debe exceder 140 g de
etanol en los varones y 80 g en la mujer. Como aspecto relevante
no recomendar el consumo de suplementos como: calcio, magnesio, potasio para disminuir las cifras de tensin arterial porque
no ofrece ningn beneficio pero s una alta posibilidad de condicionar un desajuste electroltico. Lo que s es vlido y vigente
es incrementar el consumo de vegetales, frutas, leguminosas y
lcteos descremados. Reduccin de peso a un IMC de 15 y circunferencia de la cintura menor a 102 cm para varones y menos de
88 cm para mujeres, la actividad fsica regular recomendada es
de tipo dinmico 30 minutos diarios durante 5 o 7 das a la semana; en el paciente hipertenso esto reduce de 6.9-4.9 mmHg. Estos
conceptos estn considerados en los tres documentos.

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su principal utilidad es en insuficiencia cardiaca y como agente
de tercer o cuarto escaln y en el paciente cirrtico con sndrome de hipertensin portal.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Eleccin de los frmacos antihipertensivos
Se mantiene la consideracin de que slo hay cinco grupos
farmacolgicos vlidos para el inicio o mantenimiento del
tratamiento: diurticos (tiazidas, clortalidona e indapamida),
betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y
los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) con un
nivel I A. El sexto grupo, que incluye otros en ESH/ESC 2013,
contempla una diversidad de frmacos.
Los betabloqueadores
En los aos 2003 y 2007 y en la reevaluacin de 2009 del ESC/
ESH se explican las razones por las que se mantenan los betabloqueadores como una posible opcin para el tratamiento
antihipertensivo a pesar de reconocer que el nivel de evidencia
era bajo, aunque en un metanlisis fueron inferiores a otros tipos
de frmacos. Al parecer son menos eficaces que los bloqueadores
de los canales del calcio (BCC), pero no menos que los diurticos y los bloqueadores del sistema renina angiotensina. En otro
anlisis se demuestra que la efectividad de los betabloqueadores
es tan buena como otros antihipertensivos para prevenir complicaciones coronarias o cardiovasculares en pacientes con infarto
agudo de miocardio. La ligera inferioridad de los betabloqueadores para prevenir el ictus se ha atribuido a su menor capacidad
para reducir la presin arterial sistlica central y la presin de la
onda del pulso. NICE slo considera la indicacin de estos frmacos cuando los IECA o los ARAII estn contraindicados, no se
toleran, existe evidencia de incremento en el tono simptico o
en mujeres en edad frtil. Mientras que el avance del 2014 del
JNC-8 no considera la indicacin de este grupo de frmacos. Lo
que s es una verdad es que los perfiles metablicos de nebivolol
y carvedilol son mejores que los de atenolol y metoprolol.
En los tres documentos se considera la prescripcin de diurticos tiazdicos, a pesar de que an no se dispone de la evidencia
suficiente para considerar que la hidroclorotiazida es menos
efectiva que la clortalidona, porque en la mayor parte de los
estudios se ha utilizado la primera. No existen ensayos con
asignacin al azar con el bloqueador de la aldosterona o la espironolactona para el control de pacientes hipertensos porque
Sx Cardiometablico Diabetes

La efectividad de los inhibidores de la ECA y los ARA II es similar,

aun a pesar de que existen metanlisis que sealan que los IECA
son inferiores a los ARAII en la prevencin del ictus, pero estos
ltimos son inferiores a los IECA para prevenir infarto de miocardio o la mortalidad de todas las causas. De acuerdo con ESC/
ESH, en NICE tambin los consideran frmacos de primera lnea,
casi siempre en combinacin con bloqueadores de los canales del
calcio o tiazidas. ESC/ESH recomienda no combinar IECA y ARA II.
Los inhibidores directos de la renina (IDR) ya no estn indicados.
Su eficacia para reducir la presin arterial est documentada pero
los estudios para prevenir a largo plazo la morbilidad y mortalidad cardiovasculares o renales no han sido favorables porque se
han observado mayor cantidad de eventos adversos.
En relacin con los bloqueadores de los canales del calcio existen
dudas con respecto del exceso de complicaciones coronarias originadas por este grupo de frmacos; se han despejado en relacin
con la prevencin del ictus. Parecen ser discretamente mejores
que las otras familias, aparentemente por su efecto protector en
la circulacin cerebral o a un control ligeramente superior o ms
estable de la presin arterial. Incluso, se observa una disminucin
de 20% de la insuficiencia cardiaca en comparacin con placebo.
Tanto los alfabloqueadores (doxazosina) como los agentes centrales slo se reconocen como vlidos en los regmenes en los
que se requieren combinaciones mltiples.
Tambin se mantiene el principio de que los beneficios del tratamiento dependen, fundamentalmente, de la reduccin de
la presin arterial per se. Las diferencias en los resultados entre
unos y otros son pocas. El tipo de resultados en un paciente concreto resulta impredecible. No obstante, algunos agentes pueden
ser preferibles en padecimientos especficos o con base en su mayor efectividad en reparar la lesin de rgano diana (IIa C). Todas
las clases de agentes antihipertensivos tienen ventajas y contraindicaciones. Las tablas que sealan el frmaco preferible en las
distintas situaciones y las contraindicaciones de cada agente se
suporponen con las expuestas en la Gua de 2007.
En el JNC-8, en pacientes hipertensos no afroamericanos, incluidos los diabticos, se recomienda iniciar el tratamiento

VOL.

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farmacolgico con diurticos tiazdicos, bloqueadores de los
canales de calcio (BCC), IECA y ARA II, con un nivel de recomendacin moderado, grado B.

bidores de la ECA y ARA II con base en los resultados del estudio

ONTARGET, incluida la combinacin de estos con aliskirn segn el estudio ALTITUDE (Clase III A).

Para los pacientes afroamericanos hipertensos, incluso con

diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico
con un diurtico tiazdico o BCC. Nivel de recomendacin moderado, grado B; para afroamericanos con diabetes nivel de
recomendacin bajo o dbil (Grado C).

Del resto de combinaciones seala que deben elegirse, preferentemente, las que hayan demostrado su efectividad en
ensayos teraputicos o que hayan demostrado mayor efecto
antihipertensivo (IIa C). Llama la atencin que se aconseja la
combinacin de betabloqueadores con diurticos, aunque con
la limitacin de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva
aparicin. La combinacin de betabloqueadores con el resto de
antihipertensivos es posible, pero las evidencias son menores.

Para el JNC-8, en pacientes hipertensos 18 aos de edad con

enfermedad renal crnica, inicial o tarda, el tratamiento antihipertensivo puede incluir IECA, ARA II para disminuir el dao
renal. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad renal
crnica con hipertensin, independientemente de la raza y su
control diabtico. Nivel de recomendacin moderado (Grado B).
Monoterapia y combinaciones
teraputicas
Se corrobora el principio de que la combinacin de dos frmacos antihipertensivos es ms efectiva y mejor tolerada que la
monoterapia, incluso a dosis muy altas, mejora el apego al tratamiento y disminuye los efectos adversos. Debe considerarse
en pacientes con presin arterial basal muy alta o con riesgo
cardiovascular elevado (IIa C).
Para el JNC-8 el objetivo del tratamiento de la presin arterial es lograr
las metas del control; si no se consigue al mes de iniciado el tratamiento deber incrementarse la dosis del medicamento inicial o agregar
otro de alguna de las clases recomendadas. Deber continuarse la
evaluacin de la presin arterial y ajustar el rgimen de tratamiento hasta que la meta de presin arterial se alcance. Si no se alcanza
la meta con dos frmacos deber agregarse otro ms. Si la meta de
presin arterial no puede alcanzarse slo con los medicamentos
mencionados o que el paciente tenga alguna contraindicacin o la
necesidad de administrarse ms de tres medicamentos para alcanzar
la meta de control, se deber recurrir a otra clase de frmacos no recomendadas antes. Opinin de expertos Grado E.
Combinaciones teraputicas
preferenciales
Se resumen en el hexgono que, a diferencia de la Gua ESH/
ESC 2007, en las de 2013 desaconsejan la combinacin de inhiSx Cardiometablico Diabetes

La superioridad de la combinacin de un inhibidor de la ECA

con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diurtico (estudio ACCOMPLISH), y a pesar de que en la actualidad
es la ms utilizada por sus aparentes mejores efectividad y
seguridad, no est plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios.
Combinaciones de dosis fijas en un mismo
comprimido
Confirman su beneficio con la aparicin de nuevos estudios y
nuevas combinaciones. Expresa que podra ser recomendable
(IIb B) porque reduce el nmero de comprimidos diarios y mejora el apego que suele ser bajo en los pacientes hipertensos;
adems son ms econmicas.
Estrategias de tratamiento en situaciones
especiales
En la ESH/ESC 2013 las pautas de tratamiento en situaciones
especiales, contempladas en la gua 2007, incorporan modificaciones, sobre todo en la meta teraputica, plasmadas en el
documento de Reevaluacin 2009. Tambin incorpora nuevas
situaciones especiales, de relevancia para la toma de decisiones
de tratamiento en la prctica clnica, como la hipertensin arterial de bata blanca, la hipertensin arterial enmascarada, en
el paciente joven, el sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS). En este apartado no se abordan varios aspectos como
el tratamiento de la hipertensin arterial en la fase aguda del
ictus, o el de la elevacin de la presin arterial en el contexto
de urgencias o urgencias hipertensivas. Enseguida se resumen
los aspectos ms relevantes de esta nueva edicin de la gua.

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Hipertensin arterial de bata blanca

informacin es ms escasa en los de segunda y tercera

generaciones.

La evidencia en favor del tratamiento farmacolgico de la

hipertensin arterial grado 1 es escasa, pero lo es an ms
para sujetos con hipertensin arterial de bata blanca. Estos
pacientes tienen, frecuentemente, otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, y algunos lesin a rganos diana:
por eso en pacientes con mayor riesgo cardiovascular puede
indicarse el tratamiento farmacolgico de la presin arterial
conjuntamente con los cambios en el estilo de vida (IIb, C).
Hipertensin enmascarada
Cuando en la prctica clnica se identifica esta situacin debe
considerarse el tratamiento farmacolgico junto con los
cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al
observado en sujetos con hipertensin arterial clnica (IIa, C).
Ancianos
Existe la evidencia clnica suficiente para tratar a los pacientes
ancianos con presin arterial sistlica 160 mmHg y lograr una
meta teraputica entre 140 y 150 mmHg en los ancianos mayores de 80 aos (recomendacin II, nivel de evidencia B), mientras
que en los ancianos de menos de 80 aos la meta teraputica es
la presin arterial sistlica menor de 140 mmHg ( IIb, C).
Jvenes
No es posible basar las decisiones de tratamiento en una fuerte
evidencia, porque el riesgo absoluto es bajo en esta poblacin, lo que requerira ensayos clnicos muy costosos, difciles
de llevar a la prctica. A pesar de ello se considera prudente,
sobre todo cuando coexisten otros factores de riesgo, reducir
la presin arterial a menos de 140/90 mmHg. Un subgrupo de
jvenes con hipertensin arterial sistlica aislada puede tener
una presin arterial sistlica central normal y deberan ser seguidos slo con cambios en el estilo de vida.

l El efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, que no

se recomienda para prevencin primaria o secundaria de
enfermedad cardiovascular (III, A).
l Embarazo: no es posible resumir un tema tan amplio, pero
s recordar que est contraindicado el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina por sus efectos
teratognicos. La hipertensin arterial durante el embarazo debe tratarse, cuando es severa (presin arterial >
160/110 mmHg) (I, C). El tratamiento puede considerarse cuando la presin arterial es persistentemente elevada
por encima de 150/95 mmHg. En las mujeres con presin
arterial mayor de 140/90 mmHg e hipertensin arterial
gestacional, lesin de rganos diana subclnica o sntomas, el tratamiento es inmediato (IIb, C); los frmacos
de eleccin son: alfa metildopa, labetalol y nifedipino
de accin prolongada. En caso de urgencia hipertensiva
(preeclampsia-eclampsia) el labetalol o el nitropusiato
de sodio endovenoso es el indicado. (IIa, B)
Las mujeres con antecedentes de preclampsia tienen aumento
del riesgo de hipertensin arterial y esto incrementa el riesgo
de padecer enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboemblicos a los 5-15 aos de seguimiento. NICE contempla este
aspecto en www.nice.org.uk/guidance/cg107 y el avance JNC
8 no lo refiere.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo

Mujeres

La relacin entre sndrome de apnea obstructiva del sueo,

hipertensin arterial y riesgo cardiovascular es una causa frecuente de hipertensin arterial resistente. El tratamiento de los
pacientes con este sndrome slo logra una ligera reduccin
de la presin arterial. Los frmacos recomendados son los que
mejor beneficio rindan al paciente de acuerdo con el resto de su
comorbilidades, tambin se recomienda el bloqueo del sistema
renina angiotesina.

En este apartado se contemplan diversos aspectos:

Diabetes mellitus

l El efecto de los anovulatorios orales en la presin arterial y su posible impacto en el riesgo cardiovascular; la

En los pacientes diabticos aparentemente normotensos es

comn encontrar hipertensin enmascarada; en ellos es til

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el registro ambulatorio de 24 horas de la tensin arterial. Es una
recomendacin absoluta iniciar el tratamiento farmacolgico en
pacientes con diabetes mellitus y presin arterial sistlica 160
mmHg, aunque tambin es recomendable iniciar el tratamiento con cifras 140 mmHg. El objetivo es lograr que la presin
arterial sistlica sea menor de 140 mmHg y diastlica menor de
85 mmHg. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina son
los idneos, aunque puede indicarse cualquier frmaco, siempre
tomando en cuenta las comorbilidades del paciente (1A).
Nefropata diabtica y no diabtica
Especial atencin requiere este rubro en virtud de la alta prevalencia de la nefropata y porque quienes la padecen son
pacientes de riesgo alto. Por eso las metas de control son ms
estrictas: menos de 140/90 mmHg (IIa,B). Cuando la proteinuria es franca debe contemplarse el descenso an mayor a
menos de 130 mmHg de presin arterial sistlica (IIb,B). Aunque en un tiempo estuvo en boga el doble bloqueo del sistema
renina angiotensina para nefroproteccin ya no es recomendable la prescripcin de dos inhibidores del sistema renina
angiotensina (III,A).
Enfermedad cerebrovascular
El tratamiento de la presin arterial durante la fase aguda del
ictus sigue siendo controvertido, y su abordaje en ESH/ESC 2013
es muy somero, por lo que sugerimos su consulta en la gua
reciente de este tema (Jauch et al, American Heart Association/
American Stroke Association, Stroke 2013 Epub ahead of print).
En los casos de ictus previo o accidente isqumico transitorio
no se dispone de evidencia del beneficio de reducir la presin
arterial normal alta o en hipertensos por debajo de 130 mmHg
de presin arterial sistlica; la meta teraputica es reducir la
presin arterial sistlica a menos de 140 mmHg (IIa,B).
Sndrome metablico
El sndrome metablico es un estado prediabtico, por lo que
elegir un frmaco es importante para mejorar la sensibilidad
a la insulina o, cuando menos, evitar que empeore. Deben tenerse en cuenta los efectos de los betabloqueadores y de los
diurticos tiazdicos en el metabolismo, se sugiere iniciar el tratamiento con cifras de presin arterial 140/90 mmHg y el
objetivo es 140/90 mmHg (1B).
Sx Cardiometablico Diabetes

Enfermedad cardiaca
La meta es reducir la presin arterial sistlica a menos de 140
mmHg (IIa,B). En el paciente hipertenso con infarto se recomiendan los betabloqueadores e inclusive los BCC, por sus efectos en
los sntomas de los pacientes anginosos (I,A). En el paciente con
ICC o con disfuncin del ventrculo izquierdo los diurticos, los
betabloqueadores, los IECA y los bloqueadores de la aldosterona
son los recomendados (I,A). En los hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda, iniciar el tratamiento con los frmacos que
han mostrado mayor capacidad para reducir la hipertrofia ventricular izquierda: IECA, ARA II y BCC (IIa B).
Hipertensin arterial resistente
En este apartado se contemplan diversos aspectos basados en la
evidencia acumulada en los ltimos aos: es importante confirmar
que se trata de hipertensin arterial resistente verdadera, conseguir un buen seguimiento de los cambios en el estilo de vida y del
correcto apego a la medicacin antihipertensiva. Se contempla
la prescripcin de antagonistas de los receptores de aldosterona:
espironolactona a dosis bajas de 25-50 mg al da, o amilorida o
doxazosina si no existen contraindicaciones (IIa,B). En caso de no
conseguir un adecuado control de la hipertensin arterial puede
considerarse la indicacin (por personas expertas) de la denervacin renal (IIb,C) o estimulacin de barorreceptores.
Tratamiento de los factores de riesgo
asociados
En hipertensos con riesgo moderado-alto y en los casos en
prevencin secundaria, se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas con el propsito de reducir el colesterol-LDL
a menos de 115 mg/dL (IA). En relacin con la aspirina debe
considerarse su indicacn en pacientes con disminucin de la
funcin renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras
tensionales (IIaB). De acuerdo con otras guas, en pacientes hipertensos con diabetes, los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y
entre 7.5-8% en ancianos frgiles (IIaC).
Seguimiento
En la fase ms inicial del tratamiento, con objeto de titular las
dosis de los frmacos y atender a sus posibles efectos adversos, se recomienda citar al consultorio a los pacientes cada 2-4

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semanas. Una vez alcanzados los objetivos de control de la presin arterial las consultas pueden espaciarse entre 3-6 meses.

que se mueve por las evidencias cientficas. En resumen, las

cuestiones pendientes son las siguientes:

Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de

las cifras tensionales, hay que considerar de manera individual
todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el
tratamiento (sustitucin del frmaco o terapia combinada)
con objeto de evitar la inercia clnica. La variabilidad tensional
entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronstico y, por lo tanto, extremarse las medidas para reducir el
riesgo cardiovascular.

1) Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado?
2) Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de
presin arterial sistlica entre 140-160 mmHg?
3) Hay que tratar a los pacientes con hipertensin arterial
de bata blanca?
4) En la toma de decisiones teraputicas hay diferencias
entre este tipo de pacientes?
5) En qu pacientes con presin arterial normal alta hay
que indicar tratamiento farmacolgico?
6) Cules son los objetivos ptimos de control tensional
(con mayor proteccin cardiovascular, adems de la seguridad que ofrecen) en diferentes reas geogrficas o
situaciones clnicas diversas?
7) Las estrategias basadas en el control ambulatorio de
la presin arterial tienen alguna ventaja (menor nmero de frmacos y sus efectos adversos, reduccin de
la morbilidad y mortalidad cardiovasculares) sobre las
determinaciones que se obtienen en la consulta?
8) Cul es la cifra ptima de control ambulatorio de la presin arterial?
9) En pacientes de alto riesgo cardiovascular los objetivos
de control tensional han de ser ms o menos estrictos?
10) Cul es el papel de la presin arterial central?
11) Qu ventajas aportan los procedimientos invasivos para
tratar la hipertensin arterial resistente (como la denervacin renal) sobre el control tensional a largo plazo y el
riesgo cardiovascular?
11) Cul es el valor pronstico de los cambios inducidos por
el tratamiento sobre las lesiones asintomticas de rganos diana? Y cul de ellas tiene ms valor?
12) En qu medida son capaces los cambios de estilos de
vida de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares?
13) La disminucin de la variabilidad tensional de 24 h aade algo en la proteccin cardiovascular del hipertenso?
14) La reduccin de la presin arterial en la hipertensin arterial resistente disminuye el riesgo cardiovascular?

Durante el seguimiento hay que considerar la regresin de

las lesiones subclnicas de rganos diana, como la hipertrofia
ventricular izquierda y la microalbuminuria. Si bien los datos
son ms consistentes en el primer caso, la determinacin del
filtrado glomerular, la caliemia y el perfil lipdico conforman el
paquete mnimo de exmenes peridicos.
Mejora del control de la hipertensin
arterial
Las diferencias importantes entre el alto grado de control
tensional en los ensayos clnicos y el observado en la prctica
clnica obligan a considerar tres grandes barreras: 1) la inercia
clnica del mdico, 2) el incumplimiento teraputico por parte
de los pacientes y 3) las propias deficiencias del sistema sanitario. ESH/ESC 2013
Mejora de la hipertensin arterial
En un enfoque ms amplio destaca el papel del trabajo en
equipo y de las nuevas tecnologas de la comunicacin, entre
las que destaca la telemonitorizacin de la presin arterial o la
compatibilidad entre los diferentes sistemas de registro electrnico de la historia clnica del paciente hipertenso.
Cuestiones no resueltas y necesidad de
futuros ensayos clnicos
Este apartado es especialmente importante en una sociedad

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Es innegable que las guas que aqu se analizan,

al igual que el resto que no se integraron en este documento,
constituyen una herramienta invaluable para la deteccin, prevencin
y tratamiento de la hipertensin arterial sistmica. Son un instrumento
de educacin mdica continuada que facilita la toma de decisiones
teraputicas porque las guas estn sustentadas en la evidencia
clnica ms actualizada de los grandes estudios clnicos. Nuestras
guas mexicanas guardan importante concordancia con las tres guas
mencionadas y que muy seguramente en un tiempo cercano
sern actualizadas en relacin con las descritas.
El conocimiento actual de la hipertensin arterial es vasto pero
hoy por hoy no todo est escrito.

Bibliografa consultada
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redn J, Zanchetti
A, Bhm M, et al. 2013 ESH/
ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for
the management of arterial
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Sx Cardiometablico Diabetes

an Society of Hypertension
(ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC).
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Oparil, MD; Barry L. Carter,
PharmD; William C. Cushman,
MD; et al. Special Communication. 2014 Evidence-Based
Guideline for the Manage-

VOL.

ment of High Blood Pressure in

Adults Report From the Panel
Members Appointed to the
Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/
jama.2013.284427 Published
online December 18, 2013.
Copyright 2013 American
Medical Association. All rights
reserved.

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