Taller de Insulinas PDF

Taller de insulinas
para
profesionales de
la salud de
primer contacto.
Rosa Mara Aguilar Tlapale

MC EDC
2007
Este material es propiedad de la Asociacin

Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, con
permiso del autor para su consulta. El uso de este
material requiere permiso del autor y de la ANMED.
"Es tan importante conocer a la persona que

tiene la enfermedad, como conocer la enfermedad
que la persona tiene
Sir William Osler (1849 -1919)

Insulina
Gen de la insulina en brazo corto cromosoma 11

Proinsulina, molcula precursora sintetizada en RER,
empaquetada por A de Golgi en grnulos secretores recubiertos de

clatrina, al interior de clula beta
Greenspan. Endocrinologa bsica y clnica.2003.p697
Insulina
Cuando se rompe libera
insulina y pptido C a la
circulacin en cantidades
equimolares
Cadena A 21 aa, cadena B 30
aa, unidas por 2 puentes
disulfuro
La proinsulina esta formada
por las cadena A y B y por un
pptido conector llamado
pptido C en una sola cadena
de 86 aminoacidos

Secrecin de Insulina
Fase temprana de secrecin de breve duracin en respuesta a
elevacin rpida de glucosa sangunea.

Fase tarda ocurre si se mantiene la hiperglucemia hasta un valor
estable. La clula beta se desensibiliza si se mantiene
hiperglucemia ms de 24 hrs
Fisiologa de la insulina
Vida media de
5.20.7 minutos
Secrecin normal
0.5 a 0.7U de
insulina Kg/da
Pptido C en ayuno
0.78 a 1.89 ng/dl

Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed.

ed. Vol 2,cap
2,cap 3y7
Efectos metablicos de la
insulina
Estimula:
Proteognesis
Lipognesis
Glucognesis
Gluclisis
Inhibe:
Liplisis
Cetognesis
Gluconeognesis
Glucogenolisis

ed. Vol 2,cap
2,cap 3y7
Hormonas contrareguladoras
Glucagon Glucogenolisis,
proteolisis, cetognesis
Epinefrina glucogenolisis,
proteolisis, reduce absorcin
celular de glucosa, liplisis
Norepinefrina
igual a epi
Hormona del crecimiento

lipolisis
Cortisol
proteolisis, lipolisis
(gluconeognesis)

ed. Vol 2,cap
2,cap 3y7
Perfil de glucosa plasmatica de 24

horas en sujetos control
Glucosa en plasma (mg/dl)
400
Comparacin de niveles de glucosa
en 24 horas en sujetos control vs
pacientes con diabetes (p<0.001).
Adapted from Polonsky K, et al. N
Engl J Med 1988;318:12319.
300
200
100
Normal
alimento alimento
0
6
10

14
alimento
18
22
Hora del da (horas)
Requerimiento basal de insulina

Fenmeno amanecer
Nivel sanguneo de hormonas contrareguladoras
Hormona
del
crecimiento
norepinefrina
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
Insulina

22.00
cortisol
epinefrina
6.00
14.00
22.00 Hora del da
Patogenesis de Diabetes tipo 1

Disregulacion
Masa -cel
inmune
Disparadores y
reguladores ambientales
Interacciones
entre
genes
impartidores de
susceptibilidad
& resistancia
Prdida de la primera fase

de la respuesta insulnica
Insulitis
variable
sensibilidad
-celular a la
lesin
Intolerancia
a la glucosa
Diabetes manifiesta

Pre-diabetes
Tiempo
Adapted from Atkinson MA, Eisenbarth GS. Lancet. 2001;358:221
Declinacin en la funcin de Celula

con la Progresin de la diabetes: UKPDS
100
75
Funcin
Clula
(%)
50
25
0
-12
IGT
Hiperglucemia
Diabetes
Postprandial
Tipo 2
Fase I
-10
-6
-2
Diabetes
tipo 2
fase II
2
Aos desde el Diagnostico
Diabetes tipo 2
Phase III
10
14
Las lineas sombreadas muestran extrapolacion hacia adelante y hacia atrs desde el ao 0 al 6 en base a datos obtenidos por HOMA en el UKPDS.
Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153.
UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
AJUSTAR EL TRATAMIENTO DE
ACUERDO A LA CAUSA SUBYACENTE
Insulinoresistencia
insulinodeficiencia
Tratamiento nutricional mdico (MNT)
Actividad fsica o ejercicio
Educacin en diabetes
Biguanida
-metformina
Tiazolidinedionas
-Rosiglitazona
-Pioglitazona
Secretagogos
-sulfonilureas
-repaglinida
-nateglinida
Inhibidor de alfa
Glucosidasas
-acarbosa
-miglitol

Insulina
bolo/precomida(lispro, aspart)
basal (NPH y glargina)
INSULINA FARMACOLOGICA,
ORIGEN
Porcina, difiere de la humana en un aminocido,
produce anticuerpos, se extrae del pncreas del

animal.
Humana biosinttica derivada de bacterias
Humana biosinttica derivada de hongos
Anlogos de insulina humana biosinttica

ed. Vol 2,cap
2,cap 3
INSULINA FARMACOLOGICA
tiene tres caractersticas farmacodinmicas

importantes
inicio de accin: se refiere al tiempo que

transcurre desde el momento en que se aplica la
insulina hasta el momento que empieza a tener su
accin
pico de accin: momento en que ejerce su
mxima accin.
duracin de la accin: tiempo que se prolonga el
efecto.

Tiempos de accin
anlogo
Accin rpida
Lispro, Aspart
Glulisina
Accin rpida
Regular
Humana
biosintetica
Accin intermedia
NPH
Lenta (Lenta)
Accin prolongada
Ultralenta
anlogo
Accin prolongada
con liberacin constante
Glargina.
detemir

4
2
8
6
12
10
16
14
20
18
24
22
28
26
32
30
36
34
Disociacin de la insulina
Insulina humana regular
10-3
10-3
10-5
10-8
pico de accin
2-4 hr
formulacin
membrana capilar
Insulina lispro
10-3 M
formulacin
10-3 M
10-3 M
transitorio
pico de accin
30-60 min
Anlogos de insulina
-cadena
Gly
Ile
Val
Glu
Gln
Cys
Cys
5
Thr
S
Tyr
Asn
Glu
Leu
Tyr Gln
Gly
Ala
Cys
20
3
2
Phe
Ser Ile
Val
S
CysSer Leu
S
Asn
1
15
Gln
10
Tyr
S
His
Phe
S
Phe
Leu
Gly
Cys
25
Arg
5
Gly
Glu
Ser
Gly
Cys
His
Val
Leu Val
Glu Ala Leu TyrLeu
20
Arg
Arg
Asp
Thr
Lys
Pro
30
Thr
-cadena
10
Accin rpida
Accin prolongada

LysPro
15
1 Insulina lispro
2 Insulina aspart
3 Insulina glargina
Insulina aspart y lispro

Aspart
Lispro
Free insulin (pmol/L)
300
200
100
10 units inyectadas sc
0
0
Hours
Hedman et al. Diabetes Care 2001
Tasa de infusin de glucosa (mg/min)
Perfil de accin de Insulina

lispro e insulina humana regular
Insulina lispro (10 UI)
Insulina regular (10 UI)
600
500
400
(n = 10)
300
200
100
0
Tiempo
10
11
12
(h)
** Administracin subcutnea en voluntarios sanos

Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.
Farmacocintica de insulina lispro

a diferentes dosis
Concentracin plasmtica insulina(ng/ml)
85
75
65
Insulina Lispro
Insulina Lispro
Insulina Lispro
Insulina Lispro
5
4
(n = 10)
3
2
1
0
0
10
11
12
Tiempo ( h )
La duracin de accin a diferentes dosis vari mnimamente

0.4 UI/kg
0.2 UI/kg
0.1 UI/kg
0.05 UI/kg
Concentracin plasmtica insulina(ng/ml)
Farmacocintica de Insulina humana

regular a diferentes dosis
75
65
Insulina Regular
Insulina Regular
Insulina Regular
Insulina Regular
5
4
(n = 10)
3
2
1
0
0
10
11
12
Tiempo ( h )
Existe gran variacin en la duracin de accin a diferentes dosis

0.4 UI/kg
0.2 UI/kg
0.1 UI/kg
0.05 UI/kg
Perfil de Glargina, NPH, ultralenta
Perfil de accin por clamp de glucosa

n=20 T1DM
Mean SEM
Glucose infusion rate

24
4.0
sc insulin
mg/Kg/min
3.0
Ultralenta
16
12
2.0
1.0
Glargina
NPH
0
0
12
Tiempo
(horas)
16
20
mol/Kg/min
20
4
0
24
Lepore et al. Diabetes 2000
Concentracin de la insulina.
La concentracin de insulina disponible
en la mayor parte del mundo es U-100
indica 100 unidades por mililitro.

1 unidad es igual a 36 mcg de insulina.
Se presentan en viales de
10 ml conteniendo 1000 U
cartuchos de
3 ml conteniendo 300 U.
DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004
Aspecto de las preparaciones de

insulina
Soluciones
Lispro
Aspart
Regular
Lenta
Glargina

Aspecto de las preparaciones de

insulina
Suspensiones
NPH
NPL 75%/lispro 25%
NPA 70%/Aspart 30%
NPH 50%/50% regular
NPH 70%/regular 30%

Factores que pueden afectar el inicio de accin, pico

de accin mxima y duracin de la insulina
Tipo de insulina
Tcnica de inyeccin
Anticuerpos a la insulina
Sitio de inyeccin
Respuesta individual del
paciente

Informar a la persona con diabetes:
No cambiar la insulina
prescrita a menos
que el mdico lo
autorice
Sobre el tipo de
insulina y el beneficio
esperado

Informar a la persona con

diabetes que:
Se asegure de recibir
la insulina correcta y
de que pueda usarla
antes de la fecha de
caducidad

Almacenamiento
Viales que no estn en
uso, conservar en
refrigeracin
Temperaturas
extremas, 36F (2C) o
menos, 86F (30C) o
ms, deben ser
evitadas
Evitar agitar con fuerza
la insulina para prevenir
prdida de potencia

Almacenamiento
En caso de grumos,
congelacin, cristalizacin o
precipitacin en el vial o
cartucho debe ser
descartada.
Seguir recomendaciones del
fabricante
Insulina en uso puede ser
conservada a temperatura
ambiente, para limitar la
irritacin local en el sitio de
inyeccin que puede ocurrir
cuando est fra.
Recomiende a la persona con diabetes:
Tener siempre un cartucho o vial

de reserva para cada tipo de
insulina
A pesar de la fecha de caducidad,
la insulina pierde potencia
despus de un mes de uso,
especialmente cuando se
mantiene a temperatura ambiente
Ensear a revisar el vial o
cartucho antes de aplicar
buscando precipitaciones,
cristales, grumos, cambios en el
color o claridad. En este caso
descartar el producto.
Ante hiperglucemia
inexplicable descartar
disminucin en la
potencia de la
insulina, en caso de
duda reemplace por
uno nuevo

Precauciones cuando utiliza

mezclas
La formulacin y tamao
de las partculas vara.
Ocurren cambios
fisicoqumicos con el
tiempo
Estandarizar el
procedimiento para hacer
la mezcla de insulina
No mezclar con otras

sustancias o
diluyentes
Cuando mezcla
insulina lenta con
rpida, el zinc
retraza el inicio de
accin
La insulina glargina no debe ser mezclada con otras insulinas,
el diluyente tiene ph cido y causa precipitacin

Jeringas para insulina
Miden unidades de
insulina
0.3 ml (30-U)
0.5 ml (50-U)
Mide de en -U
Mide de 1 en 1-U
1 ml (100-U)
Mide de 2 en 2-U

Plumas

INSUFLN

BOMBA DE INSULINA
Disponibles desde 1974

Consiste en:
Un pequeo reservorio
lleno de insulina,
una pequea bomba
accionada por un chip
de computadora que
permite controlar la
liberacin de insulina.
ed. Vol 2,cap
2,cap 3
BOMBA DE INSULINA
De la bomba se desprende un catter de plstico,

terminado en un catter de tefln para aplicacin
subcutnea
Muy costoso
Ms fisiolgico
Requiere Educacin para el manejo de la bomba

CAD si se interrumpe el flujo de insulina
ed. Vol 2,cap
2,cap 3
PARA DESECHAR CONSUMIBLES

PUNZOCORTANTES
Usar contenedores apropiados

Alternativas a la inyeccin sc
En diferentes etapas de investigacin se estn
estudiando vas no invasivas para administrar

insulina, estas incluyen insulina en spray para
aplicacin nasal, oral, parches, tabletas e
inhaladores.

Insulina, tcnica y sitio de aplicacin
Se aplica en el tejido
subcutneo
Debe hacer un pliegue e
insertar en ngulo de 45
Elegir un rea libre de
cicatrices, evitar piel muy
delgada
De acuerdo a preferencia del
paciente

ed. Vol 2,cap
2,cap 3
SITIOS DE APLICACION

La absorcin puede variar dependiendo del

lugar
se absorbe ms rpido:
Inyeccin abdominal
Brazos
Piernas
Glteos.
Glargina no muestra estas variaciones, aplicar en
diferente rea si se aplican diferentes insulinas
Inyeccin IM se absorbe ms rpido y acorta duracin
de la accin de la insulina
Ejercicio, masaje o calor local aceleran la velocidad de
absorcin

ed. Vol 2,cap
2,cap 3

COMPLICACIONES por impurezas o tcnica

inapropiada
Las impurezas pueden
causar:
Atrofia, hundimiento en la
piel
Hipertrofia,
engrosamiento de tejido
adiposo, se previene con
rotacin de sitios de
inyeccin
ed. Vol 2,cap
2,cap 3
En cada consulta revisar:
Revisar sitios de
inyeccin
Buscar infeccin
Obscurecimiento
Lipoatrofia/hipertrofia

ed. Vol 2,cap
2,cap 3
MEZCLAS DE INSULINAS
Cargue la insulina regular primero
Insulina regular
Insulina
intermedia
Entonces NPH
Primero organice el material que va a utilizar para disminuir

errores
Las insulinas a mezclar deben ser de la misma marca
Cargar primero la insulina regular o de accin rpida y luego la
de accin intermedia
Utilizar de inmediato, de lo contrario su accin puede variar
Premezclas comerciales son tiles en personas con
limitaciones
Resuspender las mezclas antes de preparar y aplicar

Core
Curriculum for Diabetes Education,fifth ed.

ed. Vol 2,cap
2,cap 3
iniciando con insulina.

Objetivo principal
Que la persona con
diabetes aprenda una
forma segura y efectiva
para inyectarse insulina
en el tejido subcutneo,
que se sienta seguro y
de ser posible
que lo haga el mismo
desde la primera vez.
Carta de enseanza 32 del grupo DESG

Ambiente adecuado
Escuche sus sentimientos
Pregunte al paciente lo que sabe de diabetes,
cmo se siente acerca de inyectarse insulina y

si conocen a alguien ms que lo haga.
Explique al paciente en palabras sencillas por
qu el o ella necesita insulina y dgale que
probablemente la necesite por el resto de su
vida.
El paciente no solo necesita que se le diga la
verdad, sino tambin necesita esperanza para el
futuro.
Explore sentimientos
Enojo, negacin, rechazo y miedo, sobre las

consecuencias de la aplicacin de insulina en
el trabajo, estilo de vida y relaciones
interpersonales.
Tambin existir miedo en relacin a si
inyectarse insulina con jeringas significa que se
inyectan droga.
El profesional de la salud debe notar estos
sentimientos, sean expresados o no, y
discutirlos cuando sea apropiado.

Automonitoreo
El automonitoreo de glucosa en sangre,
permite conocer su respuesta al

tratamiento, ajustar dosis, y evitar
hipoglucemia.
El automonitoreo de la glucosa capilar
deber ser otra habilidad prctica que
debe aprender para el autocontrol de la
diabetes.
La primera inyeccin
La persona con diabetes debe familiarizarse

con el aditamento y mtodo de aplicacin de
insulina que haya elegido; ejemplo: pluma de
insulina prellenada o jeringa de insulina.

Advertir sobre hipoglucemia

Por ejemplo:si te sientes diferente o
incmodo puedes tener hipoglucemia.

Los principales sntomas debe tambin
ser descritos.

Consolidacin.
El objetivo de la segunda cita es
consolidar las habilidades prcticas de la

persona con diabetes.
Debe repetir la destreza adquirida,
incluyendo equipo necesario, sitio y
tcnica.
Puede ser necesario pedirle que se
haga una inyeccin sin insulina para
demostrar competencia y elevar la
confianza
Al final de la demostracin prctica,
motive la reflexin y expresin de

sentimientos.
Use cualquier oportunidad adicional de
educacin, por ejemplo disposicin de
agujas usadas, tamao de la racin,
actividad y dosis.
De consejo sobre hipoglucemia.
Aumentando la
responsabilidad.
La persona debe ser capaz de
demostrar al profesional de salud su

habilidad prctica para inyectarse
insulina por s misma de un modo
seguro y competente, el cual pueden
repetir tantas veces como sea
necesario.
Estar disponible para aclarar dudas
Informacin especfica adicional,

incluyendo
Mejor momento para medir glucosa

Como reaccionar a los resultados de su automonitoreo
de glucosa capilar y la siguiente dosis de insulina.
Conocimiento de raciones de carbohidratos.
Debe recibir su tipo y dosis de insulina por escrito con la
recomendacin especfica para el ajuste de dosis si es
necesario o comunicacin con el mdico y Educador

Quin necesita insulina exgena?

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA
Fisiologicamente la
insulina es secretada
en respuesta a
ingesta de HC o a
hiperglucemia
causada por
hormonas
contrareguadoras
Tiene dos componentes:

Secrecin basal: 0.51U/h.
Bolo de secrecin, se
libera en respuesta a
ingesta de nutrientes
El tratamiento debe ser lo ms fisiolgico posible

Mezcla dos veces al da

Efecto Insulinico
Regular
NPH

HS
Mezcla dos veces al da

Lispro/Aspart
Efecto Insulinico
NPH

HS
Reemplazo Basal Bolus

Breakfast
Lunch
Dinner
Insulin Action
Lispro/Aspart/Glulisine
Glargine
4:00
8:00

12:00
16:00
20:00
Time
24:00
Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy.

New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342
4:00
8:00
HIPOGLUCEMIA EN
DIABETES
Exceso endgeno o exgeno de insulina

Iatrgena por exceso absoluto o relativo de insulina y
compromiso de la contraregulacion en DM1 y DM2
de larga duracin
La insulinemia exgena no disminuye cuando la
glucosa cae (prdida de glucostato), deficiencia en
accin de glucagon y epinefrina (hipoglucemia sin
alarma) causan deficiente respuesta
contrareguladora.
Cryer, Philip MD Diabetes Care 26:1902-1912, 2003

Cetoacidosis
Recuerde:
Cada vez que una persona con DM1 que
usa insulina tiene nausea/vmito y dolor
abdominal debe considerarse como el
inicio de cetoacidosis hasta que se
pruebe lo contrario con glucemia normal
y cetonas negativas en la orina

Cetoacidosis
Glucosa > 250mg/dl debe ser tomada seriamente
Cheque cetonas en orina
Hidrate y de una primera dosis de correcin y mida

glucosa 1 h despus (tiende a bajar?)
Cheque funcionamiento de pluma/bomba, vial de

insulina, potencia, caducidad...
Si la primera dosis no baj la glucemia, de una

segunda dosis con jeringa (2h despus)
Hidrate de manera suficiente

Deficiencia de insulina
(absoluta o relativa)
Captacin de
glucosa
protelisis
Prdida de
nitrgeno
(prdida de
Diuresis osmtica
(poliuria)
Prdida hipotnica
Gluconeognesis
Prdida de electrolitos
Deshidratacin
(polidipsia)

Acidosis
*No aumenta en el estado
hiperglucmico hiperosmolar
Glicerol
Acidos
Grasos
libres
Cetognesis
Cetonemia
Cetonuria
Dislipidemia
Peso)
HIPERGLUCEMIA
Liplisis*
Catabolismo
proteico

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Taller de insulinas

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Gen de la insulina en brazo corto cromosoma 11

empaquetada por A de Golgi en grnulos secretores recubiertos de

Greenspan. Endocrinologa bsica y clnica.2003.p697

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Fase temprana de secrecin de breve duracin en respuesta a

elevacin rpida de glucosa sangunea.

Greenspan. Endocrinologa bsica y clnica.2003.p699

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Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed.

Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed.

Hormona del crecimiento

Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed.

Perfil de glucosa plasmatica de 24

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Hora del da (horas)

Requerimiento basal de insulina

0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00

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22.00 Hora del da

Patogenesis de Diabetes tipo 1

Prdida de la primera fase

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Adapted from Atkinson MA, Eisenbarth GS. Lancet. 2001;358:221

Declinacin en la funcin de Celula

Aos desde el Diagnostico

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Porcina, difiere de la humana en un aminocido,

produce anticuerpos, se extrae del pncreas del

Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed.

tiene tres caractersticas farmacodinmicas

inicio de accin: se refiere al tiempo que

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Insulina aspart y lispro

Free insulin (pmol/L)

Hedman et al. Diabetes Care 2001

Tasa de infusin de glucosa (mg/min)

Perfil de accin de Insulina

** Administracin subcutnea en voluntarios sanos

Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

Farmacocintica de insulina lispro

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Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

Concentracin plasmtica insulina(ng/ml)

Farmacocintica de Insulina humana

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Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

Perfil de Glargina, NPH, ultralenta

Perfil de accin por clamp de glucosa

Glucose infusion rate

en la mayor parte del mundo es U-100

indica 100 unidades por mililitro.

Aspecto de las preparaciones de