Manual Ficha Clap

SISTEMA INFORMATICO DEL ADOLESCENTE
Historia Clnica del Adolescente

y Formularios Complementarios
Instrucciones de llenado y definicin de trminos
www.paho.org/clap
http://perinatal.bvsalud.org/
SISTEMA INFORMTICO DEL ADOLESCENTE
Instrucciones de llenado
y definicin de trminos
Mirtha Belamendia
Martha Penzo
Mariella Bazano
Yeni Hortonella
Susana Grunbaum
1579
ISBN: 978-92-75-32921-4
Pablo Durn
Gerardo Martnez
Matilde Maddaleno
Bremen De Mucio
Ricardo Fescina
Publicacin CLAP/SMR N 1579
2010
Publicacin CLAP/SMR N 1579
2010

y formularios complementarios
Instrucciones de llenado
y definicin de trminos
Belamendia, Mirtha
Durn, Pablo
Penzo, Martha
Martnez, Gerardo
Bazano, Mariella
Maddaleno, Matilde
Hortonella, Yeni
De Mucio, Bremen
Grunbaum, Susana
Fescina, Ricardo
Publicacion cientfica CLAP/SMR N 1579
Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva.

Belamendia Mirtha, Durn Pablo, Penzo Martha, Martnez Gerardo, Bazano Mariella,
Maddaleno Matilde, Hortonella Yeni, De Mucio Bremen, Grunbaum Susana, Fescina Ricardo
Sistema Informtico del Adolescente (SIA): historia clnica del adolescente y formularios
complementarios: instrucciones de llenado y definicin de trminos. Montevideo: CLAP/
SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacin cientfica; 1579)
ISBN: 978-92-75-32921-4
I. Ttulo
1. SERVICIOS DE SALUD PARA ADOLESCENTES
2. HISTORIA CLNICA
3. SERVICIOS DE INFORMACIN
4. DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
5. SISTEMAS INTEGRADOS Y AVANZADOS DE GESTIN DE LA INFORMACIN
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR

Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS
Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay
Telfono: +598 2487 2929, Fax: +598 2487 2593
postmaster@clap.ops-oms.org
www.paho.org/clap
http://perinatal.bvsalud.org/
Historia Clnica del Adolescente y formularios complementarios
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1579
2010
Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias

Historia Clnica del Adolescente y formularios complementarios
El Sistema Informtico del Adolescente (SIA) tiene por principal objetivo mejorar
la calidad de la atencin de los adolescentes1 en los servicios de salud, a partir
de un abordaje integral, y promoviendo prcticas que contribuyan a brindar una
atencin de calidad. Pretende a su vez favorecer el conocimiento epidemiolgico,
la evaluacin y el desarrollo de programas, acorde a las necesidades de salud del
grupo.
En el mes de Agosto de 2009 se llev a cabo en la sede de CLAP/SMR, una
reunin de expertos con la finalidad de realizar una revisin del Sistema Informtico
de Salud de Adolescentes2. La reunin, de la que participaron tanto expertos y
responsables en la gestin de polticas y programas, as como de representantes
de centros acadmicos y de organismos de cooperacin internacional, permiti
revisar y actualizar la Historia Clnica del Adolescente y sus componentes,
teniendo en cuenta los problemas y desafos actuales vinculados al abordaje de
los adolescentes. Las conclusiones de la reunin se vieron plasmadas en una
nueva versin de la Historia Clnica del Adolescente.
La finalidad de este material es presentar el formulario bsico de Historia del
Adolescente (HCA) y el formulario de llenado rpido para el registro de la evolucin
(HCA evolucin). Estos formularios son el punto de encuentro de profesionales
de diferentes disciplinas (atencin mdica, servicio social, enfermera, psicologa,
etc.). En aquellas situaciones en las que la atencin es brindada por un nico
profesional, el formulario orienta en un amplio abanico de sugerencias a fin de
brindar una atencin integral.
Un mecanismo de alerta incluido en el formulario identifica los signos que pueden
llevar a situaciones de riesgo y por lo tanto sugieren conductas del equipo de salud.
La obra contiene instrucciones detalladas para el llenado de la Historia del Adolescente
y del formulario de evolucin, como expresin de normas de atencin integral.
1 A lo largo del documento, a fin de facilitar la lectura, se har referencia a el y la adolescente como el
adolescente en forma genrica.
2 Se adjunta en anexo (6.7) la lista de participantes de la Reunin
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN................................................................................................... 5
2. CARACTERSTICAS GENERALES...................................................................... 8

2.1. Generalidades.............................................................................................. 8

2.2. La historia del adolescente........................................................................... 8

2.3. Sistema de advertencia................................................................................ 13
3. LLENADO DE LA CONSULTA PRINCIPAL............................................................ 14

3.1. Generalidades.............................................................................................. 14

3.2. Identificacin del adolescente....................................................................... 15

3.3. Consulta principal......................................................................................... 17

3.4. Antecedentes personales............................................................................. 19

3.5. Antecedentes familiares................................................................................ 24

3.6. Familia.......................................................................................................... 24

3.7. Vivienda........................................................................................................ 27

3.8. Educacin..................................................................................................... 28

3.9. Trabajo.......................................................................................................... 30

3.10. Vida social................................................................................................... 32

3.11. Hbitos/consumo........................................................................................ 33

3.12. Salud sexual y reproductiva........................................................................ 35

3.12.1. Gineco-Urolgicos....................................................................... 36

3.12.2. Sexualidad................................................................................... 37

3.13. Situacin psicoemocional........................................................................... 39

3.14. Examen fsico............................................................................................. 40

3.15. Impresin diagnstica integral.................................................................... 44

3.16. Indicaciones e interconsultas...................................................................... 44
4. LLENADO DE LA CONSULTA DE EVOLUCIN................................................... 46

4.1. Generalidades.............................................................................................. 46

4.2. Identificacin del adolescente....................................................................... 46

4.3. Definicin de la consulta............................................................................... 46

4.4. Impresin diagnstica integral...................................................................... 49

4.5. Indicaciones e interconsultas........................................................................ 49
5. EJEMPLO DOCENTE............................................................................................ 51

5.1. Ejercicio de llenado de la Historia del Adolescente (HCA)........................... 51
6. ANEXOS................................................................................................................ 54

6.1. Listado para codificacin de motivos de consulta........................................ 54

6.2. Listado para codificacin de diagnsticos.................................................... 56

6.3. Listado para codificacin de indicaciones e interconsultas.......................... 58

6.4. Grficas de talla e ndice de masa corporal segn sexo y edad.................. 59

6.5. Estados de Tanner....................................................................................... 61

6.6. Tension arterial.............................................................................................. 62
7. BIBLIOGRAFA...................................................................................................... 64
SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios
INTRODUCCIN
La adolescencia es la etapa de la segunda dcada de la vida humana
que se caracteriza por rpidos y mltiples cambios en los aspectos fsico,
psicolgico, social y espiritual. Durante este perodo las personas completan
el crecimiento y desarrollo fsico, alcanzando la capacidad de reproduccin,
adquieren el pensamiento abstracto y la autonoma emocional de las figuras
paternas, desarrollando una nueva identidad; modifican las relaciones
sociales y alcanzan la capacidad de intimar sexualmente; transforman la
escala de valores por la que se evalan a s mismos y a los dems; y se
incorporan a la vida adulta a travs de una insercin laboral que les facilita
la autonoma econmica y el logro de proyectos en la vida. En este proceso
de bsqueda el adolescente ensaya mltiples roles, que por momentos
pueden ser conflictivos, para alcanzar luego un nuevo equilibrio, sin que
esto signifique siempre enfermedad o dao.
Una adecuada valoracin del adolescente, sus relaciones con el entorno y su
condicin bio-psico-social no es tarea sencilla. Requiere tiempo, formacin
especializada, y una visin integral del adolescente y su circunstancia. La
atencin de salud del adolescente debe promover su integracin como
persona, y por eso no slo deber ser integral sino tambin integradora.
Para esto es necesario empata hacia el adolescente y una preparacin
profesional que incluya el conocimiento de las etapas evolutivas normales
del ser humano y de los recursos que brinda la sociedad.
Desde la perspectiva considerada, la consulta clnica requiere de un tiempo
prolongado en el que se pueda establecer un vnculo adecuado y una
atencin de calidad. En primer lugar porque es necesario lograr un clima
de confianza y calidez en la relacin del profesional con el adolescente,
factor que favorece la puesta en prctica de estrategias adecuadas. A su
vez, existe habitualmente una doble demanda: la del adolescente y la de
su familia, que requieren ser atendidas. Y en tercer lugar, los adolescentes
requieren, en mltiples ocasiones, un espacio de reflexin y orientacin en
aspectos de su vida cotidiana.
El Sistema Informtico del Adolescente (SIA) tiene por principal objetivo
contribuir a mejorar la calidad de la atencin de los adolescentes en los
servicios de salud, desde una visin integral. Pretende a su vez, favorecer
el conocimiento epidemiolgico a partir del procesamiento de la informacin

obtenida. Con tales fines, el SIA est constituido por la Historia del
Adolescente (HCA), formularios complementarios como el de Evolucin,
y un programa de computacin que facilita el procesamiento local de la
informacin para asegurar la calidad de atencin brindada. La informacin
vinculada a otros aspectos especficos puede ser registrada en herramientas
propias, como es el caso de una situacin de embarazo en el adolescente,
para el cual la Historia Clnica Perinatal (HCP) del SIP constituye el registro
normalizado.
A travs del desarrollo del Sistema Informtico del Adolescente (SIA), el
CLAP responde a una necesidad de mejorar la calidad de la atencin de
los adolescentes en los servicios de salud, mediante la bsqueda de la
integralidad en la consulta y en el anlisis de la informacin como base
para la planificacin de intervenciones preventivas. Las tecnologas aqu
propuestas fueron pensadas tambin para constituir una ayuda a la
capacitacin de los profesionales de salud que atienden adolescentes.
El CLAP se propone con el SIA las siguientes metas especficas:
Fortalecer la capacidad de autoevaluacin de los equipos de salud,
mediante el anlisis de los datos asistenciales del servicio de salud y
su poblacin usuaria
Promover la toma de conciencia a los equipos de salud sobre la
importancia de la documentacin completa de las intervenciones
realizadas en el servicio.
Proporcionar a los servicios de salud una herramienta de investigacin
y auditora gil y de fcil manejo.
Incrementar los lazos de cooperacin tcnica entre el CLAP y los
servicios de salud de Amrica Latina y el Caribe.
La Historia Clnica del Adolescente (HCA) puede ser utilizada en forma
complementaria por todos los profesionales de salud involucrados en la
atencin del adolescente. El SIA pretende asegurar la documentacin
completa de las observaciones e intervenciones, partiendo de la toma
de conciencia del equipo de salud sobre la necesidad de una consulta
integral.
El presente material contiene las instrucciones detalladas para el llenado

de la Historia del Adolescente en su formulario de Consulta Principal y de
Evolucin.
Se presenta adems, un ejercicio docente para realizar una prctica de
taller con los profesionales de salud, orientada al llenado de la Historia
Clnica del Adolescente a partir de un caso.
En los Anexos se proponen listas de motivos de consulta, de diagnsticos
y de indicaciones para que puedan ser codificados al ingresar datos
al sistema informtico. Tambin se presentan figuras que involucran las
curvas de crecimiento o estadios del desarrollo biolgico, como referencia
til durante la consulta del adolescente.
2. CARACTERISTICAS GENERALES
2.1. Generalidades
Como herramienta orientada a promover atencin de calidad, as como un
sistema de registro y anlisis, el SIA involucra diferentes componentes, que
se describen a continuacin.
2.2. La historia del adolescente
La Historia Clnica del Adolescente (HCA) facilita el registro y evaluacin
integral de salud del adolescente, contemplando la percepcin de vida
que tenga de s mismo. Permite adems el registro de la percepcin y
observaciones de los profesionales del equipo interdisciplinario de salud en
los sectores destinados especificamente.
Los datos fundamentales para la atencin y seguimiento de los adolescentes
se han condensado en dos pginas, que se proponen como el registro
institucional bsico de la atencin del adolescente. En aquellos casos en que
se requiera investigar y registrar otros aspectos no contemplados, la HCA
podr completarse con formularios complementarios como por ejemplo la
Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), o formularios de historia clnica de
cada establecimiento: hoja de informe psicolgico, psicopedaggico, social,
quirrgica, de interconsulta, de informes radiolgicos, de laboratorio, etc.
Las Figuras 1A y 1B presentan el formulario correspondiente a la
Consulta Principal y se destinan al registro de datos sobre el motivo de
la consulta del adolescente y de su acompaante, ciertos antecedentes
personales, antecedentes familiares, y caractersticas sociodemogrficas
y los resultados de las evaluaciones del estado de salud, concluyendo con
impresin diagnstica e indicaciones e interconsultas.
La Figura 2 presenta el formulario correspondiente a las Consultas de
Evolucin del adolescente (opcional).
El formulario se caracteriza por estar constituido por preguntas cuyas
respuestas, en su mayora cerradas, contribuyen al registro uniforme de los
datos en diversas realidades locales. Contiene adems espacios abiertos
para registrar las observaciones, cambios relevantes, impresin diagnstica,
indicaciones e interconsultas.
La Consulta Principal se divide en 16 sectores: identificacin del adolescente,

motivos de consulta, antecedentes personales, antecedentes familiares,
familia, vivienda, educacin, trabajo, vida social, hbitos y consumos,
antecedentes gineco-urolgicos, sexualidad, situacin psicoemocional,
examen fsico, impresin diagnostica integral, indicaciones e interconsultas.
El sector Identificacin est destinado al registro de datos para reconocer
al adolescente, localizar a su familia y para recuperar la historia clnica del
archivo.
Luego se incluye un sector dedicado a la Consulta Principal que
habitualmente es la primera consulta. En ella se consignan los motivos
de consulta, segn referencia del adolescente como de su acompaante,
registrando los datos que surgen en el interrogatorio inicial.
En el sector Antecedentes Personales se investigan datos perinatales, de
la infancia, niez, y la etapa adolescente transcurrida, que se presume
pueden tener alguna repercusin en su vida actual, tanto desde el punto de
vista fsico, como emocional social.
En Antecedentes Familiares se solicitan antecedentes de enfermedades
en la familia y otros problemas psicosociales que pueden incidir en las
condiciones de salud y bienestar del adolescente.
El sector Familia registra datos concernientes a la constitucin y funcionalidad
de la misma. Incluye adems datos sobre el trabajo y nivel de instruccin
de los padres o de los que cumplen funciones parentales. Este sector es
fundamental para la deteccin de factores de riesgo familiar.
La valoracin de las caractersticas de la Vivienda permite identificar
condiciones de higiene, e indirectamente socio-econmicas, que puedan
incidir en el medio familiar que envuelve la vida del adolescente.
Los sectores educacin, trabajo, vida social, hbitos y consumos, antecedentes
gineco-urolgicos, sexualidad y situacin psicoemocional se orientan a valorar
aspectos de la vida del adolescente que ayudan a diagnosticar patologas o
problemas que pueden o no ser motivo de consulta reconocidos inicialmente.
Facilitan adems, la identificacin de factores de proteccin, que junto a los
de riesgo contribuirn a planificar estrategias de abordaje.
El sector Examen Fsico permite la inclusin de hallazgos semiolgicos que
pueden o no tener relacin con el motivo de consulta.
Figura 1a. Anverso de la Historia del Adolescente (HCA). Este formulario contiene datos invariantes
del adolescente (nombre, fecha de nacimiento, etc.) y datos recabados durante una Consulta Principal.
Notar los casilleros de color amarillo que indican posibles situaciones de riesgo aumentado.
10
Figura 1b - Reverso de la Historia del Adolescente (HCA). Se completan aqu los datos de la Consulta
Principal iniciada en el anverso.
11
09/10
Figura 2. Consultas de Evolucin
12
La Consulta de Evolucin es un formulario opcional que contiene 5

sectores y que puede utilizarse para describir la evolucin de la condicin
que motiv la primera consulta o para consignar hallazgos de consultas
ulteriores. Su principal objetivo es proporcionar un resumen de informacin
referente al crecimiento y desarrollo del adolescente, actualizando los datos
sobre condiciones fsicas y psicosociales que permita evaluar cambios
relevantes con respecto a consultas anteriores. Facilita la deteccin de
nuevas patologas o problemas y el seguimiento de los logros que el
adolescente realiz. Proporciona adems el registro de la frecuencia de
contactos del adolescente con el servicio de salud.
2.3. Sistema de advertencia
Con el fin de llamar la atencin sobre factores o situaciones de alerta, algunos
casilleros se presentan coloreados en amarillo. Si en ellos se consignara
una cruz (x) se recomienda ampliar la informacin en Observaciones. La
presencia de situaciones de alerta har necesario evaluar estrategias
especficas de abordaje, tratamiento o referencia, acorde a las necesidades
de salud del adolescente y a las normas especficas del servicio.
13
3. LLENADO DE LA CONSULTA PRINCIPAL

3.1.
Generalidades
El formulario de Consulta Principal deber iniciarse en el momento en que

el adolescente es atendido por primera vez en un servicio de salud, tanto
en consulta externa como en internacin. No se utilizar para la atencin en
los servicios de urgencias (guardia). Requiere para su correcta aplicacin
entre 30 y 45 minutos.
La Historia Clnica del Adolescente (HCA) es un instrumento que facilita
la participacin del adolescente. Pone el acento en los logros que el
adolescente ha realizado y en su estilo de vida, de acuerdo a su propia
percepcin. Es un instrumento confidencial entre el adolescente y el equipo
de salud, que arbitrar los medios para asegurar la privacidad de los datos.
Ha sido elaborada para ser utilizada en los distintos niveles de atencin
por el equipo de salud, coordinando las distintas intervenciones segn las
normas del servicio de salud.
La HCA no es un cuestionario para ser aplicado en forma autoadministrada.
Para que sirva adecuadamente a la consulta clnica, el profesional deber
elaborar preguntas de exploracin dentro de una entrevista cordial, que
respete el relato espontneo del adolescente y sus tiempos. Muchos items
se registrarn con una cruz (x) en casilleros cuadrados o en crculos, o con
nmeros arbigos en casilleros rectangulares, debiendo anotar un nmero
por cada casillero. Existen tambin espacios en blanco para registrar datos
cualitativos y Observaciones.
No es aconsejable completar el formulario de HCA en una nica consulta. En
todo momento se deber priorizar la calidad de la relacin que se establece con el
adolescente, y la resolucin de su demanda, verbalizada o latente, respetando
la privacidad y evaluando la oportunidad para requerir la informacin.
La Consulta Principal habitualmente coincide con la primera que el
adolescente realiza en el servicio. Si el tiempo transcurrido con respecto
a la primera consulta fuera prolongado (mas de un ao), o se observaran
cambios importantes en la vida familiar o personal del joven (por ejemplo
casamiento del adolescente o separacin de los padres), o la aparicin de
un problema o patologa nueva lo justificara, se deber iniciar un nuevo
14
formulario de Consulta Principal (Consulta Principal N 2) manteniendo el

mismo nmero de historia clnica.
El formulario de Consulta Principal contiene los siguientes sectores:
IDENTIFICACIN
CONSULTA PRINCIPAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
FAMILIA
VIVIENDA
EDUCACIN
TRABAJO
VIDA SOCIAL
HBITOS Y CONSUMO
GINECO UROLOGICO
SEXUALIDAD
SITUACIN PSICOEMOCIONAL
EXAMEN FSICO
IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL
INDICACIONES E INTERCONSULTAS
3.2. Identificacin del adolescente

Los datos de este sector son importantes para localizar al adolescente y
recuperar su historia del archivo. Los nombres y apellidos deben reproducirse
fielmente en letra de imprenta, perfectamente legible, ya que cualquier
alteracin puede dificultar la ubicacin de la HCA cuando se la requiera.
Establecimiento: Consignar el cdigo asignado al establecimiento para
su identificacin. Admite hasta siete dgitos. El objetivo de este casillero es
identificar la institucin a la que corresponde la historia clnica cuando su
contenido se integra a un banco de datos regional o nacional.
H.C.N (nmero de historia clnica): Es el nmero de historia clnica asignado
al adolescente por el establecimiento donde es atendido, admite hasta diez
dgitos. Se recomienda que este nmero se corresponda con el nmero de
documento del adolescente. Si al implementarse la HCA ya tuviera iniciada
una historia clnica en la institucin, anotar el nmero que le fue asignado
anteriormente.
Apellidos y nombres: El/los apellido/s y nombre/s completo/s segn el
adolescente ha sido inscripto en el Registro Civil, anotados en letra de
imprenta.
N Identidad: Nmero correspondiente al documento de identidad del
adolescente
Domicilio: El de residencia habitual del adolescente. Consignar la calle, el
nmero y el barrio. Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su localizacin. Por ejemplo Km
10 de la Ruta 8.
15
Localidad: Nombre de la ciudad, pueblo o paraje, donde se encuentre

el domicilio. A su lado se puede registrar el cdigo geogrfico, si se ha
establecido alguno, de lo contrario dejar en blanco. Posteriormente podr
codificarse si el establecimiento requiere procesar estos datos. Admite
hasta siete dgitos.
Lugar de nacimiento: Nombre de la ciudad, pueblo o paraje, donde haya
nacido el adolescente, sin olvidar registrar pas de nacimiento, si no coincide
con el del lugar donde es atendido.
Telfono: El del domicilio. Si no existiera telfono en el domicilio, anotar
un nmero de telfono donde el adolescente o su familia puedan ser
contactados en caso de requerirse. Marcar en el casillero si corresponde a
su domicilio o a un lugar donde pueden recibir el mensaje.
Fecha de nacimiento: Da, mes y los dos ltimos dgitos del ao de
nacimiento del adolescente.
Sexo: El que corresponda, de acuerdo con el sexo del adolescente.
Cobertura y/o proteccin Social: Consignar la condicin del adolescente
en trminos de cobertura y/o proteccin social, y el cdigo correspondiente
en caso afirmativo, de acuerdo con las categoras definidas en el pas.
Celular: En el caso que el adolescente cuente con telfono celular consignar
el nmero correspondiente.
Email: En el caso que el adolescente cuente con direccin de correo
electrnico, consignarla.
Ejemplo para el llenado de la seccin Identificacin:
Pe re z R a qu e l
Calle 26
N 12 6
xxx
12
0157 8 0
14 5 9 2
16
3.3. Consulta Principal

Consulta Principal N: Se consignar el nmero de Consulta Principal que
corresponda, de acuerdo a la cantidad de formularios de consulta principal
abiertos para ese adolescente.
Consulta espontnea: Consignar si el adolescente concurre a la consulta
en forma espontnea.
Derivado: Consignar si el adolescente concurre a la consulta por derivacin
de un profesional o servicio.
Trado: Consignar si el adolescente fue trado a la consulta por otra persona.
Es importante resaltar que el concepto de trado a la consulta debe ser
valorado en funcin de la edad del adolescente. No es la misma situacin
para un paciente de 10 aos que para uno de 19 que se indique esta opcin.
Fecha: Consignar el da, mes y los dos dgitos del ao en que se realiza la
consulta.
Edad: Anotar la edad del adolescente en aos y meses cumplidos,
correspondiente al momento de la atencin.
Estado civil: Marcar con una cruz el casillero correspondiente segn que
al momento de la consulta el adolescente sea casado, soltero, unido,
separado u otro.
Etnia: Se ha incluido este dato en la HCA debido a que los pueblos
indgenas y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40%
de la poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta
condiciones de vida y acceso a los servicios de salud y de educacin,
desfavorables.
Si bien existe una sola raza (Humana), sinnimo de especie humana,
las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen grupos
humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio, vestimenta,
lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan las relaciones de
una comunidad humana.
Una de las estrategias para mejorar la situacin de estas poblaciones es
haciendo visible sus necesidades a travs de la presentacin de indicadores
de salud desagregados por grupo tnico.
17
La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han incorporado

preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener
este dato varan de pas a pas. Todos son de auto identificacin, aunque
en algunos casos se hace referencia al color de piel y en otros casos se
pregunta por el grupo indgena con el cual se identifica la persona. En todos
los casos las opciones de respuesta incluyen los nombres de las etnias
especficas del pas.
A manera de ilustracin, la HCA incluye la variable Etnia con cinco opciones
de respuesta: blanca, mestiza, indgena, negra, otra. La misma clasificacin
es la contemplada en el Sistema Informtico Perinatal.
Acompaante: Consignar el/los casillero/s que correspondan segn asista
a la consulta solo, con la madre, con el padre, con ambos, con su pareja, con
un amigo/a, con un pariente, o con otros. Las opciones no son excluyentes,
puede consignarse ms de una opcin, excepto cuando se consigne solo.
En caso necesario especificar en Observaciones.
Motivos de consulta segn adolescente: Consignar los problemas
verbalizados por el adolescente en el primer momento de la consulta, en
el orden correlativo segn la trascendencia que l mismo refiera. Al final
del rengln existen casilleros para su codificacin, que permiten cdigos
de hasta cuatro dgitos. Para procesar estos datos en el programa de
computacin, se deber consignar un cdigo por cada motivo de consulta.
En ANEXOS se incluy un listado orientador de MOTIVOS DE CONSULTA
frecuentes en la adolescencia.
Los dos primeros dgitos corresponden a una clasificacin resumida de
motivos de consulta, los dos siguientes una clasificacin detallada. Para
codificar se deber consignar los dos primeros dgitos y si se desea mayor
precisin, agregar los dos dgitos siguientes sin interponer puntos ni signos.
Por ejemplo a consulta por dolor le corresponde el cdigo 0400, pero si
fuera dolor precordial ser 0406.
Motivos de consulta segn acompaante: Anotar los problemas
verbalizados por el acompaante en el primer momento de la consulta, en
orden correlativo segn la trascendencia que l mismo refiera. En ocasiones
coincidirn con los motivos de consulta del adolescente, pero en muchos
otros casos no ser as. Este dato es importante para el diagnstico.
18
Consignar en los casilleros el cdigo correspondiente a cada MOTIVO DE

CONSULTA segn figura en ANEXOS, para facilitar el procesamiento de
los datos. Cada cdigo admite un nmero de hasta cuatro cifras. Los dos
primeros dgitos corresponden a una clasificacin resumida de motivos de
consulta. Si se necesitara mayor especificacin, agregar los siguientes dos
dgitos, sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo a signos o sntomas
digestivos le corresponde el cdigo 1900, pero si se desea aclarar que la
consulta es por vmitos, se deber colocar 1902.
Descripcin del motivo de consulta: Describir en pocas palabras lo que
el adolescente y/o su acompaante refieren con respecto al problema y/o
patologa que motiva la demanda de atencin. Hacerlo en forma ordenada
y secuencial consignando el momento de inicio de la sintomatologa, su
asociacin con otros disturbios corporales y psquicos, la evolucin de
estos disturbios, las consultas efectuadas, los tratamientos realizados
y su respuesta. Registrar los aspectos bio psico sociales, individuales o
familiares, que acaecieron en forma concomitante con el problema referido
por el adolescente y/o su acompaante. En algunas oportunidades estas
situaciones son relatadas en forma espontnea; en otras, es necesario
investigarlas especialmente. A veces se detectan como motivo de consulta
latente y como la causa de mayor preocupacin consciente o inconsciente.
Consignar adems los datos que surgen del interrogatorio por aparatos y
sistemas que sern luego contrastados con el examen fsico. Pueden o no
tener que ver con el/los motivo/ s de consulta. Si recibi alguna medicacin
especificar tipo, frecuencia y dosis.
3.4. Antecedentes personales
Algunos de los sectores que siguen a continuacin se completan con
datos que surgen de la entrevista al adolescente. En los casilleros se
deben registrar slo los datos aportados por el adolescente. Debajo de
cada uno de ellos hay un espacio para Observaciones. Es importante
especificar all los problemas referidos y la repercusin psicoemocional o
social que los antecedentes relatados tuvieron para el joven y la percepcin
que el profesional logre sobre el problema que relata el adolescente,
particularmente si existen contradicciones.
Los Antecedentes Personales se refieren a aquellos hechos importantes
19
de la vida del adolescente que pueden tener influencia en su vida actual, y

que pueden ser asociados con factores de riesgo. Al identificar factores de
riesgo se hace necesario, al mismo tiempo, identificar factores o situaciones
de proteccin para elaborar estrategias de tratamiento o referencia
especficas en el servicio o a travs de una red intersectorial. Estos factores
de riesgo podrn consignarse en el espacio de Observaciones. Existe
tambin una opcin no s para cuando el adolescente desconozca el
dato y ningn familiar pueda aportar elementos precisos. En tal caso, si
fuera indispensable para comprender el motivo de consulta, es conveniente
solicitar al adolescente que los investigue en su familia para una prxima
consulta.
Es importante el cuidado de la privacidad de los datos. Hay datos que pueden
ser requeridos en posteriores entrevistas si se prefiere lograr un clima de
mayor confianza, siempre que no estn relacionados con la demanda de
atencin actual.
Condiciones perinatales: Se refiere a condiciones vinculadas al embarazo
y parto del adolescente, no slo fsicas sino tambin psicosociales. Es
conveniente requerirlo a los padres si estn presentes en la consulta. Si
fueran anormales, especificar en Observaciones. Si el adolescente concurre
solo a la consulta y desconoce el dato marcar la opcin no s, y solicitarle
que lo investigue para una prxima consulta, si fuera indispensable para la
comprensin del motivo de consulta.
Crecimiento: Se refiere a alteraciones en la masa corporal o en la talla.
Si fuera anormal, especificar en Observaciones. Si el adolescente o los
familiares desconocieran el dato marcar no s y solicitar su investigacin
para una prxima consulta si fuera indispensable para el diagnstico.
Desarrollo: Se refiere a la diferenciacin de funciones, que se presentan
generalmente como logros del comportamiento en cuatro reas: motora,
de coordinacin, social y del lenguaje. Si fuera anormal, especificar en
Observaciones. Si el adolescente o los acompaantes desconocieran el
dato sealar no s, solicitando sea investigado en la familia para una
prxima consulta si fuera indispensable para el diagnstico.
Alergia: Se refiere a la presencia de antecedentes de alergia, presentados
tanto en forma cutnea como extracutneas. En caso de antecedentes de
20
alergia a drogas y medicamentos as como de anafilaxia, consignarlo en

observaciones.
Vacunas: Verificar y registrar si el esquema de vacunacin del adolescente
est completo de acuerdo a las normas nacionales de inmunizacin. De
lo contrario marcar el casillero no y aclarar en Observaciones. Si el
adolescente no trajera su carnet de vacunacin, marcar la opcin no s
y solicitarlo en una prxima consulta. Se sugiere consultar las recomenda
ciones vigentes para conocer las normas de vacunacin de cada pas.
Enfermedades crnicas: Enfermedades orgnicas incluidas las
neurolgicas, de curso prolongado, permanente o residual, muchas
veces no reversible, que hayan requerido o requieran un largo perodo
de vigilancia mdica. Se excluyen las alteraciones mentales que debern
marcarse en Problemas Psiclogicos. Especificar en Observaciones en
caso de detectarse. Si el adolescente o los familiares que lo acompaan
desconocen el dato, marcar no s y solicitar se investigue en la familia
para una prxima consulta si fuera indispensable para el diagnstico.
Discapacidad: Se refiere a la presencia de cualquier tipo de discapacidad,
sea sensorial, motriz, mental o mltiple, sean estas referidas por el paciente
o la persona a cargo, o reconocidas por el profesional tratante. En el caso
de contar con la informacin, especificar en observaciones el tipo y grado
de discapacidad.
Enfermedades infectocontagiosas: Se refiere a enfermedades
transmisibles causadas por agentes microbianos, de evolucin aguda
o crnica, y adquiridas por contacto directo con el enfermo o portador, o
indirecto por vectores Si padeci alguna, especificar en Observaciones
aquellas que sean relevantes. Si el adolescente o los familiares que
lo acompaan ignoraran el dato, marcar la opcin no s y solicitar se
requiera en la familia para la prxima consulta si fuera indispensable para
el diagnstico.
Accidentes: Sucesos o acciones involuntarias, que produjeron lesiones
no intencionales. Si la respuesta es positiva, calificar aquellos eventos
que a juicio del profesional son llamativamente frecuentes, y especificar
en Observaciones. Si el adolescente o los familiares que lo acompaan
desconocen el dato sealar no s y requerir se investigue en la familia
21
para la prxima consulta si fuera indispensable para el diagnstico.

Intoxicaciones: Sucesos o acciones voluntarias o involuntarias, que
involucraron el contacto con sustancias txicas. Si la respuesta es positiva,
especificar en Observaciones. Si el adolescente o los familiares que lo
acompaan desconocen el dato sealar no s y requerir se investigue en
la familia para la prxima consulta si fuera indispensable para el diagnstico.
Ciruga/hospitalizacin: Cualquier intervencin quirrgica y/o internacin
del adolescente en su infancia o en el perodo transcurrido. Si la respuesta
es positiva, especificar en Observaciones. Si el dato fuera desconocido,
sealar la opcin no s y solicitar se investigue en la familia, para la
prxima consulta si fuera indispensable para el diagnstico.
Uso de medicamentos: Se refiere al uso no accidental, habitual o
prolongado de cualquier medicamento, con o sin indicacin mdica,
incluyendo hierbas, fibras y/u otras. Si la respuesta es positiva, especificar
en Observaciones. Si se desconociera el dato sealar no s y solicitar al
adolescente lo investigue en su familia para una prxima consulta si fuera
indispensable para el diagnstico.
Problemas psicolgicos: Sndromes psicolgicos o conductuales, que
se encuentran asociados al deterioro de reas de la actividad social y del
pensamiento. Se incluye en este item intentos de suicidio, es decir, conductas
autoagresivas con intencin de quitarse la vida durante la infancia o la
adolescencia transcurrida. Este dato surge a veces espontneamente en
la consulta cuando se pregunta por problemas psicolgicos o de conducta;
de no ser as deber investigarse en el momento oportuno, preguntando
directamente Has deseado o planeado alguna vez quitarte la vida?. Las
ideas de muerte tales como deseara morirme o me gustara tener una gran
enfermedad no sern consideradas como intentos de suicidio, debiendo
registrarse, si fueran reiteradas, en Observaciones. Los dems trastornos
psicolgicos relatados tambin debern especificarse en Observaciones.
Si el adolescente o sus familiares desconocieran el dato, sealar la opcin
no s y solicitarle se investigue en la familia para una prxima consulta si
fuera indispensable para el diagnstico.
Violencia: Se registrar el antecedente de cualquier accin perjudicial o
agresin, auto o heteroinfligida, intencional, fsica o emocional. Se deber
22
incluir en este item situaciones de violencia domstica, entre pares, o sexual,

sea en calidad de vctima, victimario o testigo. Se consignar entre otras,
situaciones de abandono, entendiendo por tal, aquellas en las que alguno
o ambos progenitores lo dejaron voluntariamente sin proteccin, alimentos
o abrigo, incluyendo el abandono afectivo. Si la respuesta fuera positiva
especificar en Observaciones. La opcin no s se sealar cuando el
adolescente o sus familiares desconozcan el dato. En ese caso se solicitar
se investigue en la familia para una prxima consulta. En algunas ocasiones
los datos de Antecedentes de Maltrato sern un hallazgo del interrogatorio
general o sospechado ante un examen fsico compatible. Otras veces ser
una inferencia diagnstica que puede surgir en las primeras consultas.
En este ltimo caso deber registrarse en Observaciones e incluirse en la
Impresin Diagnstica Integral.
Educacin preescolar: Consignar si el nio recibi educacin preescolar
(a la edad de 3, 4 y/o 5 aos), o segn las definiciones de cada pas.
Judiciales: Se refiere a antecedentes de intervenciones judiciales
relacionadas con infracciones a leyes o normas instituidas, o comparecencia
por terceros durante la infancia o la adolescencia transcurrida. En caso
positivo, especificar en Observaciones. Es conveniente que el dato de
Antecedentes Judiciales no sea requerido en la primera consulta a no
ser que la anamnesis haga sospechar su existencia. La opcin no s
se utilizar para cuando el adolescente o su familia desconozcan el dato.
En ese caso se solicitar se investigue para una prxima consulta si fuera
indispensable para el diagnstico.
Otros: Si a juicio del profesional que releva la HCA, hay otro/s
antecedente/s personal/es que merezca mencin marcar si y especificar
en Observaciones.
Ejemplo del llenado de la seccin Antecedentes Personales:
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x x
DIABETES TIPO I, INSULINA DURANTE UN MES, METFORMINA DURANTE 4 MESES
23
3.5. Antecedentes familiares

Este sector puede completarse por anamnesis al adolescente y/o al
acompaante. Consignar la presencia o no del antecedente, segn
corresponda. Si el adolescente concurre solo y desconoce el dato, se
sealar la opcin no s y se solicitar al adolescente lo investigue en
la familia para una prxima consulta. Se interrogar sobre antecedentes
patolgicos (de padres, abuelos, hermanos, tos, primos e hijos) de:
Diabetes
Obesidad
Cardiovasculares, incluyendo hipertensin arterial
Alergia
Infecciones, entre ellas tuberculosis e infeccin por VIH
Cncer
Problemas psicolgicos
Alcohol, drogas y otros
Violencia intrafamiliar
Madre y/o padre adolescente
Judiciales
Otros
Si a criterio del profesional que asiste al adolescente existen otros
antecedentes de importancia marcar una cruz (x) en Otros. El espacio de
Observaciones servir para especificar lo sealado y para consignar la
repercusin psicosocial que estos antecedentes familiares tuvieron en el
adolescente que consulta.
Ejemplo del llenado de la seccin Antecedentes Familiares:
DESCONOCE OTROS ANTECEDENTES FAMILIARES
3.6. Familia
Los datos correspondientes a este sector pueden ser investigados por
interrogatorio, al adolescente y/o a su acompaante.
24
Vive: Marcar con una cruz (x) el casillero correspondiente, segn refiera
vivir solo, en la casa familiar, en la calle, en una institucin de proteccin
a la infancia y adolescencia, o privado de libertad (institucionalizado por
orden judicial).
Convive con: Marcar una cruz (x) los casilleros correspondientes segn
viva en la casa o en el cuarto con la madre, padre, madrastra, padrastro,
hermanos, pareja del adolescente, hijos, u otras personas. En los casilleros
para hermanos, hijo y otros, que son de mayor tamao, se consignar en
dgitos el nmero de estos familiares que conviven con el adolescente. Otras
opciones son que comparta la cama o no conviva con familiares. En este
ltimo caso se deber marcar una cruz (x) el casillero que corresponda no
y sealar si vive en una institucin, en la calle o solo, segn se seal
en el campo anterior.
Nivel de instruccin de padres y de la pareja: Mximo nivel de instruccin
alcanzado por el padre y la madre o aquellos que cumplan actualmente
funciones paterna o materna, y por la pareja. Marcar con una cruz (x) el
casillero correspondiente segn fuera cada uno de ellos ninguno (incapaz
de leer y escribir), primario , secundario, universitario . Se considerar
secundario los estudios de nivel medio, incluidos los de modalidad tcnica.
Debe sealarse slo una alternativa para cada familiar. Se consignar el
nmero de aos aprobados en el mayor nivel alcanzado.
Trabajo: Se refiere al trabajo del padre, la madre o de aquellos que cumplan
al momento de la consulta funciones paterna o materna y contribuyan al
sostn del adolescente, as como de la pareja del adolescente en caso de
tenerla. Las opciones planteadas son ningno , no estable, estable. Se
considerar trabajo estable cuando exista contrato de trabajo y/o cierta
permanencia. Trabajo no estable hace referencia a trabajo a destajo,
trabajo no legalizado por contrato, o cambios permanentes de ocupacin.
Debe consignarse slo una alternativa para cada familiar, segn apreciacin
del profesional de salud.
Ocupacin: Describir el Tipo de ocupacin desarrollada por el padre y
la madre o sustitutos, as como de la pareja. Slo se consignar en este
espacio la profesin o ttulo universitario o terciario, si coincidiera con la
ocupacin actual; en caso contrario se especificar en Observaciones.
Apoyo social o subsidio: Consignar si recibe la familia o algn miembro
del hogar algn tipo de apoyo social o subsidio en la forma de dinero,
25
cupones, mercadera, etc. El tipo de apoyo ser codificado de acuerdo a

criterios de cada pas.
Percepcin del adolescente sobre su familia: Corresponde a la
caracterizacin que realiza el adolescente de los vnculos y el funcionamiento
familiar. Se preguntar al adolescente cmo siente que son, la mayor parte
del tiempo, las relaciones dentro de su familia, considerando como tal a
cualquier grupo conviviente que sea interpretado por el adolescente como
familia. El profesional deber transcribir en los casilleros slo la opinin
del adolescente, al considerar las relaciones familiares en forma global y
no por un suceso aislado. Marcar slo una alternativa, la preferencial, con
una cruz (x) segn la percepcin del adolescente acerca de las relaciones
de su familia sea mayormente buena, regular o mala. La opcin no
hay relacin se sealar cuando se trate de una familia que no mantienen
vnculos entre s, por distancia fsica o emocional, o cuando no exista ningn
ncleo que el adolescente reconozca como su familia. Puede ampliarse
la informacin en Observaciones e incluirse en la Impresin Diagnstica
Integral en caso de ser pertinente.
Para que el profesional pueda evaluar el funcionamiento familiar es
importante analizar el grado de cohesin, esto es el vnculo emocional
entre los miembros de la familia; la adaptabilidad o capacidad de la familia
de cambiar sus reglas de funcionamiento, roles y estructuras de poder en
respuesta a situaciones de stress; la capacidad de solucionar problemas; la
comunicacin tanto afectiva como instrumental.
Ejemplo para el llenado del sector Familia:
x
x
x
x
x
1
x
x
26
Diagrama familiar: Permite visualizar fcilmente la estructura de la familia,

ya sea una familia nuclear, o cualquier otro grupo conviviente que fuera
reconocido por el adolescente como su familia. Deber ser graficado por
el entrevistador en el espacio en blanco. Se recomienda investigar tres o
cuatro generaciones, incluyendo los abuelos e hijos de los adolescentes.
En forma convencional se han elegido los siguientes signos: un cuadrado
para representar a los varones y un crculo para las mujeres, remarcando
con lnea doble el signo que corresponda al adolescente que consulta. Si es
una relacin presente, los integrantes de la familia estarn unidos entre s
por una lnea continua, utilizando una lnea cortada si es una relacin que ha
terminado, como en el caso de divorcio o separacin y lnea de puntos para
indicar noviazgo o unin consensual. Se utilizar doble lnea en el caso que
la relacin ser una buena relacin, a juicio del adolescente. Dentro de cada
signo se podr anotar en dgitos la edad en aos de cada integrante familiar.
Si la persona estuviera muerta se sombrear el signo correspondiente.
No se anotarn los abortos, que podrn figurar en Observaciones.
Ejemplo del llenado del Diagrama Familiar:
VIVE CON EL PADRE, LA MADRE,

LA ABUELA MATERNA Y HERMANO
3.7. Vivienda
Se valoran en este apartado las caractersticas bsicas de la vivienda donde
reside el adolescente.
Energa elctrica: Marcar el casillero que corresponda con una cruz (x),
segn disponibilidad de energa elctrica en la vivienda.
Agua y excretas: Si en el domicilio hay instalaciones para la provisin de
agua corriente y/o eliminacin de excretas, marcar la casilla en el hogar y
en caso contrario fuera del hogar.
27
Hacinamiento: A fin de evaluar si existe hacinamiento, deber estimarse la

razn de habitantes por cuarto (excluyendo cocina y baos). Se consignar
la presencia de hacinamiento ante una razn de 3 o ms habitantes por
ambiente en el hogar, sin considerar bao y cocina.
Ejemplo para el llenado de la seccin Vivienda:
x
x
x
3.8.
Educacin
Estudia: Si el adolescente concurre en el momento de la consulta a alguna

institucin para completar estudios, marcar la casilla si.
Centro al que concurre: Consignar el nombre de la institucin educativa
a la que concurre.
Nivel: Nivel de estudios alcanzado por el adolescente hasta ese momento,
aunque no haya completado el nivel y no asista en el momento de la
consulta a ninguna institucin escolar. Marcar una cruz (x) slo un casillero,
segn no escolarizado, primario, secundario, tcnico universitario.
Universitario incluir cualquier estudio de nivel terciario.
Grado o curso: Al que asiste el adolescente en el momento de la consulta,
de acuerdo a la denominacin del pas donde reside. Se colocar el nmero
sin el agregado de signo o letra. Por ejemplo evitar registrar 5 3ro. Si no
asiste a ninguna institucin escolar al momento de la consulta se colocar
0 (cero) aunque haya concurrido anteriormente.
Aos aprobados: Anotar el nmero de aos aprobados segn el sistema
de educacin formal. No se incluirn los aos repetidos.
28
Problemas en la escuela: Se sealarn aqu las dificultades de adaptacin

al sistema escolar que empobrezcan el rendimiento, o le impidan mantener
un nivel de instruccin similar al promedio de sus compaeros. Se incluirn
las dificultades que refieran a problemas psicolgicos o de conducta,
trastornos de la atencin, problemas econmicos o laborales, problemas de
comunicacin o de relacin con sus compaeros o docentes. Marcar con
una cruz (x) el casillero correspondiente y especificar en Observaciones,
aclarando si al momento de la consulta se est en la etapa del problema.
Si fuera una indicacin que surge de la consulta, se registrar en el sector
Indicaciones e Interconsultas.
Aos repetidos: Anotar el nmero de veces que el adolescente repiti
algn ao de estudio, en cualquier nivel. Consignar la sumatoria de aos
repetidos. Si se conoce la causa o las materias que ofrecieron dificultad,
consignarlo. Si no repiti ningn ao de estudio registrar 0 (cero) en el
casillero correspondiente.
Violencia escolar: Se registrar la referencia de cualquier accin perjudicial
o agresin, heteroinfligida, intencional, fsica, emocional o sexual, entre
pares, sea en calidad de vctima, victimario o testigo. Si la respuesta fuera
positiva especificar, consignando el cdigo correspondiente y especificar
en Observaciones.
Desercin/exclusin: Marcar una cruz (x) si abandon los estudios antes
de completar el nivel, y describir, si se conoce, la causa o las materias que
ofrecieron mayor dificultad. Si el adolescente retom luego la educacin
formal marcar si y especificarlo en Observaciones.
Educacin no formal: Cualquier otro aprendizaje o curso extracurricular
que el adolescente realice o haya realizado, fuera de la institucin escolar,
sea o no reconocido por el Ministerio de Educacin. Por ejemplo cursos de
peluquera, mecnica, carpintera, computacin, idiomas, guitarra o piano
u otros. Marcar el casillero que corresponda y sealar a qu tipo de curso
asiste o asisti.
Ejemplo de llenado de la seccin Educacin:
3
04 04
FA M I L I A R
29
3.9.
Trabajo
Actividad: Este sector se refiere al trabajo del adolescente, entendiendo

por tal cualquier actividad remunerada o no, que mantenga el adolescente
al momento de la consulta y que implique relacin laboral.
Consignar trabaja si est trabajando en el momento de la entrevista. En
caso contrario marque con una cruz (x) la opcin que se adecue ms, entre
las siguientes:
busca 1 vez: que no trabaje y est buscando trabajo por primera vez
no y no busca: que el adolescente no est buscando trabajo y nunca
haya trabajado
pasanta: que se encuentre realizando una pasanta, vinculada a su
rea de estudio, en el marco de un programa formal:
desocupado: que deseando trabajar, se encuentre desocupado al
momento de la consulta. Esta opcin es slo para aquellos que trabajaron
previamente
no trabaja y no estudia que el adolescente no estudie, ni trabaje ni se
encuentre buscando trabajo:
Consignar slo una de estas alternativas en el casillero correspondiente.
Edad inicio trabajo: Anotar la edad en aos del comienzo de cualquier
actividad laboral, que haya tenido el adolescente en su infancia o
adolescencia transcurrida, aunque no exista al momento de la consulta. Si
no ha trabajado nunca registrar 0 (cero).
Trabajo horas por semana: Registrar el nmero de horas semanales de
trabajo. Si el adolescente no trabaja al momento de la consulta marcar 0
(cero).
Trabajo infantil: consignar la presencia de trabajo infantil, teniendo en
cuenta legislacin de cada pas y normas internacionales
Trabajo juvenil: Indagar acerca de la presencia de trabajo juvenil. En
caso afirmativo consignar en el casillero correspondiente si la actividad,
condiciones y mbitos donde se realiza el trabajo es decente, precario o
correspondiente con peores formas de trabajo.
30
Horario de trabajo: Marcar con una cruz (x) el casillero correspondiente

segn trabaje de maana, de tarde, fin de semana, todo el da o de
noche. Si el adolescente no trabaja sealar la opcin no corresponde
(n/c). Se deber registra slo una alternativa.
Razn del trabajo: Consignar los motivos por los cuales el adolescente
expresa su necesidad de trabajar. Se transcribir en los casilleros slo la
opinin del adolescente. Las divergencias con el criterio profesional se
consignarn en Observaciones, integrndose a la Impresin Diagnstica.
Deber registrarse slo una opcin, la de mayor peso, pudiendo especificar
en Observaciones. Pueden ser razones econmicas, de autonoma,
porque encuentra placer en el trabajo, me gusta o existir otro motivo. Si
el adolescente no trabaja, se marcar el casillero no corresponde (n/c).
Trabajo legalizado: Registrar si existe contrato de trabajo de acuerdo a las
normas legales vigentes. Si el adolescente no trabaja en el momento de la
consulta, sealar no corresponde (n/c).
Trabajo insalubre: Sealar si a criterio del profesional y de acuerdo a las
normas legales vigentes, la salud fsica y/o psicosocial el adolescente est
en riesgo debido a su trabajo. Precisar el tipo de riesgo en Observaciones.
Si el adolescente no trabaja en el momento de la consulta se marcar el
casillero no corresponde (n/c).
Tipo de trabajo: Describir el tipo de trabajo que realiza el adolescente,
siempre que exista en el momento de la consulta. Referir profesin u oficio.
Ejemplo del llenado de la seccin Trabajo:
70
16
x x
D O M E ST I CA
31
3.10. Vida social

Este sector investiga la relacin con otros jvenes, actividades realizadas
habitualmente fuera del hogar y a veces fuera de la escuela y normalmente
en su tiempo libre.
Aceptacin: El objetivo de esta variable es investigar globalmente la
integracin al medio. Se preguntar al adolescente si en el medio social en
el cual vive (escuela, trabajo, amigos/as) se siente aceptado, ignorado,
rechazado. Solicitar una evaluacin integral evitando considerar un
suceso aislado. Si el adolescente no cree poder contestarlo, se marcar la
opcin no sabe. En Observaciones se precisar si fuera necesario. Los
datos sobre su relacin en la familia sern incluidos en el sector Familia.
Pareja: Marcar con una cruz (x) si tiene en el momento de la consulta novio/a
(pareja) aunque no sea pareja sexual. Si fuera necesario, especificar en
Observaciones.
Edad de la pareja: consignar en el casillero correspondiente la edad de la
pareja, en aos y meses.
Violencia en la pareja: Consignar si el adolescente refiere episodios de
violencia en la pareja, independientemente del tipo (fsica, verbal, etc.)
sea el adolescente el que se presenta como generador o vctima de las
situaciones de violencia.
Amigos/as: Se trata de amigos/as ntimos y no meramente compaeros/
as de escuela o trabajo. Sealar si el adolescente tiene, al momento de la
consulta, personas principalmente de su edad, con las puede hablar de
sus problemas y aspectos ntimos y con las que siente que mantiene una
relacin de aceptacin y afecto mutuo. Si fuera necesario, especificar en
Observaciones.
Actividad fsica (horas por semana): Consignar el nmero de horas
semanales dedicadas a la actividad fsica, incluyendo las practicadas en la
escuela. En observaciones consignar el tipo de actividad.
TV (horas por da): Se considerarn en promedio las horas dedicadas a ver
televisin en forma diaria
Computadora: Se considerarn en promedio las horas dedicadas frente
32
a la computadora, incluyendo las actividades escolares, a excepcin de lo

consignado en el casillero siguiente.
Juegos y redes virtuales: Se considerarn en promedio las horas
dedicadas frente a la computadora en el uso y participacin de redes
virtuales (Facebook, tweeter, chat) as como con juegos en lnea (play
station) mediante el uso de internet.
Otras actividades (incluso grupales): Sealar si el adolescente realiza
otras actividades diferentes a las mencionadas anteriormente, sin incluir las
escolares ni las de educacin no formal, especificando el tipo de actividad
(grupos de inters especfico, entidades religiosas, club de nios, etc.)
Ejemplo del llenado de la seccin Vida Social:
x
x
01
L A BO R A L E S
3.11. Hbitos/consumo
En este sector se debern consignar ciertos aspectos de la vida cotidiana
que tienen relacin con el cuidado personal y con el estilo de vida del
adolescente.
Sueo normal: El sueo es normal si duerme en forma continua, no surge
patologa del sueo y el adolescente refiere que se despierta descansado.
Consignar las horas que el adolescente refiere dormir en promedio en forma
diaria. Marcar el casillero que corresponda y especificar en Observaciones.
Alimentacin adecuada: La alimentacin ser adecuada si come entre
cuatro y seis veces por da, en intervalos horarios segn costumbre del lugar
donde vive o de su familia; si adems es variada e incluye las cantidades
recomendables de protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y
minerales. Es importante no slo tener en cuenta la calidad y cantidad
de las comidas, sino tambin el lugar, la modalidad, en qu compaa se
desarrollan, as como el grado de satisfaccin que expresa el adolescente.
Marcar con una cruz (x) el casillero correspondiente y especificar en
Observaciones.
33
Comidas por da: Especificar el nmero de comidas en un da hbil que

ingiere el adolescente incluyendo entrecomidas, colaciones y golosinas.
Para esto es interesante preguntarle cul fue su comida del da anterior o
del mismo da en que realiza la consulta.
Comidas por da con familia: Anotar el nmero de comidas que comparte
con la mayor parte de los miembros de la familia conviviente y especificar
en Observaciones. Si no existiera ninguna registrar cero (0). Un indicador
de interaccin familiar es la posibilidad de compartir al menos una comida
por da con la familia.
Tabaco: Consignar el casillero correspondiente segn fume o no.
Edad inicio (de consumo de tabaco): Anotar la edad en aos de la primera
vez que consumi tabaco, aunque no lo haga al momento de la consulta.
Interrogar al adolescente a solas, en el momento oportuno, en sta o
ulteriores consultas. Si el adolescente nunca consumi tabaco registrar 0
(cero).
Nmero de cigarrillos diarios: consignar el nmero de cigarrillos que
consume por da. Si no fuma en el momento de la consulta registrar 0 (cero).
Alcohol
Frecuente: Consignar el casillero que corresponda, segn se trate de
consumo frecuente o no. Se entiende por frecuente el consumo en al
menos 1 vez por semana en los ltimos 30 das
Edad de inicio (de consumo de alcohol): Anotar la edad en aos de la primera
vez que consumi alguna bebida alcohlica. Interrogar al adolescente a
solas, en el momento oportuno en sta o ulteriores consultas. Si nunca
consumi alcohol, se consignar 0 (cero) en el casillero correspondiente.
Episodios de abuso: Consigne si ha presentado el adolescente algn
episodio de abuso en el consumo de alcohol en el pasado, entendido como
haber tenido algn episodio de borrachera en los ltimos 30 das o haber
consumido en una misma salida 2 lts. o ms de cerveza, o lts. de vino o
4 medidas o ms de bebidas destiladas
Otras sustancias: Preguntar si el adolescente utiliza otra droga, medicamento
o sustancia no indicado por un profesional, capaz de provocar dependencia.
34
Cual? Cules?: Sealar qu drogas consume (ejemplo marihuana, pasta

base de cocana o crack, cocana etc). Consignar en Observaciones todo
dato de trascendencia sobre su historia de consumo. Si el adolescente
no consume droga en el momento de la consulta pero lo ha hecho con
anterioridad, registrar no y especificar en Observaciones. Para que este
dato sea fidedigno deber requerirse en el momento oportuno de la consulta,
con el adolescente a solas o en posteriores entrevistas.
Edad de inicio (de consumo de sustancias): Consignar en el casillero
correspondiente la edad en aos y meses en que consumi tales sustancias
por primera vez
Si tiene un uso problemtico de drogas y de la entrevista se desprenden
datos importantes, se consignarn en Observaciones. Para que este dato
sea fidedigno deber requerirse en el momento oportuno de la consulta,
con el adolescente a solas o en posteriores entrevistas.
Repercusiones: Consignar si el consumo de sustancias conlleva
repercusiones, sean stas tanto fsicas como psicosociales. En caso
afirmativo ampliar en Observaciones. Recordar la necesidad de realizar
interconsulta con profesionales de salud mental.
Conduce vehculo: Consigne en el casillero correspondiente si el
adolescente conduce vehculos y el tipo de vehculo conducido.
Seguridad vial: Interrogar sobre la adherencia a medidas de seguridad al
conducir, como uso de casco en motos o bicicletas, de cinturn de seguridad,
respeto a las normas de trnsito, velocidad mxima, carnet de conductor,
conducir de noche o no conducir luego de consumir alcohol, etc. Consignar
en Observaciones las conductas de riesgo o infracciones al conducir.
Ejemplo para el llenado de la seccin Hbitos:
05
x
3
14
3.12. Salud sexual y reproductiva

En la HCA se encuentran dos sectores GINECO-UROLOGICO y
SEXUALIDAD cuyo contenido puede ser tratado en forma conjunta como
35
aspectos de salud sexual y reproductiva. El llenado de estas variables

puede seguir un orden diferente a criterio del profesional que atiende a los
adolescentes de ambos sexos. Es importante recordar que el interrogatorio
sobre aspectos de salud sexual y reproductiva debe realizarse con prudencia,
en privado y en el momento oportuno de la consulta. En ocasiones estos
datos no pueden ser completados en la primera consulta, si no se dan las
condiciones para hacerlo. En ese caso se llenar este sector de la Consulta
Principal en ulteriores consultas, siempre que no se trate del motivo de
consulta.
3.12.1. GINECO-UROLGICOS
Menarca/espermarca: Anotar la edad en aos y meses de la primera
menstruacin o primera eyaculacin.
Fecha de ltima menstruacin: Interrogar sobre el da, el mes, los dos
ltimos dgitos del ao en que tuvo su ltima menstruacin. Por ejemplo
04/05/10 para el 4 de mayo de 2010. Si la adolescente no recordara su fecha
de ltima menstruacin, marcar una cruz (x) en la opcin no conoce. En
este caso es conveniente reforzar las acciones sobre educacin sexual. Si
no tuvo an la menarca, o es un varn, marcar con una cruz en el casillero
no corresponde(n/c).
Ciclos regulares: Se consideran como ciclos regulares, aquellos en los
que el intervalo entre las menstruaciones es ms o menos similar, no
menor a 21 das ni mayor a 35. Si ya tuvo la menarca, marcar una cruz (x)
en el casillero correspondiente. Si es varn o una mujer que an no tuvo la
menarca, marcar una cruz (x) en el casillero no corresponde (n/c).
Dismenorrea: Se considera dismenorrea el dolor menstrual que limita en
cierta forma las actividades diarias de la adolescente. Marcar una cruz (x)
si existe dolor en una adolescente con menarca. En adolescentes varones
o en mujeres que an no tuvieron la menarca, marcar una cruz (x) en no
corresponde (n/c).
Flujo patolgico/secrecin peneana: En la mujer indicar la presencia de
secrecin o descarga vaginal que se asocia en ocasiones a prurito, ardor,
olor desagradable y coloracin no compatible con la leucorrea fisiolgica.
36
En el varn registrar cualquier secrecin peneana no fisiolgica. Marcar el

casillero que corresponda con una cruz (x).
ITS-VIH (Infeccin de Transmisin Sexual - Virus de la Inmunodeficiencia
Humana): Para ambos sexos. Se refiere a enfermedades infecciosas
adquiridas, habitualmente, por contacto sexual. Se incluir la infeccin por
VIH, aunque no haya sido adquirido por transmisin sexual. Marcar con una
cruz (x) el casillero que corresponda y consignar en el espacio en blanco el
tipo/os de ITS y ocasin/es del/los contagio/s. Identificar el tipo de infeccin
y consignar si recibi tratamiento especfico a continuacin de Cul?.
Bsqueda de contactos: Identifique en el casillero correspondiente si fue
posible identificar a los contactos sexuales y stos realizaron la consulta
mdica correspondiente.
Tratamiento de contactos: Identifique en el casillero correspondiente si
fue posible realizar tratamiento en los contactos sexuales.
Embarazos (del adolescente): Para ambos sexos. Anotar el nmero,
en dgitos, de embarazos de la adolescente mujer, o de la/s pareja/s del
adolescente varn en que l fue el padre. Especificar en Observaciones. Si
no hubo embarazos anotar 0 (cero) en el casillero correspondiente.
Hijos (del adolescente): Para ambos sexos. Registrar el nmero en dgitos,
de hijos el adolescente. Especificar en Observaciones. Si no tuvo hijos
marcar 0(cero) en el casillero correspondiente.
Abortos (del adolescente): Para ambos sexos. Anotar el nmero, en dgitos,
de abortos de la adolescente o de la/s pareja/s del adolescente varn de
embarazos en que l fue el progenitor. Especificar en Observaciones. Si no
hubo abortos, anotar 0 (cero) en el correspondiente casillero.
3.12.2. SEXUALIDAD
Relaciones sexuales: Si no ha tenido relaciones sexuales marcar una
cruz (x) en el casillero no. Si las ha tenido consignar si son o han sido con
parejas heterosexuales, homosexuales, o ambas. Se sealar slo
una opcin. Si fuera necesario, especificar en Observaciones.
Pareja sexual: Se consignar en esta variable si el adolescente ha tenido
37
slo una pareja sexual o varias. Si el adolescente no ha tenido relaciones

sexuales, se sealar no corresponde (n/c). Se deber marcar slo una
alternativa. En casos necesarios, especificar en Observaciones.
Edad inicio relaciones sexuales: Anotar en aos la edad de la primera
relacin sexual, aunque al momento de la consulta no mantenga relaciones
sexuales. Es conveniente interrogar al adolescente a solas, en el momento
oportuno de la consulta. Si no ha tenido relaciones sexuales, se registrar
0 (cero). Tenga en cuenta la posibilidad de antecedentes de abuso sexual,
condicin que implica cualquier contacto sexual entre una persona que
no ha completado su desarrollo madurativo, emocional y cognitivo y
otra, que la obliga o ejerce coercin, moral o afectivamente, a mantener
una actividad sexual de cualquier tipo, con o sin penetracin, incluyendo
caricias. En forma sismilar se entiende por abuso sexual el caso de una
persona que habiendo completado su desarrollo es obligada a participar en
una actividad sexual no deseada. Preguntar al adolescente si alguna vez
tuvo relaciones sexuales sin desearlas y bajo presin, u oblig a alguien a
tenerlas. Tambin puede ser un recurso preguntar cmo y con quin fueron
sus primeros acercamientos sexuales, sus primeras relaciones sexuales.
Marcar el casillero que corresponda y especificar en Observaciones.
Dificultades en las relaciones sexuales: Este dato debe ser investigado
en un clima de confianza, por lo que se deber tener en cuenta la ocasin
en la cual requerirlo. Marcar el casillero que corresponda, de acuerdo a
si el adolescente relata que tiene o ha tenido dificultades para obtener
satisfaccin en las relaciones sexuales. Se consignarn en Observaciones
aquellos aspectos que se considere relevantes. Si no tuvo relaciones
sexuales marcar el casillero no corresponde(n/c).
Anticoncepcin:
Inicio MAC (Mtodos Anticonceptivos): Consignar si ha iniciado el uso de
mtodos anticonceptivos.
Consejera: Consignar si el adolescente ha recibido consejera especfica
acerca del uso de MAC.
Uso habitual de condn: Se ha separado del resto de mtodos
anticonceptivos, ya que a su vez refiere al uso de elementos protectores en
las relaciones sexuales con el fin de evitar enfermedades de transmisin
sexual. Consignar si el adolescente utiliza el condn en todas las relaciones
38
sexuales y en forma adecuada. Se deber consignar slo una alternativa.

Otros (Mtodos): Para cada uno de los mtodos nombrados (ACO pldora,
inyectable, implante, otro hormonal, otro mtodo de barrera, ritmo, DIU,
esterilizacin quirrgica voluntaria (EQV) masculina o femenina) indicar si
corresponde al mtodo preferido y al que ha podido acceder el adolescente.
ACO de emergencia: Consignar en el casillero correspondiente si la
adolescente o su pareja (en caso de ser un varn) ha utilizado anticoncepcin
de emergencia.
Ejemplo del llenado de la seccin Salud Sexual y Reproductiva:
x
x
17
x x
xx
x
x
PL AN I F I CA CO N D E PO PROV E R A
3.13. Situacin psicoemocional

Este sector utiliza cinco indicadores para evaluar de modo cualitativo el
desarrollo de la identidad y el estado emocional el adolescente, segn su
propia percepcin. Para completar esta parte de la Consulta Principal, el
profesional pedir al adolescente su opinin sobre algunos aspectos de su
vida e identidad. La discordancia entre lo expresado por el adolescente y
el criterio profesional, deber registrarse en Observaciones e incluirse en
Impresin Diagnstica Integral.
Imagen corporal: Corresponde a la percepcin que el adolescente tiene
de su apariencia fsica y sus cambios corporales. Deber slo registrarse
lo expresado por el adolescente ante la pregunta Qu opinas sobre tu
apariencia fsica y tu cuerpo? Ests conforme con los cambios en tu
cuerpo? Se deber marcar slo una alternativa, la de mayor peso en la
opinin del adolescente entre las opciones conforme, crea preocupacin,
o impide relacin con dems. Puede complementarse con comentarios o
apreciaciones del profesional en Observaciones e incluirlo en Impresin
Diagnstica Integral.
Estado de nimo: consigne la impresin del adolescente acerca de
su estado de nimo (normal, muy triste y/o muy alegre, retraido, ideas
39
suicidas, ansioso/angustiado, hostil/agresivo). Puede ampliar 0 especificar

la informacin en observaciones. Teniendo en cuenta las caractersticas
del adolescente puede ser conveniente no valerse exclusivamente de la
valoracin realizada en la primera consulta.
Referente adulto: Permite evaluar el grado de integracin social con
figuras adultas significativas. Esto ha sido descrito como un importante
factor de proteccin. Se interrogar al adolescente Hay algn adulto con
quien converses sobre tus problemas, con el que tengas ms confianza?.
Se transcribir slo su opinin, sealando una sola alternativa. Puede ser
el padre, la madre, otro familiar, alguien de fuera del hogar, como
docente o religioso, o bien ninguno.
Vida con Proyecto: Se refiere a la imagen que el adolescente construye
sobre sus objetivos de futuro y que sintetiza su autopercepcin y relacin con
el medio, a partir de una cosmovisin integradora. Se interrogar respecto
a la existencia de planes y proyectos, su claridad y su factilibidad, y se
registrar slo la opinin el adolescente. Una pregunta orientadora podra
ser Cmo te imaginas a ti mismo/a dentro de unos aos?Qu planes
y proyectos tienes? Qu tan claros y posibles son?. Se registrar slo
una opcin entre claro, confuso, o ausente, integrando los proyectos
respecto a estudios, trabajo, matrimonio y paternidad. En Observaciones
podr especificarse cules son.
Redes sociales de apoyo: Consignar si el adolescente refiere contar con
redes sociales de apoyo tales como club, grupo religioso, etc., del cual
participa regularmente y reconoce ser para l un espacio de apoyo.
Referente adulto: Consignar telfonos del adulto reconocido como
referente por parte del adolescente.
Ejemplo del llenado de la seccin Situacin Psicoemocional:
DESEA T E N E R U N HO GA R , ES PO SO E HI JOS
40
3.14. Examen fsico

Consignar en este sector las apreciaciones profesionales sobre el aspecto
general del adolescente, incluyendo el aspecto de higiene personal, en el
momento de la consulta. Marcar una cruz (x) segn lo que corresponda
en examen fsico de piel y faneras, cabeza, agudeza visual, agudeza
auditiva, salud dental, cuello y tiroides, trax y mamas, cardiopulmonar,
abdomen, genitourinario, columna, extremidades, neurolgico. Especificar
en Observaciones los hallazgos patolgicos.
Aspecto general: consignar la apreciacin sobre el aspecto general del
adolescente, incluyendo el aspecto de higiene personal en el momento de
la consulta. Marcar con una (x) lo que corresponda.
Peso: Anotar el peso en kilogramos con un decimal, registrado
preferentemente en balanza mecnica, con el adolescente descalzo y
vestido con la menor cantidad de ropa posible.
Talla: Consignar la talla en centmetros con un decimal, medida con el
adolescente descalzo, sobre superficie nivelada, apoyado sobre superficie
lisa (pared o tallmetro) y con centmetro fijo. Evaluados ambos en la fecha
de la atencin. Estos datos debern ser graficados en las curvas de peso y
talla registrando los centiles correspondientes en los espacios asignados.
Centiles de peso para la edad y talla para la edad: Transcribir en el
casillero los centiles de peso para la edad y talla para la edad al momento
de la consulta, identificados al graficar los valores hallados en las curvas de
peso y talla. Los centiles 3, 85 y 97 pueden ser considerados como lmites
de normalidad, a fin de identificar condiciones de riesgo tanto por dficit
como exceso, segn referencias de OMS 2007.
IMC (Indice de Masa Corporal): consigne el valor correspondiente al Indice
de Masa Corporal, calculado como el cociente entre el peso (Kg) y la talla
(en metros) elevada al cuadrado.
Centil IMC: Registrar en el casillero el centil de IMC de acuerdo a las
referencias propuestas por OMS 2007. En anexo se adjuntan las grficas
correspondientes.
Consigne como normal o anormal de acuerdo a su valoracin clnica y examen
fsico completo su impresin acerca de los siguientes rganos, aparatos o
41
condiciones: piel, faneras y mocosas, cabeza, agudeza visual, agudeza

auditiva, salud bucal, cuello y tiroides, trax y mamas, cardiopulmonar,
presin arterial, frecuencia cardiaca, abdomen, genitourinario, Desarrollo
puberal (Estadio de Tanner) columna, extremidades, neurolgico
Presin arterial/ frecuencia cardiaca: Consignar la presin arterial
sistlica y diastlica en milmetros de mercurio, y la frecuencia cardaca en
latidos por minuto, registrados en la fecha de la atencin.
Para la toma de la presin arterial el adolescente debe estar sentado, su
brazo derecho descansando sobre la mesa, el ngulo del codo a nivel del
corazn. Tomar el pulso para controlar si hay irregularidades. El manguito
seleccionado, cuyo ancho debe cubrir el 75% de la longitud del brazo, debe
estar desinflado y el manmetro marcar el punto cero. Envolver el brazo
suave y firmemente, pero no muy ajustado; el borde inferior debe estar
a 2,5 a 3 cm por encima del pliegue del codo. Palpar la arteria braquial;
colocar all la campana del estetoscopio, inflar el manguito y luego desinflar
lentamente. La aparicin del primer ruido representa la presin sistlica. El
punto donde el sonido desaparece es la presin diastlica. Si la primera
toma se corresponde con cifras por encima del nivel de normalidad esperar
un minuto y volver a tomar. El promedio de estas dos lecturas es considerado
como la presin arterial de esa consulta. Se presenta en anexo valores de
referencia de tensin arterial.
Frecuencia cardaca: Mediante palpacin identificar el pulso de la arteria
radial, en la cara anterior y lateral de la mueca, entre el tendn del msculo
flexor radial del carpo y apfisis estiloide del radio. Se recomienda realizar
la toma con tres dedos (anular, medio e ndice) sobre el recorrido de la
arteria, y contar los latidos por minuto, en un minuto completo.
Tanner: Registrar en nmeros el estado de Tanner de mamas y vello pubiano
en mujeres; y de vello pubiano y genitales en los varones; valorados en la
fecha de la atencin. Recordar que el examen de mamas y genitales requiere
privacidad y ser efectuado en el momento oportuno de la/s consulta/s.
Tanner dividi el proceso puberal en cinco estados, segn desarrollo de las
mamas, y aparicin y aumento del vello pubiano en la mujer; y desarrollo de
genitales, y aparicin y el aumento del vello pubiano en el varn.
42
Grados de Desarrollo de Mamas:

Grado 1: Prepuberal: Solamente hay elevacin del pezn.
Grado 2: La areola y el pezn se elevan en forma de un pequeo botn.
Grado 3: La mama se agranda y eleva junto con la areola, sin separacin
de sus contornos.
Grado 4: La areola y el pezn se proyectan por encima de la piel de la
mama que sigui creciendo.
Grado 5: Mama de aspecto adulto con proyeccin del pezn.
Grados de Desarrollo de Genitales:
Grado 1: Prepuberal: Testculos, escroto y pene sin modificaciones con
respecto a la infancia.
3
El volumen testicular es menor de 1,5 cm .

Grado 2: Testculos y escroto se agrandan. La piel del escroto se
congestiona y cambia de textura. El pene no ha crecido todava. El
3
volumen testicular aumenta de 1,6 a 6 cm .
Grado 3: El pene crece en longitud. Los testculos y el escroto siguen
3
desarrollndose. El volumen oscila entre 6 y 12cm .
Grado 4: El pene aumenta de dimetro y se desarrolla el glande. Los
testculos y escroto siguen aumentando de tamao y la piel del escroto
3
se oscurece. El volumen aumenta de 12 a 20 cm .
3
Grado 5: Genitales adultos, en tamao y forma. Volumen mayor de 20 cm .

El volumen deber medirse con el orquidmetro de Prader, serie de
cuentas huecas de madera u otro material que se utiliza para tal fin y
registrarse en el espacio correspondiente.
Grados de Desarrollo del Vello Pubiano:
Grado 1: No hay vello pubiano.
Grado 2: Crecimiento de vellos largos, lacios, suaves, ligeramente
pigmentados.
Grado 3: El vello aumenta, es ms oscuro, spero y rizado. Se extiende
en forma rala sobre el pubis.
Grado 4: El vello es de tipo adulto pero la superficie cubierta es menor.
Grado 5: Vello adulto en cantidad y calidad, con lmite superior horizontal
43
en la mujer; y extensin hasta la superficie medial de los muslos, en el

hombre.
Grado 6: Extensin del vello hasta la lnea alba.
Ejemplo para el llenado de la seccin Examen Fsico:
2 6,3
64
x
x
15 6
15
10 0 6 0
78
90
x
x
x
5
x
x
S E TO M O M U E ST R A D E PA P
3.15. Impresin diagnostica integral

Este sector deber ser completado al finalizar la consulta. Anotar todos
los diagnsticos presuntivos ms pertinentes. Recordar consignar no slo
las enfermedades fsicas sino tambin los problemas ms serios hallados
en el rea psquica, social, sin olvidar los trastornos de aprendizaje. Para
el procesamiento de este sector se requiere agregar a cada diagnstico
los cdigos correspondientes de acuerdo al LISTADO DE DIAGNSTICOS
frecuentes en la adolescencia que figura en ANEXOS (6.2) que fue
confeccionado en base a la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional
de Enfermedades (CIE 10) y el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM IV).
Si se necesitara mayor precisin, agregar al cdigo los siguientes dos
dgitos sin interponer puntos o signos. Por ejemplo a signos y sntomas
mrbidos mal definidos le corresponder el cdigo 1800, pero si se prefiere
especificar sindrome febril prolongado, se deber colocar 1801.
Ejemplo para el llenado de la seccin Impresin Diagnstica Integral:
C ERV I X SA NO
S E D E R I VA PA R A CO L POSCOPI A
12
M . A.
44
2 21210
3.16. Indicaciones e interconsultas

En este sector se deber consignar las indicaciones brindadas al adolescente
y/o acompaante, los anlisis complementarios e interconsultas sugeridas.
El tratamiento en ocasiones consiste en una medicacin especfica o
sintomtica. Pero en muchas otras en orientaciones de aspectos relacionados
con la alimentacin, la actividad fsica, el tiempo libre, la sexualidad, la
escolaridad, la vocacin, las relaciones familiares, vacunas y otros temas.
Es importante anotar las pautas sealadas y de ser posible agregar el
cdigo correspondiente segn lo referido en ANEXOS en LISTADO DE
INDICACIONES E INTERCONSULTAS (ver 6.3).
Ejemplo para el llenado de las secciones Indicaciones e Interconsultas:
Responsable: Escribir el nombre de los profesionales que entrevistaron al
adolescente y acompaante. Adems de la firma y sello se podr registrar
sus cdigos, si existieran o matrculas correspondientes. Si no fuera
as resultar gil que el servicio coloque un nmero de cdigo a cada
profesional, para facilitar luego las auditoras en la atencin.
Fecha prxima visita: Consignar da y mes de la prxima citacin. Este
dato facilitar el seguimiento de los adolescentes que faltan a las citas y su
posterior recaptacin.
45
4. LLENADO DE LA CONSULTA DE EVOLUCION

4.1. Generalidades
El formulario de Consulta de Evolucin permite registrar los datos de las
consultas ulteriores. Se utiliza este formulario para registrar todos los
contactos breves del adolescente con la institucin que sigue la Salud Integral
del Adolescente, ya sea como seguimiento o como control de promocin de
salud. Es recomendable que se utilice este formulario siempre y cuando se
haya llenado en otra oportunidad la HCA que contiene informacin completa
sobre la circunstancia vital del adolescente.
4.2. Identificacin del adolescente
Establecimiento: Anotar el cdigo asignado al establecimiento para su
identificacin. Admite hasta siete dgitos. Tiene por objetivo identificar la
institucin en la cual se llena esta HCA, cuando su contenido se integra a
un banco de datos regional o nacional.
H.C.N (nmero de historia clnica): Consignar el nmero de HCA asignado
al adolescente en consultas anteriores, con la finalidad de identificar este
formulario y poder unirlo a otros del mismo adolescente. Admite hasta diez
dgitos y generalmnete se usa el nmero de documento de identidad.
4.3. Definicin de la consulta
Evolucin N: Consignar el nmero de Consulta de Evolucin que
corresponda en forma correlativa con otras Consultas de Evolucin el
mismo adolescente.
Fecha: Anotar da, mes y los dos ltimos dgitos del ao en que se realiza
la consulta.
Edad: Consignar la edad del adolescente en aos y meses cumplidos,
correspondiente a la fecha de atencin.
Acompaante: Marcar los casilleros que correspondan segn asista a la
consulta solo, con la madre, con el padre, con ambos, con su pareja, con
un amigo/a, con un pariente, o con otros. Puede consignarse ms de una
opcin, salvo cuando se consigne solo.
46
Estudios: Si nunca ha concurrido a la escuela consigne ninguno y 0 en

aos en el mayor nivel. De otro modo consigne el ltimo nivel alcanzado
en el casillero correspondiente (primaria, secund., o univers.) y en nmeros
consigne el ltimo grado/ao aprobado en ese nivel.
Estado civil: Marcar con una cruz el casillero que corresponda segn que
al momento de la consulta sea soltero, en unin estable, o separado.
La opcin unin estable incluye al matrimonio.
Fecha de ltima menstruacin: Si es mujer, interrogar sobre el da, el
mes, los dos ltimos dgitos del ao en que tuvo su ltima menstruacin.
Por ejemplo 04/05/11 para el 4 de mayo de 2011. Si la adolescente no
recordara su fecha de ltima menstruacin, marcar una cruz (x) en la
opcin no conoce, y reforzar las acciones sobre educacin sexual. Si no
tuvo an la menarca o si es un varn, marcar con una cruz en el casillero
no corresponde(n/c).
Peso: Consignar el peso en kilogramos con un decimal, registrado
preferentemente en balanza mecnica, con el adolescente descalzo y
vestido con la menor cantidad de ropa posible.
IMC (Indice de Masa Corporal): Consignar el valor correspondiente al Indice
de Masa Corporal, calculado como el cociente entre el peso (Kg) y la talla
(en metros) elevada al cuadrado.
Talla: Consignar la talla en centmetros con un decimal, medida con el
adolescente descalzo, sobre superficie nivelada, apoyado sobre superficie
lisa (pared o tallmetro) y con centmetro fijo. Evaluados ambos en la fecha
de la atencin. Estos datos debern ser graficados en las curvas de peso y
talla registrando los centiles correspondientes en los espacios asignados.
Centil talla/edad: Transcribir en el casillero correspondiente el centil de
talla para la edad al momento de la consulta, identificado al graficar los
valores hallados en las curvas de talla/edad que se presenta en anexo,
segn referencias de OMS 2007.
Centil IMC: Registrar en el casillero el centil de IMC de acuerdo a las curvas
adoptadas, segn referencia OMS 2007, que se presentan en Anexo.
Presin arterial/ frecuencia cardiaca: Consignar la presin arterial
mxima y mnima en milmetros de mercurio, y la frecuencia cardiaca en
latidos por minuto, registrados en la fecha de la atencin.
47
Para la toma de la presin arterial el adolescente debe estar sentado, su

brazo derecho descansando sobre la mesa, el ngulo del codo a nivel
del corazn. Chequear el pulso para controlar si hay irregularidades. El
manguito seleccionado, cuyo ancho debe cubrir el 75% de la longitud del
brazo, debe estar desinflado y el manmetro marcar el punto cero. Envolver
el brazo suave y firmemente, pero no muy ajustado; el borde inferior debe
estar a 2,5 a 3 cm por encima del pliegue del codo. Palpar la arteria braquial;
colocar all la campana del estetoscopio, inflar el manguito hasta 150 mm
de mercurio y luego desinflar lentamente. La aparicin del primer ruido
representa la presin sistlica. El punto donde el sonido desaparece es la
presin diastlica. Si la primera toma es de 140/85 mm de mercurio o ms,
esperar un minuto y volver a tomar. El promedio de estas dos lecturas es
considerado como la presin arterial de esa consulta.
Tanner: Registrar en nmeros arbigos el estado de Tanner, de mamas
y vello pubiano de ser mujer; y de vello pubiano y genitales de ser varn;
valorados en la fecha de la atencin. Recordar que el examen de mamas
y genitales requiere privacidad y ser efectuado en el momento oportuno de
la/s consulta/s. Ver Anexo.
Motivos de consulta segn adolescente: Anotar los problemas
verbalizados por el adolescente en el primer momento de la consulta,
segn la trascendencia que el propio adolescente refiera. Al final del rengln
existen casilleros a fin de codificar los datos para su procesamiento.
En ANEXOS se incluye un LISTADO DE MOTIVOS DE CONSULTA, (6.1)
orientador para clasificar los motivos de consulta ms frecuentes en la
adolescencia. Consignar los dos primeros dgitos para una clasificacin
resumida. Si se requiere una mayor especificacin, se deber agregar los
dos dgitos siguientes sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo a una
consulta por dolor le corresponde el cdigo 0400, pero si fuera dolor
precordial ser 0406.
Motivos de consulta segn acompaante: Anotar los problemas
verbalizados por el acompaante en el primer momento de la consulta,
segn la trascendencia que el propio acompaante refiera. En ocasiones
coinciden con los motivos de consulta el adolescente, pero en muchos otros
casos no ser as.
48
Para procesar los datos en el programa de computacin se deber consignar

al final de cada item el cdigo de acuerdo al LISTADO DE MOTIVOS DE
CONSULTA que figura en ANEXOS (6.1).
Cambios/ observaciones relevantes: Describir en pocas palabras lo que
el adolescente y/o su acompaante refieren con respecto al problema y/o
patologa que motiv la anterior consulta o nuevos problemas actuales.
Consignar en este espacio los cambios que se hayan producido en la vida
el adolescente, tanto desde el aspecto corporal como emocional y social,
en materia educativa, de sexualidad o de familia.
4.4. Impresin diagnstica integral
Este sector deber ser completado al finalizar la consulta. Anotar todos
los diagnsticos presuntivos ms pertinentes. Recordar consignar no slo
las enfermedades fsicas sino tambin los problemas ms serios hallados
en el rea psquica, social, sin olvidar los trastornos de aprendizaje. Para
el procesamiento de este sector se requiere agregar a cada diagnstico
los cdigos correspondientes de acuerdo al LISTADO DE DIAGNSTICOS
frecuentes en la adolescencia que figura en ANEXOS (6.2) que fue
confeccionado sobre la base de la Dcima Revisin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (OPS/OMS 1992) y el Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association
1988). Los dos primeros dgitos del cdigo corresponden a una clasificacin
resumida. Si se necesitara mayor precisin, agregar los siguientes dos
dgitos sin interponer puntos o signos. Por ejemplo a signos y sntomas
mrbidos mal definidos le corresponder el cdigo 1800, pero si se prefiere
especificar sindrome febril prolongado, se deber colocar 1801.
4.5. Indicaciones e interconsultas
En este sector se deber consignar las indicaciones dadas al adolescente
y/o acompaante, los anlisis complementarios e interconsultas sugeridas.
El tratamiento en ocasiones consiste en una medicacin especfica
o sintomtica. Pero en muchas otras en orientaciones de aspectos
relacionados con la alimentacin, la actividad fsica, el tiempo libre, la
sexualidad, la escolaridad, la vocacin, las relaciones familiares, vacunas,
etc. Es importante anotar las pautas sealadas y de ser posible agregar
el cdigo correspondiente segn lo referido en ANEXOS en LISTADO DE
INDICACIONES E INTERCONSULTAS (6.3).
49
Responsable: Escribir el nombre del profesional o profesionales que

entrevistaron al adolescente y acompaante. Adems de la firma y sello se
podr registrar sus cdigos, si existieran, o matrcula correspondiente. Si
no fuera as resultar gil que el servicio coloque un nmero de cdigo a
cada profesional, para facilitar luego las auditorias en la atencin.
Fecha de prxima visita: Consignar da y mes de la prxima citacin.
Consignar este dato facilitar el seguimiento de los/as adolescentes que
faltan a las citas y su posterior recaptacin.
50
5. EJEMPLO DOCENTE
Este captulo incluye un ejercicio prctico para el llenado de la HCA.
Se propone un ejercicio prctico en parejas, con dramatizacin en la que
uno representa al paciente y el otro completa el formulario. Luego del
ejercicio de llenado de cada una de las historias se compararn dudas
o dificultades y las estrategias usadas para resolver dichas dificultades.
Finalmente ingresarn los datos la computadora trabajando en equipo.
5.1. Ejercicio de llenado de la Historia del Adolescente (HCA)
Jorge S., domiciliado en Virsoro 183, en la localidad Jos C. Paz, concurre
por primera vez el 12/5/10. Telfono: 903-0121. Naci en el pas XX, el
10/4/98. Jorge concurre a la consulta en compaa de su madre, la cual
refiere trastornos de conducta. Cursa 6to grado. Repiti 4to grado; en
coincidencia con la mudanza desde el pas XX. En la escuela pelea con sus
compaeros, se enoja con sus docentes, miente y no estudia. En su casa
es tambin agresivo con su madre, con quien convive. Es el mayor de tres
hermanos. Su madre tiene 43 aos; su padre tiene 32 aos, ambos son de
nacionalidad XX. Jorge vivi con sus padres, hermanos y abuela hasta los
cinco aos. A esa edad la familia perdi su vivienda; los chicos quedaron
con la abuela y los padres se instalaron en un hotel cerca del lugar de
trabajo. Hace dos aos los padres se separaron, la madre busc a Jorge
y vino para el pas ZZ donde viven solos. Ella limpia oficinas, por hora. Su
vivienda es precaria, tiene dos cuartos, energa elctrica y agua de bomba
dentro del hogar; el bao est afuera. El padre vive en en el pas XX con su
madre y sus otros dos hijos.
El embarazo de Jorge fue normal. El parto, en pelviana. El peso al nacer
fue de 2900 g y la talla 48 cm. Su crecimiento fue siempre lento, as como
tambin su desarrollo madurativo. Tuvo varicela.
Jorge refiere preocupacin por cefalea de una semana de evolucin.
Coincidi su comienzo con la notificacin por parte de la escuela que
probablemente repetir el grado. La cefalea es frontal, tipo opresiva, y cede
con reposo. Adems pregunta si puede crecer; se ve fsicamente pequeo.
La madre mide 1,49m y el padre 1,62m.
51
Al examen fsico se constata talla de 126,3cm, peso de 24,1kg, Frecuencia

Cardaca 75 por minuto, Tensin Arterial 90/60 mm de mercurio, Tanner I.
Tiene abundantes caries y aspecto fsico pequeo, pero armnico. El resto
del examen es normal.
Al reinterrogar a solas, surge que el padre y abuela paterna son obesos
y violentos. El padre sola beber y a veces se emborrachaba. Jorge pasa
mucho tiempo del da solo, mira TV seis horas por da, juega al ftbol con sus
amigos del barrio por lo menos dos horas por da; pero en mltiples ocasiones
termina pelendose; se siente rechazado. Comparte desayuno y cena con
mam, almuerza donde puede y el aporte calrico es bajo. Nunca tuvo novia,
no fuma ni bebe, ni consume drogas. No le gusta estar con los adultos, no
confa en nadie y no sabe qu vas a hacer en el futuro y dice no importarle.
Se solicitan estudios complementarios para baja talla: Hemograma,
eritrosedimentacin, urea, glicemia, colesterol, creatininemia, orina
completa, urocultivo, prueba de Van de Kamer para la deteccin de grasas
en materia fecal. Radiografas de crneo perfil y centrada en silla turca
y de mano y mueca de frente para conocer edad sea. Examen ocular
completo. Adems, se pide informe de la maestra para conocer su opinin
con respecto al aprendizaje y conducta de Jorge. Se indica consulta con un
odontlogo. Se dan pautas de alimentacin normal.
Al mes de la primera consulta, el da 18/6/10, el paciente vuelve con algunos
de los estudios solicitados. Presenta peso: 25,3kg, talla de 126,7cm, Tensin
Arterial de 90/70 mm de mercurio y frecuencia cardaca de 70 por minuto,
Tanner I. Hemograma, eritrosedimentacin urea, glicemia, colesterol,
creatininemia, orina completa, urocultivo sin anormalidades. Radiografa
de silla turca normal. Radiografa de mano y mueca izquierda muestra
edad sea (EO) de 10 aos para edad cronolgica (EC) de 12 aos 1 mes.
Fondo de ojo normal. Prueba de Van de Kamer para la deteccin de grasas
en materias fecales en marcha. Est en tratamiento odontolgico.
El informe de su maestra refiere dificultad de Jorge para integrarse al grupo
de pares, agresividad fsica y verbal hacia sus compaeros y docentes y
desconocimiento de lmites adecuados. Sus dificultades en el aprendizaje
los relaciona con su problema de conducta. Se distrae ante temas que no son
de su inters. En ciencias naturales, que le interesan, puede concentrarse
y responder adecuadamente. Se solicita entrevista con la psicopedagoga
del equipo.
52
El 24/6/92 concurre a la entrevista con la psicopedagoga. Informe

psicopedaggico; Jorge, 12 aos vive en el pas ZZ desde hace 2 aos.
El padre vive alternativamente en el pas ZZ y en el pas XX. La madre, 42
aos, vive en el pas ZZ. Dos hermanos, un varn de 10 aos y una mujer
de 8 aos, viven ambos en el pas XX. Motivo de consulta: su trabajo en
el aula es malo, es agresivo, lesiona la posibilidad de vnculos con sus
pares.
La madre es internada cuando Jorge tiene 5 aos y pierden la vivienda.
La abuela se hace cargo de los tres hijos de Teresa. Despus de dos aos
cede a Jorge a una seora que lo ocupa en la crianza de sus nietos. Cuando
Teresa sale del hospital no puede recuperar a todos los hijos. Viene al pas
ZZ con Jorge.
Impresin diagnstica: Jorge impresiona menor que su edad cronolgica,
es simptico, por momentos tiene un discurso que parece adulto, utilizando
trminos que no corresponden a su edad. Dice tener temores a ciertas
cosas, miedo al castigo. Est atento a ruidos y movimientos que provienen
del exterior.
Presenta inmadurez en los grficos, inseguridad y desorganizacin. Tiene
indicadores que orientan a presumir la intervencin de factores emocionales
y baja tolerancia a la frustracin. Su nivel de desempeo, inferior a lo
esperado, est influenciado por abandonos a repeticin, privaciones
afectivas, ambiente poco estimulante y poco contenedor. Existe, pues,
una conflictividad emocional importante que le impide desarrollar sus
posibilidades congnitivas. Se indica tratamiento psicolgico familiar que se
iniciar con la madre.
53
6. ANEXOS
6.1. Listado para codificacin de motivos de consulta
Los dos primeros dgitos corresponden a una clasificacin resumida de
motivos de consulta. Si la institucin requiere mayor discriminacin, debern
consignarse juntos los cuatro dgitos, sin interponer puntos o signos. Por
ejemplo a sntomas urinarios le corresponder el cdigo 20; pero a enuresis
ser codificado como 2005.
01 Control de salud
0101 Puberal
0102 Escolar
0103 Por deporte
0104 Por contacto con enfermo
0105 Otro
02 Preocupacin por el aspecto corporal
0201 Talla baja
0202 Talla alta
0203 Delgadez
0204 Exceso de peso
0205 Disconformidad con su desarrollo muscular
0206 Disconformidad con su distribucin adiposa
0207 Disconformidad con alguna parte de su cuerpo
0208 Ginecomastia
0209 Botn mamario
0210 Asimetra del tamao de las mamas
0211 Mamas pequeas
0212 Pene pequeo
0213 Testculos pequeos
0214 Desarrollo puberal adelantado
0215 Desarrollo puberal retrasado
0216 Otro
03 Sntomas generales
0301 Debilidad, cansancio, desgano
0302 Mareos
0303 Falta de aire
0304 Flojedad, cada
0305 Palpitaciones
0306 Otro
04 Dolor
0401 Cefalea
0402 Dolor en cara, cuello
0403 Otalgia
0404 Odinofagia
0405 Dolor ocular
0406 Dolor precordial, precordialgia
0407 Dolor de mamas, mastodinia
0408 Otro dolor torxico
0409 Dolor de espalda
0410 Dolor abdominal
0411 Disuria
0412 Dismenorrea
54
0413 Dolor desarrollndose

0414 Otro dolor genital
0415 Dolor anal, rectal
0416 Dolor muscular, mialgia
0417 Dolor articular, artralgia
0418 Dolor seo
0419 Otro dolor de miembros
0420 Dolor a nivel de piel
0421 Otro
05 Fiebre
06 Trastorno de la alimentacin
0601 Bsqueda de una dieta
0602 Prdida del apetito
0603 Inapetencia de larga data
0604 Prdida de peso
0605 Aumento del apetito
0606 Atracn
0607 Aumento de la sed
0608 Otro
07 Traumatismos, accidentes
0701 Luxaciones, esguinces, desgarros
0702 Fractura
0703 Herida
0704 Quemadura
0705 Intoxicacin
0706 Otro
08 Problemas de aprendizaje
09 Problemas de conducta
10 Problemas de dinmica familiar
11 Problemas emocionales / mentales
1101 Ansiedad, angustia
1102 Otro problema emocional/mental
12 Problemas en el sueo
1201 Insomnio
1202 Sonambulismo
1203 Somnolencia
1204 Otro
13 Abuso de drogas y alcohol

14 Tumoracin visible
1401 Cara, cuello
1402 Torax
1403 Mamas
1404 Abdomen
1405 Miembros
1406 Articular
1407 Genital
1408 Otro
15 Sntomas o signos circulatorios
1501 Dilatacin venosa de miembros inferiores
1502 Edema
1503 Cianosis
1504 Otro
16 Sntomas, signos oculares
1601 Prurito
1602 Lagrimeo
1603 Secrecin
1604 Congestin
1605 Disminucin de la visin
1606 Diplopa
1607 Otro
17 Sntomas, signos auditivos
y trastornos del habla
1701 Disminucin de la audicin
1702 Zumbido
1703 Tartamudeo
1704 Seseo
1705 Otro
18 Sntomas, signos respiratorios
1801 Catarro de vas areas superiores
1802 Epistaxis
1803 Obstruccin nasal
1804 Disfona
1805 Tos
1806 Disnea
1807 Otro
19 Sntomas, signos digestivos
1901 Nuseas
1902 Vmitos
1903 Diarrea
1904 Constipacin
1905 Distensin abdominal
1906 Prurito anal
1907 Parsitos en materia fecal
1908 Melena o sangre en materia fecal
1909 Incontinencia anal

1910 Encopresis
1911 Trastornos en labios y/o boca
1912 Otro
20 Sntomas y signos urinarios y genitales
2001 Poliuria
2002 Oliguria
2003 Hematuria
2004 Incontinencia urinaria
2005 Enuresis
2006 Secrecin de pezones
2007 Prurito de pezones
2008 Ausencia de un/dos testculo/s
2009 Flujo
2010 Otra secrecin genital
2011 Prurito genital
2012 Amenorrea primaria
2013 Amenorrea secundaria
2014 Metrorragia
2015 Polimenorrea
2016 Oligomenorrea
2017 Hipermenorrea
2018 Hipomenorrea
2019 Impotencia
2020 Frigidez
2021 Ausencia de eyaculacin
2022 Esterilidad
2023 Aborto
2024 Embarazo
2025 Parto
2026 Abuso sexual
2027 Otro
21 Sntomas, signos relacionados
con piel y faneras
2101 Prurito
2102 Exantema, granitos
2103 Lunares
2104 Palidez
2105 Secrecin
2106 Sudoracin
2107 Alteracin ungueal
2108 Cada de cabello
2109 Hipertricosis
2110 Otro
22 Sntomas, signos osteoarticulares
2201 Alteracin de la postura
2202 Impotencia funcional
2203 Trastornos de la marcha
2204 Malformacin
2205 Otro
55
23 Sntomas, signos neurolgicos

2301 Atraso madurativo
2302 Retardo mental
2303 Prdida de conocimiento
2304 Convulsin
2305 Temblor
2306 Otro movimiento involuntario
2307 Manejo de medicacin neurolgica
2308 otro
24 Bsqueda de orientacin
2401 Alimentacin
2402 Actividad fsica
2403 Tiempo libre
2404 Vocacin
2405 Desarrollo puberal
2406 Inicio de relaciones sexuales
2407 Anticoncepcin
2408 Dudas sobre identidad sexual
2409 Vacunas
2410 Otro
25 Control por enfermedad previa
26 Motivo de consulta ignorado
27 Otro
6.2. Listado para Codificacin de Diagnsticos

Los dos primeros dgitos corresponden a una clasificacin resumida de motivos de
consulta. Si la institucin requiere mayor discriminacin, debern consignarse juntos los
cuatro dgitos, sin interponer puntos o signos.
01 Enfermedades infecciosas y parasitarias
0101 Enfermedades infecciosas y/o parasitarias
intestinales
0102 Tuberculosis
0103 Angina estreptococica
0104 Otras enfermedades bacterianas
0105 Hepatitis viral
0106 Mononucleosis
0107 Infeccin por el VIH/SIDA
0108 Otra enfermedad vrica
0109 Enfermedades de transmisin sexual
010 Otra enfermedad infecciosa o parasitaria
02 Tumores malignos y benignos
0201 Hodgkin
0202 Otro linfoma
0203 Leucemia
0204 Otro tumor maligno
0205 Otro tumor benigno
03 Enfermedades de las glndulas
endcrinas, del metabolismo y la
nutricin, y trastornos de la trastornos
de la inmunidad
0301 Enfermedades tiroideas
0302 Enfermedades hipofisiarias
0303 Diabetes
0304 Hiperlipoproteinemias
56
0305 Obesidad
0307 Otra deficiencia de la nutricin (no anorexia, no
bulimia, no atracones)
0308 Otro trastorno de la inmunidad
0309 Otra enfermedad de las glndulas endcrinas,
del metabolismo o de la nutricin
04 Enfermedades de la sangre y
rganos hematopoyticos
0401 Anemias
0402 Trastornos de la coagulacin
0403 Otra enfermedad de la sangre u orgnos
hematopoyticos
05 Trastornos emocionales/ mentales
0501 Retraso mental
0502 Trastorno del desarrollo de las habilidades
acadmicas
0503 Trastorno autista
0504 Trastorno de la conducta (agresividad,
aislamiento social)
0505 Anorexia nerviosa
0506 Bulimia nerviosa
0507 Otro trastorno de la conducta alimentaria
(Desorden alimentario por atracones)
0508 Trastorno de la identidad sexual
0509 Tics
0510 Encopresis
0511 Enuresis
0512 Trastornos del habla
0513 Consumo de alcohol
0514 Consumo de drogas y otras sustancias
0515 Psicosis
0516 Depresin
0517 Ansiedad, angustia
0518 Trastorno de conversin
0519 Disfunciones sexuales
0520 Trastorno del sueo
0521 Otro trastorno neurtico o de la personalidad
0522 Stress psicosocial por incontinencia familiar
0523 Otros problemas paterno filiales
0524 Stress psicosocial por problemas laborales o
escolares
0525 Maltrato fsico
0526 Abuso sexual
0527 Otro trastorno emocional/mental
06 Enfermedades del sistema nervioso
0601 Meningitis
0602 Epilepsia
0604 Migraa
0605 Otro trastorno neurolgico
07 Enfermedades de los rganos de los sentidos
0701 Trastornos del ojo y anexos
0702 Otitis
0703 Sordera
0704 Otro trastorno del odo o mastoides
08 Enfermedades del aparato circulatorio
0801 Enfermedad hipertensiva
0802 Enfermedad cardaca
0803 Enfermedad del aparat
0804 Otra enfermedad del aparato circulatorio
09 Enfermedades del aparato respiratorio
0901 Amigdalitis
0902 Infeccin de las vas respiratorias superiores
0903 Rinosinusitis alrgica
0904 Bronquitis
0905 Neumona
0906 Influenza
0907 Asma
0908 Otra enfermedad del aparato respiratorio
10 Enfermedades de la cavidad bucal y cara

1001 Enfermedad de los dientes y sus
estructuras de sostn
1002 Enfermedad de las glndulas salivales
1003 Enfermedad de los maxilares
1004 Otra enfermedad de la cavidad bucal y cara
11 Enfermedades del aparato digestivo
1101 Ulcera gstrica o duodenal
1102 Apendicitis
1103 Constipacin
1104 Otra enfermedad del aparato digestivo
12 Enfermedades del aparato urinario
1201 Infecciones renales
1202 Cistitis
1203 Otra enfermedad del aparato urinario
13 Enfermedades de rganos genitales
masculinos
1301 Hidrocele
1302 Falta de descenso testicular
1303 Varicocele
1304 Fimosis
1305 Otra enfermedad de los rganos genitales
masculinos
14 Enfermedades de rganos genitales
femeninos
1401 Enfermedades de las mamas
1402 Enfermedad inflamatoria del tero vagina, vulva
1403 Dismenorrea
1404 Trastornos menstruales
1405 Otra enfermedad de los rganos genitales
femeninos
15 Embarazo y trastornos del embarazo,
parto y puerperio
1501 Parto normal
1502 Embarazo mltiple
1503 Embarazo terminado en aborto
1504 Complicaciones del embarazo
1505 Complicaciones del parto
1506 Complicaciones del puerperio
57
1906 Dolor torcico

1907 Dolor de espaldas
1908 Dolor de miembros
1909 Otro dolor sin sustento orgnico de
enfermedad
16 Enfermedades de la piel y tejido celular

1601 Acn
1602 Infecciones de la piel y/o tejido celular subcutneo
1603 Otra enfermedad de la piel y/o del tejido celular
17 Enfermedades del sistema osteoarticular y
tejidos conjuntivos
1701 Escoliosis
1702 Asimetra en la longitud de miembros inferiores
1703 Otra anomala de la columna
1704 Artritis no reumatoidea
1705 Fiebre reumtica
1706 Artritis reumatoidea
1707 Lupus eritematoso diseminado
1708 Otra enfermedad del tejido conjuntivo
1709 Otra enfermedad del sistema osteoarticular
18 Anomalas congnitas
1801 Malformaciones cardacas
1802 Otra anomala congnita
19 Signos y sntomas mrbidos mal definidos
1901 Sndrome febril prolongado
1902 Lipotimia
1903 Otro sntoma cardaco
1904 Cefalea tensional
1905 Dolor abdominal
6.3.
21 Quemaduras
22 Envenenamientos no intencionales
23 Intento de suicidio
24 Trastorno de aprendizaje
25 Madurador lento, retraso puberal
familiar
26 Talla baja familiar
27 Adolescente sano
28 Otro diagnstico
Listado para la codificacin de indicaciones e interconsultas

08
00 Ninguna
01 Control
02 Medidas generales
03 Orientacin en crecimiento y desarrollo
04 Orientacin en alimentacin
05 Orientacin en sexualidad
06 Orientacin en otras reas
07 Antibiticos, antimicticos,
antiparasitarios
58
20 Traumatismos
2001 Fracturas
2002 Luxaciones, esguinces y desgarros
2003 Otras heridas o traumatismos
Antidepresivos, ansiolticos,
anticonvulsivantes
09 Analgsicos, antiinflamatorios
10 Otra medicacin especfica
11 Psicoterapia
12 Solicitud de exmenes
13 Solicitud de interconsulta
14 Consulta con Odontologa
15 Solicitud de informes intersectoriales
(escuela, justicia)
6.4. Graficas de Talla e Indice de Masa Corporal segn sexo, para

nios de 6 a 19 aos de edad, OMS 2007
59
Fuente: de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO
growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization
2007;85:660-667
60
6.5. Estadios de Tanner
MUJERES
VARONES
Estado mamario
M1 Elevacin de la papila
(preadolescente)
M2
G1
P1
G2
P2
G3
P3
G4
P4
Botn mamario.
Elevacin de las mamas
y la papila, aumento
tamao aerolar
Aumento tamao
M3 mamario sin separacin
de sus contornos
Proyeccin de la reola
M4 y papila, que sobresales
del plano de la mama
M5
G5
P5
Mama adulta, solamente

se proyecta la papila
Estado genital
G1 Pene, testculo y escroto de tamao infantil
Vello pubiano
P1
P3
P5
P2
P4
P1 Sin vello pubiano

P2 Vello disperso, largo,
fino, liso o ligeramente
rizado, poco pigmentado,
en los labios mayores
G2 Aumento de tamao de los testculos y el

escroto, cuya piel es fina y enrojecida
G3 Se suma el aumento de tamao del pene
G4 Aumento de tamao de genitales ms
aumento pigmentacin escrotal
G5 Genitales adultos
Vello pubiano
P3 Vello ms pigmentado,
denso y rizado que se
extiende a la snfisis
pbica
P1 Sin vello pubiano
P4 Vello semejante a la
adulta pero en menor
cantidad
P3 Vello ms pigmentado, denso y rizado

que se extiende a la snfisis pbica
P5 Vello igual a la adulta
P2 Vello disperso, largo, fino, liso o

ligeramente rizado, poco pigmentado,
en la base del pene
P4 Vello semejante al adulto pero en

menor cantidad
P5 Vello igual al adulto
61
6.6. Tensin arterial diastlica y sistlica correspondiente al percentil

95, segn edad y percentil de talla
TA Sistlica (mmHg)
Percentil Talla/Edad
Nios
Edad
(Aos)
10
11
12
13
14
15
16
17
5
115
117
119
121
124
126
129
131
10
116
118
120
122
125
127
130
132
(Aos)
10
11
12
13
14
15
16
17
50
119
121
123
126
128
131
134
136
75
121
123
125
126
130
133
135
138
90
122
124
127
129
132
134
137
139
95
123
125
127
130
132
135
137
140
5
77
78
78
79
80
81
82
84
10
78
78
79
79
80
81
83
85
TA Sistlica (mmHg)
Nias
Edad
25
117
119
122
124
127
129
132
134
TA Diastlica (mmHg)
5
116
118
119
121
123
124
125
125
10
116
118
120
122
123
125
126
126
25
117
119
121
123
125
126
127
127
50
119
121
123
124
126
127
128
129
75
120
122
124
126
127
129
130
130
90
121
123
125
127
129
130
131
131
95
122
124
126
128
129
131
132
132
5
77
78
79
80
81
82
82
82
10
77
78
79
80
81
82
82
83
25
79
79
80
80
81
82
83
86
50
80
80
81
81
82
83
84
87
75
81
81
82
82
83
84
85
87
TA Diastlica (mmHg)
25
50
75
77
78
79
80
78
79
79
80
81
80
81
82
81
82
83
82
83
84
83
84
85
83
84
85
90
81
82
82
83
84
85
86
88
95
82
82
83
83
84
85
87
89
90
80
81
82
83
84
85
85
85
95
80
81
82
83
84
85
86
86
Fuente: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and
adolescents. Pediatrics. 2004; 114 (Suppl 2): 555576
62
6.7.
REUNION DE EXPERTOS PARA LA REVISION DEL SISTEMA INFORMATICO DE SALUD
DE ADOLESCENTES. OPS/OMS FCH/CLAP/CH. MONTEVIDEO 2628 DE AGOSTO 2009.

Nombre
Pas
Lugar de Trabajo
Escobar, Juan Carlos
Argentina.

Servicio Adolescencia, Htal de Nios Ricardo Gutierrez.

Ciudad de Buenos Aires,
Girard, Gustavo
Argentina.
Programa Adolescencia, Univ. de Buenos Aires.
Maid, Jesse
Argentina.

Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia,

Ministerio de Salud
Neira, Jos M.
Argentina.

Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia,

Ministerio de Salud
Sand, Celina
Argentina.

Direccin Nacional de Maternidad e Infancia, Ministerio de

Salud.
Zubarew, Tamara
Chile.
Departamento de Pediatra, Universidad Catlica de Chile.
Vargas, Anglica
Costa Rica.
Servicio de Ginecologa, Htal. Mxico.
Guijarro, Susana
Ecuador.
Ministerio de Salud.
Bran, Maritza
El Salvador.
Ministerio de Salud.
Mndez, Rosa Olivia
Nicaragua.
Htal. B. Caldern.
Lasso, Denia
Panama.
Regin de Salud de Panam Oeste.
Cristoff, Ana
Paraguay.
SAIA Villarrica,
Barinas, Indiana
Rep. Dominicana,
Bazzano, Mariella
Uruguay.
Programa de Adolescentes. Intendencia de Montevideo,
Belamendia, Mirtha.
Uruguay.
Programa Nacional de Salud Adolescente.
Figuerola, Marisa
Uruguay.
Administracin de Servicios de Salud del estado (ASSE).
Grunbaum, Susana
Uruguay.
Programa Nacional Salud del Adolescente.
Hortoneda, Yeni
Uruguay.

Red de Atencin del Primer Nivel/Administracin de los

Servicios de Salud del Estado (RAP/ASSE).
Penzo, Martha
Uruguay.
Programa Nacional Salud del Adolescente.
Blaya, Joaquin
USA.
Universidad de Harvad.
Clemente Garca, Saturnina Venezuela.

Servicio de Medicina del Adolescente, Hospital de Nios J.

M. de los Ros

Maddaleno, Matilde
OPS/OMS.
Asesora Regional Salud Adolescente.
Martinez, Gerardo
CLAP/SMR
OPS-OMS. Profesional Nacional,
De Mucio, Bremen
CLAP/SMR
OPS-OMS. Asesor Regional Salud Sexual y Reproductiva.
Mainero, Luis
CLAP/SMR
OPS-OMS. Analista Programador.
Fescina, Ricardo
CLAP/SMR
OPS-OMS. Coordinador Programa/Director Centro.
63
7. BIBLIOGRAFIA
Simini F, Franco S, Pasqualini D, Lammers C. Sistema Informtico del
Adolescente. Montevideo, Uruguay: CLAP-OPS/OMS, 1995 (Pub. Cient. CLAP
1454)
Fescina R, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossell JL, Serruya S, Mainero L,
Rubino M. Sistema Informtico Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Montevideo,
Uruguay: CLAP-OPS/OMS, 2010 (Pub. Cient. CLAP 1572)
World Health Organization International statistical classification of diseases and
related health problems (10th revision). Geneva: World Health Organization,
1992.
Silber TJ, Munist M, Maddaleno M, Suarez Ojeda EN, Manual de medicina de la
adolescencia. Washington DC, USA: OPS, Serie Paltex, 1992.
Butte N, Garza C, de Onis M. Evaluation of the feasibility of international
growth standards for school-aged children and adolescents. Journal of Nutrition
2007;137;153-7.
Growth reference data for 5-19 years. WHO 2007. http://www.who.int/growthref/
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Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents.
Pediatrics. 2004; 114 (Suppl 2): 555576.
64
65

Manual Ficha Clap

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SISTEMA INFORMATICO DEL ADOLESCENTE

Historia Clnica del Adolescente

Historia Clnica del Adolescente

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

SISTEMA INFORMTICO DEL ADOLESCENTE

Publicacin CLAP/SMR N 1579

Publicacin CLAP/SMR N 1579

SISTEMA INFORMATICO DEL ADOLESCENTE

Publicacion cientfica CLAP/SMR N 1579

Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva.

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR

SISTEMA INFORMATICO DEL ADOLESCENTE

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

el conocimiento epidemiolgico a partir del procesamiento de la informacin

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

El presente material contiene las instrucciones detalladas para el llenado

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

La Consulta Principal se divide en 16 sectores: identificacin del adolescente,

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Figura 2. Consultas de Evolucin

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

La Consulta de Evolucin es un formulario opcional que contiene 5

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

3. LLENADO DE LA CONSULTA PRINCIPAL

El formulario de Consulta Principal deber iniciarse en el momento en que

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

formulario de Consulta Principal (Consulta Principal N 2) manteniendo el

3.2. Identificacin del adolescente

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Localidad: Nombre de la ciudad, pueblo o paraje, donde se encuentre

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

3.3. Consulta Principal

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han incorporado

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

Consignar en los casilleros el cdigo correspondiente a cada MOTIVO DE

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

de la vida del adolescente que pueden tener influencia en su vida actual, y

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

alergia a drogas y medicamentos as como de anafilaxia, consignarlo en

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

para la prxima consulta si fuera indispensable para el diagnstico.

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

incluir en este item situaciones de violencia domstica, entre pares, o sexual,

DIABETES TIPO I, INSULINA DURANTE UN MES, METFORMINA DURANTE 4 MESES

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

3.5. Antecedentes familiares

DESCONOCE OTROS ANTECEDENTES FAMILIARES

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

cupones, mercadera, etc. El tipo de apoyo ser codificado de acuerdo a

SIA - Historia Clnica del Adolescente y Formularios Complementarios

Diagrama familiar: Permite visualizar fcilmente la estructura de la familia,

VIVE CON EL PADRE, LA MADRE,