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    Este documento es un formato único de autorización de pago de AIG Seguros Colombia. Contiene secciones para la información del beneficiario, los detalles del pago y la autorización del beneficiario. El beneficiario proporciona su información personal y elige entre diferentes métodos de pago como una cuenta bancaria, DaviPlata o ventanilla. Finalmente, firma la autorización para que AIG Seguros realice el pago según el método seleccionado.

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    FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE PAGO AIG SEGUROS COLOMBIA

    1. INFORMACION GENERAL DEL BENEFICIARIO


    APELLIDOS Y NOMBRES, O RAZON SOCIAL
    TIPO DE IDENTIFICACION (MARQUE X)

    NIT.

    DIRECCION CORRESPONDENCIA

    CORREO ELECTRONICO
    C.C.

    C.E.

    OTRO

    Cual?_________

    TELEFONO FIJO

    CIUDAD

    NO. DE IDENTIFICACION

    CELULAR

    FAX

    2. INFORMACION PARA EL PAGO


    **Incluir nicamente informacin del Titular de la Cuenta, Nmero de Celular u Oficina donde desea recibir el pago**
    Marque solo una forma de pago
    BANCO
    NO. DE CUENTA
    ABONO EN CTA
    CT. AHO.
    CT CTE.
    DAVIPLATA

    CIUDAD DE PAGO

    No.DE CELULAR

    PAGO POR
    VENTANILLA

    CIUDAD DE PAGO

    SUCURSAL DAVIVIENDA DE PAGO

    TIGO

    COMCEL

    3. AUTORIZACION
    Yo, ________________________________________________identificado con CC___ CE ___ o NIT___
    No. ______________________de______________, actuando de manera voluntaria en nombre propio o en
    representacin legal, manifiesto y autorizo expresa e irrevocablemente a AIG SEGUROS COLOMBIA S.A.
    a travs de la utilizacin del siguiente mtodo de pago: (Marque con una X el mtodo correspondiente
    escogido para su pago):
    Sistema de transferencia electrnica de fondos: Abono a la cuenta descrita en el presente
    documento para el pago que se derive a mi favor o de la entidad que represento.
    Certifico que esta cuenta bancaria no es conjunta, que el beneficiario de los pagos es el nico titular, que el
    titular de sta cuenta, est identificado en la entidad bancaria con el tipo de documento y nmero de
    identificacin que registra esta autorizacin de pagos y que la cuenta se encuentra activa.
    Sistema de transferencia electrnica a Daviplata: Abono al Nmero de celular (SIM), descrito en el
    presente documento para el pago que se derive a mi favor.
    Certifico que este Nmero de Daviplata activado es del beneficiario del pago, est identificado en el Banco
    Davivienda con el tipo de documento y nmero de identificacin que registra esta autorizacin de pagos y
    que se encuentra activo.
    Exonero de cualquier responsabilidad a AIG SEGUROS COLOMBIA S.A. por la informacin aqu
    consignada y el uso de los recursos provenientes de la indemnizacin pagada.
    FIRMA DE AUTORIZACION:

    __________________________________________
    FIRMA BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL
    NOMBRE:___________________________________
    IDENTIFICACION:_____________________________

    01
    02
    06
    07
    08
    09
    10
    12

    ENTIDADES BANCARIAS APTAS PARA TRANSFERENCIAS


    BOGOTA
    13 BBVA COLOMBIA
    52 AV VILLAS
    POPULAR
    14 HELM BANK
    58 PROCREDIT
    CORPBANCA
    19 COLPATRIA
    59 BANCAMIA
    BANCOLOMBIA
    23 OCCIDENTE
    60 PICHINCHA
    SCOTIABANK COLOMBIA
    31 BANCOLDEX
    61 COOMEVA
    CITIBANK
    32 BANCO BCSC
    62 FALABELLA
    HSBC
    40 BANCO AGRARIO
    63 FINANDINA
    GNB SUDAMERIS
    51 DAVIVIENDA

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