Declaracion
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Declaracion
REGISTRO
DECLARACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
I.- DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADA
1.- CDULA DE IDENTIDAD 2.- PRIMER NOMBRE 3. - SEGUNDO NOMBRE 4.- PRIMER APELLIDO 5. SEGUNDO APELLIDO
6. NACIONALIDAD 7. FECHA DE NACIMIENTO 8. EDAD 9. SEXO 10. MANO DOM. 11.- EDO CIVIL 12. N HIJ 13.- NIVEL EDUC 14. GRDO AP.
Ven Ext DA MES AO M F DER. IZQ.
15.- ESTADO 16.- MUNICIPIO 17.- PARROQUIA 18.- CIUDAD O CENTRO POBL. 19. CORREO ELECTRNICO
20.- DIRECCIN DE HABITACIN: 21.- TELF. VIVIENDA 22.- TELF. CELULAR 23. CD. POSTAL
II DATOS OCUPACIONALES
24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 25. ANTIG. PTO 26. ASEGURADO IVSS: 27. SUELD O SALAR 28.- JORNADA:
29.- OFICIO U OCUPACIN SEGN EL CIUO 30. COD. OCUP. 31. SITUACIN DE EMPLEO 32.- CODIGO
LA CASILLA 30 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR UN CDIGO LA CASILLA 32 EST EN BLANCO, DEBE
VLIDO TOMADO DE LA FICHA OCUPACIONES INGRESAR UN CDIGO VLIDO TOMADO DE
LA FICHA SITUACIN DE EMPLEO
35. SECTOR 36. CATEGORA DE EMPLEADOR: 37. TIPO 38.- NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO, ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIN
39. FRANQUICIA 40.- NOMBRE COMERCIAL SI ES UNA FRANQUICIA O UN PUNTO DE REFERENCIA DONDE UBICARLA.
41.- NMERO DE INFORMACIN LABORAL NIL 42.- NMERO PATRONAL ANTE EL IVSS. 43. RIESGO IVSS: 44. N DE TRABAJADORES
50.- TELFONO 1 51.- TELFONO 2 52.- TELFONO FAX 53. DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO 54. COD. POSTAL
55.- PRODUCTOS QUE ELABORA O SERVICIOS QUE PRESTA 56.- CDIGO INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME CIIU 88 ACT. ECON. 57.- COD. ACT. EC.
LA CASILLA 69 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE LUGAR
LA CASILLA 71 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA
LA CASILLA 73 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE TRABAJO
LA CASILLA 75 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA AGENTE MATERIAL
LA CASILLA 77 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE ACCIDENTE
79.- CD PARTE DEL CPO LES. 80.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA
LA CASILLA 79 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA PARTE DEL CUERPO
LESIONADA
81.- CD. LESIONES 82.- LESIONES
86. NMERO DE REGISTRO DEL SERVICIO PROPIO O MANCOMUNADO DE SALUD Y SEG. EN TRABAJO 87.NMERO DE DELEGADOS DE PREVENCIN
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE RECEPCIN
95. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL FUNCIONARIO, SELLO Y FECHA DE RECEPCIN
NOTA IMPORTANTE:
El empleador o empleadora ser responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes
a la ocurrencia del hecho, ante las unidades tcnico-administrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisin del Ministerio del
Poder Popular para el Trabajo y la Seguridad Social. Este documento, conforme a lo establecido en el artculo 73 de la Ley
Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, se constituye en la declaracin formal del accidente de
trabajo. El incumplimiento de esta declaracin, en las condiciones establecidas, es considerado en el articulo 120, numeral 6
como una infraccin muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las sanciones de multa de entre 76 y 100
Unidades Tributarias o cierre de la empresa hasta por 48 horas, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la
disposicin transitoria dcima, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba falsos, de la mencionada Ley.
Se Invita a los empleadores y empleadoras a inscribirse en el Registro de Usuarios para la Declaracin en Lnea de
Accidentes de Trabajo, a fin efectuar la Declaracin Formal de Accidentes va Web, para lo cual deben revisar el
procedimiento que se encuentra en la pgina Web del Inpsasel.
http://www.inpsasel.gov.ve.
Se Invita a los empleadores y empleadoras a inscribirse en el Registro de Usuarios para la Declaracin en Lnea de
Accidentes de Trabajo, a fin efectuar la Declaracin Formal de Accidentes va Web, para lo cual deben revisar el
procedimiento que se encuentra en la pgina Web del Inpsasel.
http://www.inpsasel.gov.ve.
CLASIFICACIN DE TRABAJADORES SEGN LA OCUPACIN
Ref: CIUO-88 y Diccionario Nacional de Ocupaciones
Pulsando en los
smbolos + - y con el
clic del ratn se
desplegarn o
contraern los grupos
de actividad para que
pueda seleccionar el
que le corresponda.
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE SEGN EL TIPO DE LUGAR
CDIGOS DESCRIPCIN
000 Ninguna informacin
010 Zonas industriales - Sin especificar
020 Obras, construccin, cantera, mina a cielo abierto - Sin especificar
030 Lugares agrcolas, de cra de animales, de piscicultura, zona forestal - Sin especificar
040 Lugares de actividad terciaria, oficinas, reas de ocio, varios - Sin especificar
050 Centros sanitarios - Sin especificar
060 Lugares pblicos - Sin especificar
070 Domicilios - Sin especificar
080 Lugares de actividades deportivas - Sin especificar
090 En el aire, elevados - con excepcin de las obras - Sin especificar
100 Subterrneos - con excepcin de las obras - Sin especificar
110 En el agua - con excepcin de las obras - Sin especificar
120 En medio hiperbrico - con excepcin de las obras - Sin especificar
999 Otros Tipos de lugar no codificados en esta clasificacin
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE SEGN LA
ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA
Ref: Estadsticas Europeas de Accidentes de Trabajo
00 Ninguna informacin
00 Ninguna Informacin
10 Operaciones con mquinas - Sin especificar
20 Trabajos con herramientas manuales - Sin especificar
30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte - equipo de carga - Sin especificar
40 Manipulacin de objetos - Sin especificar
50 Transporte manual - Sin especificar
60 Movimiento - Sin especificar
70 Estar presente - Sin especificar
99 Otra Actividad fsica especfica no codificada en esta clasificacin
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE SEGN EL TIPO DE TRABAJO
1100 Heridas (Excluye las hernias punzantes con dao a rganos internos)
1200 Traumatismos Superficiales.
1300 Contusiones y aplastamientos
1400 Fracturas
1500 Luxaciones
1600 Esguinces, Torceduras
1700 Amputacin y Enucleraciones
1800 Traumatismo intracraneal
1900 Lesiones Internas del Trax, Abdomen y Pelvis
2000 Hernia
2100 Traumatismo de los Nervios y de la Mdula Espinal (Excluye las Lesiones de los Nervios
Complicadas con Fracturas y Otras Lesiones seas.
2200 Efectos de un cuerpo extrao que entre por orificio
2300 Quemaduras (Excluye traumatismo superficiales)
2400 Envenenamiento por drogas, medicamentos y productos (excluye los abusos de drogas
sin dependencia, la dependencia de las drogas, ingestin o inhalacin de sustancias
txicas, corrosivas o custicas, las mordeduras de animales venenosos, las quemaduras
qu
2500 Efectos txicos o infecciones de sustancias de procedencia no medicinal o agentes
biolgicos.
2600 Efectos Nocivos de las Radiaciones (Excluye el Eritema Solar y las Quemaduras Debidas a
Radiaciones Solares)
2700 Efectos del fro
2800 Efectos del calor
2900 Efectos del ruido y vibracin
3000 Efectos de la Presin Atmosfrica
3100 Efectos de Otras Causas Externas
3200 Ahogamiento y asfixia
3300 Trauma psquico, choque traumtico
3400 Reacciones alrgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3400 Reacciones alrgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3500 Lesiones mltiples de naturaleza diferente
3500 Lesiones mltiples de naturaleza diferente
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3800 Tipo de lesin desconocida o sin especificar
3800 Tipo de lesin desconocida o sin especificar
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIN SEGN LA PRIMERA ESTIMACIN
DE LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
GRAVES:
Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres das,
con complicaciones que permitan reinsercin al trabajo pero que impliquen
posteriormente un cambio en la actividad laboral o limitacin de la tarea porque
dejan algn tipo de secuela.
Ejemplos:
Heridas , Fracturas, esguinces, torceduras que impliquen lesiones permanentes, (no se
recupera completamente). Amputaciones, enucleaciones. Traumatismo Craneoencefalicos
que generen complicaciones permanentes. Quemaduras de gran extensin, que puedan
comprometer organos y sistemas. Intoxicaciones que puedan generar complicaciones
posteriores. Radiaciones. Efectos del Ruido y Vibracion.
MUY GRAVE:
Ejemplos:
Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con
complicaciones que no permitirn la reincorporacin al trabajo.
Ejemplos:
Traumatismo complicado de columna vertebral, de crneo, entre otras con compromiso
neurolgico permanente. Amputaciones. Enucleaciones de los ojos. Traumatismos en cara
complicado. Traumatismos con desprendimiento de rganos internos que limiten las
funciones corporales.
MORTAL:
Lesiones que impliquen la muerte en el momento del accidente o posteriormente.
NOTA: Los criterios de clasificacin propuestos son una gua para estimar la gravedad del
accidente, pero debe aplicarse de acuerdo con las circunstancias del caso. Una herida,
dependiendo de la profundidad o de la extensin puede ser clasificada como leve,
moderada o grave.
apacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con
itirn la reincorporacin al trabajo.