Salud PM ica

y el t r d . D 3 . J O en comunidad

Rafael Gonzlez G u z m n
Coordinador de Enseanza, Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina, UNAM

Laura Moreno Altamirano

Jefa del Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina, UNAM

Juan Manuel Castro A l b a r r n

Coordinador de Desarrollo Profesional y Comunidad,
Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina, UNAM

Revisin tcnica
Dra. Ana Mara Carrillo Farga

Me
Graw

M E X I C O B O G O T A B U E N O S AIRES C A R A C A S G U A T E M A L A M A D R I D N U E V A Y O R K
S A N J U A N S A N T I A G O S A O P A U L O A U C K L A N D L O N D R E S MILN M O N T R E A L
N U E V A D E L H I S A N F R A N C I S C O S I D N E Y S I N G A P U R ST. L O U I S T O R O N T O
Prlogo ix Captulo 6. Desigualdad, inequidad y salud 79

Rafael Gonzlez Guzmn

L u z Mara M o r e n o Tetlacuilo
Juan Jos Garca Garca
Parte I. La salud y la enfermedad, conceptos generales
y modelos explicativos
Parte II. La Salud pblica y la Medicina

Captulo 1. El ser humano, su dimensin biolgica

Captulo 7. La Medicina y la Salud pblica 95
y social 1
Juan M a n u e l Castro Albarrn
Rafael Gonzlez Guzmn
Javier de la Fuente R o c h a
Julin Alcal Ramrez Captulo 8. Disciplinas, mtodos y tcnicas
en la Salud pblica 107

Juan Jos Garca Garca

Captulo 2. Distintas aproximaciones tericas a la salud
Leopoldo Vega Franco
y la enfermedad 13
P r i m o Sandoval A g u i l a r
Laura M o r e n o A l t a m i r a n o
Juan M a n u e l Castro Albarrn
Captulo 9. Rasgos generales del sistema de salud
Nashielly Corts Hernndez
en Mxico 119

Guadalupe Soto Estrada

Captulo 3. Medicin de la salud de la poblacin 31
M i g u e l ngel L u t z o w Steiner
Guadalupe S. Garca de la Torre Rafael Gonzlez Guzmn
Sigfrido G . H u e r t a Alvarado
M a g a l i M a r i s o l Leero Jimnez
Captulo 10. Atencin primaria de la salud
Gustavo H a s e l f Sols Coiffier
renovada 137

Julin Alcal Ramrez

Captulo 4. Situacin y tendencias demogrficas,
A n t o n i o Bautista C r u z
econmico-sociales y culturales en Mxico
y en el mundo 49
Captulo 11. El derecho a la salud 143
Guadalupe Soto Estrada
M i g u e l ngel L u t z o w Steiner Felipe de Jess Garca Pedroza

Adrin Martnez Gonzlez Javier de la Fuente R o c h a

Parte III. mbito de accin de la Salud pblica

Captulo 5. Situacin de salud-enfermedad en Mxico
y en el mundo 65 Captulo 12. Proceso general de accin de la Salud
pblica 157
Guadalupe Soto Estrada
M i g u e l ngel L u t z o w Steiner J u a n Jos Garca Garca

vii
viii Contenido

Captulo 13. Diseo de un estudio epidemiolgico Captulo 14. Promocin de la salud en la

para el diagnstico de salud de la comunidad 169 comunidad 183

Laura Moreno Altamirano J u a n M a n u e l E . Castro Albarrn

Guadalupe Garca de la Torre
Pablo Bautista O s o r n o
Gustavo Rodrguez Snchez ndice alfabtico 193
La salud y la enfermedad,
conceptos generales
y modelos explicativos

Captulo 1 El ser humano, su dimensin biolgica y social

Captulo 2 Distintas aproximaciones tericas a la salud
y la enfermedad
Captulo 3 Medicin de la salud de la poblacin
Captulo 4 Situacin y tendencias demogrficas, econmico-sociales
y culturales en Mxico y en el mundo
Captulo 5 Situacin de salud-enfermedad en Mxico y en el mundo
Captulo 6 Desigualdad, inequidad y salud
 Captulo 1
El ser humano,
su dimensin biolgica
y socia

Rafael Gonzlez Guzmn IJavier de la Fuente Rocha I

Julin Alcal Ramrez

E l ser h u m a n o ocupa el centro de las preocupaciones y vida ha de definirse ms c o m o u n sustantivo que c o m o u n

quehaceres de la M e d i c i n a y la Salud pblica, sobre todo en verbo. L a v i d a "se repara, se mantiene, se recrea y se tras-
lo referente al campo de la salud y la enfermedad. S i n e m - ciende a s misma". E n ese m i s m o sentido, los bilogos c h i -
bargo, es raro que los libros de M e d i c i n a o de Salud pblica lenos Vrela y M a t u r a n a d e n o m i n a n "autopoyesis" a la pro-
inicien con u n a exposicin acerca del i n d i v i d u o h u m a n o . piedad de la v i d a de crearse a s m i s m a . C o m o las dems
2

Los autores del presente libro consideramos que para desa- formas de v i d a , el ser h u m a n o es u n a organizacin de m a -
rrollar u n a comprensin a m p l i a de la salud y la enferme- teria extraordinariamente compleja en la que ocurren i n f i -
dad es conveniente, interesante y apropiado iniciar c o n n i d a d de procesos cuya finalidad es mantener sus estructu-
una breve exposicin del ser h u m a n o y sus dimensiones bio- ras. Estos procesos ocurren a nivel celular en los tejidos y
lgica y social. Luego de esta exposicin desarrollaremos rganos c o m o u n todo. D e hecho, M a r g u l i s se refiere a la
una conceptualizacin sobre la salud y la enfermedad que biosfera c o m o u n sistema vivo debido a que cuenta c o n
permita lograr u n balance entre los rasgos cientficos y h u - propiedades homeostticas, produce y reutiliza residuos y
mansticos de la profesin mdica. se expande; al respecto seala: " N o es que la vida exista
sobre la superficie de la T i e r r a , sino que es la superficie de la
Tierra". 1

La dimensin biolgica del ser humano E l tiempo, entendido como la interaccin sucesiva entre
E l ser h u m a n o es una de las mltiples especies en el m u n d o las complejas estructuras vivas con otros elementos externos,
que comparten las caractersticas sealadas por L y n n M a r - acta tanto a favor como en contra en el mantenimiento de
gulis c o m o propiedades de la v i d a (cuadro 1-1). As, la 1 las formas de organizacin de la vida. As, u n abastecimiento
adecuado de nutrimentos permite mantener dichas formas,
mientras que los errores en la transcripcin del D N A por
fuentes internas o externas (tales como las radiaciones o los
Cuadro 1-1 "Qu es la vida?"
mutgenos) tienden a destruirla (la mayora de las veces), o
a crear nuevas formas de organizacin que ocuparn nuevos
"Islas de orden en un ocano de caos, los organismos sitios en la biosfera.
estn muy por encima de las mquinas construidas por
Frente a las tendencias hacia la destruccin de las estruc-
el hombre. A diferencia de la mquina de vapor de
turas de la vida, la reproduccin sexuada, caracterstica del
Watt, el cuerpo concentra orden. Se auto-repara con-
humano y de muchos otros seres vivos, es una forma de "en-
tinuamente. El epitelio intestinal se renueva cada cin-
gao al tiempo", pues permite el surgimiento de organismos
co das; el hgado cada dos meses; la piel se reemplaza
jvenes que sustituirn a los viejos "deteriorados por el tiem-
cada seis semanas. Cada ao 9 8 % de los tomos de
po", y que ya acusan dificultades para mantener sus estructu-
tu cuerpo son reemplazados. Este incesante reempla-
ras y procesos. Por ejemplo, la frecuencia con que se presenta
zo qumico, el metabolismo, es un signo inequvoco de
el cncer en los humanos aumenta exponencialmente c o n
vida."
la edad. L o anterior es resultado de la acumulacin de errores
L y n n M a r g u l i s , Qu es la vida?, E d . M e t a t e m a s , 2 e d . 2 0 0 5 , p. 17.
a
en los controles del ciclo celular. Siguiendo con este ejemplo,
la posibilidad de mantener la identidad del ser humano en

3
4 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

edades avanzadas es cada vez ms difcil, pues el descontrol Cuadro 1-2 Los mdicos han visto al organismo como una
en la reproduccin de las clulas genera tumores que i m p i - mquina o como un laboratorio
den el mantenimiento de las propiedades orgnicas y f u n -
cionales. Sin embargo, mediante la reproduccin en etapas
3 En la historia de la Medicina se ha intentado caracte-
tempranas se produce u n "engao al tiempo" y nuevos i n d i - rizar la identidad biolgica del ser humano con uno de
viduos sustituirn a los viejos, logrando as que la identidad sus productos: las mquinas. Hace tres siglos los ya-
de la especie se mantenga. tromecnicos como Borelli (1606-1679) o Fabry (1560-
1634) usaron los principios de la mecnica (usados
para construir mquinas) para entender algunos as-
pectos de la "mquina humana", como el movimiento
corporal. Santorio Santorii (1561-1636) midi el peso
de la persona as como de todo lo que entraba (ali-
"El sexo es uno de los caminos fundamentales que escoge
mentos y agua) y sala (orina y heces) del organismo,
la vida para ser posible. La reproduccin de las especies, su
lleg a la conclusin de que hay una transpiracin i n -
multiplicacin y diversidad tienen como uno de sus funda-
sensible, abrindose desde entonces la idea de meta-
mentos la atraccin entre los seres, que los impulsa a vestir
bolismo. En paralelo surgieron losyatroqumicos, quie-
plumas de colores, a tener ptalos vistosos, a cantar, a oler
nes caracterizaban al humano como un laboratorio
de cierta manera, a cortejarse, a procurarse placer y satis-
donde se desarrollaban distintas reacciones y un me-
faccin. Sin embargo, existen entre los humanos, quienes
tabolismo entre el individuo y la Naturaleza. Entre
ven en esta fuente de vida y regocijo, de belleza y eficacia
sus fundadores est Philippus Aureolus Bombast von
evolutiva, al mal y al pecado. Muchos de quienes as pien-
Hohenheim, conocido como Teofrasto Paracelso
san pretenden que la naturaleza sexual de nuestro organis-
(1493-1531), quien trabajando entre la alquimia y la
mo se oculte tras un velo de prejuicios, supuestos morales
Medicina desarroll tratamientos qumicos contra
y miedos mitolgicos."
la enfermedad.
T o m a d o d e El sexo y la vida, Exposicin t e m p o r a l d e l M u s e o d e H i s t o r i a N a t u -
ral y C u l t u r a A m b i e n t a ! .

presenta, por decir algo, trotar durante media hora despus

Desde el punto de vista funcional, el ser humano ha sido de haber ingerido seis galletas y u n jugo.
comparado c o n una mquina; sin embargo, cuando se exa- Y tambin forman parte de este ro los no menos fasci-
m i n a n los procesos de la vida se advierte u n constante inter- nantes mecanismos que permiten a cada organismo mante-
cambio de materia entre cada ser vivo y su entorno (cuadro ner su organizacin en una interaccin con los ms diversos
1-2). Las sustancias de las clulas se renuevan de manera elementos biticos y abiticos que conforman lo que se lla-
incesante, y hasta el ms slido de los rganos (el hueso, por ma ambiente (organismos, sustancias y fuentes de energa),
ejemplo) est siempre renovando sus tomos; las clulas mis- ya sea bajo las formas de colaboracin (muchos microorga-
mas son reemplazadas por nuevas clulas construidas c o n nismos del intestino proporcionan nutrimentos indispensa-
material exterior, y las que no son reemplazadas sustituyen bles que no podemos sintetizar), o en forma de defensas
sus componentes de manera constante mediante el proceso necesarias para evitar que su accin r o m p a el equilibrio inte-
denominado metabolismo. Cabe pensar que pocos o n i n g u - rior (por ejemplo, los complejos mecanismos de respuesta
no de los tomos que constituan nuestro cuerpo en la infan- inmune innata o adaptativa c o n que cuentan los vertebra-
cia permanecen en nuestra vida adulta, y a pesar de ello se dos, los que les permiten formar una barrera defensiva con-
mantienen las complejas formas de organizacin y proce- tra diversos microorganismos que pretenden mantener sus
sos. As, la vida se asemeja ms a u n ro que a una mquina,
1
estructuras a costa de los recursos o mecanismos orgnicos
pues su agua nunca es la misma, pero mantiene su forma y de aquellos, con lo que alteran su equilibrio y ponen en ries-
contornos caractersticos aunque la materia de que est he- go su identidad) . 4 5

cho cambie constantemente. Estos mecanismos, llamados genricamente adaptacin,

Los ms fascinantes "mecanismos" forman parte de ese forman parte de nuestra identidad y posibilitan u n margen
ro para mantener el inestable equilibrio interior entre sus de cambios dentro de sta, necesarios para mantener las for-
partes. As, el ms complejo de los laboratorios qumicos mas de organizacin de la vida. As, y de acuerdo con C a n -
est m u y lejos de poder mantener en u n pequeo rango el g u i l h e m , sta puede asumir distintas "formas de andar" (y
6

p H en presencia de las miles de reacciones qumicas que diferentes formas de equilibrio siempre inestable) dentro de
se producen en el organismo aun en reposo, y menos an, una m i s m a identidad, de acuerdo con las diversas condicio-
por ejemplo, en presencia de la "tormenta qumica" que re- nes en que se viva. Cabe sealar que algunas de estas formas
 1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 5

de andar de la vida son consideradas salud, y en oposicin, a de la diversidad hasta u n a sola especie cuyo xito ha sido
otras se les denomina enfermedad. ciertamente espectacular (aunque puede que bastante transi-
torio)" (figura 1-1).
Para reflexionar L a dimensin biolgica del humano y las fascinantes
propiedades que se h a n enunciado seran entonces i n c o m -
Pensando la vida humana en trminos de proceso en el que se mantienen
prensibles si no se les sita como u n producto del proceso
las formas de organizacin de la vida, cmo caracterizara aquella parte del
trabajo de los mdicos enfocada a actuar sobre la biologa humana? que ocurre en la inmensidad del tiempo evolutivo, como
seala el tercer pilar de la teora darwiniana (cuadro 1-3) y
en medio de u n sistema complejo c o n comportamientos no
Aqu es el punto en donde cabe preguntar: cmo ha surgi- lineales y c o n la emergencia de sorpresas y novedades evolu-
do en el m u n d o u n a gran diversidad de especies en c o n d i - tivas de los ms diversos tipos. Margulis ha demostrado que
ciones donde, a la vez, cada individuo y especie tienden a los eucariontes no surgieron de u n proceso de mutaciones
mantener la identidad que les es propia? Esto es, cmo pue- lineales en que los procariontes se transformaron gradual-
de ser que (aplicando la metfora de los organismos vivos mente en eucariontes, sino que emergieron de procesos de
como ros de materia) los propios flujos o fuerzas exteriores fusin que incorporan en bloque grandes cantidades de i n -
alteren el curso m i s m o del ro? formacin gentica acerca de nuevos organismos (teora en-
Charles D a r w i n (1809-1882) public en el siglo x i x su dosimbitica).
teora en la obra El origen de las especies, a travs de la selec- D e acuerdo c o n la terminologa hasta aqu utilizada,
cin natural. E n dicha obra establece la centralidad de la algunas de las caractersticas que identifican al Homo sa-
seleccin natural, mediante la cual las variaciones en los i n d i - piens surgieron como formas de andar de la vida, propias
viduos de cada especie dan lugar a una seleccin en funcin del conjunto de condiciones en las que el ser h u m a n o vive
de su adaptacin al cambiante medio en el que viven. y en las que colabor o compiti c o n otras demes, especies
Stephen Jay G o u l d , uno de los bilogos ms i m p o r t a n - o ciados. U n buen ejemplo lo constituye el sistema i n m u n e .
tes de fines del siglo x x , plantea que dicha teora se basa en tres Junto c o n innumerables especies de vertebrados c o n m a n -
grandes pilares, y que aunque u n siglo de estudios exige que dbulas que surgieron hace 500 millones de aos, R o l f f se-
se le hagan algunas correcciones, stas no h a n afectado la ala que el h u m a n o cuenta c o n u n sistema de i n m u n i d a d
validez general de la teora (cuadro 1-3). 7 adquirida (adems del sistema de i n m u n i d a d innata); al
U n a de las correcciones sugeridas p o r Jay G o u l d es la respecto, se sealan tres grandes hiptesis que explican el
que refiere que los procesos de seleccin natural se desarro- surgimiento de dicho sistema. L a primera es el surgimien-
5

llan en distintos niveles jerrquicos: desde los genes (p. ej., to simultneo, hace 500 millones de aos, de ectoparsitos
hay genes comunes entre artrpodos y vertebrados c o n ms y endoparsitos, sobre todo helmintos que viven en el tubo
de 500 millones de aos de antigedad), linajes celulares, digestivo y que ejercen u n a fuerte presin de seleccin en
organismos, demes (poblaciones), especies y ciados (grupos aquellos que poseen nuevas formas de i n m u n i d a d necesa-
de especies emparentadas filogenticamente). As, los caba- rias para contrarrestar la evasin de estos parsitos a la i n -
llos son la nica rama de u n ciado otrora exuberante y ahora m u n i d a d innata. L a segunda hiptesis se refiere a que jus-
en decadencia. C o n aproximadamente siete millones de tamente en los vertebrados ocurre u n a mayor cantidad de
aos de evolucin, el ciado de los homnidos ha tenido m u - duplicaciones genticas, lo que conduce a mayor posibili-
chas especies y, segn Jay G o u l d , se observa "una reduccin dad de mutaciones y la eventual aparicin de cncer (un
fenmeno casi exclusivo de los vertebrados). Esta posibili-
dad de desarrollar cncer ser tambin u n a presin de se-
Cuadro 1-3 Los tres pilares de la teora darwiniana leccin hacia el desarrollo de i n m u n i d a d adquirida que
segn Jay Gould funcionar como una especie de "polica" que vigila el sur-
gimiento de neoplasias. L a tercera hiptesis seala que de-
La seleccin organsmica y no la Creacin son el ori- bido a que los vertebrados c o n mandbulas y mayor eficien-
gen de la diversidad a travs de las luchas (incons- cia metablica tienen u n a tasa metablica mayor, a su vez
cientes) medidas por el xito reproductivo. presentan mayores tasas de dao oxidativo del D N A y de
La eficacia: la seleccin natural de algunas variantes
recambio de nucletidos, l o que aumenta la cantidad
es la fuerza primaria de surgimiento de novedades
de mutaciones. Esto constituir u n a fuerte presin de selec-
evolutivas.
cin hacia aquellos organismos c o n mecanismos de i n m u -
El alcance: los microcambios evolutivos creados por
n i d a d adquirida necesarios para el control de las clulas
seleccin natural ubicados en la inmensidad del
daadas.
tiempo, son capaces de crear la diversidad biolgica
presente en la actualidad. O t r o ejemplo de la i m p o r t a n c i a de la perspectiva evo-
lutiva para comprender la dimensin biolgica del ser h u -
6 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Homo H. Pan P. Gorilla Pongo

Myr sapiens neanderthalensis troglodytes paniscus gorilla pygmeaus
H
heidelbergensis
^ H. antecessor
H. erectus
ergaster Paranthro mis
P. robustus boisei
H. m
habilis rudolfensis
Australopitecus A j Lftibpto/s
afncanus
-
A u
Au. bahrelghazali
afarensis
Kenyanthropus Au. anamensis

Ardipithecus ramidus

5 -
Ar. r. kadabba
Orronn

Figura 1-1 El ciado de los homnidos est

compuesto por numerosas especies que se
separaron de un tronco comn que lo une con los
chimpancs (gnero Pan) entre hace 5 a 7 millones
de aos. Todas las especies comparten el caminar
bpedo, una denticin sin caninos prominentes,
menor dimorfismo sexual y una creciente
capacidad craneana que, a su vez, se relaciona con
la elaboracin de mayor diversidad y herramientas
de trabajo. En la actualidad slo una especie del
ciado, Homo sapiens, habita el planeta tras la
extincin hace 30 000 aos de Homo
neanderthalensis. Tomada de Sean B. Carroll,
Cenetics and the making of Homo sapiens, Nature,
Vol 422, 24 Abril 2003.

m a n o es el hecho de considerar que el genoma surgido en cuando miramos a los ojos a u n m o n o sentimos una escalo-
las condiciones propias del plioceno y del pleistoceno no friante fascinacin que se expresa como alegra o como m i e -
necesariamente tiene correspondencia c o n u n ambiente do". Y es que, en efecto, muchas caractersticas humanas
9

m u y diferente a l de aquellas pocas, c o m o son las c o n d i - como el lenguaje, la fabricacin de instrumentos o incluso
ciones de v i d a actuales. Esto repercutir en que se m a n i - la cultura que se transmite entre generaciones no son atribu-
fiesten o no caractersticas que pueden ser catalogadas tos exclusivos de los humanos (p. ej., se h a descubierto que
c o m o enfermedad. As, los h u m a n o s c o m p a r t i m o s con los los chimpancs de distintos grupos tienen conocimientos
chimpancs algunas variantes de genes relacionados c o n distintos que transmiten a su descendencia, pero no por va
enfermedades crnicas, c o m o resistencia a la i n s u l i n a , gentica). Las palabras de D a r w i n parecen ciertas en el sen-
diabetes mellitus, enfermedad coronaria o cncer colo- tido de que la diferencia de la mente h u m a n a , aunque gran-
rectal, que aparentemente no desempean u n papel de de, es slo de grado y no de naturaleza. Pero u n a diferen-
seleccin negativa en las condiciones de v i d a propias del cia de grado incluso pequea, por ejemplo entre 1 y 0 grados
plioceno/pleistoceno, n i en u n a n i en l a otra especie. D e 8
Celsius, marca el cambio del agua lquida a slida. Y este
m o d o que si el p r o m e d i o de v i d a del Homo erectus era de parece ser el caso del ser h u m a n o . L o s cambios genticos
25 aos y desarrollaba intensa actividad fsica, es difcil entre nosotros y nuestros " p r i m o s " ms cercanos, los c h i m -
que este tipo de variantes genticas afectara la seleccin pancs, darn origen al surgimiento de u n a nueva d i m e n -
organsmica (cuadro 1-2) y redujera el xito reproductivo sin de la existencia h u m a n a : la dimensin social. D i c h a
de los individuos o las poblaciones que las tuviesen c o n dimensin forma parte de los pequeos cambios que hacen
mayor frecuencia. grandes diferencias: el desarrollo de nuevas propiedades del
Finalmente, cabe sealar que es difcil establecer u n a lenguaje, la mayor capacidad de crear instrumentos me-
clara lnea divisoria que separe la biologa de los humanos diante combinaciones de materiales y el desarrollo de m a n i -
de la de otros seres. A l respecto, Jay G o u l d seala: "[...] festaciones artsticas.
 1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 7

Se ha postulado la hiptesis de que el surgimiento de u n

een regulador del desarrollo neurolgico, el gen F O X p 2 ,
contribuy al desarrollo de u n a mayor potencialidad del
lenguaje en los homnidos (los chimpancs no cuentan c o n
este gen, y ste muestra haber tenido presiones de selec-
cin). 10
Sea c o m o fuere, y de acuerdo c o n C h o m s k y , los
seres humanos cuentan c o n u n a propiedad innata, u n a es-
pecie de "gramtica universal" que no poseen otros seres
vivos y cuya caracterstica es la de permitir aprender diver-
sos idiomas c o n gramticas infinitas, es decir, se puede
construir u n nmero infinito de frases c o n ellas. Respecto a
la descripcin de las interesantes teoras que v i n c u l a n la
evolucin c o n el surgimiento de la gramtica universal de
los humanos, baste c o n sealar que el desarrollo de diversas
gramticas, segn N o w a k , " podra haber sido una impor-
tante fuerza de seleccin que condujo a la gramtica univer-
sal h u m a n a actual. Figura 1-2 En las fotografas se muestra un trozo de piedra en el
E n relacin con la elaboracin de instrumentos, cabe que un humano grab imgenes geomtricas al parecer slo con
destacar que los primeros fueron elaborados por homnidos. fines estticos. Tomada de: Henshilwood Ch S, ef al. Emergence
of Modern Human Behavior: Middle Stone Age Engravings from
D i c h a tecnologa, llamada olduvense (realizada por Australo-
South Africa, Science Vol. 295 15 Feb. 2002.
pithecus robustus, boisei y aethiopicus, as como por Homo ha-
bilis), puede ser aprendida por chimpancs; sin embargo, la
posterior tecnologa (denominada achuelense y elaborada As, la organizacin y los procesos biolgicos humanos
por Homo erectus) implica un mayor desarrollo conceptual en sern la base sobre la cual emerger una nueva dimensin de
el que intervienen aspectos como la simetra. Hace 5 0 0 0 0 la vida humana, no reducible a la biolgica: la dimensin so-
aos, Homo sapiens hizo surgir en frica una nueva tecnolo- cial, m i s m a que se caracterizar p o r el surgimiento de u n
ga, la del paleoltico superior, caracterizada por c o m b i n a - complejo conjunto de relaciones entre los humanos y la na-
ciones de los ms diversos materiales para crear instrumen- turaleza, as como entre los seres humanos mismos (figura
tos como lanzaderas, redes de pesca, textiles, etc. 12
Existen 1-3).
registros del surgimiento hace 7 0 0 0 0 aos de la primera Esto no significa que esta nueva dimensin, la social,
manifestacin de trabajo artstico en Biombos Cave, S u d - sustituya a l a biolgica, sino ms bien que varios sucesos
frica (figura 1-2). 13
biolgicos de los humanos dejarn de ser "naturales" para

Figura 1-3 Restos humanos de la cueva de Qafzeh, en Medio Oriente de 100000 aos de antigedad. Sepultados en una postura especial y
con objetos que les acompaan, una mujer joven y tal vez su hijo son los restos ms antiguos conocidos de prcticas funerarias propias de
Homo sapiens. Tomada de Hominids, www.hominides.com
8 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

volverse sociales. Para mayor detalle al respecto, recurdese Cuadro 1-4 La sociedad y el medio ambiente
que se estableci que la vida tiene la propiedad de m o d i f i -
carse en funcin de las condiciones en que se encuentra. La sociedad y los ecosistemas interactan en todo mo-
As, existen distintas formas de andar de la vida correspon- mento. La poblacin humana se relaciona con el lugar
dientes a diversas condiciones. E n la m e d i d a en que dichas en donde vive para obtener de sus ecosistemas una gran
condiciones no son natural sino socialmente creadas, las variedad de bienes y servicios; al hacerlo, los modifica
formas de andar de la vida sern otras tantas creaciones so- de manera significativa. La forma en la que se ven afec-
ciales. Considrense dos ejemplos: nunca se vio en la histo- tados los ecosistemas por las actividades humanas tiene
ria natural ser h u m a n o que miles de individuos s u c u m - consecuencias sobre la provisin de sus bienes y servi-
cios y, por ende, en la salud de las poblaciones.
bieran intoxicados por mercurio. Fue en la historia social
El ecosistema es el resultado de una dinmica com-
del hombre que los indgenas de Per fueron obligados a
pleja de seres vivos (microorganismos, plantas, anima-
extraer plata del m i n e r a l mediante mercurio, lo que acort
les y humanos) con el ambiente fsico (agua, suelo, aire,
su vida a slo u n ao de trabajo. N o hay explicacin biol-
temperatura) que interactan de manera constante. Di-
gica que lleve a comprender por qu los seres humanos se
chas interacciones y todos los procesos derivados de
dieron a la frentica tarea de lavar el m i n e r a l de plata con
ellas son precisamente los que fundamentan el sustento
mercurio; d i c h a explicacin slo se encontrar estudiando
de la vida en el planeta y sostienen la capacidad de los
la dimensin social en la cual se convirti en imperativo la
ecosistemas para proveer servicios. Tales servicios satis-
acumulacin de la plata en las metrpolis aun a costa de facen de modo directo las necesidades humanas y res-
la v i d a de miles de personas. ponden a demandas especficas de la sociedad, la cual
E l segundo ejemplo se despliega ante nuestros ojos: n u n - busca asegurar su bienestar a travs del desarrollo eco-
ca el genoma del plioceno/pleistoceno se haba enfrentado al nmico y social. En este proceso, la sociedad toma deci-
exceso calrico fomentado por las transnacionales alimenta- siones que responden a factores econmicos, sociales,
rias generando cuerpos obesos y metablicamente al lmite. culturales, polticos, tecnolgicos y legales, y actuando
L o anterior lleva a escudriar en la dimensin social del sobre los ecosistemas, modificndolos, con lo que cam-
ser humano para finalmente sintetizar ambas en adecuadas bia su capacidad para proveer servicios.
definiciones de la salud y la enfermedad que, a su vez, son el
Elabor: A n a Rosa M o r e n o Snchez.
objeto de la M e d i c i n a y de la Salud pblica.

Dimensin social del ser humano

L a dimensin social implicada en el ser humano surge de la Ms tarde, en el periodo neoltico, fue construida la p r i -
relacin del individuo con el m u n d o y con otras personas. mera estructura de asentamiento humano. E n ella convivan
C o n los dems comparte necesidades que ha de resolver, de 10 a 50 familias, que se dedicaban a la siembra, la domes-
pues para su existencia depende de alimento y abrigo, de pro- ticacin de animales y la conservacin de algunos alimentos
teccin contra peligros, de comunicacin, creacin, libertad, (lo cual lograban al salarlos); esto permiti a esas c o m u n i d a -
etctera. Y tal dependencia se expresa en forma de necesida- des permanecer en el mismo territorio y, en consecuencia,
des que tendrn que ser cubiertas con satisfactores. mismos acumular bienes (cuadros 1-4 y 1-5). 16

que son producidos con bienes aportados por la naturaleza y Inventaron casi 80 variedades de herramientas. E l fuego
modificados por el trabajo para poder ser usados en forma y la cacera aumentaron las capacidades de caza del ser h u -
eficiente. 14
Adems, la doble accin de relacionarse con la mano. Los cazadores se concentraron y distinguieron de los
naturaleza y con otros hombres crea saberes y prcticas que otros miembros en cada c o m u n i d a d , lo que dio origen a la
cohesionan a los colectivos, mismos que constituyen lo que primera forma de divisin social del trabajo. Hace 2 0 0 0 0
se denomina cultura; por ello, sta forma parte de la d i m e n - aos el hombre primitivo ya tena en su arsenal para caza y
sin social y no es reducible a la dimensin biolgica. defensa, afilados cuchillos, arcos y flechas. Tambin se esta-
L a forma de satisfaccin de dichas necesidades (y el sur- blecieron nuevas alianzas comunitarias en el contexto neol-
gimiento de nuevas necesidades) ha cambiado a lo largo de tico, 17
lo cual dio paso a la llamada revolucin urbana. E l
la historia, as como las formas culturales de representarse y nmero de habitantes de las comunidades se multiplic por
actuar en el m u n d o y ante la propia sociedad. 10, con lo cual crecieron las necesidades de distribucin de
E n el periodo paleoltico los habitantes comenzaron a alimentos y a su vez el comercio. L a necesidad de defensa se
elaborar instrumentos de piedra con los que cazaban o pes- increment y surgieron los guerreros. L a obtencin de ali-
caban, adems de recolectar frutos y races feculentas. Los mentos mediante el cultivo y la ganadera propici el sentido
utensilios fabricados pertenecan a la c o m u n i d a d y tambin de propiedad privada. A s i m i s m o , se formaron las castas y las
eran utilizados para su defensa." clases sociales, francas expresiones del sometimiento del
 1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 9

Cuadro 1-5 Servicios ecosistmicos

Servicios de provisin Servicios de regulacin Servicios culturales

Procesos ecosistmicos que regulan las Elementos de los ecosistemas o procesos

condiciones en las que los seres humanos derivados de stos que generan
Productos obtenidos de los ecosistemas viven y se desarrollan beneficios no materiales

Alimentos Regulacin del clima Espirituales y religiosos

Agua Control de enfermedades y plagas Recreacin y turismo
T Madera y lea Control de inundaciones y eventos Estticos
Fibras naturales extremos Herencia cultural y pertenencia
Bioqumicos, medicinas naturales Regulacin de la calidad del agua al territorio
y farmacuticas y el aire Educacionales e inspiracionales
T Recursos genticos Polinizacin
Regulacin de la erosin
Regulacin de la biodiversidad

Servicios de soporte o sustento

Procesos ecosistmicos bsicos que aseguran el funcionamiento adecuado y los flujos de servicios de los ecosistemas
(necesarios para la provisin de todos los dems servicios)

Formacin de suelo T Ciclo de nutrientes Produccin primaria (conversin

de energa lumnica y nutrientes)

Fuente: Millennium Ecosystem Assessment. 2003. Ecosystems and Human Well-being: a Framework lor Assessment. Washington, D.C., Island Press, p. 57.

hombre por el hombre y que derivaron en el esclavismo y en monarquas aztecas. Los nobles posean a su vez
sistemas de gobierno feudal que favorecan una mejor cali- cierta extensin de propiedad territorial, y el
dad de vida para una minora opresora que se apropiaba del cultivo de la tierra se haca en lo general por los
trabajo de otros. plebeyos que se llamaban macehuales.[...]" 18

E n Mesoamrica, hacia el ao 1325, la c u l t u r a mexica

se asienta en u n islote del lago de Texcoco y f u n d a M x i - C o n la conquista de Mesoamrica los indios fueron so-
co-Tenochtitlan. E n d i c h a c u l t u r a las clases sociales esta- metidos a trabajos intensos e inhumanos, al hambre y a la
ban bien determinadas. E n la cumbre de la pirmide jerr- falta de abrigo. E n la N u e v a Espaa se estableci u n rgimen
quica establecan el d o m i n i o los nobles y los sacerdotes, de d o m i n i o sobre la base del despojo de tierras (incluidas las
seguidos por los guerreros y los mercaderes. Estos persona- minas) mediante la fuerza, las creencias religiosas, sistema
jes tenan esclavos, cuya condicin naca de deudas, d e l i - que adems combinaba una compleja estructura de discri-
tos o por ser prisioneros de guerra. A l respecto seala M a - minacin tnico-racial y por gnero conocida como estruc-
nuel Payno: tura de castas (cuadro 1-6). Mediante sta se justificaban
diversas formas de opresin econmica y poltica. Dichas
"[...] E n la mesa central de Anhuac parece formas de opresin fueron el medio por el cual las metrpo-
probable que hubo diversas tribus o familias lis europeas se aduearon de gran cantidad de riquezas, a
que vinieron por el norte y que fueron suplan- costa de las necesidades y la vida de millones de personas de
tndose las unas a las otras o fundindose por las colonias o que fueron tradas desde frica en c a l i d a d
los medios usuales en el m u n d o , que eran la i n - de esclavos.
vasin y la conquista [...] Las cargas a que que- E l capitalismo moderno promovi nuevas formas de ex-
daban sujetas las provincias conquistadas eran plotacin de unos seres humanos por otros en todo el m u n d o .
la de ministrar u n cierto nmero de hombres E n u n proceso progresivo de desarraigo de sus tierras, m i l l o -
para la guerra, y la de cultivar una extensin de nes de personas se desplazaron a las ciudades en bsqueda de
terreno que se reservaba y sealaba el conquista- empleos en las empresas en propiedad de una nueva clase
dor, y entregar los productos de la cosecha por emergente, los capitalistas, que se erigira a lo largo de dos
va de tributo que recogan a su tiempo los ofi- siglos como la propietaria de las riquezas acumuladas ms
ciales reales. L a corona, en consecuencia, en el grandes que las de toda la historia humana anterior junta,
curso del tiempo posea muchas tierras, y as se coexistiendo con la falta de bienes y la pobreza de millones
explica el lujo y opulencia relativa de las tres de personas en todo el planeta.
10 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 1-6 Algunas castas en la Nueva Espaa

Organizacin y procesos
econmico-sociales,
Padre Madre polticos y culturales que
toman forma en:
Espaol India Mestizo
a) Relaciones
Mestizo Espaola Castizo Entre el hombre y la naturaleza.
Entre los hombres.
Espaol Mora Mulato
b) Instituciones
Mulato Espaola Morisco En las cuales se desarrollan:
Distribucin desigual del
Morisco Espaola Chino trabajo, la riqueza y el poder.
Prcticas sociales
, Chino India Salta atrs encaminadas a cambiar
las formas de vida.
Salta atrs Mulata Lobo

Lobo China Gbaro

Condiciones de vida:
Gbaro Mulata Albarazado
Condiciones materiales
necesarias para la
Albarazado Negra Cambujo
subsistencia,
p. ej alimentacin,
Cambujo India Sambaigo
vivienda, saneamiento,
educacin, trabajo y
Sambaigo Len Culpamulato
entorno ambiental.

Culpamulato Cambuja Tente en el aire

Tente en el aire Mulata Notentiendo

Formas de vida:
Notentiendo India Tornaatraz Propias de una etapa
histrica.
Propias de distintos
Tomado de: Pinturas de castas (annimo), Museo Nacional del Virreinato (siglo XVIII).
grupos sociales.

N
\ Estilos de vida:
N< Formas sociales y
L a dimensin social del ser humano puede caracterizarse culturalmente determinadas
de vivir, que se expresan en
entonces por las formas cambiantes que adoptan las relacio-
conductas, tales como la
nes entre los individuos y la naturaleza, y por las formas en alimentacin, hbitos
que las personas crean culturas tan propias, cambiantes y higinicos, realizacin
de deportes, consumo de
contradictorias como lo son dichas relaciones. 19
tabaco y alcohol, entre otros.
E n una forma esquemtica, cabe afirmar que la dimen-
sin social del humano es u n proceso de cambio constante en Figura 1-4 La dimensin social del hombre.
las relaciones con la naturaleza y las relaciones entre los i n d i -
viduos, c o n sus correspondientes formas culturales, a lo que
se denomina historia. E n este proceso se han dado distintas
formas de distribucin desigual de la riqueza, la propiedad y
el poder y la cultura entre grandes grupos humanos. determinadas de vivir que se expresan en diferencias de ali-
D e estos procesos y relaciones sociales se desprenden mentacin, hbitos higinicos, realizacin de deportes, y
distintas formas de vida, de las cuales, como se ver ms ade- consumo de tabaco y alcohol, entre otros (figura 1-4).
lante, se generarn formas especficas de enfermedad de cada D e lo anterior surge la primera conclusin: existe u n a
poca y de cada grupo social. H a y dos grandes componentes articulacin entre la dimensin biolgica y la dimensin so-
de las formas de vida: las condiciones de vida y los estilos de cial del ser humano. E n la medida en que el ser humano es
vida. Las primeras incluyen las necesidades y los satisfactores u n ser vivo que se modifica debido a las condiciones en que
creados para cubrirlas (p. ej., alimentacin, vivienda, sanea- vive, y en la medida en que dichas condiciones y estilos de
miento, educacin, trabajo, entorno ambiental), as como vida son socialmente creados, la dimensin social se "incor-
las formas de trabajo que realizan las personas. Respecto a pora" (en el sentido de que toma formas en el cuerpo) usan-
los estilos de vida, se trata de formas sociales y culturalmente do el concepto de Krieger. 20
 1. El ser humano, su dimensin biolgica y social 11

Salud y enfermedad no se asocia con sntoma o desequilibrio alguno, tal vez no

se le considerar c o m o enfermedad.
A u n q u e de forma cotidiana se habla de salud y de enferme-
Pasando al segundo aspecto de la definicin, a qu se
dad, elaborar una definicin resulta difcil, pues esa tarea
considera salud o enfermedad? A l parecer, no hay un estricto
involucra a las dimensiones biolgica y social del hombre.
criterio biolgico que indique qu cuerpo o mente est en-
U n concepto de la salud y de enfermedad i m p l i c a , al me-
fermo y en qu grado, porque la definicin m i s m a tiene u n
nos, tres aspectos: a) la salud y la enfermedad son formas
componente cultural y valorativo. Por ejemplo, en algunas
especficas de estar del cuerpo y la mente del ser h u m a n o ;
grandes culturas del pasado no se consideraba a la epilepsia
b) salud y enfermedad son tambin conceptos sociales atri-
c o m o una enfermedad; por el contrario, era condicin nece-
buidos a algunas condiciones que no necesariamente son
saria de identidad real (de la realeza). Esta forma de estar del
biolgicas, y c) dichas formas son resultado de la interac-
cuerpo y de la mente era vista como u n estado del alma.
cin entre la dimensin biolgica del h u m a n o y su d i m e n -
sin social. E n el siguiente captulo se abordan de manera Por otra parte, salud y enfermedad no se reducen a tan
amplia el desarrollo de diversos conceptos acerca de salud y slo la normalidad de ciertos equilibrios en el ro en el que
enfermedad y distintos modelos en los que se les ha repre- anda la vida de variadas formas, sino que tambin son defi-
sentado c o n fines tericos o prcticos. Se presentan aqu, nidas desde la dimensin social de la vida humana. Esto es,
de manera anticipada, algunas ideas sobre las caractersti- son condiciones biolgicas definidas como tales en funcin
cas de la salud y la enfermedad en relacin c o n los tres as- de si permiten o no el desarrollo de proyectos productivos,
pectos antes sealados. artsticos, o ldicos y placenteros. Estos proyectos no son
inherentes a la dimensin biolgica de la vida humana y tie-
Segn el primer aspecto, salud y enfermedad son c o n -
nen fines diversos que van ms all de dicha dimensin bio-
ceptos que se refieren a formas especficas de estar del cuerpo
lgica. D e hecho, desde esta perspectiva es posible promover
y de la mente entre las cuales se puede transitar. Se puede
una mejor salud, no slo por descuento de enfermedad, sino
estar ahora sanos, maana enfermos, y pasado maana estar
a travs de cambios en el cuerpo y en la mente que permitan
otra vez sanos. A la salud y a la enfermedad se les ha caracte-
el mejor desarrollo de las potencialidades, capacidades y pro-
rizado como u n proceso o como u n trayecto en el que i n c l u -
yectos humanos. E l elemento valorativo de la definicin que
so puede agregarse la bsqueda y la obtencin de atencin.
no es reducible a fenmenos biolgicos variar de una poca
H a y quienes conciben que la salud y la enfermedad en reali-
a otra y de una cultura a otra, de manera que no hay signifi-
dad tienen distintos grados entre los que transcurre la vida
cado nico que deba ser explicado por los mdicos a los le-
de individuos y colectividades (el continuo de la salud-en-
gos, sino que en todo caso habr que reconocer u n dilogo
fermedad, c o m o le denomina San M a r t n ) . 21

entre saberes e intereses de personas y colectividades que ven

E n la actualidad existen varios criterios para determinar
desde distintas perspectivas al proceso salud-enfermedad-
si avanzamos (o estamos) en direccin de la enfermedad.
atencin.
U n o de ellos es la presencia de sntomas o signos de enfer-
medad. Respecto a la salud, un viejo aforismo mdico seala E l tercer aspecto es la relacin entre la dimensin biol-
que "es la vida el silencio de los rganos". E n efecto, la pre- gica y la social en la determinacin del proceso salud-enfer-
sencia de algunas manifestaciones corporales o mentales no medad. L a salud y la enfermedad son procesos sociales, no
comunes ha sido (y es) u n indicador de enfermedad, e i n c l u - "naturales", si por "natural" se entiende aquello que no es
so de su gravedad (a ms sntomas, ms gravedad). Sin e m - resultado de acciones intencionales de los humanos social-
bargo, hay enfermedades que durante largos periodos no mente organizados. Son resultado de la interaccin entre
cursan con sntomas y s con lesiones en las estructuras celu- ambas dimensiones del individuo: la biolgica y la social.
lares o tisulares. L a lesin ser definida c o m o una alteracin Dichas dimensiones se articulan produciendo salud y enfer-
en la estructura normal, de forma que la definicin de enfer- medad, c o m o ya se estableci, a travs de las formas de vida,
medad y de salud incluye tambin la presencia/ausencia de mismas que son resultado de las condiciones y los estilos de
lesiones. O t r o aforismo mdico indica: "no hay enfermedad vida. Es as c o m o estas formas de vida (producidas por los
sin sede", de forma que pacientes y mdicos tratan de descu- procesos sociales) se incorporarn de forma individual y co-
brir dicha sede. E n esa perspectiva puede no haber sntomas lectiva. C o m o afirma D a v i d Blane: " L o social es literalmente
pero s lesiones que habr que buscar en alguna parte del incorporado, y el cuerpo registra el pasado ya sea c o m o las
cuerpo o de la mente; tales lesiones explicarn o precedern cicatrices de duelo de u n militar o como el enfisema del m i -
a los sntomas en una dialctica compleja. Sin embargo, es nero. Las cicatrices de duelo son una marca de distincin
factible encontrar condiciones en las que no existe una le- que predispone a una ventaja o avance social, mientras que
sin evidente, pero s desequilibrios en el curso de ese ro el enfisema le roba al trabajador su fuerza de trabajo y lo
que es la vida. D e hecho, si una alteracin celular o tisular predispone a la pobreza y la desventaja". 22
12 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

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