Modelo de Fuas

CODIFICACION DE ACTIVIDADES PREVENTIVOS EN PRES
003 004 301 407 307 308 310 300 005 010 408 209 302 303 304 305-306 002
COD.
PRESTA PESO TALLA P.A TSM C.NUT PP.FF ADM.M CPN E.GEST A.UTE PART.V N PUER PSICOP ADM.OXI E.G.RN APGAR 1'-5' LAC.MA
001 SI SI SI SI SI/NO SI
002 SI SI SI SI SI/NO SI
005 SI SI SI SI SI
007 SI SI SI SI SI
008 SI SI SI
016 SI SI SI SI
118 SI SI SI SI
119 SI SI SI SI
009 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
010 SI SI SI SI SI SI SI SI SI
011 SI SI SI SI
013 SI SI SI SI SI
018 SI SI SI SI SI
024 SI SI SI SI SI/NO
050 SI SI SI SI SI
054 SI SI SI SI SI SI SI SI
074 SI SI SI SI SI/NO
015
019 SI SI SI
022 SI
020 SI SI SI SI
021 SI SI SI SI
057 SI
058 SI
059 SI
070 SI SI SI SI
060
075
061
062 SI SI SI SI SI SI
071
200
023 SI SI SI SI
056 SI SI SI SI SI SI SI SI SI
903 SI SI SI SI
904 SI SI SI SI
906 SI SI SI SI SI/NO SI SI
NTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITADO
311 309 409 019 020 021 120 400 013 014 015 401 018
VIT. K P.OCUL C.T.CORD PREMAT B.PESO ENF.CONG N CRED EEDP/.. C.INT IMC PAB EV.INT VACAM
SI/NO SI/NO SI/NO SI NT SI SI

SI/NO SI/NO SI/NO SI SI SI
SI SI
SI/NO SI/NO SI/NO SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI SI
SI SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SI SI
SI SI SI SI
SI SI SI SI
HECTOR BACA SALABARRIGA

UNUNIDAD DE SEGUROS MR YUGOSLAVIA
PER M i n is t e r i o
d e Sa lu d S eg u ro In te gra l d e Sa lud
001 Control de crecimiento y desarrollo en NMERO D

menores de 0 - 4 aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=11 s/. 6.00 020 15
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
YUGOS
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RE
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
2 40581641 020 2 40581641

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO
MASCULINO DIA MES AO DIA
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFIL
GESTANTE DIA MES AO N AFIL
PUERPERA N AFIL
FECHA DE ATENCIN HORA

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Au
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

004
PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO

30
ADUL
1
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLE
EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE

1
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPL
8
306
014
310
305
EDAD GESTACIONAL APGAR 1 5
(Kg/M2) MICRON
PROFILAXIS PAB CONSEJE

40
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG

X
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PES

311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACE
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACE
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
2 OBESIDAD
3 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUT. PROT. CAL.
8 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO
N DE DNI NOMBRE D
27100680 HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ; 1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. T
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y O

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
MERO DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN E
40581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECC
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
L EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin pa
GOSLAVIA
IGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
EL ASEGURADO / USUARIO
RITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
41 COD. SEGURO
NO PRIMER NOMBRE OTROS
DAFNE LUA
FECHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA
IA MES AO
74956
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
CD. CD. PRESTACIN HOSPITALIZACIN
PS
PRESTA. ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES
DE INGRESO
001 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
TINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO
TA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REF
VACUNAS N DE DOS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
02
05
BCG INFLUENZ
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ONSEJERIA X
SI SI
012
313
122
REFUERZO APO RUBEOLA
TRICIONAL NO NO
. SUPLEM. SI SI
X
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
CRONUTR. NO NO
ONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
NTEGRAL PP.FF. SPR DT/ADULT
NO NO
SI SI
. CONGNITA/
X LAC. MATERNA
002
317
316
UELAS DE NAC. EXCLUSIVA SR IPV
NO NO
SI SI
JO PESO AL
X
302
315
124
NACER
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
NO NO
SI NORM
EMATURO AL
X X
TAMIZAJE DE SALUD GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTE

NACER NO
MENTAL
PAT.
RIESGO HVB DEPEND
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z001
P X
D R E669
P X
D R E440
P X
D R E43X
P X
D R E334
P X
D R E660
CAL. (TALLA BAJA) P X
D R E45X
P X
D R Z918
RE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
, N RNE
ERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTR
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
DA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

DE ATENCIN - FUA
TITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
EE.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
EGURADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
N HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNAS N DE DOSIS
11
ANTIAMARILICA
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
Z001 D R
E669 D R
E440 D R
E43X D R
E334 D R
E660 D R
E45X D R
Z918 D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
O ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
S A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIR
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento

Laboratorio
SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIA
PROD
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
XIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOS
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIEN
IND EJE
S DIRECTO (3
3 3
1 1
1 1
R,ART)
ESTOS CPT RE REALIZAN A
NIOS, SEGUN NT
N
SUB COM
NOMBRE IND
SIN PROFILAXIS DENTAL

OS INCLUIDO PROF. DENTAL
OS SIN PROFILAXIS DENTAL
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
ento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
RODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHI
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMU
04387 LIDOCAINA CLORHIDRA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATAC
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TR
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICR
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERO
SPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO
12808 VENDA ELASTICA

10246 ALDODON HIEROFILICO
16533 APOSITO DE GASA 5CM
10929 EQUIPO DE VENOCLISI
12018 SATURA CATGUT CROM
10469 CATETER INTRAVENOS
12219 NYLON AZUL MONOFILA
12521 TIRA REACTIVA PARA O
MIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORI
DX RES CDIGO
1 76805ECO. OBSTETRICA
1 76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
1 10.2 76870ECO. PRSTATA
86701 VIH+1 ANTICUERPOS
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAM
90471 ADMINISTRACION DE IN
90782 INYECTABLES TERAPE
90780 INFUSION INTRAVENOS
88041 PAPANICOLAO
80061 PERFIL LIPIDICO
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y
COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
D3110 RECUBRIMIENTO PULP

41720 TRATAMIENTO RESTAU
41708 EXTRACCION DENTAL S
99255 EXAMEN BUCAL + 9778
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X
ERADO LUANA BACA MARIL

BRES Y APELLIDOS
o CE DEL APODERADO 77946127

FORMATO DE AT
OS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
REHIDRATACION ORAL PLB
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
AZONA + TRIMETOPRIMA SUS
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
ERROSO JBE
TO DE MICRONUTRIENTES SB1
E 20000 UI TAB
ROGESTERONA ACETATO AMP
RIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
E GASA 5CM X 5CM UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
NTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
L MONOFILAMENTE 75CM UNID
TIVA PARA ORINA UNID
BORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL
RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

TV 76856ECOGRAF. PELVICA
TATA 76885ECO. CADERA NIO
CUERPOS
ONTAL
INAL SOLAMENTE
ACION DE INMUNIZACIONES
ES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
NTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTICO
AO
DICO
UMATOIDE
AS TOTAL Y FRACCIONADAS
ENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO

TO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
ON DENTAL SIMPLE
UCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
AJE
ACA MARILUZ
MATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1
12.5 mg Fe 30 30
200000 UI 1 1
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
4 4 1
IND EJE DX
Huella Digital del

Asegurado o Apoder
DX
ACION DE MICRONUTRIENTES
1
1
1
DX
SOLO SI SE INDICA ADMINISTR
LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS RES
SO
RES
Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
PER M in is te r io Se gu r o In t eg r al d e S alu d
de S a l u d
118 Control de crecimiento y desarrollo en NMERO DE FORM

TOPES: DIA= 1 MES=1 AO=1 s/. 6.00 020 15 40
DEL ESTABLE
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLAV
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RENAES DE
DEL ASEG
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA
MASCULINO DIA MES AO DIA M
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFILIACIN/
GESTANTE DIA MES AO N AFILIACIN/
PUERPERA N AFILIACIN/
DE L
FECHA DE ATENCIN HORA C
UPS
DIA MES AO PR
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
1
CONCEPT
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autorizacin
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DE
REFERID
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE S

003
004
30
ADULTO MAYO
1
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJERIA
1
300
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIONAL
EDAD IMC A. SUPLEM.
005
306
014
310
APGAR
305
1 5
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR.
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA
013
010
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRAL
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGNITA/
X
408
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE NAC.
CONTROL ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL
209
311
020
PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO AL
303
019
OXITOCINA NACER
DIA
N DESCRIPCIN
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUT. PROT. CAL. (TAL
N DE DNI NOMBRE DEL R

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJAD
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPOR

ORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA
40581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIN
BLECIMIENTO DE SALUD
QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsidera
AVIA
S DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
SEGURADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DAFNE LUANA
CHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MES AO
74956 80
IN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
118 DE ALTA
EPTO PRESTACIONAL
acin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
S/.
DEL ASEGURADO / USUARIO

FERIDO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE AD
APOYO AL DIAGNSTICO
UE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE / CONTRA

VACUNAS N DE DOSIS
MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIAMA
404
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANTINEU
NTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
A X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITET
L NO NO
SI SI VACUN
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS
. NO NO EDA
A SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
NO PP.FF. NO
A/
X
SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
AC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
L
X
SI SI
302
315
124
NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
L SI
X X
NORM
TAMIZAJE DE SALUD GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRA

NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EG
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX
P X
D R Z001 D R
P X
D R E669 D R
P X
D R E440 D R
P X
D R E43X D R
P X
D R E334 D R
P X
D R E660 D R
TALLA BAJA) P X
D R E45X D R
P X
D R Z918 D R
L RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE CO
11
N RNE EGRESAD
BAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Aseg
OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

ATENCIN - FUA
CIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
TURNO
N HOJA DE REF.
RADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
FERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAG
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISP
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIE
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
1 1
R,ART)
SUB CO
NOMBRE IND
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO

DIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATOR
DX RES CDIGO
76805ECO. OBSTETRICA
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
UB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X

BRES Y APELLIDOS

FORMATO DE A
NTOS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
ERROSO JBE
E 20000 UI TAB
ARIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
ABORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL

CUERPOS
ONTAL
INAL SOLAMENTE
AO
DICO
UMATOIDE
IENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO
ON DENTAL SIMPLE
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del
Asegurado o Apoderad
DX
CO ES POR DESNUTRICION .
1
DX
SOLO SI SE DIAGNOSTIC
RES
RES
LLENAR SEGN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA

Huella Digital del
M in is te r i o
PER Seg u ro Int egr a l de Salud
de S a lu d
119 Control de crecimiento y desarrollo en NMERO DE FORM

TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1 s/. 6.00 020 15 40
DEL ESTABL
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QU
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLAV
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RENAES DE
DEL ASEG
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFILIACIN
GESTANTE DIA MES AO N AFILIACIN
PUERPERA N AFILIACIN
DE
FECHA DE ATENCIN HORA C
UPS
DIA MES AO PR
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
1
CONCEP
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autorizaci
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DE
REFERI
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE

003
004
30
ADULTO MAYO
1
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE

1
300
304
120
307
EDAD IMC A. SUPLEM.
005
306
014
310
305 APGAR 1 5
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR.
013
010
309
015
ALTURA UTERINA
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGNITA/
X
408
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE NAC.
CONTROL ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL
209
311
020
PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO AL
303
019
OXITOCINA NACER
DIA
N DESCRIPCIN
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUT. PROT. CAL. (TAL
N DE DNI NOMBRE DEL R
27100680 HECTOR REYNALDO BACA SAKLABARRIGA

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPO
1
FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA
ABLECIMIENTO DE SALUD
. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconside
LAVIA
AES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
ASEGURADO / USUARIO
IS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DAFNE LUANA
ECHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA ETN
MES AO
74956 80
ACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
119 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
rizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
o S/.
O DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE A
NA APOYO AL DIAGNSTICO
QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE / CONTR

VACUNAS N DE DOSIS
O MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIAM
404
AM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANTIN
CENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
IA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITE
NAL NO NO
M. SI SI VAC
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLET
TR. NO NO
IA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
L NO PP.FF. NO
SI SI
ITA/
X LAC. MATERNA
002
317
316
NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
AL SI SI
X
302
315
124
NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
O AL SI NORM
X X
TAMIZAJE DE SALUD GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALE
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POL

NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z001 D R
P X
D R E669 D R
P X
D R E440 D R
P X
D R E43X D R
P X
D R E334 D R
P X
D R E660 D R
(TALLA BAJA) P X
D R E45X D R
P X
D R Z918 D R
EL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE C
N RNE EGRES
RABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL

ATENCIN - FUA
CIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
TURNO
RECONSIDERACIN
SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
RADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
NFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAG
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISPO
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIE
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
1 1
R,ART)
SUB CO
NOMBRE IND
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
DNI o CE D
DIAGNOSTICO

CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO

DIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATOR
DX RES CDIGO
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
71010 TORAX FRONTAL
88041 PAPANICOLAO
B COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X

BRES Y APELLIDOS

FORMATO DE A
NTOS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
ERROSO JBE
E 20000 UI TAB
ARIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
ABORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL

CUERPOS
ONTAL
INAL SOLAMENTE
AO
DICO
UMATOIDE
IENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO
ON DENTAL SIMPLE
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL 1 1
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del
Asegurado o Apoderad
DX
CO ES POR DESNUTRICION .
1
DX
SOLO SI SE DIAGNOSTIC
RES
RES
LLENAR SEGN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA

Huella Digital del
PER M i ni s t e ri o S eg u ro In te gra l d e Sa lud
d e S a lu d
NMERO DE F
005 Consejera nutricional nios o nias en riesgo
desnutricin de 0 - 11 Aos
TOPES: DIA= 1 MES=4 AO=12 S/. 6.00 020 15
DEL ESTAB
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. Q
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RENAES
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FEC
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFILIAC
GESTANTE DIA MES AO N AFILIACI
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autoriz
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL Q

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCEN

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
8
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
40
013
309
015
ALTURA UTERINA
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGNITA
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE NA
ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO A
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE O
SANOS
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTE
N DE DNI NOMBRE DEL
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1;10;5 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRIC

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA

DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA
SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsid
SLAVIA
NAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
ASEGURADO / USUARIO
SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRE

DAFNE LUANA
FECHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA ET
MES AO
74956 8
LIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
005 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORT
ERNA APOYO AL DIAGNSTICO
AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE / CON

VACUNAS N DE DOSIS
LTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
SCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ERIA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA ANTI
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPL
UTR. NO NO
ERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
NITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
TAMIZAJE DE SALUD GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXU
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.

R NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
DE OTROS NIOS O LACTANTES P X
D R Z762 D R
P D
X R E669 D R
P
X
D R E440 D R
P
X
D R E43X D R
P
X
D R E334 D R
P X
D R E660 D R
TEICO CALORICO (TALLA BAJA) P D

X R E45X D R
P
X
D R Z918 D R
DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE
TRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N RNE EGRE

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGI

ATENCIN - FUA
UCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE

26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL D
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
OR FROTIS DIRECTO (3
L,RPR,ART)
ACION
N
1
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL

DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
dimiento y/o Farmacia y/o

OYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAM

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SAN

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
1 1 86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
ECOGRAF. RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

ECOGRAF. TV 76856ECOGRAF. PELVICA
ECO. PRSTATA 76885ECO. CADERA NIO
VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PARTO VAGINAL SOLAMENTE
ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTICO
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
DESTARTRAJE
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

d e S a lu d
NMERO DE F
007 Suplemento de micronutrientes de 0 - 4
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1

Aos
s/. 5.00 020 15
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RENAE
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
GESTANTE DIA MES AO N AFILIAC
PUERPERA N AFILIAC
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto
DEL DESTINO D
RE

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCE

304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIONA
IMC A. SUPLEM.
8
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
40
013
309
015
ALTURA UTERINA
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGNIT
409
400
021
ADMINISTRACION DE BAJO PESO A
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN


DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIV
40581641 | INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIN

N de formato de atencin para recons
SLAVIA
ENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBR

DAFNE LUANA
FECHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA E
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
007 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
utorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE / CO

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANT
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID AN
ESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA ANT
ONAL NO NO
LEM. X
SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMP
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
SO AL SI SI
302
315
124
ER X
NO NO
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEX
407
X
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8
ER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO D
P X
D R Z298 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
EN ENFERMERA N RNE EGR

TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIG

CATIVA CDIGO
TURNO
econsideracin
N HOJA DE REF.
MBRES
NA
ETNIA
80
AO
OTRO
/ CONTRARREFIERE
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
AD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD

ALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
EGRESO
PO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
UELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE

26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
N
IAR
S
NOMBRE


OYO AL DIAGNOSTICO

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
L (PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1
SB1 12.5 mg Fe 30
TAB 200000 UI 1
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
30 1
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

P ER M in i s t e r io
Seg ur o I n teg r al d e Salu d
d e S a lu d
NMERO D
008 Profilaxis antiparasitaria
020 15
de 2 a 14 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=2 s/. 4.00
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOS
X
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Aut
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. A

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLES

304
120
307
IMC A. SUPLE
8
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
40
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC.

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TR

RO DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDU
40581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCI
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
GOSLAVIA
O RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
O PRIMER NOMBRE OTROS NO

DAFNE LUA
MES AO
74956
AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
008 DE ALTA
ONCEPTO PRESTACIONAL
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
INO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIER
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES D

NACER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIEN
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z298 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
E DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N
TEC. EN ENFERMERA N RNE

A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
A Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

E ATENCIN - FUA
TUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
E.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
GURADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE

26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
N
IAR
S
NOMBRE


OYO AL DIAGNOSTICO

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
1 1 1 03706
1 1 1 03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
L (PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml

UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL 1
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

d e S a lu d
NMERO DE F
009 Atencin prenatal de 9 a 60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=4 AO=13 s/. 10.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
GESTANTE X DIA MES AO N AFILIACI
PUERPERA 1 6 0 8 2 0 1 5 N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

5
304
120
307
IMC A. SUPLEM.
30 31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
29 105
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO
2
3 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO (ARO)
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1 ; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
009 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA X
SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. X
SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI
XSI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z349 D R
P D R D R
P D
X R Z359 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
A, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
ANTES DE LAS 7 SEMANAS,
FCO DAR ml
SUS 100mg/5
0200 ACIDO FOLCO TAB 500 UG
(0.5MG) TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

APOYO AL DIAGNOSTICO

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
30 30 1 03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
010 Atencin del puerperio normal de 9 A 60

Aos
s/. 6.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA X 1 6 0 8 2 0 1 5 N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
20 95
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
1
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
010 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA X
SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
X
011
314
127
105
UTR. NO NO
ERIA SI CONSEJERIA
XSI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXU
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z392 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
A, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO A
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
30 30 1 03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
011 Examenes laboratorio completo de la gestante de 9 A
TOPES= DIA=1 MES=1 AO=2
60 Aos
s/. 25.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
30
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
105
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 4 ; 13 ESPECIALIDAD BIOLOGO ; LABORATORISTA,


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
011 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXU
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
, N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL
CDIGO NOM
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
L,RPR,ART)
ACION
1
1
N
IAR
S
NOMBRE
NOMBRE



CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
1 1 12.3 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
1 1 90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
DX RES
Huella Digital del

d e S a lu d
NMERO DE F
013 Exmenes de ecografa obsttrica de 9 A 60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=3 s/. 10.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
30 31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
105
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIN
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1 ESPECIALIDAD MEDICO


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
013 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z369 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
X 76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL 1 1
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
015 Diagnstico del embarazo
020 15
de 9 A 60 Aos
TOPES= DIA=1 MES=1 AO= 6 s/. 5.00
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1; 5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
015 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z320 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
CA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO A
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
016 Estimulacin temprana de 0 A 3
TOPES= DIA=1 MES=

Aos
AO= s/. 6.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFILIAC
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto
DEL DESTINO D
RE

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
8
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
40
013
309
015
ALTURA UTERINA
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGNIT
409
400
021
ADMINISTRACION DE BAJO PESO A
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 OTROS EXAMENES GENERALES
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6;1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO


TABLECIMIENTO DE SALUD
SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
016 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
utorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO COR
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANT
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID AN
ERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA ANT
ONAL NO NO
LEM. SI SI
011
314
127
105
NUTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
GNITA/ SI LAC. MATERNA
XSI
002
317
316
SR IPV
SO AL SI SI
302
315
124
ER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
TAMIZAJE DE SALUD GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEX
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z134 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE EGR
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DI

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM
CDIGO NOM


Laboratorio
A, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO A
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
NOMBRE



CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
IND EJE DX CDIGO
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
FACTOR REUMATOIDE
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
DX RES
Huella Digital del

d e S a lu d
NMERO DE F
017 Atencin Integral del Adolescente de 12 A 17
Aos
s/. 5.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
20.2 112 90 60
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
19
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
78
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
2 OBESIDAD
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTE
N DE DNI NOMBRE DEL
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;10;5 ESPECIALIDAD MEDICO ; NUTICIONISTA ; OBSTE


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
017 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI V
011
314
127
105
UTR. NO NO
ERIA X
SI CONSEJERIA
XSI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z003 D R
P D
X R E669 D R
P
X
D R E440 D R
P
X
D R E43X D R
P
X
D R E334 D R
P
X
D R E660 D R
TEICO CALORICO (TALLA BAJA) P D

X R E45X D R
P
X
D R Z918 D R
BSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N RNE EGRE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
L,RPR,ART)
ACION
1
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
1 1 12.5 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 1
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
018 Salud reproductiva (planificacin familiar) de 9 A 60
Aos
s/. 6.00 020 15
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOS
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
PUERPERA X 2 3 0 6 2 0 1 5 N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
0 1 0 7 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
105
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
3 SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
4 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HO
5
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEP
implantes)
6 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (
7
8
N DE DNI NOMBRE D


GOSLAVIA
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
018 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA XSI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI
X
NORM
TAMIZAJE DE SALUD GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z300 D
P X
D R Z301 D
P X
D R Z305 D
HORMONAL) P X
D R Z304 D
CEPCION (oral de emergencia, P X
D R Z308 D
DA (BARRERA) P X
D R Z309 D
P D R D
P D R D
N RNE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS

08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL

08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
58300 INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
UTERINO 1
1
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
3234
18102

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
1 1 2 10246
16533
10929
1 1 2 12018
10 30 10 30 2 10469
1 1 2 12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
1 2 81025
1 1 82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
ETRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
ETINILESTRADIOL + HIERRO+LEVONOGESTREL
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL 1
AMP 5 mg + 25mg/0.5 mL 1
BLIS 30 ug + 150 ug 14
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 2
1 2
14 2
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
019 Deteccin trastorno agudeza visual y ceguera de 0 A 17
Aos
s/. 5.00 020 15
DEL ESTA
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOS
X
DEL A
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFIL

UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
20 112
01
18
VA
EVALUACIN
20 112
401
018
VA
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
409
400
021
CORDN(2 a 3 min)
311
020
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION
2 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE
3 DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE
4 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL SIN OTRA ESPECIFIC
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;6;.. ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERM


GOSLAVIA
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO

DAFNE LUA
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
S
DE INGRESO
019 DE ALTA
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ
04
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407

X
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z010 D
DE AMBOS OJOS P D
X R H543 D
DE UN OJO P
X
D R H546 D
FICACION P D
X R H547 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
NFERMERA Y/O PERSONAL CAPACITADO N RNE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
SOLO INGR
SI AMBOS
IAR MIS
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
20/20 20/25 SELEC 88041
80061
SOLO INGRESAR RESULTADO, 81025
SI AMBOS OJOS TIENEN LA
MISMA MEDIDA 82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M in i s t e ri o
PER d e S a lu d Seg ur o In teg ra ld eSa lud
NMERO DE
020 Salud Bucal de 0 A 120 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=2 s/. 6.00 020 15
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOS
X
DEL AS
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO F
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFILI
GESTANTE DIA MES AO N AFILIA
PUERPERA N AFILIA
D
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONC
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Auto
Monto S/. Mon
DEL DESTINO
EMERGENCIA CONSULTA EXTER

004

30
ADULT
1
EVALUACIN
72 162 90 60
401
018
VAC
EVALUACIN
72 162 90 60
401
018
VAC
INTEGRAL

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJER
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICION
IMC A. SUPLE
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJER
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRA
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGN
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS DE
CORDN(2 a 3 min)
311
020
ADMINISTRACIN PREMATURO
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN ODONTOLOGICO
2 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
3 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
4 KARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO
5 HALITOSIS
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 3 ESPECIALIDAD CIRUJANO DENTISTA


O DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUC
E.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para re
OSLAVIA
RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE
ASEGURADO / USUARIO
O SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOM

DAFNE LUAN
MES AO
74956
FILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
020 DE ALTA
NCEPTO PRESTACIONAL
Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
NO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
XTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
S. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFIERE
VACUNAS N DE DOSIS
ULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
404
VACAM
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
LESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EJERIA SI SI
012
313
122
208
CIONAL NO NO
PLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
ONUTR. NO NO
EJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
GRAL NO PP.FF. NO
NGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
S DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
ESO AL SI SI
302
315
124
CER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
TURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE S

CER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TI
P X
D R Z012 D
P D
X R K007 D
P D
X R K020 D
P D
X R K029 D
P
X
D R R196 D
P D R D
P D R D
P D R D
DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N
N RNE
7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO H
Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

E ATENCIN - FUA
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
NFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
97782
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

EXAMEN BUCAL
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLGICA
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
1 1
1 1
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
Huella Digital del

M i ni s t e ri o
PER S eg u ro In te gra l d e Sa lud
d e S a lu d
NMERO DE F
021 Prevencion de caries de 2 A 120
TOPES: DIA=1 MES=4

AO=17
Aos
s/. 6.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
72 162 90 60
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
2 DIENTES MOTEADOS
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
4 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 DEPOSITOS EN LOS DIENTES
6 GINGIVITIS AGUDA
7 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
021 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXU
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z298 D R
P D
X R K003 D R
P D
X R K007 D R
P D
X R K020 D R
P
X
D R K036 D R
P D
X R K050 D R
P D
X R K073 D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS

CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA

CDIGO NOM
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN PRO
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLU
D1225 APLICACIN DE BARNIZ FLUORADO

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
IL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
S, SIN PROFILAXIS DENTAL
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
1 1 1 D3110
1 1 1 41720
1 1 1 41708
1 1 1 D1351
1 1 1 TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

APLICACIN DE SELLANTE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ

77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30

UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
d e S a lu d
NMERO DE F
022 Deteccin de problemas en Salud Mental todas las
Edades
s/. 5.00 020 15
DEL ESTABL
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
DI
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTAL
2 DX PATOLGICOS
3 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO
6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL
7 OTROS SINDROMES DE MALTRATO
8 VIOLENCIA FISICA
N DE DNI NOMBRE DEL
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;6;8;11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMER

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJ

SLAVIA
SEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
022 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
REFUERZO
313
122
208
ONAL NO NO APO RUBEOLA ANTI
EM. SI SI V
011
TAMIZAJE
314
127
105
UTR. NO NO
ASA ROTAVI COMPL
308
125
007
RAL NO PP.FF. NO SPR DT/ADULT
002
317
316
DE NAC. NO EXCLUSIVA NO SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO NO
RO AL SI NORM
X
TAMIZAJE DE SALUD GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUA
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. P

DIAGNSTICOS
INGRESO
TALES Y DEL COMPORTAMIENTO P X

D R Z133 D R
P D R D R
P D
X R F99X D R
P D
X R F329 D R
P D
X R F419 D R
P D
X R Z721 D R
P
X
D R T748 D R
P
X
D R R456 D R
DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE C
MERA, PSICOLOGO, Y/O PERSONAL CAPACITADO N RNE EGRE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGIT

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
023 Deteccion Precoz de Cancer de Prostata PSA de 45
A 120 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1 s/. 6.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AO DIA
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
105
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

THIAGO
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
023 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R C61X D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
84153
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
PSA (ANTGENO PROSTTICO ESPECIFICADO)
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
024 Deteccin precoz de cncer crvico-uterino de 9 a NMERO DE F

60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1 s/. 7.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
105
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN GINECOLGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
024 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
ERIA CONSEJERIA
SI
XSI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z014 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UNI
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88141
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
PER M in is te r i o Seg uro I nt egr al de Sal ud
d e S al u d
NMERO DE
050 Atencin inmediata del recin nacido normal: < A 29
Dias
s/. 15.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSL
X
DEL ASE
2 26202628 020 E 26202628

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FE
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 5
PUERPERA N AFILIAC
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 5 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCE
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autori
Monto S/. Monto
DEL DESTINO D
RE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERN

004
30
ADULTO
1
EVALUACIN
3.0 51.0
401
018
VACA
INTEGRAL

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJERI
39
304
120
307
IMC A. SUPLEM
9 10 10
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
PROFILAXIS X
SI PAB
30 CONSEJERI
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR NO (cm) INTEGRAL
CORTE TARDIO DE SI EEDP/TA / ENF. CONGNIT
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) NO TEPSI SECUELAS DE N
ADMINISTRACION DE X
SI BAJO PESO A
311
020
NO
ADMINISTRACIN PREMATURO
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 NACIDO VIVO UNICO
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DE
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;6 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERME

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRAB

OSLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

RECIEN NACIDA
MES AO
74956
ILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
DE LA ATENCIN
DE INGRESO 1 4 1 2 2
050 DE ALTA
1 5 1 2 2
CEPTO PRESTACIONAL
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
TERNA APOYO AL DIAGNSTICO
VACUNAS N DE DOSIS
1
102
405
211
BCG INFLUENZ ANT
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID AN
JERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA AN
IONAL NO NO
LEM. SI SI
011
314
127
105
NUTR. NO NO
JERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
GRAL NO PP.FF. NO
GNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
SO AL SI SI
1
302
315
124
ER X
NO NO
URO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SE
407
ER X
NO MENTAL PAT. RIESGO HVB
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z370 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
RMERA N RNE EGR

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA D

E ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
2 0 1 5
2 0 1 5
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
25 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
1
L,RPR,ART)
ACION
1
N
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
1 1 1 12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
1 1 1 12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
1 1 76830
1 1 12.3 76870
86701
71010
59409
90471
90782
1 1 90780
88141
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml 1
UNG 1 g/100g (1%) 1
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 1
ENTR DX
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
PER M in is te r i o Seg uro I nt egr al de Sal ud
d e S al u d
NMERO DE
054 Atencin de parto vaginal de 9 A 60
Aos
s/. 100.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSL
X
DEL ASE
2 26202628 020 E 26202628

BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FE
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
GESTANTE X DIA MES AO N AFILIAC
PUERPERA 1 7 1 2 2 0 1 5 N AFILIAC
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 4 1 2 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCE
ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autori
Monto S/. Monto
DEL DESTINO D
RE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERN

004
30
ADULTO
1
EVALUACIN
48.2 162.0 100 70
401
018
VACA
INTEGRAL

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJERI
304
120
307
IMC A. SUPLEM
39 30
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
PROFILAXIS SI PAB CONSEJERI
34 125
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR NO (cm) INTEGRAL
XSI CORTE TARDIO DE SI
X EEDP/TA / ENF. CONGNIT
409
400
021
PARTO VERTICAL
NO CORDN(2 a 3 min) NO TEPSI SECUELAS DE N
ADMINISTRACION DE SI BAJO PESO A
311
020
NO
ADMINISTRACIN X
SI PREMATURO
019
OXITOCINA NO NACER
D
N DESCRIPCIN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VER
2 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DE
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 5 ESPECIALIDAD OBSTETRIZ

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRAB

OSLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956
ILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1 CNV: 0782521456
DE LA ATENCIN
DE INGRESO 1 4 1 2 2
054 DE ALTA
1 5 1 2 2
CEPTO PRESTACIONAL
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.

REFERIDO
TERNA APOYO AL DIAGNSTICO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANT
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID AN
JERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA AN
IONAL NO NO
LEM. SI SI
011
314
127
105
NUTR. NO NO
JERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
GRAL NO PP.FF. NO
GNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
SR IPV
SO AL SI SI
302
315
124
ER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
URO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SE
407
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD

DIAGNSTICOS
INGRESO
VERTICE P X
D R O800 D
P D
X R O809 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE EGR
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA D

E ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
456
HOSPITALIZACIN
AO
2 0 1 5
2 0 1 5
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCART. N 23
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
A UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI N 23 Gx 1"
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
1
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
2 2 1 16533
10929
1 1 1 12018
2 2 1 10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88141
80061
1 1 81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 1
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI 2
TAB 500 mg 10
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l 1
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 2
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70 2
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
1 1
O 1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
2 1
10 1
1 1
ENTR DX
2 1
2 1
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
056 Consulta externa Todas las
Edades
s/. 8.50 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
30 31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
105
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
2 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
056 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM
X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXU
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R R509 D R
EL EMBARAZO P
X D R O234 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

A UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
1
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
1 1 1 10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
1 1 59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
057 Obturacin y curacin dental simple Todas las
edades
s/. 9.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
057 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D
X R K023 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
D9110
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
TCNICA DE RESTAURACION ATRAUMTICA
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
Huella Digital del

d e S a lu d
058 Obturacin y curacin dental compuesta: Todas NMERO DE F

las edades
s/. 11.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5 OTRAS CARIES DENTALES
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
058 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D
X R K023 D R
P D
X R K028 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
D9110
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

TRATAMIENTO RESTAURADORES (INCLUYE MATE)
TCNICA DE RESTAURACION ATRAUMTICA
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
Huella Digital del

d e S a lu d
NMERO DE F
059 Extraccin dental (exodoncia) Todas las
edades
s/. 9.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 DIENTES INCLUIDOS
2 DIENTES IMPACTADOS
3 NECROSIS DE LA PULPA
4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA
5 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
6 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
7 QUISTE RADICULAR
8 RAIZ DENTAL RETENIDA
N DE DNI NOMBRE DEL


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
059 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R K010 D R
P D
X R K011 D R
P D
X R K041 D R
P D
X R K045 D R
P D
X R K046 D R
P
X
D R K047 D R
P D
X R K048 D R
P D
X R K083 D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENT
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82947B GLUCOSA
CDIGO NOMB

D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN P
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INC
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Laboratorio
NSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIA
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISP
PR CARACT PRES
DIENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1
UNI 1
UNI
UNI 15g
PROCEDIMI
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
R,ART)
N
SUB C
NOMBRE IND

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
ento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y A
DNI o CE DE
DIAGNOSTICO
CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORH
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROM
04387 LIDOCAINA CLORHIDRAT
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
20036 SALES DE REHIDRATA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
S0001 SUPLEMENTO DE MIC
04594 MEDROXIPROGESTER

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO

10246 ALDODON HIEROFILIC
16533 APOSITO DE GASA 5C
10929 EQUIPO DE VENOCLIS
1 1 12018 SATURA CATGUT CRO
1 1 10469 CATETER INTRAVENO
12219 NYLON AZUL MONOFIL
DIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORI
DX RES CDIGO
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
76870ECO. PRSTATA
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLA
90471 ADMINISTRACION DE
90780 INFUSION INTRAVENO
88041 PAPANICOLAO
81025 PREGNOSTICON DX D
EJE DX CDIGO
D3110 RECUBRIMIENTO PUL

TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
ADO X
ADO
RADO LUANA BACA MARI

ES Y APELLIDOS
E DEL APODERADO 77946127

FORMATO DE AT
OS
NOMBRE FF
DIONA AMP
LINA CLORHIDRATO UNG
DONA FCO
DONA TAB
BUTILBROMURO TAB
BUTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
O TAB
ZOL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
OL TAB
A INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
A TAB
A TAB
OL SULFATO JBE
MOL TAB
ORURO AMP
AMIDA SOL
FERROSO JBE
NTO DE MICRONUTRIENTES SB1
E 20000 UI TAB
RIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
ASTICA UNID
ASTICA UNID
HIEROFILICO UNID
DE GASA 5CM X 5CM UNID
E VENOCLISIS UNID
ATGUT CROMICO UNID
UL MONOFILAMENTE 75CM UNID
BORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL

STATA 76885ECO. CADERA NIO
CUERPOS
ONTAL
GINAL SOLAMENTE
RACION DE INMUNIZACIONES
LES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
LAO
IDICO
TICON DX DE EMBARAZO
NAS TOTAL Y FRACCIONADAS
ENTOS)
NOMBRE
IENTO PULPAR DIRECTO

NTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
N DENTAL SIMPLE
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml 2 2
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg 6 6
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg 6 6
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg 6 6
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
IND EJE DX
1 1 1
Huella Digital del

DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del

d e S a lu d
NMERO DE F
060 Atencin extramural urbana y perurbana (Visita
domiciliaria) Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES=4 AO=24 s/. 6.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 SUPERVISION CONTINUA
3
SANOS
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA (VACUNA)
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
N DE DNI NOMBRE DEL
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMER


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
060 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z742 D R
P X
D R Z743 D R
D R Z762 D R
P X
D R Z001 D R
P X
D R Z... D R
P X
D R Z369 D R
P X
D R Z392 D R
X
P D R Z030 D R
MERA, TECNICO EN ENFERMERA N RNE EGRE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
87115
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
BACILOSCOPIA BK
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
1
1
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUT INYECTABLE

Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
061 Atencin en tpico: Todas las
Edades
s/. 5.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 HERIDA DE ..
2
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRA, ENFERMER


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
061 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R S... D R
P D R D R
P X
D R R509 D R
X
P D R N390 D R
P D R D R
P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
P D R D R
MERA, TECNICO ENFERMERA N RNE EGRE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOMB


Laboratorio
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISP
PR CARACT PRES
DIENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMI
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
R,ART)
N
SUB C
NOMBRE IND

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
DNI o CE DE
DIAGNOSTICO

CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04387 LIDOCAINA CLORHIDR
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO

1 1 12018 SATURA CATGUT CRO
10469 CATETER INTRAVENO
DX RES CDIGO
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
76870ECO. PRSTATA
71010 TORAX FRONTAL
90782 INYECTABLES TERAPEU
90780 INFUSION INTRAVENOSA
88041 PAPANICOLAO
94640 NEBULIZACION
EJE DX CDIGO

13301B CURACION MEDIANA
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
ADO X
ADO

ES Y APELLIDOS

FORMATO DE AT
OS
NOMBRE FF
DIONA AMP
DONA FCO
DONA TAB
BUTILBROMURO TAB
BUTILBROMURO AMP
A CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
ZOL SUS
L SODICO AMP
NO TAB
ANTOINA TAB
OL TAB
A INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
A TAB
A TAB
OL SULFATO JBE
MOL TAB
ORURO AMP
AMIDA SOL
FERROSO JBE
E 20000 UI TAB
RIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
ASTICA UNID
ASTICA UNID
HIEROFILICO UNID
E VENOCLISIS UNID
ATGUT CROMICO UNID
BORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL

CUERPOS
ONTAL
GINAL SOLAMENTE
LAO
IDICO
ION
ENTOS)
NOMBRE

MEDIANA
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2 2
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 2
1 1 2
3 3 1
IND EJE DX
1 1 1
Huella Digital del

DX
DX
1
RES
RES
Huella Digital del

d e S a lu d
NMERO DE F
062 Atencin por emergencia Todas las
Edades
s/. 15.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA
0000001703 HOSPITAL ELEAZAR

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
58 160 90 60
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
36 27
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
98
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 FRACTURA DEL HOMBRO Y DEL BRAZO, PARTE NO ESPECIFICA
2 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCI
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
062 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
AR GUZMAN BARRON (EGB) 01080

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI V
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
NITA/ SI LAC. MATERNA
XSI
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
ICADA P X
D R S429 D R
CCIOSO P X
D R A09X D R
P X
D R R509 D R
X
P D R O234 D R
P D R D R
P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
01080
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

A UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
11
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
2 2 1 06002
2 2 1 03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
2 2 1 10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
11 11 59409
90471
90782
90780
88041
80061
94640
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
NEBULIZACION
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
CURACION MEDIANA
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd 1
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
STICO
3 3
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
1 1
2 1
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
063 Atencin por emergencia con observacin: Todad
las edades
s/. 25.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA
0000001703 HOSPITAL ELEAZAR

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
58 160 90 60
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
36 27
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
98
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
2 INFECCION INTESTINAL BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
3
4 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES
5 RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
6
7 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COMP
8 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL
N DE DNI NOMBRE DEL


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
063 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
AR GUZMAN BARRON (EGB) 01080

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI V
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
NITA/ SI LAC. MATERNA
XSI
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R J459 D R
P X
D R A049 D R
P D R D R
X
P D R S068 D R
P X
D R J00X D R
P D R D R
MPLETAS DE GESTACION P X
D R O470 D R
EL EMBARAZO X
P D R O234 D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
01080
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
05873 CLORURO DE SODIO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
10155 AGUJA HIPODERMICA DESC. N 23 G x 1
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 900 g/100 Ml (0.9%)
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
25 UNI 25 g x 5/8"
UNI 23 G x 1
A UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
1
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
15 15 1 05590
05660
05661
05750
20036
11 11 11 05754
05873
05949
05986
1 1 1 06002
03515
03519
S0001
08153
10 10 1 04594
1 1 1

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
1 1 1 12806
1 1 1 10246
1 1 1 16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
70250
1 2 59409
90471
90782
90780
88041
80061
94640
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
NEBULIZACION
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

CURACION MEDIANA
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml 1
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L 1
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
11 11
O 1 1
3 3
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 1
1 1
ENTR DX
1 1
1 1
DX RES
11
1
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
NMERO DE F
070 Atencin odontolgica especializada Todas las
Edades
s/. 30.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
87 190 100 60
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
30
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
72
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 PULPITIS
2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
070 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI V
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R K040 D R
P X
D R K122 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg 3
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
2 1
3 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
Huella Digital del

d e S a lu d
071 Apoyo al diagnstico Todas las

NMERO DE F
Edades
s/. 1.00 + CPT 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
000000
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF
0000001707 P.S EL
004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2 CALCULO DEL RION
3 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR HALLAZGO MICROSCOPICO
4 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR CIRCULAR PERICERV
5 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUN
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1;5;4;13 ESPECIALIDAD MEDICO, BIOLOGO, OBSTETRIZ,


SLAVIA
001707 P.S EL SATELITE

ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
071 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO

CONTRA RREFERIDO X FALLECIDO CORT
EL SATELITE 01026
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z017 D R
X
P D R N200 D R
PICO DEL BACILO TUBERCULOSO EN ESPUTO P X

D R A150 D R
RVICAL DEL CORDON, CON COMPRESION P X

D R O691 D R
MUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH] P X

D R Z114 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
RIZ, LABORATORISTA N RNE EGRE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
ATELITE 01024
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
01026
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
80055 PERFIL PRENATAL
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
L,RPR,ART)
ACION
1
1
N
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
X 76775
76830
1 1 12.1 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
1 1 90780
59020
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
TST DE ESTRES FETAL (MONITOREO)
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS 1 1
PELVICA
ERA NIO
1 1
1 1
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y NMERO DE F

adultos mayores de 10 A 120 Aos
s/. 1.00 + NT 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 0
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
31
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
105
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA
2 VAGINITIS AGUDA
3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
074 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
ERIA CONSEJERIA
SI
XSI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
A P X
D R A64X D R
P X
D R N760 D R
P X
D R N72X D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04805
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
1 1 1 05590
05660
05661
05750
20036
05754
1 1 1 05873
1 1 1 05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594
28 28 1

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METRONIDAZOL
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
TAB 500mg 4
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
4 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
d e S a lu d
075 Atencin extramural rural (Visita domiciliaria) Todas las NMERO DE F

Edades
TOPES: DIA=1 MES=4 AO=24 s/. 10.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 1 9 8 2
SALUD MATERNA 060
060
060
060
060
060
060
060
060
060
Atencin060
Atencin060
Atencin060
Atencin060
Atencin060
Atencin 060
Atencin060
extramural
Atencin 060
extramural
Atencin 060
extramural
Atencin060
extramural
Atencin 060
extramural
Atencin 060
extramural
Atencin 060
extramural
Atencin
extramural
urbana
Atencin060
extramural
urbana
Atencin060
extramural
urbana
Atencin
urbana 060
extramural
Atencin060
extramural
urbana
Atencin060
extramural
y
urbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin060
extramural
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin 060
extramural
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin 060
extramural
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin 060
extramural
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin 060
extramural 060
extramural 060
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin 060
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural 060
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural 060
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural N
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
Atencin
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
extramural AFILIAC
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
extramural
domiciliaria)
y
urbana
perurbana
(Visita
extramural
domiciliaria
y
urbana
perurbana
(Visita
extramura
domiciliari
y
urbana
perurbana
(Visita
domicilia
y
urbana
perurba
(Visita
domicil
y
urbana
perurb
(Visita
domic
y
urban
peru
(Visi
dom
y
urb
per
(Vi
do
y
ur
pe
(V
d
y
u
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 SUPERVISION CONTINUA
3
SANOS
4
6 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA (VACUNA)
7 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
8 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
N DE DNI NOMBRE DEL
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1,5,6,11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMER


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
075 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z742 D R
P X
D R Z743 D R
D R Z762 D R
P D R D R
P X
D R Z001 D R
P X
D R Z... D R
P X
D R Z369 D R
P X
D R Z392 D R
MERA, TECNICO EN ENFERMERA N RNE EGRE

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
1
DX
DX
RES
RES
MARCAR SOLO SI SE EJECUT INYECTABLE

Huella Digital del
M i ni s t e ri o
d e S a lu d
200 Rehabilitacion de Esguince y Fractura Todas las NMERO DE F

Edades
s/. 6.00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
MASCULINO X DIA MES AO DIA
FEMENINO 1 5 1 2 1 9 7 0
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN
401
018
VACAM
INTEGRAL

304
120
307
IMC A. SUPLEM.
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 9 ESPECIALIDAD TECNOLOGO MEDICO


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

THIAGO
MES AO
74956
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
200 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z501 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
ETNIA
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
CDIGO NOM


Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE

CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
97140
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
TECNICAS DE TERAPIA MANUAL
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE

DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
d e S a lu d
903 atencion Integral de salud del Adulto mayor: de 60 A NMERO DE F

120 Aos
TOPES= DIA=1 MES=2 AO=2 s/. .00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN SI
56 160 90 60
401
018
VACAM
INTEGRAL NO
304
120
307
IMC A. SUPLEM.
24
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
96
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
903 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO

VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
X
SI N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
ACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
ERIA X
SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXU
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z000 D R
P X
D R E440 D R
P X
D R E660 D R
P X
D R E669 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
CDIGO NOMB


Laboratorio
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
DISP
PR CARACT PRES
DIENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMI
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
1 1
R,ART)
N
1 1
1 1
1 1
SUB C
NOMBRE IND

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
DNI o CE DE
DIAGNOSTICO
CD.
ENTR DX N
SISMED
03576 FITOMENADIONA
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
04387 LIDOCAINA CLORHIDR
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04982 NAPROXENO
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA

ENTR DX CDIGO N
12798 VENDA DE YESO

16533 APOSITO DE GASA 5C
12018 SATURA CATGUT CRO
10469 CATETER INTRAVENO
DX RES CDIGO
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
71010 TORAX FRONTAL
1 90782 INYECTABLES TERAPE
90780 INFUSION INTRAVENO
1 88041 PAPANICOLAO
1 80061 PERFIL LIPIDICO
81025 PREGNOSTICON DX D
EJE DX CDIGO

41708 EXTRACCION DENTAL
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
ADO X
ADO

ES Y APELLIDOS

FORMATO DE AT
OS
NOMBRE FF
DIONA AMP
DONA FCO
DONA TAB
BUTILBROMURO TAB
BUTILBROMURO AMP
A CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
ZOL SUS
L SODICO AMP
NO TAB
ANTOINA TAB
OL TAB
A INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
A TAB
A TAB
OL SULFATO JBE
MOL TAB
ORURO AMP
AMIDA SOL
FERROSO JBE
E 20000 UI TAB
RIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
ASTICA UNID
ASTICA UNID
HIEROFILICO UNID
DE GASA 5CM X 5CM UNID
E VENOCLISIS UNID
ATGUT CROMICO UNID
BORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL

CUERPOS
ONTAL
GINAL SOLAMENTE
LES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
LAO
DICO
TICON DX DE EMBARAZO
ENTOS)
NOMBRE

ON DENTAL SIMPLE
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
CONCENTR PRES ENTR

10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
12.5 mg Fe
200000 UI
150mg/mL 1mL
CARACT PRES ENTR

6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del

DX
DX
RES
RES
Huella Digital del

d e S a lu d
904 Atencion Integral de Salud del Joven y Adulto: de 18

NMERO DE F
A 59 Aos
TOPES: DIA=1 MES=2 AO=2 s/. .00 020 15
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
PUERPERA N AFILIACI
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
56 160 90 60 EVALUACIN X
SI
401
018
VACAM
INTEGRAL NO
304
120
307
IMC A. SUPLEM.
24
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
96
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL



SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
904 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
ERIA X
SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z000 D R
P X
D R E440 D R
P X
D R E660 D R
P X
D R E669 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
1
L,RPR,ART)
ACION
1
1
1
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
1 1 12.5 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
90780
1 1 88041
1 1 80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
PAPANICOLAO
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d S eg u ro In te gra l d e Sa lud
906 Consulta Externa por Profesionales no Medicos ni NMERO DE F
020 15
Odontologos: de 0 A 120 Aos
s/. .00
DEL ESTAB
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
YUGOSLA
X
DEL ASE
2 40581641 020 2 40581641

BACA MARILUZ
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 2
DE
UPS
DIA MES AO
10 : 20
1 0 0 6 2 0 1 5
REPORTE VINCULADO
CONCEP
Monto S/. Monto S
DEL DESTINO D
REF

004
30
ADULTO M
1
EVALUACIN SI
56 160 90 60
401
018
VACAM
INTEGRAL NO
304
120
307
IMC A. SUPLEM.
30 24
306
014
310
305
1 5
(Kg/M2) MICRONUTR
28 96
013
309
015
ALTURA UTERINA
409
400
021
311
020
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 PROBLEMAS EN LA RELACION ENTRE ESPOSOS O PAREJA
2 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
3 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
4
5 OTROS DX ENCONTRADOS EN EL PACIENTE
6
7
8
N DE DNI NOMBRE DEL

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 8; ESPECIALIDAD PSICOLOGO,


SLAVIA
ASEGURADO / USUARIO
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO

DAFNE LUANA
MES AO
74956 8
DE LA ATENCIN
DE INGRESO
906 DE ALTA
CEPTO PRESTACIONAL
torizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.

REFERIDO
VACUNAS N DE DOSIS
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIA
404
ACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID ANT
ERIA SI SI
012
313
122
208
ONAL NO NO
EM. SI SI
011
314
127
105
UTR. NO NO
X
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
002
317
316
SR IPV
O AL SI SI
302
315
124
R NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI NORM
X
407

DIAGNSTICOS
INGRESO
P X
D R Z630 D R
P X
D R F320 D R
P X
D R Z504 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N RNE EGRE
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO

ATENCIN - FUA
TURNO
RECONSIDERACIN
URADO DE OTRA IAFAS
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
R
R
R
R
R
R
R
R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
02055 CLORANFENICOL
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02788 DICLOFENACO
02836 DICLOXACILINA
03018 DOXICICLINA
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
26943
PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
87177
MUESTRAS)
85013 HEMATOCRITO
82947B GLUCOSA
84478 TRIGLICERIDOS
CDIGO NOM

Laboratorio
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
AMP 500 mg/2 ml
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
UJA 25 UNI 25 g x 5/8"

UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
PAQUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE


CD.
PRES ENTR DX
SISMED
03576
06111
03706
03708
03215
03213
04387
04024
04034
04582
04677
04982
05103
05154
05253
05294
05309
05335
05589
05590
05660
05661
05750
20036
05754
05873
05949
05986
06002
03515
03519
S0001
08153
04594

PRES ENTR DX CDIGO
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
99207
80061
81025
82247
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFATO FERROSO
RETINOL DE 20000 UI
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE

VIH+1 ANTICUERPOS
TORAX FRONTAL
ATENCION EN SALUD MENTAL
PERFIL LIPIDICO
(PROCEDIMIENTOS)
NOMBRE
DESTARTRAJE
S
LUANA BACA MARILUZ
77946127
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del

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CODIFICACION DE ACTIVIDADES PREVENTIVOS EN PRES

SI/NO SI/NO SI/NO SI NT SI SI

HECTOR BACA SALABARRIGA

001 Control de crecimiento y desarrollo en NMERO D

2 40581641 020 2 40581641

FECHA DE ATENCIN HORA

ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Au

CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLE

EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE

PROFILAXIS PAB CONSEJE

CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG

ADMINISTRACION DE BAJO PES

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ; 1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y O

40581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECC

IGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

NO PRIMER NOMBRE OTROS

TINO DEL ASEGURADO / USUARIO

EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REF

5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTE

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

EE.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.

EGURADO DE OTRA IAFAS

FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO

N HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento

SIN PROFILAXIS DENTAL

RODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

SPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

12798 VENDA DE YESO

12808 VENDA ELASTICA

D3110 RECUBRIMIENTO PULP

ERADO LUANA BACA MARIL

o CE DEL APODERADO 77946127

RENAL 76775ECOGRAF. MAMAS

ENTO PULPAR DIRECTO

CONCENTR PRES ENTR

CARACT PRES ENTR

2/0 C/A 1/2 35mmx70

Huella Digital del

Huella Digital del

118 Control de crecimiento y desarrollo en NMERO DE FORM

2 40581641 020 2 40581641

ATENCIN DIRECTA X N Autorizacin N Autorizacin

Monto S/. Monto S/.

CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE S

GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /

RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ; 1 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO,

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPOR

40581641 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIN