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Formato Ficha Medica Anglo

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FICHA MDICA

INFORMACIN GENERAL

Nombre:_________________________________________ Tel:
__________________________
Direccin:_____________________________________________________________________
_
E- mail:______________________________ Fecha de
nacimiento:________________________
Contacto de Emergencia:
________________________________Relacin:__________________
Tel: ____________________ Celular:_______________________

HISTORA CLNICA
ALERGIAS
Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes
ambientales (polvo, pasto, rboles, etc.) _________NINGUNA
Alergia Reaccin Medicamento

ENFERMEDADES
Tienes o tuviste las siguientes enfermedades? Especifica en *Observaciones.
S NO S N
I I O
Asma Apendicitis
Bronquitis Heridas graves
Diabetes Espalda o
Hemofilia articulaciones
Epilepsia Afecciones
Sinusitis psiquitricas
Hernia Riones
Dieta especial Estomago
Ciruga
Corazn

OBSERVACIONES
FICHA MDICA

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