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    Formulario Diabetes

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    Guillermo Paterno
    Este documento proporciona instrucciones para el empadronamiento de pacientes con diabetes. Se requiere completar formularios de historia clínica actualizados cada 6 meses firmados por el médico tratante, resultados de laboratorio actualizados, y recetas médicas vigentes para medicamentos y suministros. La documentación debe presentarse de forma completa para el empadronamiento.

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    Formulario Diabetes

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    Este documento proporciona instrucciones para el empadronamiento de pacientes con diabetes. Se requiere completar formularios de historia clínica actualizados cada 6 meses firmados por el médico tratante, resultados de laboratorio actualizados, y recetas médicas vigentes para medicamentos y suministros. La documentación debe presentarse de forma completa para el empadronamiento.

    Título original

    formulario diabetes

    Derechos de autor

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    Este documento proporciona instrucciones para el empadronamiento de pacientes con diabetes. Se requiere completar formularios de historia clínica actualizados cada 6 meses firmados por el médico tratante, resultados de laboratorio actualizados, y recetas médicas vigentes para medicamentos y suministros. La documentación debe presentarse de forma completa para el empadronamiento.

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    INSTRUCTIVO DE EMPADRONAMIENTO DE DIABETES

    Sr. Afiliado/a

    Para el empadronamiento de diabetes deberá cumplimentar la totalidad de la documentación


    detallada a continuación:

     Formulario de Historia Clínica/Prescripción Médica al Inicio y cada 6 meses, con todos los
    datos COMPLETOS por el profesional tratante y fecha actualizada.
     Resultados de Laboratorio actualizados.
     Cuando se trate de pedido de Excepción, Bombas o Sensores deberá presentar la Receta
    correspondiente con fecha actualizada.
     Debe tener en su poder las recetas de cada medicación e insumo para poder retirar en
    Farmacia, con fecha vigente.

    Gerencia Médica
    Sector Medicamentos
    Unión Personal
    Accord Salud
    DIABETES MELLITUS
    HISTORIA CLÍNICA / PRESCRIPCION MEDICA / FICHA DE REGISTRO
    Año Trimestre calendario Fecha: ____/____/_______ Hoja 1/2

    NOMBRE Y APELLIDO:

    Nº DE BENEFICIARIO DOCUMENTO IDENTIDAD. TIPO Nº

    DOMICILIO: Te.:

    LOCALIDAD – PROVINCIA:

    FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: F/M/O

    DIAGNÓSTICO: DTM1 DTM2 GESTACIONAL OTROS

    Fecha diagnóstico DTM

    COMORBILIDADES: HTA OBESIDAD DISLIPEMIA TABAQUISMO

    Fecha diagnóstico
    EXAMEN FÍSICO: CIRCUNF.
    PESO ALTURA ABDOMINAL IMC

    Fecha diagnóstico:

    COMPLICACIONES (Completar solo las respuestas afirmativas con fecha)


    CARDIOVASCULARES Fecha RENALES Fecha OTRAS Fecha
    Hipert. Ventriculo Izq. Insuf. Renal Crónica Neuropatías
    Infarto Agudo Miocárdico Nefropatía Ulcera de pie
    Stent Diálisis Pie diabético
    Cirug. Revas. Miocárdica Tx. Renal Amputaciones
    Insuficiencia Cardíaca Hipoglucemias
    Acc. Isquémico Transitorio OFTALMOLOGICAS Fecha
    ACV Retinopatía
    Vasculopatía Perisférica Ceguera
    CONTROLES FECHA VALOR UNIDADES OBSERVACIONES
    Glucemia en ayunas
    HbA1C
    LDLc Colesterol Asoc. a lipoproteína de baja
    Triglicéridos
    Microalbuminuria
    Creatinina sérica
    Clearence de Creatinina
    TA sistólica / TA diastólica

    ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FECHA


    Fondo de ojo Sin RD RDNP RDP
    Sin RD: sin retinopatia diabética RDNP: retinopatía diabética no profilerativa RDP: retinopatía diabética profilerativa

    Exámen de pie Realizado (S/N) Normal Alterado

    ________________________________________________ ____________________________________________
    FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO AUDITOR MÉDICO
    DIABETES MELLITUS
    HISTORIA CLÍNICA / PRESCRIPCION MEDICA / FICHA DE REGISTRO
    Año Trimestre calendario Fecha: ____/____/_______ Hoja 2/2

    TRATAMIENTO / PRESCRIPCIÓN

    MONODROGA ORIGEN DOSIS DIARIA AÑO INICIO PRESENTACION / NOMBRE COMERCIAL


    Insulina Corriente Humana U.I. Cartuchos x 3 ml
    Lapiceras prellenadas x 3 ml

    Insulina N.P.H. Humana U.I. Cartuchos x 3 ml


    Lapiceras prellenadas x 3 ml

    Insulinas Análogas – Acción U.I. Cartuchos x 3 ml


    Prolongada U.I. Lapiceras prellenadas x 3 ml

    Insulinas Análogas - Rápidas


    U.I.

    Hipoglucemiantes Orales METFORMINA mg


    PIOGLITAZONA mg
    GLICLAZIDA mg
    GLIMEPIRIDE mg
    VILDAGLIPTINA mg
    SITAGLIPTINA mg
    GLUCAGON

    TIRAS REACTIVAS tiras


    tiras

    OTROS

    OTROS

    OTROS TRATAMIENTOS
    UNIDADES X TOMAS X DOSIS
    NOMBRE GENÉRICO MEDICAMENTO TOMA
    TOMAS X DÍA
    SEMANA MENSUAL
    Antihipertensivos

    Hipolipemiantes

    Antiagregantes

    FUNDAMENTACIÓN MEDICA DEL USO DE LA MEDICACIÓN INDICADA:

    ESTILO DE VIDA Cumple tratamiento farmacológico? (S/N)


    Automonitoreo (S/N) Nº veces por día/semana: Educaciobn diabetológica? (S/N)
    Actividad Física (S/N) Plan de alimentación saludable? (S/N)
    En caso de fumador, dejó de fumar? (S/N) Nº cigarrillos x día: Cumple indicaciones dietarias? (S/N)
    MEDICO TRATANTE:
    DOMICILIO: TE.:
    LOCALIDAD – PROVINCIA:

    ________________________________________________ ____________________________________________
    FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO AUDITOR MÉDICO

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