Modelo de Atencin con Enfoque Familiar en el Nivel

Primario

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INTRODUCCIN

La Reforma del Sector Salud busca consolidar un sistema de salud que de una
respuesta adecuada a las necesidades sanitarias expresadas por la poblacin,
mediante la oferta de acciones de calidad que permitan asegurar mejores
resultados de salud y satisfaccin de los usuarios.

El Modelo de Atencin con Enfoque Integral y Familiar, que se orienta a la mejora

de la calidad de vida de las personas, las familias y las comunidades, es uno de los
pilares fundamentales para el logro del objetivo de la reforma del sector. Este
desafo sectorial obliga a relevar la Atencin Primaria, que es la que en mayor
medida recoge y contribuye al cambio cultural y de modelo asistencial que se
requiere.

La atencin integral y familiar necesita ser complementada con los enfoques

biopsicosocial y multidisciplinario, para as constituirse en la estrategia asistencial
que responda de la manera ms efectiva a las necesidades de los individuos, ya que
toma en consideracin su historia vital y sus entornos familiar y ambiental, y
desarrolla acciones en los mbitos de la promocin, prevencin, curacin y
rehabilitacin.

Este Modelo contempla entre sus objetivos generar una nueva forma de articulacin
entre prestadores; orientar las acciones de acuerdo a las prioridades de salud del
pas, de la regin y de la comuna; y asegurar a las personas el acceso oportuno a
los cuidados de salud que necesite. Para ello, enfatiza en las intervenciones
promocionales y preventivas, ms que en las recuperativas.

Para hacer operativo el Modelo en el nivel primario de atencin, se disea el

Programa Modelo de Atencin con Enfoque Familiar.

El Programa se implementa en un comienzo como plan piloto y contempla la

acreditacin como Centros de Salud Familiar (CESFAM) de aquellos Centros de
Salud que cuenten con un mdico de familia o, en su defecto, un becado en Salud
Familiar, y que cumplan con requisitos tcnicos y de infraestructura establecidos
previamente. Cada CESFAM debe otorgar a su poblacin beneficiaria un conjunto de
prestaciones, denominado Plan de Salud Familiar 2 (PSF2); debe implementar
estrategias de gestin especficas; y est sujeto a procedimientos de evaluacin
peridica y recertificacin.

El Programa contempla adems el desarrollo de estrategias en la gestin de los

recursos humanos, fsicos y financieros en el nivel primario, a la vez que se
complementa con la implementacin de mecanismos de evaluacin y anlisis de
resultados e impacto.

La gradualidad de la expansin del Programa a nivel nacional estar sujeta al

resultado de la evaluacin global del mismo.

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OBJETIVO GENERAL

Proporcionar a los individuos, familias y comunidad, el cuidado de la salud que

responda a sus necesidades de una manera integral, continua, oportuna y eficaz,
que sea accesible y de calidad, a travs de Centros de Salud Familiar que contando
con equipos de salud capacitados, ejecutan actividades con Enfoque Familiar.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Establecer un sistema de atencin que responda a las necesidades de la poblacin,

usuaria de los CESFAM, con una adecuada relacin oferta-demanda.

Proporcionar una atencin integral, continua y de calidad para lograr la satisfaccin

de sus usuarios.

Otorgar a la poblacin beneficiaria del CESFAM una atencin oportuna y eficiente.

Asegurar a la poblacin beneficiaria del CESFAM el derecho a recibir y demandar el

conjunto de prestaciones contempladas en el Plan de Salud Familiar 2.

Maximizar la resolucin ambulatoria de las necesidades de salud en los mbitos de

fomento, promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la poblacin
beneficiaria del CESFAM (individuos y sus familias).

Incrementar la capacidad resolutiva ambulatoria de patologas ms complejas,

mediante la compra de servicios a proveedores pblicos y privados, y la
optimizacin del sistema de referencia y contrarreferencia.

Desarrollar una poltica de recursos humanos orientada a fortalecer la

implementacin del nuevo Modelo de Atencin Integral para el nivel primario de
salud a travs de la mejora de la calidad tcnica de los mismos.

Promover y desarrollar programas de investigacin operativa.

Promover y desarrollar mecanismos para el uso eficiente de los recursos

financieros.

ESTRATEGIAS PARA LA CONSECUCIN DE LOS OBJETIVOS

El objetivo primordial es asegurar a la poblacin beneficiaria del CESFAM el derecho

a recibir y demandar el conjunto de prestaciones contempladas en el Plan de Salud
Familiar 2 (PSF2). Estas prestaciones son las que se sealan a continuacin:

a)DESTINADAS A LA FAMILIA.
Consejera Familiar(CF): Actividad definida como la interaccin entre uno ms
miembros del equipo de salud con uno ms integrantes de la familia, con la
intencin de apoyarlos en el desarrollo de sus habilidades y destrezas para que
asuman y compartan la responsabilidad del autocuidado de los integrantes de la
familia, del grupo como tal y del suyo propio.

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Visita Domiciliaria Integral (VDI): Actividad definida como la relacin que se
establece en el lugar de residencia de la familia, entre uno o ms miembros del
equipo de salud, con uno o ms integrantes de la familia, generada por el problema
de salud de uno de sus miembros (caso ndice), por la necesidad de establecer un
conocimiento ms profundo con la familia a su ingreso o por solicitud de algunos de
sus integrantes. Se caracteriza por abordar adems del motivo inicial, otros temas
de salud de inters para la familia y por formular de comn acuerdo con la familia
un plan de trabajo (ya sea preventivo/promocional o de tratamiento).

Educacin grupal en Ambiente: Esta actividad est orientada, ms que a la familia,

a la comunidad. Se plantea como una intervencin de carcter preventivo,educativo
y grupal, donde el equipo de salud participa con las organizaciones formales e
informales de la comunidad en los planes de promocin comunal y en acciones de
salud ambiental.

b)DESTINADAS A LA PAREJA.
Consejera en salud sexual y reproductiva y control de regulacin de fecundidad:
Actividad orientada a las parejas, desde la etapa adolescente, con el objetivo de
apoyar sus decisiones en los aspectos relacionados con la salud sexual y
reproductiva, planificacin familiar y mtodos anticonceptivos.

Control prenatal: Actividad orientada a la mujer embarazada y su pareja con un

enfoque integral y en forma peridica y sistemtica.

Control de puerperio: Actividad orientada a la purpera y su pareja hasta los 42

das despus del parto, como una atencin integral de orientacin y apoyo en este
perodo.

c)DESTINADAS A CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.

DESTINADAS A MANTENER LA SALUD DE LOS INDIVIDUOS SANOS.
Control de salud del nio: Actividad orientada a los nios desde su nacimiento
hasta los 9 aos, para seguir en forma peridica su crecimiento y desarrollo.
Incluye la evaluacin de su desarrollo psicomotor a los 4 y 18 meses y a los 4 aos
de edad.

Control de salud preventivo del adulto: Actividad orientada especficamente a los

adultos entre 35 y 64 aos, destinada a detectar precozmente algunos factores de
riesgo.

Control de salud del adulto mayor: Actividad orientada a la evaluacin del estado
de salud y a la deteccin de factores de riesgo de los individuos de 65 aos y ms.

Control ginecolgico preventivo: Actividad orientada a la mujer desde su

adolescencia hasta los 64 aos, destinada a prevenir y detectar afecciones
ginecolgicas (incluyendo Cncer Crvico uterino y de Mama) y otros factores de
riesgo en un enfoque integral.

Control de climaterio: Actividad orientada a la mujer en el perodo del climaterio

(45 a 64 aos) destinada a prevenir y detectar precozmente las patologas ms
frecuentes en este perodo.

Control de salud bucal: Actividad orientada a los miembros de la familia,

especialmente los menores y embarazadas, dirigida a la deteccin precoz y la
prevencin de patologas odontolgicas con un enfoque integral. Incluye el examen
de salud bucal, acciones educativas individuales y grupales.

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C.2. DESTINADAS AL SEGUIMIENTO PERIDICO DE AQUELLOS
INTEGRANTES DE LA FAMILIA QUE PRESENTEN ALGUNA CONDICIN DE
RIESGO PARA LA SALUD.

Condiciones de riesgo nutricional:

Control de malnutricin: Actividad orientada a los nios menores de 10 aos que

presenten un estado nutricional anormal: desnutricin, riesgo de desnutrir,
sobrepeso u obesidad.

Control de lactancia materna: Actividad orientada a las madres que requieren

apoyo para lograr una lactancia exitosa.

Consulta nutricional: Actividad orientada al apoyo de aquellos individuos de la

familia que presenten algn trastorno nutricional.

Condiciones de riesgo asociadas al embarazo y puerperio: Visita domiciliaria a la

embarazada de alto riesgo y a la purpera.

Condiciones de riesgo asociadas a trastornos de la salud mental:

Consulta de Salud Mental: Actividad orientada a los miembros de la familia que

presenten algn trastorno en su salud mental.

Control del dficit del desarrollo psicomotor: Actividad orientada a los nios que
presenten algn trastorno del desarrollo psicomotor.

Condiciones de riesgo asociadas a problemas sociales o psicosociales:

Consulta social: Actividad orientada a los miembros de la familia que requieran

apoyo en la esfera psicosocial.

Intervencin psicosocial: Actividad grupal orientada a aquellos miembros de la

familia que requieran apoyo del equipo de salud en la esfera psicosocial.

Condiciones de riesgo odontolgico:

Actividades individuales de prevencin de riesgo de caries: Actividad orientada a los

miembros de la familia que presenten riesgo de caries. Incluye aplicacin de
sellantes, Fluoracin tpica, educacin en dieta no cariognica y en hbitos de
higiene oral.

Actividades de prevencin de enfermedades Gingivales y Periodontales: Actividades

orientadas a los miembros de la familia que presenten riesgo de enfermedad
periodontal. Incluye Profilaxis y enseanza de tcnica de higiene bucal.
Actividades de prevencin de Anomalas Dentomaxilares.

C.3. DESTINADAS A AQUELLOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE PRESENTEN

ALGUNA ENFERMEDAD, AGUDA O CRNICA.

Enfermedad aguda:
Consulta de morbilidad: Actividad orientada a cada uno de los miembros del grupo
familiar y destinada al diagnstico y tratamiento mdico.
Consulta de morbilidad ginecolgica: Actividad orientada a la mujer que requiere
diagnstico y tratamiento de algn cuadro de origen ginecolgico.
Consulta de morbilidad obsttrica: Actividad orientada al diagnstico y tratamiento
de la morbilidad de la mujer embarazada.

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Consulta kinsica: Actividad orientada a los miembros de la familia que requieran
apoyo especial por kinesilogo para el tratamiento de ciertas patologas.

Consulta odontolgica: Actividad orientada a los miembros de la familia, en especial

a los menores de 20 aos y embarazadas, que presentan alguna patologa
odontolgica. Incluye la consulta de urgencia y las acciones de exodoncia,
endodoncia, obturaciones, radiologa y ortodoncia interceptiva (en menores de 10
aos).

Enfermedades crnicas:
Control de crnicos: Actividad orientada a aquellos miembros del grupo familiar que
presenten enfermedades crnicas que requieren de un tratamiento y seguimiento
peridico: hipertensin arterial, diabetes, epilepsia, sndrome bronquial obstructivo,
etc.

Control de Tuberculosis: Actividad orientada a aquellos miembros de la familia que

presenten TBC y que requieren de tratamiento y control especfico.

C.4. DESTINADAS A APOYAR A ALGUNOS MIEMBROS DE LA FAMILIA PARA

PREVENIR CIERTAS CONDICIONES ESPECFICAS:

Prevencin de enfermedades especficas:

Vacunacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones: Actividades destinadas a
prevenir enfermedades especficas a los nios desde la etapa de recin nacido hasta
los ocho aos. Incluye la prevencin de tuberculosis, difteria, ttanos, tos
convulsiva, poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis e infecciones por hemfilus
influenza.

Vacunacin antiinfluenza: Actividad de prevencin de la Influenza orientada a todos

los adultos de 65 aos y ms.

Actividades del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria: Actividad

orientada a aquellos miembros del grupo familiar que requieran refuerzo nutricional
(nios, embarazadas, nodrizas).

Educacin grupal: Actividad orientada a aquellos miembros del grupo familiar que
requieran de refuerzo educativo por parte del equipo de salud, ya sea por su edad ,
condicin de riesgo o enfermedad especfica.

Sin perjuicio de lo anterior, los Centros de Salud Familiar, en su condicin de

centros pilotos, debern otorgar las prestaciones contempladas en programas de
expansin de resolutividad para la Atencin Primaria de acuerdo con las
indicaciones del nivel central (ciruga menor, atencin domiciliaria a pacientes
postrados y/o terminales, a pacientes con Alta hospitalaria, y otras).

4.2 Para el cumplimiento de los objetivos especficos orientados a satisfacer las

necesidades de la poblacin en lo asistencial y promocional, se desarrollan las
estrategias contempladas en los programas de Mejoramiento de la Atencin
Primaria y Promocin de la Salud.
4.3. Para incrementar la capacidad resolutiva ambulatoria de patologas mediante la
compra de servicios a proveedores pblicos y privados , se deben fortalecer los
mtodos diagnsticos de los CESFAM, que garanticen el acceso a radiografas,
electrocardiografas inteligentes, ecotomografas, procedimientos de laboratorios
bsicos. Esto se complementa con el desarrollo de las estrategias contempladas en
el Programa de Especialidades Ambulatorias para el nivel primario de atencin.

5
4.4. Para maximizar la resolucin ambulatoria de las necesidades de salud de la
poblacin en los mbitos de tratamiento y recuperacin, se desarrollan las
estrategias de los Programa de ciruga menor y Visita Domiciliaria a pacientes
postrados y con Alta Hospitalaria Precoz.

4.5. Para el desarrollo de una poltica de recursos humanos que permita fortalecer
la implementacin del Modelo con Enfoque Familiar, es necesario incrementar el
nmero de profesionales del nivel primario que acceden a una capacitacin continua
y a cursos de pos grado acadmicos.

Ello se lleva a cabo mediante las siguientes estrategias:

Desarrollar cursos de capacitacin anual para el equipo de salud, en el uso de
nuevas tecnologas.

Proporcionar capacitacin a miembros del equipo de salud, a travs de mdulos de

aprendizaje en reas especficas de salud familiar.

Facilitar la asistencia de miembros del equipo de salud a pasantas nacionales

Realizar convenios con Centros de Formacin Universitarios, para la realizacin de

cursos de posttulo para los profesionales del equipo de salud.

Realizar convenios con Centros de Formacin e Instituciones afines para la

realizacin de cursos de capacitacin para los funcionarios no profesionales de los
CESFAM.

4.6. A fin de promover programas de investigaciones se deben desarrollar

orientaciones metodolgicas para realizar investigaciones operativas.

V. COMPONENTES DEL MODELO

1.Equipo de Salud Multidisciplinario

Corresponde al equipo de salud en su conjunto asumir la responsabilidad de la
oportunidad y calidad de las atenciones de las familias que atiende, as como del
impacto en salud de stas.

El equipo de salud se ampliar progresivamente hasta componerse en todos los

centros de salud de mdico especialista en Medicina Familiar(formado o en
formacin o con alguna especialidad equivalente), Odontlogo, Enfermera, Matrona,
Asistente Social, Kinesilogo, Psiclogo, Tcnico Paramdico, Personal
Administrativo y Auxiliar.

Los recursos humanos estimados segn poblacin inscrita se encuentran en el

Documento El Modelo de Atencin del ao 1998 del Ministerio de Salud, sin
embargo dicha estimacin fue considerada para costear el PSF2 y no constituyen
una norma nacional, sino un dato referencial. La dotacin ptima que debe tener un
CESFAM se encuentra en estudio.

2. Poblacin a Cargo
El equipo de salud, identificado en el punto anterior, asumir la responsabilidad por
el cuidado de la salud de un nmero definido de personas, beneficiarias del sector
pblico (inscritas y validadas), establecido de comn acuerdo con el Servicio de
Salud, a travs de un convenio que respalda la puesta en marcha del presente
programa.

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3.Financiamiento.
El Programa Modelo de Atencin con Enfoque Familiar se desarrolla a travs de un
aporte adicional al per cpita que realiza el Ministerio de Salud por cada beneficiario
del sector pblico que est inscrito y validado en el CESFAM.

La modalidad de financiamiento para los CESFAM acreditados hasta 2001

corresponden al programa piloto, que contempl un aporte adicional de un 25%
sobre el valor per cpita y que se aplic sobre la poblacin pactada por convenio.
Esto asociado al compromiso de la autoridad municipal respectiva de atender bajo
esta modalidad de atencin a toda la poblacin beneficiaria del CESFAM.

Para los nuevos establecimientos que se acrediten como CESFAM a partir del ao
2002, se aporta un per cpita adicional de un 15% sobre el total de la poblacin
beneficiaria inscrita y validada que se atiende en el CESFAM. Por razones de calidad
tcnica, no se acreditarn como tales a los establecimientos de atencin Primaria
con poblaciones superiores a las 20.000 personas.

Para los Centros de Salud de Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que

realizan convenios de prestacin de servicios con los Servicios de Salud, el monto
adicional de financiamiento per cpita a traspasar se har en base a un volumen de
poblacin negociada y pactada anualmente entre las partes(respaldada en un
documento de convenio) y estar sujeto a la magnitud de los recursos aportados en
el presupuesto de cada ao. No obstante, ni el volumen de poblacin pactada ni el
monto de financiamiento acordado podr ser inferior al acordado en el ao
inmediatamente anterior.

4. Informacin al Usuario.
Las personas que sean beneficiarias del presente programa, identificadas segn lo
sealado en el punto anterior, recibirn una comunicacin a travs de cartas
personalizadas/ afiches/cartillas/ u otros medios de comunicacin, de parte del
Centro de Salud Familiar en que se les informar de la nueva modalidad de
atencin y de quines asumen la responsabilidad por el cuidado de su salud.

As mismo las OIRS debern estar permanentemente informando a los usuarios de

la nueva modalidad de atencin, para ello la Direccin del CESFAM las proveer del
material escrito necesario.

5. Planta Fsica
El Centro de Salud deber adecuar la planta fsica, de manera que se posibilite la
realizacin satisfactoria de las actividades , para ello, deber contar con:

Box (es) de atencin con capacidad para recibir a ms de un miembro de la familia

simultneamente.

Sala Multiuso con capacidad para realizar actividades grupales.

Sala de procedimientos de ciruga menor.

Sala de Trabajo para que el equipo de salud puedan desarrollar capacitacin o

docencia.

6.Equipamiento Bsico.
El modelo de atencin requiere ser cada vez ms resolutivo, de manera de evitar
las demoras que ocasionan las derivaciones a los niveles de mayor complejidad.
Para ello deber contar, adems del equipamiento habitual de un establecimiento
de Atencin Primaria, con a lo menos la siguiente implementacin:

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Ecgrafo
Electrocardigrafo
Hemoglucotest
Equipo de traslado de paciente traumatizado
Espirmetro
Equipo de ciruga menor ( en el caso de aquellos CESFAM que ejecutan el programa
de ciruga menor)
Equipamiento e insumos para realizar la VD a pacientes postrados, terminales y de
alta hospitalaria precoz, se debe incluir maletn de enfermera.

Los Servicios de Salud deben realizar las coordinaciones que se requieren para la
capacitacin de miembros del equipo de salud, en la utilizacin de la nueva
tecnologa incorporada al CESFAM.

7.Elementos de Gestin
Se deben considerar como elementos esenciales de gestin a nivel del CESFAM:

La organizacin como Centro de Costo, para la administracin eficiente y eficaz de

los recursos.

La participacin del equipo de salud familiar en la definicin del presupuesto de

farmacia.

La definicin por parte de la direccin en la necesidad del recurso humano a

contratar.

El anlisis de gastos realizados anualmente en el CESFAM.

La flexibilizacin y agilizacin de los procedimientos administrativos.

Por su parte, los Servicios de Salud tienen la responsabilidad de asumir el rol de

supervisin y asesora tcnica de los CESFAM, de manera de asegurar el
cumplimiento de los objetivos de este Programa.

8.Evaluacin
El Centro de Salud deber orientar su labor hacia la obtencin de resultados e
impactos en la salud de las personas, incorporando sistemas de monitoreo y
evaluacin que consideren la calidad de la atencin y la satisfaccin del usuario
como parmetros indispensables.
Las evaluaciones sern cuali- cuantitativas, y en dos modalidades:

Sistema de evaluacin de carcter anual en los mbitos sealados a travs de un

conjunto de indicadores que se anexan al convenio.
Sistema de monitoreo y evaluacin establecidas a travs de orientaciones
emanadas del Ministerio y de los Servicios de Salud.

VI. POSTULACION Y ACREDITACION

La Transformacin de los Centros de Salud en Centros de Salud Familiar- CESFAM
es un proceso gradual y por etapas e involucra la participacin de diferentes
actores. Por ello, para postular a la acreditacin de un Centro de Salud (CES) como
Centro de Salud Familiar (CESFAM), se deber:

Contar con mdico de familia, becado de 2 ao, mdico general capacitado en

Salud Familiar.

Estar clasificado en la Encuesta Nacional de Atencin Primaria como un CES en

etapa de fortalecimiento Consolidacin.

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Tener la poblacin a la cual atiende sectorizada, con un mximo de poblacin total
de 20.000 personas.

Contar con una infraestructura adecuada al desarrollo de una atencin en salud con
Enfoque Familiar.

Presentar una carta de la autoridad municipal que exprese el deseo de apoyar el

desarrollo del modelo de atencin con enfoque familiar.

Presentar un Informe tcnico del Servicio de Salud que apoya la postulacin.

La acreditacin como CESFAM quedar sujeta al cumplimiento de los requisitos de

postulacin y al resultado de la aplicacin de la Pauta de Acreditacin para CESFAM
del Ministerio de Salud.