LIMPIEZA Y CONFORMACIN DE CONDUCTOS RADICULARES

Uno de los problemas fundamentales de la Endodoncia viene dado por las variaciones anatmicas del sistema de
conductos radiculares. Muchos especialistas e investigadores coinciden en que la limpieza y conformacin del
sistema de conductos radiculares es la fase ms crtica e importante del tratamiento endodntico. Partiendo de esta
premisa se han desarrollado diversas tcnicas a las cuales, usualmente, no tienen acceso ms que los especialistas.
Por otra parte, y en la mayora de los casos, dichas tcnicas implican el uso de instrumentos y/o equipos de alta
tecnologa, lo cual dificulta an ms su accesibilidad por parte de los odontlogos generales y estudiantes, sobre
todo por los costos que tales instrumentos pueden significar.

la tcnica mixta se describe como una combinacin de tres tcnicas para la limpieza y conformado del sistema de
conductos radiculares, Crown Down, Step Back y Fuerzas Balanceadas.

El resultado es una tcnica que rene las ventajas de cada una de aquellas, y es ms accesible, ya que para su
ejecucin no se requiere instrumental especial y puede ser practicada por odontlogos generales y estudiantes.

El xito de la terapia endodntica depende, en primer trmino, de la limpieza y conformacin del sistema de
conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparacin Biomecnica.
(Lasala 1; Weine 2; Buchanan 3)

Con respecto a la preparacin biomecnica, existe diversidad de opiniones y conceptos a lo largo del desarrollo de
la Endodoncia. El trmino biomecnica es introducido en Endodoncia desde 1953, cuando fue utilizado en
laSegunda Convencin Internacional de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Philadelphia, para designar el
conjunto de intervenciones tcnicas que preparan la cavidad pulpar para su posterior obturacin. 4

La limpieza y conformacin de los conductos radiculares est condicionada por el estado patolgico de la pulpa y de
los tejidos perirradiculares, pero sobre todo ello, por la anatoma radicular.

TCNICA CROWN DOWN (CORONA ABAJO, CORONA APICE) La mayor parte de los microorganismos se
encuentra en el tercio coronario del sistema de conductos radiculares. Su eliminacin temprana reducir la
posibilidad de que se inoculen en la porcin apical del conducto y de all, a los tejidos perirradiculares por lo que se
previenen las agudizaciones. Adems, si se confirma la longitud del rea de trabajo o se inicia con la preparacin
apical, puede ocurrir una presin hidrosttica dentro del conducto radicular porque la lima actuar como un pistn
en un cilindro. Esta presin puede forzar desechos pulpares, trocitos de dentina, solucin irrigante y
microorganismos a travs del agujero apical. La salida de material es mayor cuando el tamao del instrumento es
casi igual al de la seccin apical del conducto radicular8,14

Si se eliminan las interferencias en la base de la cmara pulpar y en el tercio coronario del conducto radicular antes
de determinar la longitud de rea de trabajo es menos probable que se altere esta ultima durante la preparacin 8,14

El ensanchamiento inicial del tercio coronario del sistema del conducto evita que se atoren los instrumentos al no
tener obstrucciones en la mayor parte de su longitud y tambin proporciona mejor acceso en lnea recta hacia el
foramen apical del conducto radicular, permitiendo que penetre mejor la solucin irrigante. Tambin se reducen los
oxidantes de procedimiento, como empaque de residuos, escalones, enderezamiento de la regin apical del
conducto, perforaciones y fractura de instrumentos8,14

TCNICA STEP BACK (Tcnica de Retroceso, Paso atrs o telescpica) Para Walton un objetivo importante
es la preparacin adecuada en la regin apical, es importante la creacin de una matriz apical o constriccin. Esta
matriz tiene dos propsitos, primero ayudar a confinar los instrumentos, materiales y qumicos al espacio del
conducto, y segundo, crear o retener una barrera contra la cual se pueda condensar la gutapercha. 14

Surge un dilema entre la escuela tradicional o biolgica y la escuela americana de la condensacin de gutapercha
caliente. La primera sostiene que se debe trabajar con las limas hasta la constriccin apical para no lesionar la zona
periapical, ya que dificultara el proceso de reparacin biolgica. Por otro lado, la escuela norteamericana sostiene
que es muy difcil detectar la constriccin y que ante el riesgo de poder dejar bacterias en esos milmetros finales
(que podran reproducir y cronificar la patologa), lo mejor es trabajar hasta el pice radiogrfico, dejando el
foramen permeable.3,29

Kuttler encontr que la constriccin apical se encontraba a 0,52-0,66 mm del foramen apical y sugiri que era un
punto ideal para que terminara el material de obturacin. Un asiento apical preparado a este nivel acta como una
matriz y resiste el desplazamiento del material de obturacin mas all del foramen apical. 23

Buchanan recomienda que se debe mantener la permeabilidad apical y que el 1.0 mm restante del conducto, desde
la constriccin hasta el orificio apical en el espacio del ligamento periodontal, tambin debe limpiarse a conciencia.
Para esto se utilizan limas de los nmeros 06, 08 y 10 que apenas atisban a travs de la constriccin apical. Este
autor comunic que no se obtenan efectos adversos con la limpieza final cuando se utilizaban limas para la
permeabilidad.3

Se recomienda que la porcin apical sea desbridada con una lima nmero 15 o 20 hasta el foramen apical y luego
se establezca el asiento con una lima nmero 25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical. 12

TCNICA FUERZAS BALANCEADAS Esta tcnica permite alcanzar calibres mayores en comparacin con las
tcnicas manuales de impulsin y traccin con menor ndice de deformaciones del sistema de conductos 19 ya que
asegura el mantenimiento del contorno del conducto sin provocar ningn desplazamiento ni laceracin del forman
apical.13

Esta tcnica puede usarse sin demasiada dificultad en casos de curvas moderadas, ahorrando tiempo y fatiga para
la limpieza y ensanchado de los conductos radiculares, 16 pero la tcnica no es recomendable para conductos
demasiado curvos.

TCNICA MIXTA INVERTIDA A continuacin se describe la combinacin de las tcnicas Crown Down, Step Back
y Fuerzas Balanceadasque incorpora el uso de fresas Gates Glidden seguido de limas flexibles para conformar la
regin apical.

INSTRUMENTAL: Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable. Las Gates-
Glidden vienen con un aditamento para la pieza de mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de
entrada del conducto radicular y para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios coronal y
medio, mejorando el acceso hacia apical,14 En cuanto a las limas manuales, lo ms importante es que sean flexibles
para que se puedan adaptar a las curvaturas de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la
dentina y que disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la Union Broach USA,
las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las Safety Hedstrm Niti, la Serie 29 Profile Niti, las
Hyflex X-file y las Mity Turbo File, entre otras.14

DESCRIPCIN DE LA SECUENCIA:
LOCALIZACIN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Una vez realizada la apertura de cmara correctamente,
se procede a localizar e identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego se
utilizan instrumentos de pequeo calibre (limas manuales # 8 #10) que son introducidos parcialmente en los
conductos, de manera que ellos nos indiquen la entrada de los mismos y la angulacin para abordarlos, es decir, su
ubicacin espacial.

LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL TERCIO CORONARIO En este momento se comienza a realizar la

instrumentacin en sentido corono-apical con la Tcnica Crown-Down, la cual consiste en preparar, en primera
instancia, el tercio coronario del conducto radicular con las fresas Gates-Glidden para establecer un mejor acceso al
tercio apical11
Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntiva con la radiografa de diagnstico, se procede a
ensanchar la entrada del conducto con una fresa Gates-Glidden #3, profundizando 2-3 mm aproximadamente.

luego se utilizan instrumentos de pequeo calibre (limas manuales # 8 #10) que son introducidos parcialmente
en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la permeabilidad de los mismos.
LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL TERCIO MEDIO Posteriormente, proseguimos el descenso con una fresa
Gates-Glidden #2, asegurndose de no perder el camino y la orientacin espacial del conducto radicular, hecho que
se debe tener en cuenta a lo largo de toda la preparacin, independientemente del tipo de instrumento que se est
utilizando. Adems, debe procurarse mantener la pared interna del conducto con la menor preparacin posible para
as evitar que la fresa de menor tamao a ser usada posteriormente se acerque, peligrosamente, al rea de la
furcacin, mantenindose ms hacia la zona de seguridad.11

luego se utilizan instrumentos de pequeo calibre (limas manuales # 8 #10) que son introducidos parcialmente
en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la permeabilidad de los mismos.

Continuamos con una fresa Gates-Glidden #1, para luego utilizar limas manuales # 8 #10 sondeando el
conducto.

IRRIGACIN Se recomienda la irrigacin del sistema de conductos radiculares con una solucin de hipoclorito de
sodio a una concentracin de al menos 2.5 % aproximadamente. 4,12 Las concentraciones de 5% o ms pueden
tener un efecto txico sobre los tejidos periapicales, mientras que las concentraciones entre 1% y 2,5% son menos
txicas y ms toleradas 17.

Lo ms importante es mantener la cmara pulpar siempre hmeda, nunca trabajar en seco, por lo cual este paso
debe realizarse cada vez que sea necesario. Tambin es importante ir limpiando y verificando si los instrumentos se
han deformado despus de haber sido usados. Siempre hay que descartar aquellos que se hayan deteriorado.

ESTABLECER LA LONGITUD DE TRABAJO Se aconseja realizar lo conductometra en este momento, ya que la

longitud antes de realizar la preparacin del tercio coronal es mayor que la longitud obtenida despus de haber
eliminado las interferencias coronales.18 Por ende, una vez preparada y conformada la porcin coronal, debe usarse
una lima manual #15 para comprobar la curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio
apical, an sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometra, a travs de una radiografa. 3

PREPARACIN DE LA PORCIN APICAL: Una vez determinado la longitud de trabajo (conductometra) con una
lima #10 o 15, se procede al ensanchamiento y conformacin del tope apical. Entonces trabajaremos con
movimientos de fuerzas balanceadas:

1.- Empezaremos con lima FlexoFile de Maillefer #15, se introduce en el conducto con una suave presin apical,
aplicndole movimientos de rotacin reciproca, de un tercio a la derecha y un tercio a la izquierda, hasta encontrar
una leve resistencia al avance. En esa posicin girar la lima un tercio a la izquierda (contrario a las manecillas del
reloj), aplicando una leve presin apical, este es el movimiento en que la lima corta dentina.

2.- retirar el instrumento al mismo tiempo que se gira la lima un tercio a la derecha (en el sentido de las manecillas
del reloj), con este movimiento helicoidal se atrapa la limalla dentinaria y los restos de tejido a continuacin
limpiamos la lima con una gasa estril hmeda en hipoclorito de sodio.

3.- repetir procedimiento hasta llegar a longitud de trabajo. (conductometra)

4.- se realiza una o dos veces ms, para asegurarse que la lima entre holgada en el conducto. Se irriga el
conducto.30 Se repite todo el procedimiento con cada una de las limas flexibles de los calibres subsiguientes, #20,
#25, #30 y #35 (LAM Lima Apical Maestra), como mnimo, siempre a la misma longitud de trabajo definitiva.

Se prosigue con las limas Hedstrm #40, #50, #55 y #60 respectivamente acortadas de la longitud de trabajo
definitiva, de acuerdo a lo que permita la curvatura del conducto, para seguir la secuencia de la Tcnica Step-Back
anatmica.
No debe olvidarse hacer la recapitulacin con una lima 25 flexible siempre a la misma longitud de trabajo,
definitiva. para reafirmar el paso despus del uso de cada lima y prevenir el bloqueo del conducto radicular, as
como tampoco se debe olvidar trabajar bajo irrigacin abundante. 12
Se lograr un segmento apical sin obstrucciones y ensanchado mnimo al #35 LAM (Lima Apical Maestra una lima
#35 en este ejemplo) listo para su posterior obturacin.
DISCUSIN Es conveniente la prctica "In Vitro" de estas tcnicas antes de ser usadas en pacientes, ya que con
un mejor dominio de estas se reduce el riesgo de que se produzcan errores de procedimiento y se prevengan los
problemas por falta de hbito.
Debemos determinar la orientacin y anatoma de cada conducto, ya que un error de posicin y penetracin de las
fresas Gates Glidden podra provocar una perforacin en la pared del conducto, escalones o bien bloquear la
entrada. Si esto ocurre se dificulta la limpieza y ensanchamiento posterior. Debe tenerse en cuenta la presin que
se ejerce en las paredes cercanas a la furcacin en los molares; para evitar las perforaciones radiculares.
Se debe verificar la permeabilidad del conducto a lo largo de todo el proceso con una lima de calibre menor para
evitar obstrucciones dentro del mismo.

No debe omitirse ningn nmero de las fresas Gates Glidden ni de las limas en la preparacin apical para poder
conseguir un ensanchamiento uniforme.
Muchos autores mencionan que el uso de las fresas de Gates-Glidden en esta tcnica puede producir la
aproximacin a la furcacin del conducto mesiovestibular del molar superior y los mesiales de molares inferiores.
Sin embargo para prevenir la perforacin en banda se propone limar mayormente la zona de seguridad. 23

Algunas investigaciones indican que si bien la Tcnica de Fuerzas Balanceadas resulta muy eficaz en el
ensanchamiento del conducto, todava es posible incurrir en la fractura de instrumentos, perforaciones y
desplazamientos del foramen.13 Otro estudio de la Tcnica de fuerzas balanceadas demostr que esta tcnica
produce significativamente menos desviacin del centro del conducto original. 28

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