PROTOCOLO DE ANGIOFLUORESCEINOGRAFA

RETINAL"

Como todo examen, lo ideal es tener una metdica de trabajo, para

poder hacer las cosas bien, con calma, evitar complicaciones y as
obtener un buen examen. Para realizar este examen, es bueno seguir
todas las etapas que lo componen, las cuales corresponden a:

1. Preparacin:
. Preparar la habitacin.
Ajustar el ocular.
Planificar la toma.
Preparar al paciente.
Informar al paciente.
Posicionar al paciente.
Posicin del angiografista.

2. Alineamiento:
Establecer la fijacin.
Ajustar el sistema de iluminacin.
Ajustar el joystick.
Seleccionar el rea de inters.
Seleccionar el ngulo de observacin.
Chequear el foco.

3. Toma de fotografas:
Doble chequeo de todo.
Exposicin del film.
Fotografa color.
Fotografa Aneritra.

4. Administracin del colorante:

Administracin de la Fluorescena.
AFG.

5. Manejo de posibles reacciones adversas.

6. Seguimiento:
Procesar el film / edicin de las imgenes.
Editar el film / archivar los datos.
Enviar los resultados.
1. Preparacin.

Preparar la habitacin e instrumental. La habitacin donde se realizar el

examen debe estar limpia y ventilada. Se deben tener a mano todo lo
necesario, para el caso de que el paciente sufra alguna reaccin adversa. Se
debe chequear los parmetros bsicos del equipo, como el flash,
funcionamiento del filtro, pelculas y ampolleta.

Ajustar el ocular. Esto depende de la refraccin de cada

angiografista.

Planificar la toma. Este punto depende de la patologa a la que se est

presente, ya que no se realizan todas iguales. Depende de la patologa los
tiempos angiogrficos a los que se deba tomar importancia y el campo de
inters. Por esto es importante leer la orden mdica y ver fotos anteriores del
paciente (si es que tiene) que pueden orientar hacia donde se debe enfocar el
examen. Se debe tener claro donde se har foco y el ajuste del ngulo de
observacin.

Preparar al paciente. Se deben dilatar las pupilas. En necesario estudiar

al paciente, si tiene dificultades fsicas, su estado de salud, etc. Luego se debe
posicionar al paciente, donde lo importante es que se encuentre totalmente
cmodo. En este punto, es muy importante hacerle una pequea anamnesis al
paciente, preguntarle por ejemplo si se ha realizado este examen previamente,
si sufre de alguna enfermedad sistmica, si es alrgico a algo, ya que son
preguntas muy importantes que se deben tener en consideracin antes de
realizar el examen.

Informar al paciente. Se le debe explicar claramente al paciente en que

consiste el examen y lo que se le realizar, es decir que se le inyectar un
medio de contraste y luego se proceder a sacar fotografas. Todo esto para
que la persona se encuentre ms tranquilo y pueda cooperar mejor. Adems se
le deber informar que por dos das su piel y orina se teirn de color amarillo,
lo que es normal.

Posicionar al paciente. Se debe ajustar la altura de la silla del paciente,

luego ajustar el angigrafo. Ajustar el mentn y frente del paciente. Por ltimo
se le debe preguntar al paciente si se encuentra cmodo.

Posicin del angiografista. Deber estar a la misma altura del ocular. Se

debe ajustar la posicin del teclado para efectuar los comandos de
alineamiento. Se debe tomar el joystick con la mano dominante, mientras que
la otra mano se encarga del enfoque y de los ajustes del paciente.

2. Alineamiento.
 Establecer la Fijacin. Se debe mover el angigrafo hacia el ojo a
examinar y se le debe solicitar al paciente que mire directo al frente, y luego se
le deben dar las instrucciones para que mire a los distintos puntos de fijacin
en todos los sentidos de la mirada.

Ajustar el sistema de iluminacin. Lo primero que se debe hacer es

bajar la iluminacin de la habitacin. Se debe alinear el angigrafo frente al ojo
a examinar, ajustando primero el foco, mirando por fuera la superficie corneal y
luego observar por el ocular y eliminar toda sombra perifrica.

Ajuste del Joystick. Con esto se evitan las sombras perifricas, tanto
laterales como superiores e inferiores. Adems se ajusta la saturacin del
fondo y luego se mejora el foco de la imagen.

Seleccin del rea de inters. Nuevamente este punto depende mucho

de la patologa que se presente, ya que: glaucoma y DMRE importa rea
macular y disco, mientras que frente a RD, Oclusin de vena y arteriales y
Retinitis Pigmentosa, es importante estudiar todos los cuadrantes.

Seleccin del ngulo de observacin. Habitualmente se debe partir con

un ngulo amplio, de tal manera de obtener una visin ms amplia de las fases
iniciales de la angiografa, y luego reducir ngulos dependiendo de la patologa,
ya que en el estudio de una oclusin venosa se necesita un ngulo amplio,
mientras que en edema macular corresponde un ngulo menor.

Chequeo del Foco. Se debe observar la imagen del fondo. Siempre enfocar
los grandes vasos, luego las ramas colaterales y luego los vasos pequeos y
vasos capilares, ajustando el anillo de enfoque fino.

3. Toma de fotografas.

Doble Chequeo. Se debe realizar un chequeo de los principales

parmetros:
Foco
Flash
Ausencia de artefactos
Film cargado en la cmara
Medio de contraste listo
Paciente en posicin
Medidas de emergencia listas.

Toma de Fotografas. Se debe tener un orden, el cual depende del

angiografista, pero generalmente el orden corresponde a: fotografa a color,
Aneritra, fotografa control (si es necesario) y finalmente la angiografa como
tal.
- En las fotografas a color se deben tomar todas las que se estime pertinentes
de acuerdo a la patologa en estudio.
- Luego se debe fotografas el fondo de ojo utilizando el filtro verde para
obtener la foto Aneritra.
- Luego se debe ajustar el flash para la angiografa, donde se debe retirar el
filtro verde e insertar el filtro de barrera y excitacin. Este paso es para tomar
la fotografa control, la cual permite observar fenmenos de autofluorescencia
y Pseudofluorescencia.

4. Administracin del medio de contraste.

Administracin de la Fluorescena: Como medio de contraste se utiliza una

inyeccin endovenosa rpida (cerca de 4 seg) de 5 cc de Fluorescena Sdica
al 10% que es lo ms habitual, pero tambin se puede utilizar soluciones de
Fluorescena Sdica de 10 cc al 5% y de 3 cc al 25%. Para la inyeccin se
recomienda aguja del 23 o mariposa 23 o sino del 21.
Cuando no es posible inyectar en vena antecubital, se utilizar las venas del
dorso de la mano.
Una vez que se tenga la aguja y el medio de contraste listo, se da una seal
para la inyeccin, la debe ser rpida. En 2 a 3 segundos entrega una alta
concentracin de fluorescena al torrente sanguneo a un corto periodo de
tiempo y probablemente permite fotografas algo mejores, pero sin embargo
mientras mas rpida es la inyeccin, es mayor la incidencia de nauseas,
originadas por el bolo de fluorescena altamente concentrado. Es por esta
razn que es preferible una inyeccin un poco mas lenta, para prevenir
reacciones indeseadas.

Los insumos necesarios para realizar la administracin del medio de

contraste son:

- Apoya brazo de altura regulable.

- Toalla.
- Tira elstica para la compresin, preferentemente de extremos
autoadhesivos.
- Jeringas de 3, 5, 10 cc y de tuberculina. Jeringas con medicacin a los lados
o ampollas con la medicacin dispuestas a alguna reaccin complicada.
- Agujas diferentes medidas.
- Mariposas diferentes medidas.
- Parche curita.
- Alcohol puro.
- Rin.
- Ampolla de suero fisiolgico.
- Algodn.

AFG. Una vez realizada la administracin del medio de contraste, se

comienza con la AFG como tal, donde se debe colocar el cronmetro en 0 e
interponer al mismo tiempo los filtros de barrera y excitacin. El tiempo de las
tomas depende de la patologa que se est estudiando, adems de establecer
si es necesario la toma de fotos tardas y de fases de re-circulacin del medio
de contraste.

5. Manejo de posibles reacciones adversas.

 Una vez realizada la inyeccin del medio de contraste y durante la AFG, es
muy importante ir preguntndole al paciente como se siente y observarlo, ya
que como cualquier sustancia que entra en el cuerpo, la fluorescena puede
ocasionar ciertas reacciones indeseadas tanto para el paciente como para el
TM. Dentro de las posibles reacciones que puede producir se encuentran:

a) Efectos adversos locales:

- Extravasacin: inadecuada puncin venosa. Es inconfortable y debe ser
tratada inicialmente con frio y analgsicos. Puede coexistir una necrosis
drmica, sobre todo dorso mano y en persona aosas.

- Flebitis regional: se presenta como una lnea roja en el trayecto venoso

del antebrazo, con dolor local y puede durar por 10 das. Se tratan con
analgsicos y antiinflamatorios.

- Inyeccin Intraarterial: inyeccin equivocada del medio de contraste en

una arteria, normalmente arteria cubital de la fosa antecubital. Se produce una
crisis de dolor intenso, con coloracin anaranjada brillante en el territorio de la
arteria comprometida.

b) Efectos adversos sistmicos:

- Nauseas y vmitos, cifras de 2 al 20% y con promedio 5% de reportes en

la literatura mundial. Su aparicin es muy precoz luego de inyectada la
fluorescena, lo que dificulta la obtencin de buenas imgenes angiogrficas en
tiempos iniciales. La aplicacin previa de frmacos antihemeticos no esta
comprobada su eficacia.
- Reacciones alrgicas: se da en 1% de los pacientes. Hay vasodilatacin
transitoria, enrojecimiento cutneo, fiebre, picazn, edema angioneurotico y
urticaria. El tratamiento es con inyecciones endovenosas de antihistaminicos y
excepcionalmente corticoides.
Cuando existe este antecedente en exmenes anteriores se recomienda
colocar antihistamnicos previos.

- Lipotimia es producida por reflejo vagal y pasa rpidamente. Utilizar la

posicin de Trendelenburg. Se produce una perdida breve de conciencia. Los
signos y sntomas son:

Mareos
Nauseas, sudoracin y nubla de la visin
Hipotensin
Sudoracin fra
Taquicardia

Modo de actuar:
1. Posicin Trendelenburg (piernas hacia arriba)
2. Aflojarle prendas soltar el cuello la corbata, el cinturn etc.
3. Reposo
4. Ambiente tranquilo
5. Despertarle en forma plausible.
6. Posicin:

c) Reacciones severas:

- Casos con crisis de broncoespasmo, espasmo larngeo, edema pulmonar y

falla cardiaca. Se presentan segundos despus de la inyeccin del colorante y
se acompaan de angustia y desesperacin por parte del paciente.
Para efectos prcticos su manejo, debe hacerse como si se tratara de un shock
anafilctico genuino. Por lo tanto el profesional a cargo del examen debe tener
una adecuada educacin y preparacin en tcnicas de reanimacin
cardiopulmonar. Se debe tener siempre en cuenta que el estornudo es un signo
precoz de alergia al colorante y debe ser tomado en cuenta como tal.

Por lo tanto, para prevenir o estar bien preparados en caso de estas reacciones
adversas, se debe tener claro que:

Durante el examen, es preferible que el Tecnlogo Medico se encuentre

acompaado de personal especializado en el manejo de situaciones de
urgencia y control de signos vitales.

Tomar en cuenta el espacio en donde se realiza el examen: idealmente

contar con una camilla con ruedas, carro de paro y un amb.

Contar con frmacos e insumos para tener una va permeable.

Dentro del tratamiento:

Depende del grado de severidad y este apunta especialmente al alivio

de los sntomas.
En casos leves se espera que cesen y no se dan tratamientos.
En casos graves o severos, se evala la situacin general del paciente y
se destina a un tratamiento mas especializado de carcter urgente.

As mismo, el tratamiento vara dependiendo si la reaccin es localizada

o generalizada.
As mismo, el tratamiento vara dependiendo si la reaccin es localizada o
generalizada.

a) Reacciones adversas locales, tratamiento:

 Extravasacin: tratar con frio local y analgsicos.
Flebitis regional: tratar con analgsicos y antiinflamatorios.
Inyeccin Intraarterial: inmersin de la extremidad en agua fra y
analgsicos potentes.

b) Reacciones adversas sistmicas, tratamiento:

Nauseas y vmitos si la situacin lo amerita se aconseja metoclopramida

por va endovenosa. Para evitar que tenga las nauseas antes del examen se da.
Reacciones alrgicas utilizar clorprimeton por va endovenosa. En casos
severos administrar: epinefrina indicado por los mdicos, betametasona,
clorprimeton.
En casos de broncoespasmo se administra oxigeno, epinefrina subcutnea,
aminofilina.
En hipotensin severa, reposicin de lquido con suero, oxigeno, atropina.
Manejo del medico, pero tenemos que tener todo los medios cercanos para que
el medico lo haga.

Principales frmacos en el tratamiento de reacciones adversas que no

deben faltar en el carro de paro, y que se deben revisar antes de
realizar AFG:

Salbutamol: broncodilatador. Utilizar en obstruccin reversible de las vas

areas y profilaxis del asma. Jarabe, comprimidos e inhaladores.
Betametasona: antiinflamatorio esteroidal potente, accin
antipruriginosa y vasoconstrictora, inhibe los mediadores qumicos de la
inflamacin.
Clorprimeton: es un antihistamnico h1, esta en tabletas, jarabe y
ampollas. Se administra va endovenosa.

Alivio de reacciones alrgicas.

Cidoten r-l: antiinflamatorio esteroidal, con betametasona. Hay en gotas,

tabletas y ampollas. Es antiinflamatorio, antirreumtico y antialrgico.
Adrenalina: simpaticomimtico, es un estimulante cardiaco en caso de
paro cardiaco. Es un estimulante alfa y beta y bloquea la accin de histaminas.
Aminofilina: broncodilatador indicado en asma bronquial y enfermedades
pulmonares que presentan broncoespasmo y edema agudo.
Atropina sulfato: antiespasmdico anticolinrgico.
Esta indicado en clicos intestinales, biliares y nefrticos, y en
bradicardias. Esta droga tambin produce dilatacin pupilar.
Metoclopramida: antihemtico y regulador de la funcin motora
digestiva.

6. Seguimiento.
 Entrega del Examen. Se debe enviar los resultados al paciente o enviarlos
digitalmente (depende del angigrafo que se tenga).

Comentario Personal.

Este es un examen que resulta muy invasivo y molesto para los pacientes, es
por esto que debera ser de suma importancia, que todos los profesionales se
dieran el tiempo y la paciencia de explicarles claramente a todos los pacientes
de lo que se realizar, ya que en el protocolo est descrito que as debe ser,
pero no siempre se cumple.

Otro punto importante es lo que tiene relacin con las reacciones adversas
que se pueden producir producto de este examen. Es de vital importancia
contar con todos los medios necesarios en casos de alguna emergencia, ya sea
desde algo muy simple como un rin en el caso de que el paciente presente
nauseas, hasta tener cerca una camilla por si se produce algn desmallo.
Siempre contar con la supervisin de alguna enfermera o doctor. Por esto es
muy importante que se cumpla todos los requisitos relacionados con la
habitacin, y contar con todos los instrumentos necesarios.