FARMACOLOGIA GERIATRICA

CAPTULO 5:

FARMACOCINETICA E INTERACCIONES ENTRE DROGAS EN GERIATRIA

Malgor-Valsecia

INTRODUCCION ms drogas que los hombres y los frmacos

de mayor uso son los siguientes:
La geriatra es una rama de la medicina que
se encarga del estudio de los problemas Drogas cardiovasculares: 55%
biomdicos que se desarrollan en relacin Drogas que actan en el SNC: 14%
con la vejez. En tal sentido los estudios Analgsicos y antiinflamatorios:10%
demogrficos demuestran en los ltimos 30- Vitaminas, laxantes, antibitIcos, suplemen-
40 aos un notable y progresivo incremento tos alimentarios y otros: 21%
de la poblacin anciana. Como consecuen-
cia los fenmenos mdicos que ocurren en Esas mismas estadsticas establecen que
esta poca de la vida son cada vez ms el promedio de drogas usadas por pacientes
frecuentes por lo que el mdico general, sin ancianos es de 2,9 (USA). En Inglaterra y en
haber recibido un entrenamiento especfico los pases escandinavos el promedio de
en esta rea debe sin embargo resolver los droga por paciente es de 5. La conducta
particularsimos problemas clnico- prescriptiva en pacientes ancianos es en
teraputicos que ocurren en la vejez. general mucho mayor que en la poblacin
joven, fenmeno que es an ms evidente en
FARMACOEPIDEMIOLOGIA GERIATRICA pacientes internados. Por otra parte la tera-
putica mltiple o polifarmacia es ms fre-
La definicin de vejez o ancianidad depende cuente en los ancianos que en la poblacin
de factores relativos. En general, se acepta general. Los psicofrmacos son utilizados
la edad de 65 aos como lmite para el co- con mayor frecuencia en la vejez habiendose
mienzo de la ancianidad o vejez. Sin embar- observado un incremento especial con el
go en los ltimos aos este concepto ha uso de ansiolticos e hipnticos. El uso
sufrido algunos embates de quienes creen indiscriminado de psicofrmacos se observa
que la ancianidad en la dcada ltima del an en hogares geritricos.
siglo debera comenzar a los 75 aos.
Los progresos en farmacologa geritrica
En cualquier caso la poblacin anciana au- en los ltimos aos han sido notables por lo
menta progresivamente. En los Estados que existen numerosos tratamientos para
Unidos esta poblacin (mas de 65 aos) enfermedades crnicas que afectan a perso-
representa el 12%, es decir aproximadamen- nas de edad avanzada. Adems la terapu-
te 35 millones de personas. Esta poblacin tica sintomtica es muy comn, lo que ex-
sin embargo consume el 35% de las pres- plica el empleo de mltiples medicamentos.
cripciones de medicamentos. Se estima que
en el ao 2000 el porcentaje de ancianos Con respecto a los efectos adversos de las
ser en este pas del 17%. En la Argentina droga en los ancianos se observ un aumen-
la poblacin anciana es aproximadamente el to importante. En EEUU, Irlanda e Israel el
8% de acuerdo al ltimo censo de 1989. 15 a 25% de los pacientes internados pade-
Tambin el consumo de frmacos es muy cen efectos adversos a las drogas. Este
alto y debe representar un porcentaje similar promedio es 2-3 veces mayor que lo que se
o an mayor. observa en pacientes menores de 30 aos.
En la misma estadstica, de 863 pacientes
De acuerdo con estadsticas en pases des- internados 19% padeci por lo menos un
arrollados el 93% de los ancianos ha recibi- episodio de reaccin adversa durante su
do por lo menos un tratamiento farmacolgi- hospitalizacin. En general, puede afirmarse
co en el ltimo ao. Las mujeres consumen que los fenmenos de sobredosis y reaccio-

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nes adversas se relacionan con los cambios donde se absorben. La aclorhidria tambin
farmacocinticos que ocurren en la vejez. puede dificultar la absorcin por razones
similares.
Es tambin frecuente que el paciente ancia-
no no cumpla o cumpla mal las indicaciones
de una prescripcin. Este es un factor al que 2.Drogas que modifican la motilidad ga s-
debe prestarse especial atencin. En un trointestinal como los opiceos, los antico-
estudio estadstico se demostr que el 40% linrgicos o los antidepresivos tricclicos,
de los ancianos no cumplen correctamente dificultan la absorcin en una forma ms
con las indicaciones de la prescripcin y a importante en ancianos que en los jvenes.
veces ello ocasiona graves consecuencias.
Por ejemplo un anciano tratado crnica- 3. La absorcin de calcio, hierro, tiamina,
mente con un analgsico, antiinflamatorio no vitamina B12 disminuyen con la edad, co-
esteroide (AINE) dej de tomar ranitidina incidiendo con la disminucin de la actividad
debido a que haba experimentado una clara de los procesos de transporte activo.
mejora de su gastritis, a los 15 das fue
internado en una sala de terapia intensiva a 4. Biodisponibilidad: las drogas como
consecuencia de una grave hemorragia di- lidocana, propranolol o labetalol que poseen
gestiva y hematemesis. un alto ndice de metabolizacin en el primer
paso por el hgado exhiben una mayor bio-
disponibilidad en ancianos que en jvenes,
FARMACOCINETICA EN LA EDAD AVAN- debido a la relativa insuficiencia heptica.
ZADA
En general, sin embargo, no existen gran-
Los principales parmetros farmacocinticos des o muy importantes diferencias en la
se modifican con el envejecimiento altern- absorcin entre jvenes y ancianos. Se in-
dose la respuesta a las drogas prescriptas. crementa sin embargo la variablididad inter-
Como un concepto general puede afirmarse individual en la absorcin de los medicamen-
que los problemas farmacoteraputicos origi - tos.
nados ocurren en general porque las dosis
utilizadas resultan muy altas para los ancia-
nos (dosaje excesivo). Por ende y como un -DISTRIBUCION.
regla general las dosis usuales de los fr-
macos deben ser reduc idas para evitar so- La composicin orgnica es un factor muy
bredosis y efectos adve rsos. Los ancianos importante en la distribucin de las drogas.
poseen un tamao corporal menor que la
poblacin general, y los rganos fundamen- 1. La cantidad total de agua corporal dis-
tales para la biotransformacin y eliminacin minuye en los ancianos: 61% del peso cor-
de los frmacos se encuentran en una relati- poral en jvenes, 53% en ancianos.
va insufi ciencia.
2. La masa corporal magra tambin dis-
-ABSORCION. minuye 19% del peso corporal en jvenes y
12% en ancianos.
La absorcin gastrointestinal de las drogas
puede modificarse con la edad, de acuerdo 3.La grasa o lpidos corporales por el
con los siguientes fenmenos: contrario se incrementa: 26-33% en muje-
1.La secrecin basal, la acidez y la res, 18-20% en hombres del peso corporal
mxima secrecin de jugo gstrico dis- en jvenes; 38-45% mujeres, 36-38% en
minuyen con la edad. Con frecuencia existe hombres ancianos.
hipotrofia o atrofia de la mucosa gstrica.
Como consecuencia el pH del contenido Se presume que las drogas hidroflicas que
gstrico aumenta y ello dificulta la absorcin se distribuyen en la masa ac uosa o en la
de drogas cidos dbiles y la solubilidad de masa magra corporal principalmente, exhibi-
otras. Un pH ms alcalino acelera el tiempo rn mayor concentracin en ancianos, que
de vaciamiento gstrico dificultando la ab- en jvenes. El volumen de distribucin de
sorcin de los cidos dbiles e incremen- una droga hidrosoluble es menor en el an-
tando la absorcin de bases dbiles ya que ciano con una mayor concentracin plasm-
llegan ms rpidamente al intestino delgado tica. Esto se observa por ejemplo con el

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alcohol, digoxina, cimetidina por lo que medicamentos como por ejemplo ansiolti-
las dosis por Kg de peso deben reducirse. cos o hipnticos. La mayora de las benzo-
De la misma manera, drogas altamente diacepinas (BZ) deben ser primero oxidadas
lipoflicas como el tiopental tienen un ma- (metabolitos activos, fase I) y luego conju-
yor volumen de distribucin en personas gadas (metabolitos inactivos, fase II).
ancianas por la mayor cantidad de grasa
corporal. Los metabolitos oxidados pueden ser acti-
vos y ligarse o unirse al receptor de BZ
4.Los transportadores plasmticos sufren (aunque en general poseen menos actividad
tambin algunos cambios en personas de que la droga madre). Los metabolitos glucu-
edad avanzada. Por ejemplo laalbmina ronoconjugados son inactivos y se excretan
que acta como transportador de drogas con facilidad.
cidos dbiles, disminuye su concentracin
en los ancianos: 4,7 g/100 ml en jvenes y Los ancianos tienen disminudos: la masa
3.8 g/100ml en ancianos. La glicoprotena heptica, el flujo heptico y las oxidaciones.
cida _1, por el contrario tiende a aumentar Esto hace que la fase I se demore y se
en ancianos. As, las drogas cidos dbiles acumulen droga activa y metabolitos activos,
se unen a albmina y como est disminuida produciendo un efecto de sobredosis y posi-
en el plasma aumenta la fraccin libre que ble incremento de los efectos adversos. La
es la farmacolgicamente activa con la posi- glucuronacin, sulfatacin y acetilacin no
bilidad de mayores efectos. Lo contrario estaran tan afectadas en ancianos (fase II).
ocurrira con bases dbiles (lidocana por
ejemplo) que disminuira la fraccin libre. En pacientes con cirrosis, enfermedad hep-
Por ejemplo: la concentracin de droga libre tica avanzada o en ancianos no se afecta
naproxeno en ancianos es el doble que en significativamente la actividad enzimtica
jvenes (cido dbil), lo mismo pasa con conjugativa. En estos casos especiales se
otros cidos dbiles pero en menor propor- puede administrar oxazepam, temazepam o
cin con un 50% de incremento de droga lorazepam, los cuales son metabolizados
libre: acetazolamida, cido valproico, difluni- exclusivamente por conjugacin, teniendo
zal, salicilatos, warfarina, difenilhidantona y especial cuidado con el lorazepam, sobre
fenilbutazona. Algunas drogas como la feni- todo en ancianos por la alta incidencia de
tona por ejemplo requieren el dosaje plas- amnesia y confusin mental que produce.
mtico para una mayor seguridad en la dosi- Podemos decir que las BZ de accin inter-
ficacin. media y prolongada son ms susceptibles
de acumulacin y son las que necesitan
5. Cambios en la perfusin hstica: con el mayores ajustes de las dosis y/o intervalos
envejecimiento se observa tambin una dis- entre las mismas en hepticos y ancianos.
minucin del gasto cardaco y de la resis- Segn estudios recientes, las dosis de ben-
tencia perifrica, lo que puede traer una zodiacepinas se deberan reducir a la mitad
disminucin en los flujos sanguneos regio- en ancianos (Martindale, 1993), tratando de
nales, ello puede ocasionar importantes evitar la va intravenosa por la posibilidad de
repercuciones en la absorcin, distribucin y producir apneas.
los efectos farmacolgicos de las drogas.
Debe tenerse en cuenta la especial situa- Los efectos metablicos pueden atribuirse a
cin de los flujos sanguneos de los riones, uno o ms de los siguientes factores:
hgado, cerebro, pulmones, corazn, etc.
-Disminucin de la permeabilidad de la
membrana celular del hepatocito al pasaje
-METABOLISMO de molculas.

En general puede afirmarse que el metabo- -Alteraciones en la concentracin de enzi-

lismo heptico disminuye con la edad, los mas o hemoprotenas celulares.
cambios ocurren sobre todo en fase I del
metabolismo, es decir que se hallan dismi- -Disminucin de la concentracin del cito-
nudas principalmente las oxidaciones, y cromo P450 y del sistema de NADPH.
ms o menos preservadas las glucuronocon-
jugaciones. Esto puede plantear problemas -Disminucin de la citocromo P450 reducta-
en ancianos con la utilizacin de diferentes sa.

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Tambin se ha observado una menor tasa las drogas se incrementa y en algunos ca-
metablica con las siguientes drogas: Imi- sos marc adamente.
pramina y antidepresivos tricclicos, barbit-
ricos, meperidina, fenilbutazona, propranolol, FARMACO VIDA MEDIA PLASMATICA
quinidina, teofilina y tolbutamida. Como (horas)
mencionramos, la disminucin del metabo- 25aos(promedio) 70aos(promedio
lismo puede ser la consecuencia de la dis-
minucin del flujo sanguneo heptico en el Lidocana 1.2 2.6
anciano e hipotrofia de la masa heptica.
Ampicilina 1.2 1.7
Cefamandole 1.1 1.0
La cimetidina, es un agente antiulceroso
Carbenicilina 1.0 1.4
capz de producir disminucin del flujo san-
guneo heptico e inhibicin de las oxidasas Cefradina 0.5 1.2
de funcin mixta. Lo mismo puede ocurrir Penicilina G 0.5 1.0
con otras dorgas inhibidoras enzimticas Aminopirina 3.3 8.2
como eritromicina, cloramfenicol, etc, que Practolol 6.5 8.6
administradas conjuntamente con frmacos Propranolol 2.3 3.0
que se metabolizan por oxidacin (teofilina, Gentamicina 2.3 5.1
fenitona, benzodiazepinas, propranolol, etc) Imipramina 18 24
pueden desencadenar una interaccin peli- Tioridazina 8 16
grosa por acumulacin del frmaco. Doxiciclina 12 17
Amitriptilina 8 13
Clortali dona 53 369
-EXCRECION. Fenilbutazona 72 100
Fenobarbital 73 100
La excrecin renal declina tambin con la
Digoxina 50 70
edad. El clearance de creatinina puede re-
Litio 18 32
ducirse hasta en un 50% a los 80 aos
Diazepam 18
(comparado con jvenes de 25-30 aos). Por
supuesto existe una gran variacin interindi- Espironolactona 28 80
vidual. Entre los 20-40 aos el clearance de
creatinina es de 140 ml/min. De 40-55 aos
es de 127 ml/min. De 65 a 75 es de 110
mil/min y de 75 a 85 es de 95 ml/min. ESTADO NUTRICIONAL Y EFECTOS DE
La excrecin de las drogas se afecta en LOS FARMACOS.
forma similar, la filtracin glomerular y las
funciones excretoras tubulares se afectan Con frecuencia el estado nutricional de los
por igual. Esto puede resultar en un claro ancianos no es ptimo. Los mismos puede
incremento de la vida media de las drogas, padecer deshidratacin, un dficit proteico, o
tendencia a acumulacin y produccin de hipoproteine mia , puede afectar la sntesis
efectos txicos. Fcilmente de observar con proteica, la sntesis de enzimas y por ende
digoxina por ejemplo, que se elimina por la metabolizacin, el transporte plasmtico y
rin. la excrecin. El hbito de fumar, la nicotina,
incrementa la induccin de enzimas micro-
Particularmente las siguientes drogas dis- somales hepticas. Se induce as el meta-
minuyen su eliminacin renal en ancianos: bolismo de algunas drogas como la teofilina.
Aminoglucsidos, ampicilina, cefalos-
porinas, doxiciclina, sulfonamidas, tetracicli-
nas. Tiazidas, furosemida y triamtirene. EFECTOS ESPECIFICOS DE FARMACOS
Atenolol, digoxina. Fenobarbital, amantadi- EN EL ANCIANO:
na, cloropropamida.
1.ANALGESICOS.
-VIDA MEDIA PLASMATICA EN EL AN-
CIANO. Los opiceos como morfina, meperidina,
pentazocina exhiben una vida media ms
En general por los factores farmacocinticos prolongada y una menor metabolizacin en
mencionados, la vida media plasmtica de los ancianos, por los parmetros farmacoci-
nticos al terados que antes mencionara-

90
mos. Por eso los ancianos, en general son mia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperuri-
ms sensibles que los jvenes, sobre todo cemia.
en los referente a la depresin res piratoria.
Los antiarrtmicos sobre todo quinidina,
Los AINEs son potencialmente ms peli- lidocana, procainamida, NAPA, exhiben una
grosos en los ancianos. Las drogas tipo vida media ms prolongada en ancianos por
aspirina causan con ms frecuenc ia irrita- lo que se incrementa el riesgo de toxicidad.
cin de la mucosa gastrointestinal, gastritis
y hemorragia digestiva, que a veces puede Los bloqueantes de los canales de cal-
ser mortal. Los AINEs tambin pueden cau- cio, verapamilo o diltiazen, tambin produ-
sar otros trastornos como hiperkalemia e cen mayores efectos en los ancianos.
insuficiencia renal a veces irreversible. Por
eso los ancianos con enfermedades crni- Los bloqueantes fueron investigados
cas que requieren estos agentes como os- extensivamente, estos agentes pueden ser
teoartritis por ejemplo, deben ser frecuente- peligrosos en enfermedad pulmonar obstruc-
mente controlados en su funcin renal, ya tiva crnica, en arteriopatas perifricas,
que los AINE tienden a acumularse y provo- insuficiencia cardaca, sndromes depresi-
car dichos efectos. Los agentes AINEs co- vos, etc.
mo indometacina, piroxicam, ibuprofeno
(pero no el sulindac) disminuyen el efecto 3.PSICOFARMACOS.
diurtico de la furosemida (diurtico de alta
eficacia) y antagonizan o declinan el efecto Los neurolpticos producen ms efec tos
antihipertensivo de bloqueadores beta adre- adversos en ancianos. Por supuesto son
nrgicos, tiazidas, inhibidores de convertasa tiles en indicaciones precisas, pero deben
de angiotensina y otras drogas por inhibir la ser estrictamente monitoreados. Los efectos
sntesis de prostaglandinas renales. La ele- antimuscarnicos de las fenotiazinas pueden
vacin de la presin puede ser leve o severa provocar inconvenientes mayores en ancia-
en paciente hipertensos cuando se adminis- nos que en jvenes.De la misma manera la
tran conjuntamente los AINEs con estos hipotensin ortostticade la clorpromazina
antihipertensivos. y derivados es tambin ms evidente que en
jvenes. Los efectos sedativos de los neuro-
lptico pueden ser mayores en los ancianos.
2.ANTICOAGULANTES. En tal caso utilizar haloperidol que tiene
poca accin sedativa. A veces los efectos
Los cumarnicos (warfarina) pueden ser ms sedativos son convenientes (usar tioridazida
peligrosos en ancianos que en jvenes, aun- en este caso). Los efectos extrapiramidales
que an es controversial y por ende no acep- son intensos con las butirofenonas, siendo
tado por todos. Algunos estudios demues- ms evidentes en ancianos. Por supuesto
tran un efecto mayor de la warfarina en su no estn indicados en ancianos con enfer-
accin inhibidora de la sntesis de vitamina medad de Parkinson y a veces pueden des-
K y factores de coagulacin k dependientes. encadenar esta enfermedad en con sintoma-
Por eso es factible la aparicin de hemorra- tologa subclnica.
gias como complicacin por lo que debe
controlarse con gran cuidado el tiempo de En general, la vida media de las fenotiazinas
protrombina. aumenta. La tioridazina duplica su vida me-
dia plasmtica en ancianos. El transporte
3.DROGAS CARDIOVASCULARES. plasmtico se modifica, ya que la fraccin
libre se incrementa.
La administracin de digoxina debe ser
cuidadosa ya que la excrecin renal de la El litio, debe ser monitoreado estre-
que depende su vida media puede estar chamente por las variaciones ms evidentes
disminuida. El volumen de distribucin de- del clearance renal. Debe cuidarse la inter-
pende de la masa magra que est dismi- accin con diurticos o con las dietas hipo-
nuida en ancianos. Por eso las dosis deben sdicas.
ser controladas, sobre todo las iniciales.
Los antidepresivos tricclicos producen
Los diurticos pueden producir mayores mayores efectos adversos en los ancianos.
efectos adversos en los ancianos: hipokale- Es preferible elegir los que menores accio-

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nes antimuscarnicas posean como desi- lgica sea realmente racional y beneficiosa
pramina o nortriptilina. Los IMAO tambin para el mismo.
potencian sus efectos adversos.
BIBLIOGRAFIA
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92