Autorizacin de Pagos

Este formulario debe ser diligenciado en su totalidad y debe acompaarse de los siguientes documentos:
Persona Natural: Fotocopia de la cdula de ciudadana ampliada al 150%.
Persona Jurdica: Certificado de Existencia y Representacin legal no mayor a 60 das y fotocopia del documento de identidad del Representante Legal ampliada al 150%.

Ramo: Pliza: Ciudad: CALI Fecha: DA

05
MES
04
AO
2017

Indique los vnculos existentes entre el tomador, asegurado, afianzado y beneficiario: (individualizacin del producto):
Tomador -Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra Cul:
Tomador -Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cul:
Asegurado - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cul:

Persona Natural
Primer apellido VIDAL Segundo Apellido FORERO Nombres Completos LEYDI LISBETH

Documento de Identidad
Personas Nacionales Personas Extranjeras NACIONALES TURISTAS DE LOS PASES MIEMBROS DE LA
COMUNIDAD ANDINA DE NACIONES.
Cdula X T.I NUIP
C. Extranjera Pasaporte Carn Direcc. Protocolo del Min. Rel. Ext. Documento de identificacin valido y vigente en el pas EMISOR
con el cul ingres a Colombia:
No 1.144.138.911
Fecha de expedicin 19 / 06 / 2008 No --------------------------------------

Lugar de expedicin CALI

Nota: Pasaporte siempre y cuando la VISA tenga una vigencia inferior a 3 meses. No --------------------------------------
Allianz Seguros de Vida S.A. NIT: 860.027.404-1 Allianz Seguros S.A. NIT: 860.026.182-5

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad 1: Direccin de Residencia E-mail

09 / 05 / 1990 CALI Nacionalidad 2: CALLE 65B # 2D-33 solucionesvalencia@gmail.com
Ciudad Telfono Oficio o profesin
Actividad: Independiente Dependiente X
CALI 314 674 10 24 ASISTENCIA JURIDICA
Empresa donde trabaja Telfono Direccin comercial Ciudad
ALCALDIA 314 674 10 24 AVENIDA 2 NORTE # 10 - 70 CALI
Por su cargo o actividad maneja recursos pblicos? SI NO X Si alguna de las respuestas anteriores es afirmativa, por favor especifique:
Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento publico general? SI NO X
Por su cargo o actividad ejerce algn grado de poder publico? SI NO X
Existe algn vnculo entre Ud. y una persona consideradamente
SI NO X

Actividad econmica DEPENDIENTE Cdigo CIIU

Ingresos Mensuales (Pesos) $ 2.700.000 Egresos mensuales(Pesos) $ 600.000

Activos (Pesos) $ 36.000.000 Pasivos (Pesos) $ 18.000.000

Patrimonio (Pesos) $ 18.000.000 Otros Ingresos (Pesos) 0.0
Concepto otros ingresos ----------------------------------------------

Persona Jurdica
Nombre o razn social Nit.
------------------------------------------ ------------------------------------------
Oficina principal: Direccin Ciudad Telfono
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Tipo de empresa Sector de la economa Cul
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Actividad econmica Cdigo CIIU
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INFORMACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Primer apellido Segundo Apellido Nombres Completos
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Tipo de documento N Fecha de expedicin Lugar de expedicin
------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad 1:
------------------------------------------ ------------------------------------------ Nacionalidad 2:
Direccin ________________________________________ Ciudad _______________________ Telfono ________________________

Identificacin de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente ms del 5% del capital social, aporte o participacin (en caso de requerir ms espacios debe anexarse la relacin)
Tipo de Identificacin % de participacin Si Tipo de Identificacin es CE u OTRO
Razn social o Nombres Nmero informe nacionalidad del accionista
----------------------------------------- --------------- ----------------- -----------------
C.C. T.I. C.E. NIT OTRO

----------------------------------------- C.C. T.I. C.E. NIT OTRO ----------------- ----------------- -----------------

----------------------------------------- C.C. T.I. C.E. NIT OTRO ----------------- ----------------- -----------------

----------------------------------------- -----------------
----------------------------------------- C.C. T.I. C.E. NIT OTRO ----------------- -----------------
C.C. T.I. C.E. NIT OTRO -----------------
----------------------------------------- ----------------- -----------------
Descripcin de la Actividad econmica Cdigo CIIU

Especifique
-----------------------------------------

Ingresos Mensuales (Pesos) ----------------------------------------- Egresos mensuales(Pesos) -----------------------------------------

VERSIN 1032017

Activos (Pesos) ----------------------------------------- Pasivos (Pesos) -----------------------------------------

Patrimonio (Pesos)----------------------------------------- Otros Ingresos (Pesos) -----------------------------------------

Concepto otros ingresos -----------------------------------------