INFORME DE AUDITORA DE MUERTE FETAL E INFANTIL

PROCEDENCIA
1. FOLIO 2. FECHA DE AUDITORIA 3. REGIN 4. SERVICIO DE 5. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
SALUD

DA MES AO

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CASO

6. NOMBRE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

7. RUN DEL NIO(A) - 8. N HISTORIA CLNICA DEL NIO(A) 9. PUEBLO ORIGINARIO DECLARADO POR LA MADRE
1. Alacalufe 5. Diaguita 9. Ymana
2. Atacameo 6. Mapuche (Ygan)
3. Aimara 7. Quechua 0. Ninguna
4. Colla 8. Rapa Nui

10. RUN DE LA MADRE - 11. N HISTORIA CLNICA DE LA MADRE 12. NIVEL EDUC. DE LA MADRE 13. OCUPACIN DE LA
1 Prebsica 4 Tcnico Profesional MADRE
2 Bsica o Primaria 5 Superior
3 Media o secundaria 6 Ninguno
(Cientifico Humanista o Tcnico)

14.COMUNA RESIDENCIA DE LA MADRE: 15.EDAD DEL NIO(A) 16. SEXO 17. PAS DE NACIMIENTO
(COMPLETAR SLO
1. HOMBRE SI EL NIO(A) ES
2. MUJER EXTRANJERO(A))
AOS MESES DAS HORAS MINUTOS 3. INDETERMINADO

CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE
18. FECHA Y HORA DE DEFUNCIN 19. LUGAR DE OCURRENCIA DE LA 20. HOSPITALIZACIN 21. N DE DAS
DEFUNCIN PREVIA A HOSPITALIZACIN
1 Hospital 4 Va Pblica LA MUERTE
1 SI
2 Clnica 5 Otro Especificar
2 NO
3 Domicilio
HORAS MINUTOS DA MES AO

22. DIAGNSTICO DE INGRESO A HOSPITALIZACIN

1.

2.

23. PERODO CLNICO EN QUE 1 Aborto 4 Perodo Neonatal 24. FUNDAMENTO DE LA 1 Autopsia
2 Biopsia
4 Exs. Laboratorio
5 Cuadro Clnico
2 Embarazo 5 Perodo Posneonatal
OCURRI LA MUERTE 3 Nacimiento CAUSA DE MUERTE 3 Operacin 6 Informacin de Testigo

ANTECEDENTES OBSTTRICOS
25. EDAD DE LA 26. NACIDOS 27.NACIDOS 28. ABORTOS 29. ABORTOS 30.ANTECEDENTE DE MUERTE NEONATAL
MADRE VIVOS MUERTOS ESPONTNEOS PROVOCADOS PRECOZ (0-7 DAS)
1. S
2. NO

31. ANTECEDENTE PREVIO DE PREMATURIDAD 1. S 32. ANTECEDENTE PREVIO DE MALFORMACIN 1. S

(< 37 SEMANAS) 2. NO CONGNITA 2. NO

DEL CONTROL PRENATAL

33. EMBARAZO 34. FECHA DE INGRESO A 35.EDAD GESTACIONAL 36.NMERO DE CONTROLES
CONTROLADO CONTROL PRENATAL AL INICIO DEL CONTROL PRENATAL PRENATALES
1. S
2. NO
DA MES AO

37. RIESGO ESPECIFICAR 38.CENTRO DE SALUD DONDE CONTROL SU EMBARAZO:

OBSTTRICO
1. S
2. NO

39. PRESENCIA DE PATOLOGA MATERNA Y/O 1. S CUL?

FETAL EN EL EMBARAZO 2. NO

40. ESTADO NUTRICIONAL AL INICIO 41. NMERO DE ECOGRAFAS 42.ANTECEDENTE DE CONSUMO 43. DERIVACIN A NIVEL
DEL CONTROL PRENATAL PRENATALES DROGAS EN EMBARAZO SECUNDARIO DURANTE
1. S EL CONTROL PRENATAL 1. S
1. Enflaquecida 3. Sobrepeso
2. Normal 4. Obesa 2. NO 2. NO

44.MOTIVO DE DERIVACIN:
ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO
DEL TRABAJO DE PARTO
45. TIPO TRABAJO 46. DURACIN DEL TRABAJO 47. PERSONA QUE CONTROL 48.NMERO DE
DE PARTO DE PARTO EL TRABAJO DE PARTO CONTROLES
1. Espontneo
1. Matrona OBSTTRICOS
2. Inducido
2. Mdico DURANTE
Horas Minutos
3. Sin control EL TRABAJO
DE PARTO
49. MONITORIZACIN DURANTE 1. SI 50. EVOLUCIN DE LOS 1. Normal 3. Sin control
EL TRABAJO DE PARTO 2. NO LATIDOS CARDIOFETALES 2. Sufrimiento Fetal 4. Sin latidos

ANTECEDENTES DEL PARTO

51. FECHA Y HORA DEL PARTO 52. TIPO DE PARTO 53. LUGAR DE
1.Vaginal de vrtice 4. Cesrea Electiva OCURRENCIA 1. Hospital 4. Va Pblica
2.Vaginal de nalgas 5. Cesrea Urgencia 2. Clnica 5. Otro
3.Forceps
DEL PARTO 3. Domicilio
Horas Minutos Da Mes Ao

54. CAUSA DE LA CESREA:

55. PRESENTACIN FETAL 56. PERSONA QUE ASISTI EL PARTO 57. DURACIN DEL EXPULSIVO 58.USO DE ANESTESIA
1. Ceflica 1. Mdico 3. T. Paramdico 1. SI
2. Podlica
3. Transversal 2. Matrona 4. Sin asistencia 2. NO
Minutos

59. DURACIN DE 60. PERSONA QUE ADMINISTR 1.Mdico 3. T. Paramdico 61. TIPO DE 1.Local
2.Raqudea
LA ANESTESIA LA ANESTESIA 2.Matrona 4.Sin asistencia ANESTESIA 3.Saddle-block
EN EL PARTO Minutos 4.Inhalatoria
5.Epidural

62. EN PARTO MENOR DE 35 SEMANAS CONSIGNAR N 63. LQUIDO AMNITICO 1.Claro 3. Sanguinolento
2.Con Meconio 4. No consignado
DOSIS DE CORTICOIDES

64. DROGAS USADAS

EN LA ANESTESIA:

ANTECEDENTES DEL RECIN NACIDO

65.NMERO DE 66.ESTADO DEL RECIN NACIDO 1. Vivo 67. PESO RN
RECIN NACIDOS AL NACER 2. Muerto

Gramos

68.EDAD GESTACIONAL 69. TEST DE APGAR 70.REANIMACIN 1. SI

AL NACER CARDIOPULMONAR 2. NO
AL 1' AL 5'

71.PRESENCIA DE 1. SI ESPECIFICAR:
MALFORMACIN 2. NO
CONGNITA

ANTECEDENTES DEL RECIN NACIDO

72. PERSONA QUE REALIZ LA 1. Neonatlogo 4. Matrona 73. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 1.PEG p10 4.Normal
2. Pediatra 5. T. Paramdico 2.PEG p5 5.GEG
ATENCIN INMEDIATA DEL RN 3. Otro Mdico 6. Sin asistencia DEL RN AL NACER 3.PEG p2

74. PRESENCIA DE HIPOXIA INTRAUTERINA SEGN 1. S 75. PRESENCIA DE INFECCIN 1. S

EXS. DE LABORATORIO 2. NO NOSOCOMIAL 2. NO

76. ANLISIS DE CAUSA 1.

2.
Prematurez no viable
Anomala Congnita
6. Asfixia o problema del parto
7. Transtorno metablico
77. INCOMPATIBLE PERSE 1. Trisomia 13 18
2. Decisin antenatal de
4. Anencefalia
5. Hidranencefalia
DE MUERTE 3. Problema Respiratorio 8. Enterocolitis necrotizante CON LA VIDA no Reanimar 6. Sind. de Potter con
4. Infeccin Connatal 9.Otra causa 3. Prematurez no viable Hipoplasia Pulmonar
5. Infeccin Nosocomial

78. CAUSA 1. CAUSA INMEDIATA

DE
MUERTE
2. "DEBIDA A" o "COMO CONSECUENCIA DE"

3. "DEBIDA A" o "COMO CONSECUENCIA DE"

CONCLUSIONES
CONCLUSIN DEL MDICO Y MATRONA O ENFERMERA JEFE DE SERVICIO CLNICO

CONCLUSIN DEL COMIT DE AUDITORA REGIONAL

INTEGRANTES DEL COMIT DE AUDITORA

APELLIDOS NOMBRES CARGO RUT. FIRMA

6
 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LOS FORMULARIOS DE AUDITORA DE MUERTE FETAL E INFANTIL

PROCEDENCIA
1. Folio: Nmero correlativo interno de cada establecimiento de salud. 37. Riesgo Obsttrico: Consignar si el embarazo de la madre del menor de un ao o feto
2. Fecha de auditora: Debe registrarse el da, mes y ao en que se est extendiendo fallecido fue considerado de riesgo y por qu motivo(s). En caso de marcar la opcin
el formulario. s se solicita especificar los riesgos del embarazo. (segn Gua Perinatal)
3. Regin: corresponde al cdigo de la regin(01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 38. Centro de Salud donde control su embarazo: indicar el nombre del centro de salud
10,11,12,13 (Regin Metropolitana), 14(Regin de los Ros) y 15 (Regin de Arica donde realiz su control prenatal. El cdigo del centro de salud se registrar en el
y Parinacota). DEIS con fines estadsticos.
4. Servicio de Salud: Debe registrarse el cdigo del Servicio de Salud a que pertenece 39. Presencia de patologa en el embarazo: auto explicativo, en caso de marcar la opcin
el establecimiento que realiz la auditoria. s se solicita especificar el o los problemas de salud.
5. Establecimiento: Debe registrarse el nombre y cdigo del establecimiento de salud 40. Estado nutricional al inicio del control prenatal: consignar la clasificacin correspondiente.
que realiza la auditoria1. 41. Nmero de ecografas prenatales: consignar la cantidad de ecografas realizadas
durante el control prenatal.
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CASO 42. Antecedente de consumo de drogas en el embarazo: entindase como drogas ilcitas,
tabaco y/o sustancias psicotrpicas.
6. Nombre: Deber registrarse: apellido paterno, luego el materno y finalmente los 43. Derivacin a nivel secundario durante el control prenatal: auto explicativo.
nombres del (de la) fallecido(a) para el caso de muertes infantiles. Para muertes 44. Motivo de derivacin: consignar la enfermedad o problema por el cual fue derivada
fetales, se puede prescindir del nombre, pudiendo anotar el(los) apellido(s) del (de la fallecida al especialista.
la) (de los) madre o padre(s)
7. RUN del Nio(a): Deber registrarse uno a uno los nmeros correspondientes al Rol ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO
nico Nacional del menor de un ao fallecido. Se deja vaco para muertes fetales.
8. N Historia Clnica del Nio(a): Deber consignarse uno a uno en cada casillero, el Del Trabajo de Parto:
nmero asignado a la Historia Clnica del menor de un ao fallecido. Para muertes
fetales, se deja vaco. 45. Tipo de trabajo de parto: Marcar si su inicio fue espontneo o con induccin de algn
9. Pueblo originario declarado: consignar si los deudos del menor de un ao o del tipo.
embrin o feto fallecido declararon pertenencia a alguno de los pueblos originarios 46. Duracin del trabajo de parto (horas) indique el nmero de horas de trabajo de parto.
descritos en el formulario. 47. Persona que control el trabajo de parto: auto explicativo. (Si existi observacin por
10. RUN de la Madre: Deber registrarse uno a uno los nmeros correspondientes al otro tipo de personal se considera sin control.)
Rol nico Nacional de la madre del menor de un ao o del embrin o feto fallecido. 48. Nmero de controles obsttricos durante el trabajo de parto: consignar los registrados
11. N Historia Clnica de la Madre: Deber consignarse uno a uno en cada casillero, el en el partograma y en la historia clnica.
nmero asignado a la Historia Clnica de la madre del menor fallecido. 49. Monitorizacin electrnica durante el trabajo de parto: se refiere a si se realiz
12. Nivel educacin: auto explicativo monitorizacin fetal con apoyo de algn medio automatizado.
13. Ocupacin de la Madre: consignar la profesin u oficio de la madre del menor de un 50. Evolucin de latidos cardiaco fetales: de acuerdo a lo consignado en la historia clnica
ao o del feto fallecido y en la hoja de control.
14. Comuna de Residencia de la Madre: auto explicativo
15. Edad del Nio(a): Registrar en casilleros la edad del menor de un ao fallecido en Del Parto
meses, das u horas, segn corresponda.
16. Sexo: auto explicativo 51. Fecha del parto: Debe registrarse el da, mes y ao en que ocurri el parto.
17. Pas de nacimiento: Consignar slo en caso de que el fallecido/a fuese extranjero/a. 52. Tipo de parto: auto explicativo
53. Lugar de ocurrencia del parto: en caso de marcar la opcin otro, se requiere
CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE especificar el lugar indicando la direccin.
54. Causa de la cesrea: indicar el motivo que dio origen a la cesrea.
18. Fecha de la defuncin o de la defuncin fetal: Debe registrarse el da, mes y ao en 55. Presentacin fetal: se refiere a la presentacin del feto al momento del parto.
que ocurri el fallecimiento o la muerte fetal. 56. Persona que asisti el parto: auto explicativo, cualquier otro tipo de ayuda se considera
19. Lugar de ocurrencia de la defuncin: consignar de acuerdo al listado, el lugar en el sin atencin profesional.
cual ocurri el deceso o la defuncin fetal. 57. Duracin del expulsivo: indicar los minutos de duracin del perodo del expulsivo.
20. Hospitalizacin previa a la muerte: auto explicativo. 58. Uso de anestesia: entindase analgesia o anestesia en el momento del parto,
21. N de das de hospitalizacin: consignar los das de hospitalizacin totales excluyendo y no a otras medidas de apoyo adicionales.
correspondientes al evento de salud relacionado con el fallecimiento del menor de 59. Duracin de la anestesia: indicar en minutos el tiempo de duracin.
un ao. 60. Persona que administr la anestesia: auto explicativo
22. Diagnstico de ingreso a hospitalizacin: corresponden a los consignados en formulario 61. Tipo de anestesia: entindase tipo de analgesia o anestesia administrada en el parto.
de ingreso y egreso hospitalario. 62. En parto menor de 35 semanas consignar N de dosis de corticoides: consignar el
23. Perodo clnico en el que ocurri la muerte: consignar el correspondiente, de acuerdo nmero de dosis administradas de corticoides en caso de parto prematuro.
a la edad del menor. 63. Drogas usadas en la anestesia o analgesia: detallar los medicamentos utilizados.
24. Fundamento de la Causa de Muerte: seleccionar el medio de verificacin de la causa 64. Lquido amnitico: consignar las caractersticas del lquido amnitico al momento del
de la muerte. nacimiento.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS Antecedentes del Recin Nacido
25. Edad de la Madre: consignar la edad en aos de la madre del (de la) menor de un 65. Nmero de recin nacidos: registrar el nmero de recin nacidos en el parto.
ao fallecido/a o del embrin o feto muerto. 66. Estado del recin nacido al nacer: se refiere a la condicin de vivo o muerto al
26. Nacidos vivos: comprende a los productos de la concepcin tenidos por la madre momento del nacimiento.
que al momento de la expulsin o extraccin completa de su cuerpo, 67. Peso del RN: indicar el gramos el peso del recin nacidos al nacer.
independientemente de la edad gestacional que alcanzaron y de su peso al nacer, 68. Edad gestacional al nacer: registrar las semanas de gestacin al nacimiento, como
hayan respirado o mostrado cualquier otra seal de vida, como latidos del corazn, por ejemplo 38,5 semanas.
pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de 69. Test de Apgar: consignar el valor al minuto y a los 5 minutos de vida.
contraccin voluntaria, tanto si se haba cortado o no el cordn umbilical y estuviera 70. Reanimacin cardiopulmonar: indicar si se realiz o no alguna medida de reanimacin
o no desprendida la placenta. durante la atencin inmediata del recin nacido.
27. Nacidos muertos: comprende a los productos de la concepcin que haya tenido la 71. Presencia de malformacin congnita: indicar si fue detectado algn tipo de malformacin
madre, cuya muerte qued indicada por el hecho de que despus de la separacin, y especificar cul..
no respiraron ni dieron ninguna otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones 72. Persona que realiz la atencin inmediata del recin nacido: indicar el tipo de profesional
del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria. o tcnico que realiz esta atencin.
28. Abortos espontneos: registrar el nmero de prdidas espontneas de fetos antes 73. Evaluacin del estado nutricional del recin nacido al nacer: indicar el valor de acuerdo
de la semana 22 del embarazo (la prdida del feto despus de esa semana se a la curva de peso.
denomina parto pretrmino). 74. Presencia de hipoxia intrauterina segn exmenes de laboratorio: indicar si se confirm
29. Abortos provocados: consignar el nmero de prdidas de fetos como resultado de la presencia de hipoxia con gases arteriales o venosos.
maniobras practicadas deliberadamente con nimo de interrumpir el embarazo. 75. Presencia de infeccin nosocomial: indicar si el recin nacido tuvo este tipo de infeccin
30. Antecedente de muerte neonatal precoz: se refiere a hijos/as previo/s de la madre en el establecimiento.
fallecidos/as antes de los 7 das de vida. 76. Anlisis de causa de muerte: indicar la causa predominante a juicio de los auditores.
31. Antecedente previo de prematuridad (<37 semanas): consignar si la madre tuvo 77. Incompatible per se con la vida: indicar slo si se trata de una de las causas que se
nacimiento(s) de otros hijos(as) de menos de 37 semanas de gestacin. sealan en el formulario.
32. Antecedente previo de malformacin congnita: consignar si la madre tuvo el nacimiento 78. Causa de muerte: 1. Causa inmediata: se refiere a la enfermedad o estado patolgico
de otro hijo(a) con presencia de malformacin congnita. que produjo directamente la muerte. 2. Debida a o Como consecuencia de:
comprende las causas, antecedentes de estados morbosos, si existiera alguno, que
DEL CONTROL PRENATAL produjeron la causa consignada antes, mencionndose en ltimo lugar la causa
bsica.
33. Embarazo controlado: Consignar si la madre asisti a control prenatal.
34. Fecha de ingreso a control prenatal: Debe registrarse el da, mes y ao en que se
dio inicio al control prenatal. CONCLUSIONES
35. Edad gestacional al inicio del control prenatal: consignar las semanas de gestacin
al primer control prenatal. Se refiere a las razones por las cuales ocurri la muerte segn los integrantes del Comit
36. Nmero de controles prenatales: consignar el nmero de veces que asisti a control de Auditoria Local y Regional. Se pueden incluir recomendaciones para los equipos de
prenatal. salud que debern ser retroalimentadas localmente.

1 Todos los cdigos estn disponibles en la Unidad de Estadsticas del establecimiento de Salud, del Servicio
de Salud y de las SEREMI y aparecen publicados en http://deis.minsal.gov.cl..