Manejo de Las Lesiones Por Presión

REVISTA SEMESTRAL Nº 22 2021
Actualizaciones en nutrición extrahospitalaria en el paciente geriátrico
CONTENIDO
Tema de revisión clínica: Artículos de divulgación:
Una
f revisión actualizada de la La
f nutrición en la prevención
prevención de las lesiones por presión y tratamiento de las lesiones
Casos clínicos: por presión
Desnutrición
f en un paciente anciano Las lesiones por presión dentro de las
f
poliulcerado lesiones cutáneas relacionadas con

la dependencia: un nuevo enfoque
Anciano hospitalizado con múltiples
f
conceptual
síndromes geriátricos
CONTENIDO
Tema de revisión clínica: Artículos de divulgación:
CONTENIDO
Una
f revisión actualizada de la La
f nutrición en la prevención
prevención de las lesiones por presión y tratamiento de las lesiones
Casos clínicos: por presión
Desnutrición
f en un paciente anciano Las
f lesiones por presión dentro de las
Ref: XXXX
poliulcerado lesiones cutáneas relacionadas con

la dependencia: un nuevo enfoque
Anciano
f hospitalizado con múltiples conceptual
síndromes geriátricos
Editorial................................................................................................................................. 2
Dr. J. Javier Soldevilla Agreda
TEMA DE REVISIÓN CLÍNICA
Una revisión actualizada de la prevención de las

lesiones por presión .............................................................................................. 4
Dr. Pablo López Casanova
CASOS CLÍNICOS
Desnutrición en un paciente anciano

poliulcerado................................................................................................................... 16
Dra. Virginia Mazoteras Muñoz
PATROCINADO POR
Anciano hospitalizado con múltiples
síndromes geriátricos ....................................................................................... 21
Dr. Diego Sepúlveda Moya
ARTÍCULOS DE DIVULGACIÓN
DIRECCIÓN EDITORIAL
La nutrición en la prevención y tratamiento
de las lesiones por presión......................................................................... 26
Prof. Dr. José Verdú Soriano
Avda. República Argentina,
165, pral. 1a. Las lesiones por presión dentro de las lesiones
08023 Barcelona
cutáneas relacionadas con la dependencia:
ISSN 2385-5649 un nuevo enfoque conceptual .............................................................. 36
DL B 44860-2010 Prof. Dr. Francisco Pedro García-Fernández
EDITORIAL
Manejo de las lesiones

por presión
El impacto de las lesiones por presión de emprender una batalla definitiva para que
las lesiones por presión y otras lesiones cutá-
En época de crítica pandemia por la covid-19 neas relacionadas con la dependencia (LCRD)
no será sencillo sacar a la luz una “epidemia de- dejen de ser consideradas como poco relevan-
bajo de las sábanas”, como definió la Sra. Pam tes para la jerarquía de muchos profesionales y
Hibbs a las “ulceras por presión” (UPP) en la organizaciones sanitarias y sociosanitarias.
década de los ochenta, por su escaso conoci-
miento, por su baja mortalidad inminente, pero Es tiempo de arrinconar a las instituciones y
avalada por su lamentable alta incidencia y, co- profesionales que siguen permitiendo su apari-
mo en esta crisis sanitaria, por tener una afini- ción, porque ahora me toca salvar la vida, hipo-
dad temible sobre las personas de edad avanza- tecando las deudas que esa opción, si el pacien-
da, especialmente en aquellos con problemas te tiene la suerte de sobrevivir, pueden suponer
de movilidad. para su salud global y su calidad de vida.
No tengo dudas de que la oportunidad que Me gustaría retratar de forma muy sucinta la
brinda poder presentar con toda su rotundidad envergadura de un problema de siempre, pe-
un problema de Salud Pública, como me atrevo ro que parece seguir viviendo el letargo de su
a proclamar para las lesiones por presión (LPP) marginalidad.
en nuestra era, y aumentar el conocimiento so- El último estudio nacional de prevalencia de le-
bre las repercusiones que le acompañan es la siones por presión y otras lesiones cutáneas re-
manera más efectiva de remediar su intensidad, lacionadas con la dependencia realizado por el
saber la envergadura de esas múltiples mutila- GNEAUPP en nuestro país a finales de 2017 re-
ciones en salud y en calidad de vida que con- velaba que, en el ámbito hospitalario de adultos,
llevan, y la agresión económica, ética y legal la prevalencia global de LCRD fue del 8,7%, sien-
que puede sumarse a un episodio habitualmen- do: lesiones por presión (LPP) 7,0%; por hume-
te desprotegido, minusvalorado, invisibilizado, dad 1,4%; por fricción 0,9%; combinadas 1,5%;
sumergido y que, a diferencia de muchos otros laceraciones 0,9%. Para las LPP, las unidades con
con los que debemos convivir, y de ahí su enor- prevalencias más altas fueron: cuidados paliati-
me trascendencia, estamos en condiciones de vos (16,7%), UCI (14,9%) y unidades posquirúr-
prevenir casi en la totalidad de los casos. gicas y reanimación (14,0%). En Atención Prima-
Esta peculiaridad ha de marcar las diferencias. ria, entre los pacientes atendidos en programa
Es nuestra responsabilidad prevenir su presen- de atención domiciliaria, la prevalencia fue del
cia y atajar con rotundidad aceptaciones táci- 6,11%, siendo las LPP más frecuentes con un
tas de que se trata de un problema menor y co- 4,79% y en residencias de mayores y centros so-
lateral a otras intervenciones más “relevantes”, cio-sanitaria la prevalencia global de LCRD fue
que es tiempo de que se desvanezcan. Es hora del 6,24% (IC 95% 5,51-7,07%), y la de cada tipo
2·
Dr. J. Javier Soldevilla Agreda
de lesión: presión, 4,03%; humedad, 2,19%; fric- tienen una clara relación con cada vez más de-
ción, 0,80%; combinadas, 1,01%, y desgarros cu- mandas con importantes repercusiones legales
táneos, 1,31%. Las LCRD eran mayoritariamente por negligencia, desatención o maltrato, tanto
de origen nosocomial en todos los niveles asis- en el ámbito familiar como institucional.
tenciales. La implantación de políticas efectivas y decidi-
A pesar de la importancia económica del proble- das sobre la seguridad de los pacientes, en las
ma de las LPP, que se les supone, prácticamen- que las LPP son uno de los eventos más fre-
te no existe información sistematizada acerca cuentes, van a condicionar un futuro inme-
de las diferentes dimensiones de su coste y la diato en el que se priorice la asignación y la
que hay muestra variedad de enfoques meto- evaluación clínica y económica de recursos hu-
dológicos, circunstancia que en algunos casos manos y materiales específicos para su preven-
puede condicionar su validez. Una reciente re- ción en un entorno centrado en la necesidad
visión integrativa del tema (Torra et al.) cifra que de una práctica de los cuidados de salud basada
este problema representaría, según las fuentes en la mejor evidencia posible.
y aproximaciones, entre un 0,4% y un 5,2% del
Este breve recorrido del impacto tanto sobre
gasto total en salud. Cabe destacar el elevado
los pacientes como sobre sus entornos de cui-
impacto económico del problema de las LPP a
dados, entiendo dibuja con solidez un negado
nivel de costes directos, indirectos e intangibles,
problema de salud a tener en cuenta por parte
destacando el tiempo necesario para la cicatri-
de instituciones y sistemas de salud. Este nú-
zación de las LPP, sobre todo en el caso de le-
mero de InfoGeriatría nos ayudará, de la mano
siones de mayor severidad, y la no infrecuente
de grandes expertos, a conocer algo más sobre
aparición de complicaciones, con el necesario
un concepto en evolución, el de las úlceras o
ingreso o prolongación de estancias hospitala-
lesiones por presión a las lesiones cutáneas re-
rias relacionadas con las LPP.
lacionadas con la dependencia, que el Dr. Gar-
A pesar de su eterna secundarización, nadie pa- cía-Fernández nos ilustra, en un nuevo enfo-
rece discutir que las UPP presentan una mor- que conceptual basado en la distinta etiología
bimortalidad asociada importante, sufriendo de lesiones que tradicionalmente eran consi-
numerosas complicaciones, lo que aumenta deradas como úlceras debidas a la presión, de-
notoriamente la probabilidad de morir. Ha si- jando el terreno preparado para una revisión
do estipulado que este riesgo es de 2 a 4 ve- actualizada de la prevención de estas lesiones
ces superior en personas de edad avanzada y de la mano del Dr. López-Casanova y rubrica-
en pacientes de cuidados intensivos. Si ade- do el documento con un detallado recono
más aparecen complicaciones durante el pro- cimiento al papel que la nutrición obra tanto
ceso de cicatrización, la tasa se multiplica has- en la prevención como en el tratamiento de
ta 6 veces. Esta situación de vulnerabilidad es estas lesiones.
aún más importante cuando quienes padecen
las LPP son ancianos institucionalizados. Algunos interesantes casos clínicos, como los
que se incluyen de la mano de la Dra. Mazote-
Las LCRD afectan a todos los niveles de la Cali-
ras y el Dr. Sepúlveda, ilustrarán didácticamente.
dad de Vida relacionada con la Salud (CVRS) en
las esferas física, mental, emocional y social, y Espero que lo disfruten y agradezco a los pro-
destacadamente el dolor asociado a ellas, sien- motores por permitir sumar esta nueva voz al
do obligatorio medirlo y tratarlo en todos los conocimiento, y seguro aliviar la losa de su pre-
pacientes (edad o proceso). sencia y revalidar la prevención de un fenóme-
no mayoritariamente prevenible como arma
Las repercusiones éticas relacionadas con el
decidida, obligada y rentable.
hecho de permitir su presencia cuando abulta-
damente se pueden prevenir, atentando con- Dr. J. Javier Soldevilla Agreda
tra numerosos principios básicos de la bioética, Director del GNEAUPP
Nº 22 · 2021 · 3
TEMA DE REVISIÓN CLÍNICA
Una revisión
actualizada de la
prevención de las
lesiones por presión
Enfermero de Atención comunitaria. Centro de Salud de Onil (Alicante).
Miembro del Comité director de GNEAUPP.
Introducción B | Valorar periódicamente el estado de la piel

para identificar precozmente signos de alar-
Los cuidados de prevención, así como el abor- ma que eviten o retrasen la aparición de las
daje integral de los pacientes que ya presentan mismas.
lesiones por presión (LPP) son complejos, ya
C | Valorar y evaluar el entorno del paciente, así
que hay valorar y actuar sobre muchos facto-
como la situación social y económica.
res influyentes. Además, se hace necesario que
las estrategias para llevar a cabo estos cuidados Determinar los factores de riesgo así como
estén basadas en la mejor evidencia de efectivi- llevar a cabo una valoración efectiva, reduce
dad clínica disponible. el impacto de las LPP. Dentro de la valoración
integral del riesgo de LPP, las últimas eviden-
En este tema de revisión vamos a desgranar las
cias señalan aspectos claves en la prevención,
últimas evidencias disponibles en la preven-
como se muestra en la TABLA 1 .
ción de las LPP.
Un apartado especial requieren los pacientes
La actual guía Prevención y tratamiento de las
en unidades de cuidados intensivos, así como
úlceras / lesiones por presión: Guía de consul-
las últimas evidencias y recomendaciones so-
ta rápida 2019 de la NPIAP-EPUAP-PPPIA, tra-
bre la prevención de LPP en pacientes críticos.
ducida por el GNEAUPP en su versión de “Guía
La investigación en este campo se complemen-
de referencia rápida”1, fija como pilares más im-
ta con los estudios y recomendaciones realiza-
portantes para la prevención las medidas que se
dos para la prevención de LPP por dispositivos
engloban en los siguientes grupos de acciones-
clínicos, así como las declaraciones de buenas
intervenciones, siendo preciso individualizar en
prácticas (DBP):
función de las características del individuo y del
entorno, enumerando una serie de recomenda-
TABLA 1
ciones y declaraciones de buenas prácticas:
Recomendaciones básicas en la valoración de preven-
• Valoración integral. ción de LPP
• Cuidados de la piel. Grado de
Recomendación
• Manejo de la presión. evidencia
• Cuidados nutricionales. Considerar a las personas con

movilidad y actividad reducidas y
• Cuidados generales. con un alto potencial de fricción y
A
cizallamiento como personas en riesgo
de lesiones por presión.
Valoración integral Considerar el impacto de la diabetes
mellitus sobre el riesgo de lesiones por A
La valoración integral e individual del pacien- presión.
te es el primer paso y un elemento primordial
Considerar el posible impacto de
en la prevención de las LPP y otras lesiones re- la piel húmeda sobre el riesgo de C
lacionadas con la dependencia (lesiones cu- lesiones por presión.
táneas asociadas a la humedad, por roce- Para la valoración del riesgo, utilice
fricción o por cizalla). Toda valoración de forma sistemática, una escala
debe constar de estos pasos: de valoración del riesgo de LPP
(EVRUPP) validada (Braden, EMINA
A | Evaluar el riesgo que el pa- o Norton), puesto que tienen una A
capacidad predictiva superior al
ciente tiene de desarrollar juicio clínico de las enfermeras,
estas lesiones, clasifi- especialmente en el caso de
cando este nivel de enfermeras con poca experiencia.
riesgo para po- Fuente: Haesler E (Ed.). European Pressure Ulcer Advisory
Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan
der establecer Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y tratamiento
las medidas de las lesiones / úlceras por presión. Guía de consulta rápida
(edición en español). EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019.
oportunas.
Nº 22 · 2021 · 5
Una revisión actualizada de la prevención de las lesiones por presión
A | Considerar los siguientes factores de riesgo para identificar precozmente los signos de le-
adicionales de desarrollar lesiones por pre- sión causados por la presión, cizalla, roce-fric-
sión en enfermos críticos: ción o humedad.
¬ Duración de la estancia en cuidados inten- En cada contexto de atención sanitaria o so-
sivos. ciosanitaria deberían existir directrices que
¬ Ventilación mecánica. incluyan recomendaciones para realizar la va-
¬ Utilización de vasopresores. loración de la piel de forma estructurada, de
¬ Puntuación en la escala Acute Physiology modo que se ajuste al contexto y las circuns-
and Chronic Health Evaluation (APACHE II). tancias del paciente y entorno, con una progra-
|
B Realizar un cribado del riesgo de presentar mación de la evaluación y de la reevaluación.
lesiones por presión lo antes posible tras el La evaluación debe ser adecuada para distin-
ingreso en un centro, y realizarlo con regu- guir las lesiones causadas por la humedad, el
laridad desde ese momento para identificar roce-fricción, la presión y/o la cizalla (ver do-
a personas en riesgo de desarrollar lesiones cumento técnico nº II del GNEAUPP)2.
por presión.
La evaluación de la piel para detectar los pri-
C | Considerar el impacto de la madurez de la meros signos de daños ocasionados por la pre-
piel, de la perfusión y oxigenación, así como sión, la cizalla, la humedad o el roce-fricción no
de la presencia de dispositivos clínicos, so- puede ser puntual, sino continua, haciendo es-
bre el riesgo de presentar lesiones por pre- pecial hincapié en2:
sión en niños y neonatos.
• Zonas de apoyo donde hay prominencias
óseas subyacentes. La inspección de la piel de-
Cuidados de la piel be estar enfocada hacia dichas prominencias
(en pacientes encamados: sacro, talones o tro-
VALORACIÓN INICIAL DE LA PIEL
cánteres; en niños y niñas: cabeza -sobre todo
La valoración periódica del estado de la piel sien occipucio- oreja, pecho y sacro, debido a
gue siendo la herramienta diagnóstica básica sus características antropomórficas, etc.).
6·
TABLA 2
Recomendaciones básicas en la valoración de la piel
Recomendación Grado de evidencia
Inspeccionar la piel de las personas con riesgo de lesiones por presión para identificar la
A
presencia de eritemas.
Valorar la temperatura de la piel y los tejidos blandos. B
Considerar la posibilidad de utilizar un dispositivo de medición de la humedad subepidérmica o
B
del edema subepidérmico como complemento de la valoración clínica habitual de la piel.
Diferenciar entre eritema blanqueable y eritema no blanqueable, ya sea aplicando presión con el
B
dedo o con el método del disco transparente, y evaluar la magnitud del eritema.
Fuente: Haesler E (Ed.). European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure
Injury Alliance. Prevención y tratamiento de las lesiones / úlceras por presión. Guía de consulta rápida (edición en español). EPUAP/
NPIAP/PPPIA, 2019.
• Zonas sometidas a humedad constante, es- • Como parte de cada valoración de riesgo.
pecialmente zona perianal y perigenital, plie- • Con regularidad, según lo indicado para el
gues cutáneos (mamarios, inguinales, abdomi- grado de riesgo de lesiones por presión de la
nales), zonas periestomales, etc. persona.
• Zonas sometidas a fuerzas tangenciales su- • Antes de recibir el alta del centro o institu-
perficiales (roce-fricción) o profundas (ciza- ción sanitaria.
lla). Pacientes sentados en sillón o encamados
Nunca se debe ignorar un enrojecimiento. La
que precisan ser movilizados: en zonas como
presencia de eritemas debe ser evaluada con-
la espalda, omóplatos, glúteos, etc.
cienzudamente para discernir si se trata ya de
• Zonas con dispositivos especiales (por ejem-
algún tipo de lesión1.
plo: catéteres, tubos de oxígeno, tubos de res-
piradores, collarines cervicales semirrígidos,
CUIDADOS PREVENTIVOS DE LA PIEL
aparatos de presión positiva de oxígeno, etc.).
• Zonas con alteraciones de la piel; considerar El estado de la piel va a ser un factor predis-
que los individuos con alteraciones en la piel ponente muy importante. Si sobre ella actúan
(piel seca, macerada, descamaciones o erite- indistintamente la humedad y las fuerzas de
mas, entre otras) son pacientes más propen- presión, cizalla o de roce-fricción, pueden pro-
sos a desarrollar úlceras por presión y/u otras vocar su solución de continuidad y la aparición
lesiones. de las lesiones. Es por ello que debemos extre-
mar los cuidados sobre la misma y cuidar la piel
La incorporación de las lesiones relacionadas
de riesgo o alterada.
con la dependencia hace que tengamos que in-
cluir nuevas evidencias en la evaluación de la Para unas prácticas adecuadas en el cuidado de
piel y los factores desencadenantes de las le- la piel de riesgo, hay que implementar un régi-
siones. En la TABLA 2 se incluyen las últimas in- men de cuidados preventivos de la piel que in-
corporaciones a la valoración de la piel. cluya:
La valoración del individuo y de la piel requie- • Mantener la piel limpia y adecuadamente hi-
re de estandarización y definición de cuán- dratada.
do realizar la valoración. Las directrices de las • Limpiar la piel inmediatamente después de un
buenas prácticas nos señalan cómo: episodio de incontinencia.
Realizar una valoración integral de la piel y de • Evitar usar jabones y detergentes alcalinos.
los tejidos de todas aquellas personas en riesgo • Proteger la piel de la humedad con un pro-
de presentar lesiones por presión: ducto de barrera.
• Lo antes posible tras el ingreso/traslado al • Evitar frotar enérgicamente la piel que esté
centro o institución sanitaria. en riesgo de lesiones.
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A nivel local, y para mejorar la oxigenación ti- nivel de actividad y de deambulación, así como
sular, disponemos de muy buenas evidencias un completo abanico de posibles movimientos.
sobre la efectividad de los ácidos grasos hipe- ¿Qué aspectos tenemos que considerar para
roxigenados (AGHO). Los AGHO posibilitan controlar las fuerzas de presión, cizalla, roce y
una óptima hidratación de la piel, favoreciendo fricción en el paciente encamado?
el aumento de la circulación capilar.
La higiene diaria debe estar marcada por el uso LOS CAMBIOS POSTURALES
de soluciones limpiadoras con potencial irrita- Los cambios posturales permiten reducir la du-
tivo bajo, con pH cercano al de la piel, y está ración y la magnitud de la presión sobre las zo-
contraindicado el uso sobre la piel de cualquier nas vulnerables del cuerpo.
producto que contenga alcohol (de romero, ta-
nino, etc.). Presiones elevadas sobre prominencias óseas
durante un corto período de tiempo, y bajas
Igualmente, se recomienda no usar colonias en presiones sobre prominencias óseas duran-
exceso, pues su compuesto fundamental es el te un largo período de tiempo resultan igual-
alcohol, que reseca la piel y favorece la apari- mente dañinas. Para reducir el riesgo del indivi-
ción de grietas y su rotura cuando actúa cual- duo de desarrollar LPP, es importante reducir el
quiera de los factores etiológicos (presión, hu- tiempo y la cantidad de presión a los que está
medad, fricción, etc.). expuesto, por tanto es muy importante realizar
La aparición de apósitos capaces de reducir la cambios posturales.
presión en las zonas de riesgo y de los textiles Actualmente, en una población cada vez más
de última generación, con propiedades para el creciente de personas en el domicilio con de-
manejo de la fricción, hace que en los últimos pendencia severa o total, institucionalizados o
estudios y publicaciones al respecto se hayan en unidades de cuidados intensivos, los cam-
colocado en la lista de materiales para la pre- bios posturales son tan necesarios como insu-
vención de las LPP. ficientes, estando condicionada su efectividad,
Todas estas recomendaciones básicas vienen entre otros aspectos, por3:
apoyadas y ampliadas con las últimas recomen- A | La dificultad para su realización periódica.
daciones de la bibliografía en la TABLA 3 .
B | La utilización de posiciones posiblemente
yatrogénicas.
Manejo de la presión C | Su realización de manera inadecuada, pro-
Se debe elaborar un plan de cuidados que fo- piciando la aparición de lesiones por roce-
mente y mejore la movilidad y actividad de la fricción o cizalla.
persona. Un objetivo apropiado para la ma- D | La imposibilidad de efectuarlos en muchos
yoría de las personas es el mantenimiento del pacientes, por patologías que dificultan o
TABLA 3
Recomendaciones sobre cuidados preventivos de la piel
Recomendación Grado de evidencia
Utilizar productos para la incontinencia de alta absorción para proteger la piel de las personas
B
con lesiones por presión o en riesgo de presentarlas y que tengan incontinencia urinaria.
Considerar la posibilidad de utilizar tejidos con bajo coeficiente de fricción para las personas
B
con lesiones por presión o en riesgo de presentarlas.
Utilizar un apósito de espuma de silicona suave de varias capas para proteger la piel de las
B
personas en riesgo de lesiones por presión.
Fuente: Haesler E (Ed.). European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure
Injury Alliance. Prevención y tratamiento de las lesiones / úlceras por presión. Guía de consulta rápida (edición en español). EPUAP/
NPIAP/PPPIA, 2019.
8·
imposibilitan su realización (entre otras: ci-

rugía cardiaca, inestabilidad hemodinámica,
obesidad mórbida, compromiso respirato-
rio que ocasiona un descenso en la satura-
ción de oxígeno durante los cambios pos-
turales, politraumatismos o intervenciones
neuroquirúrgicas).
No obstante, su realización por sí sola, sin otras
medidas preventivas, no parece adecuada pa-
ra la prevención de las lesiones, así que las re-
comendaciones de la Guía de consulta rápida
2019 de la NPIAP-EPUAP-PPPIA1 abordan el
papel de reposicionamiento y la movilización
temprana, tanto en la prevención como en el
tratamiento de las LPP, desde un marco con-
junto de medidas preventivas, destacando los
diferentes aspectos a tener en cuenta:
• Reposicionamiento general para todos los in-
dividuos.
• Frecuencia de reposicionamiento.
• Técnicas de reposicionamiento.
• Reposicionamiento en cama y sentado.
• Recomendaciones adicionales para personas
con úlceras por presión existentes.
• Reposicionamiento de la persona con úlceras
por presión existentes en una silla.
• Dispositivos de posicionamiento.
• Movilización.
La frecuencia de los cambios posturales es una
pregunta repetitiva a lo largo de los años en
cualquier congreso o curso sobre LPP. Hay que
determinar la frecuencia de cambios posturales
para cada persona teniendo en cuenta:
• La tolerancia de la piel y de los tejidos.
• El estado de salud general.
• Los objetivos generales del tratamiento.
• La comodidad y el dolor.
Tradicionalmente, se ha recomendado realizar
los cambios posturales cada dos horas, y esto
es algo que se usa habitualmente en la práctica.
Desde los libros de texto y los artículos utiliza-
dos para la consulta y formación del personal
sanitario, ha sido una constante la aplicación
de teorías sobre los cambios posturales y sus
mejores intervalos de realización.
Nº 22 · 2021 · 9
Esta teoría se ha ido transmitiendo desde su in- TABLA 4

clusión por la AHCPR, en 1992, en la Guía de Recomendaciones sobre posiciones e intervalos
úlceras por presión americana4 y hasta la fecha de cambios posturales
nadie la ha puesto en duda como la mejor evi- Para las posiciones de decúbito lateral no sobrepase
los 30º de lateralización, evitando apoyar el peso
dencia disponible. sobre los trocánteres.
Por tanto, en la elección de frecuencia de cam- Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible
(máximo 30º) durante los cambios posturales en
bios posturales deberá considerarse: decúbito supino y lateralizado.
A | El individuo y su situación, en la que habrá Realizar cambios posturales cada 3 o 4 h en superficies
que valorarse la tolerancia del tejido del in- especiales para el manejo de la presión (espuma
viscoelástica o espuma de alta especificación)
dividuo, su grado de actividad y movilidad, en población de riesgo de LPP según la escala de
su estado de salud general, los objetivos valoración elegida.
globales del tratamiento, la evaluación del Si solo dispone de colchones estándar, debe realizar
cambios posturales cada 2 h en población de riesgo
estado de la piel de la persona y de su code LPP según la escala de valoración elegida.
modidad general. Si el individuo no está res- Fuente: Haesler E (Ed.). European Pressure Ulcer Advisory
pondiendo como se esperaba al régimen de Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan
Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y tratamiento
cambios posturales, hay que reconsiderar la de las lesiones / úlceras por presión. Guía de consulta rápida
frecuencia y el método empleados. (edición en español). EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019.
B | De la superficie de apoyo que se esté uti-

de la presión o fricción y cizalla en el sacro y
lizando. La frecuencia de cambios debe ser
mayor en pacientes que están en un col- el coxis.
chón convencional, que en aquellos que • Evitar colocar al individuo directamente so-
están sobre una SEMP que redistribuya la bre dispositivos clínicos, como tubos o siste-
presión (estáticos, por ejemplo de espuma mas de drenaje, o sobre prominencias óseas
viscoelástica) o de alivio de la presión (su- que ya presenten eritemas no blanqueantes
perficies de presión alternante). (categoría-estadio I).
Actualmente podemos recomendar las eviden- Las personas que cuidan al paciente deben ser
cias básicas sobre la posición e intervalos de especialmente cuidadosas al reposicionarlo, ya
los cambios posturales que se muestran en la que es el momento en el que actúan principal-
TABLA 4 . mente las fuerzas de cizalla. Para ello deberían
Los cambios posturales mantendrán la como- utilizarse sábanas adecuadas que disminuyan el
didad del paciente, así como su dignidad y ca- rozamiento y levantar adecuadamente al pacien-
pacidad funcional. te al cambiarlo de postura. En los últimos años,
algunos estudios ponen de manifiesto cómo las
Al movilizar a la persona, es muy importante
evitar la fricción y los movimientos de cizalla. sábanas sintéticas similares a la seda pueden ser
Para ello debería considerarse: útiles en la disminución de estas fuerzas de ro-
ce-fricción y cizalla, pero su rentabilidad aún no
• Utilizar una entremetida o sábana travesera al
ha sido demostrada de manera fehaciente.
movilizar al paciente en la cama.
• Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posi- La posición de sedestación disminuye la super-
ble (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. ficie de apoyo aumentando la presión resultan-
• Utilizar aparatos auxiliares para desplazar a te y multiplicando el riesgo de aparición de le-
los pacientes y reducir así la fricción y la ciza- siones por presión y por cizalla.
lla. Elevar, no arrastrar, al individuo cuando se Es muy importante colocar al individuo de mo-
le esté recolocando. do que pueda realizar todas las actividades que
• Si es necesario que el paciente se siente en su situación clínica le permita, seleccionando
la cama, evitar una posición de hombros caí- una postura que sea aceptable para él y minimi-
dos y deslizamiento que provoque aumento ce las fuerzas de presión y cizalla ejercidas sobre
10 ·
TABLA 5 gafas nasales, máscaras de presión positiva, caté-

Recomendaciones de prevención para pacientes teres, yesos, férulas, sistemas de tracción, dispo-
en sedestación sitivos de inmovilización y sujeción, etc.).
Grado de
Recomendación Se pueden utilizar apósitos con capacidad pa-
evidencia
Fomentar la sedestación fuera de la cama, ra la reducción de la presión en prominencias
en un sillón adecuado o en una silla de B óseas para prevenir la aparición de LPP. Estos
ruedas, durante cortos períodos de tiempo.
apósitos deben haber demostrado su eficacia,
Seleccionar una posición reclinada con
las piernas elevadas para el paciente como las espumas de poliuretano, bien solas o
sentado. En caso de que no sea posible asociadas a otros materiales como la silicona.
ni adecuado, asegurarse de que los pies
estén bien apoyados en el suelo o en el
B Estos apósitos deberán permitir realizar la revi-
reposapiés cuando la persona esté sentada sión diaria de la zona.
en posición erguida en un sillón o en una
silla de ruedas. La inspección de la piel de los talones debe
Inclinar el asiento para evitar que la realizarse de manera regular, dejando cons-
persona se deslice hacia adelante en el B tancia de su estado.
sillón o en la silla de ruedas.
Fuente: Haesler E (Ed.). European Pressure Ulcer Advisory Debe realizarse una protección especial de los
Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan talones. Los apósitos especiales de espuma de
Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y tratamiento
de las lesiones / úlceras por presión. Guía de consulta rápida poliuretano han demostrado mayor eficacia y
(edición en español). EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019. ser más coste-efectivos que el uso de vendajes
almohadillados.
la piel y los tejidos blandos. En la TABLA 5 se re-
Se puede utilizar una almohada debajo de las
cogen las recomendaciones para la prevención
pantorrillas para elevar los talones (talones flo-
de LPP en pacientes en sedestación.
tantes). No obstante, cuando dejemos el talón
Se debería limitar el tiempo que un individuo libre de presión, debemos evitar la caída del
pasa sentado en una silla sin alivio de la presión. pie (pie equino), manteniendo el pie en ángulo
Cuando un individuo está sentado en una silla, recto con la pierna. Una almohada en la que se
el peso del cuerpo es responsable de la mayor apoya la planta del pie o un dispositivo adecua-
exposición a la presión que puede ejercerse so- do ayudarán a evitar este problema.
bre las tuberosidades isquiáticas. En esa área,
relativamente pequeña, la presión será alta, por SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE
lo tanto, sin alivio de la presión, se originará LA PRESIÓN (SEMP)
una úlcera por presión muy rápidamente.
Se considera como SEMP a cualquier superfi-
Sería adecuado colocar los pies del individuo so- cie o dispositivo especializado cuya configura-
bre un banquito o reposapiés cuando éstos no ción física y/o estructural permite la redistri-
alcanzan el suelo. De esta manera se evita que bución de la presión, así como otras funciones
el cuerpo se deslice hacia afuera de la silla-sillón. terapéuticas añadidas para el manejo de las car-
La altura del reposapiés debería escogerse para gas tisulares, de la fricción, cizalla y/o microcli-
que se flexione la pelvis ligeramente hacia ade- ma, y que abarca el cuerpo de un individuo o
lante mediante la colocación de los muslos en una parte del mismo, según las diferentes pos-
una posición algo por debajo de la horizontal. turas funcionales posibles.
Las SEMP se van a diferenciar de otros materia-
PROTECCIÓN LOCAL ANTE LA PRESIÓN
les, como los dispositivos locales para el alivio
Contemple cualquier situación en la que los dis- de la presión (taloneras, coderas, protectores
positivos utilizados en la persona puedan provo- de occipital, etc.) o los apósitos con capacidad
car problemas relacionados con la presión y roce de reducción de la presión, en el hecho de que
sobre una zona de prominencia o piel y mucosas abarcan toda la superficie corporal del paciente
(sondas, tiras de mascarillas, tubos orotraqueales, que se halla en contacto con una superficie de
Nº 22 · 2021 · 11
apoyo. Además de esto, algunas SEMP pueden TABLA 6

también reducir el efecto de la fricción y de la Recomendaciones sobre el uso de SEMP
cizalla, así como el calor y la humedad, e incre- Recomendación
Grado de
mentar el confort de los pacientes. evidencia
Valorar los beneficios relativos con la
En el Documento Técnico del GNEAUPP nº utilización de un colchón o sobrecolchón B
XIII, “Superficies especiales para el manejo de de aire de presión alternante para personas
en riesgo de presentar lesiones por presión.
la presión en prevención y tratamiento de úl-
Utilizar un colchón o sobrecolchón de
ceras por presión (SEMP)”5, se presenta toda la espuma reactiva de alta especificación B
información necesaria sobre estos materiales. de una sola capa, mejor que un colchón
de espuma sin dichas características,
Como resumen de ella podemos decir que las en personas que estén en riesgo de
más utilizadas son las siguientes: desarrollar LPP.
• Estáticas. Actúan aumentando el área de con- Utilice SEMP de flotación dinámica en B
pacientes inestables hemodinámicamente
tacto con la persona. Cuanto mayor sea la su- y sin cambios posturales.
perficie de contacto, menor será la presión que Fuente: Haesler E (Ed.). European Pressure Ulcer Advisory
Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan
tenga que soportar. Entre los materiales más Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y tratamiento
utilizados en su fabricación se encuentran las de las lesiones / úlceras por presión. Guía de consulta rápida
(edición en español). EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019.
espumas de poliuretano especiales, fibras silico-
nizadas, silicona en gel, viscoelásticas, aire, etc.
sentados en silla-sillón (fija o de ruedas), cuya
• Dinámicas. Permiten variar de manera con-
movilidad está reducida y que, por lo tanto, se
tinuada los niveles de presión de las zonas
encuentran en peligro de desarrollar una úlce-
de contacto del paciente con la superficie de
ra por presión, habiendo de limitarse el tiempo
apoyo.
que un individuo pasa sentado en una silla-si-
Hay que elegir una superficie de apoyo que llón sin aliviar la presión.
cubra las necesidades de la persona en cuanto
Los cojines deben ser los adecuados para la
a redistribución de la presión en base a los si- situación del paciente. Existen evidencias de
guientes factores: que los cojines de altas prestaciones son más
• El nivel de inmovilidad e inactividad. eficaces que los convencionales de espuma
• La necesidad de controlar el microclima y re- segmentada5. Se debe utilizar un cojín de re-
ducir el cizallamiento. distribución de la presión para prevenir las le-
• El tamaño y el peso de la persona. siones por presión en personas de alto riesgo
que pasan largos períodos de tiempo sentadas
• El número, gravedad y localización de las le-
en un sillón/silla de ruedas, especialmente si no
siones por presión existentes.
son capaces de realizar maniobras de alivio de
• El riesgo de desarrollar nuevas lesiones por la presión. Esta recomendación dispone de una
presión. de las mejores evidencias en la actualidad.
• El entorno del paciente o lugar asistencial.
El confort también debe ser considerado, pa-
Una vez colocada la SEMP, se debe examinar ra que su uso sea adecuado por parte de los
periódicamente la adecuación y funcionamien- pacientes. El uso del cojín puede ser combina-
to de la misma, verificando que la superficie do con los reposicionamientos, especialmente
de apoyo esté dentro del período de vida útil con la reclinación hacia adelante durante 3 mi-
y sea la adecuada a las características del pa- nutos para mejorar la perfusión tisular sobre la
ciente (ver especificaciones del fabricante). En tuberosidad isquiática, que también debe ser
la TABLA 6 se resumen las recomendaciones ba- recomendada a los pacientes1.
sadas en la evidencia sobre el uso de las SEMP. Como se ha mencionado con anterioridad,
Se recomienda utilizar un cojín de asiento considere siempre a las superficies especia-
que redistribuya la presión para los individuos les como un material complementario que no
12 ·
sustituye al resto de cuidados (movilización, hidrocoloide en la prevención de las lesiones

cambios posturales, protección local). por presión y /o fricción.
Finalmente, se debe reducir y/o redistribuir la
Lesiones por presión relacionadas con presión en la interfaz de contacto entre la piel
dispositivos clínicos y el dispositivo:
• Rotando o cambiando con regularidad de po-
Para reducir el riesgo de lesiones por presión sición el dispositivo y/o a la persona.
relacionadas con dispositivos clínicos, es preci-
• Retirando los dispositivos clínicos en cuanto
so revisar y seleccionar los dispositivos clínicos
sea posible.
teniendo en cuenta:
• La capacidad del dispositivo para minimizar el
daño tisular. Prevención y programas integrales
• El tamaño y la forma del dispositivo correctos Respecto a la famosa frase sobre que el 95% de
para la persona. las LPP se pueden prevenir, es una de las con-
• Que se pueda aplicar correctamente el dispo- clusiones que Pamela Hibbs relató en sus ar-
sitivo según las indicaciones del fabricante. tículos Pressure sores: a system of prevention,
• Que se pueda fijar correctamente el disposi- publicado en 1982 en Nursing Mirror, y The eco-
tivo. nomics of pressure ulcer Prevention, publicado
en Decubitus en 19886,7.
Como parte de la valoración habitual de la piel,
Estos artículos basaron sus conclusiones en los
se debe valorar la piel de debajo y de alrededor
efectos sobre la prevención que tuvo un pro-
de los dispositivos clínicos para detectar signos
grama de prevención de LPP, liderado por la
de úlceras relacionadas con la presión.
dirección de enfermería del St. Bartholomew’s
Asimismo, se debe supervisar con regularidad Hospital de Londres durante 4 años y que
la tensión de las fijaciones de los dispositivos Hibbs redactó en un informe interno a la di-
clínicos y, cuando sea posible, pedirle a la per- rección del hospital, antes de publicarlo.
sona que haga una autoevaluación de su como-
De Laat, perteneciente al Departamento de
didad y fijación.
Epidemiología y Bioestadística de la Universi-
Hay que utilizar apósitos preventivos por de- dad de Nijmegen, realizó en 20058 un trabajo
bajo de los dispositivos clínicos para reducir sobre prevención basado en el uso de una guía
el riesgo de presentar lesiones por presión re- de práctica clínica y dotación de superficies es-
lacionadas con dispositivos clínicos. Existen peciales, objetivando un descenso del 30% de
evidencias sobre los apósitos de espuma y/o LPP en un periodo de tres meses.
Nº 22 · 2021 · 13
Entre 1982 y 2005 han sido innumerables los céntrico a 942 residentes de 27 residencias
trabajos presentados (sobre todo en congre- geriátricas de Estados Unidos y Canadá para
sos) sobre la efectividad de protocolos y de determinar la eficacia de tres horarios de repo-
medidas preventivas. Todos estos trabajos (in- sicionamiento (2, 3, o 4 horas) en la prevención
cluidos los anteriormente expuestos) limitan de LPP en residentes posicionados en colcho-
sus resultados a la efectividad de las medidas nes de espuma de alta densidad y observados
en relación al tiempo en que están vigentes. durante 3 semanas.
Dos de los artículos publicados en España y Bergstrom consiguió una incidencia solamen-
que hacen referencia a estas medidas y su efec- te del 0,6%, eso sí, con un estandarizado pro-
tividad son: Estimación del coste económico grama de manejo de la prevención que incluía:
de la prevención de úlceras por presión en una • Estricto seguimiento del protocolo:
unidad hospitalaria, de Pancorbo y García, pu- ¬ Observación y anotación del estado de la
blicado en Gerokomos9, y Prevención de UPP
piel.
en talones: impacto clínico y económico en
¬ Alimentación y raciones.
una unidad de medicina interna, de Verdú y
López, en Rol de Enfermería10. En ambos artí- ¬ Modo de higiene.
culos se evalúan las medidas preventivas de los ¬ Manejo de la incontinencia en cada cambio.
protocolos vigentes, hallándose la conclusión • Estandarización del tiempo dedicado a cam-
de que solo el 3-4% de úlceras son incidentes bios posturales:
durante el periodo de estudio. ¬ Tiempo dedicado: +/-30 min.
Estas conclusiones se corroboran en amplios • Superficies viscoelásticas.
trabajos de Clarke11, los cuales concluyen que: • Anotación y registro de las actividades ex-
El trabajo sistemático en la educación, la ma- haustivamente.
yor sensibilización y las intervenciones espe- • Auditoría de la supervisión en cada cambio.
cíficas por los equipos interdisciplinarios indi-
Estos resultados recalcan la idea de que en to-
can que una alta incidencia de las úlceras por
das las instituciones de salud y niveles asisten-
presión pueden ser evitadas (del 25% al 30%)
ciales, las personas que se consideran en riesgo
con el tiempo, sin embargo, la reducción de la
incidencia puede ser inestable o transitoria y de desarrollar úlceras por presión deberían te-
puede variar con los cambios en el personal, o ner un plan de cuidados escrito y personaliza-
puede ser debida al azar, o incluso, como señala do de prevención que incluyese la utilización
Anderson en su artículo Resource allocation and de superficies especiales para la redistribución
resident outcomes, in nursing homes12, la forma- de la presión.
ción académica y dotación de enfermeras tam- Los cuidadores del paciente, cuando sea po-
bién se relaciona con incidencia de LPP. sible, deben formar parte del equipo que par-
Por tanto, como conclusión, se podría decir ticipa en la prevención de estas lesiones. Por
que existe una variabilidad temporal que tene- ello debería ofrecérseles formación sobre el
mos que estudiar para decir si el porcentaje de papel de los cambios posturales en la preven-
LPP es constante en el tiempo, por lo que ac- ción de las úlceras por presión, y sobre los
tualmente existe un programa integral de pre- métodos correctos de realización de los mis-
vención iniciado en 2005 cuyos resultados se mos y del uso adecuado del equipamiento dis-
mantienen y mejoran durante el tiempo, con- ponible.
cluyendo que actualmente se pueden prevenir En resumen, sobre formación y planes integra-
el 98% de las LPP, ofreciendo una incidencia les de prevención de LPP se pueden concluir
dentro de un rango del 0,7-1,2%13. las siguientes recomendaciones generales:
No es hasta el año 2013 cuando Bergstrom • Instaurar un mismo protocolo de prevención
et al.14 incluyeron en su ensayo clínico multi de LPP para pacientes de riesgo medio y alto.
14 ·
• El seguimiento de un protocolo de preven- • Registrar los cambios posturales especifi-

ción de LPP debe contener: cando la frecuencia y la posición adoptada,
¬ La formación de auxiliares, enfermeras y ce- e incluyendo una evaluación de los resulta-
ladores en cambios posturales. dos de los cambios posturales en aparición
¬ Registro de los cambios y medidas. de lesiones.
¬ Tiempo determinado para realización de ¿Podemos decir hoy que el 99,4% de las LPP se
cambios posturales. pueden prevenir?
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Nº 22 · 2021 · 15
CASO CLÍNICO
Desnutrición en un
paciente anciano
poliulcerado Dra. Virginia Mazoteras Muñoz
FEA de Geriatría.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Introducción
Se trata de un paciente varón de 78 años que
ingresó en nuestra Unidad de Agudos de Geria-
tría por cuadro de mal estado general y fiebre.
Hacía cuatro meses que había sido institucio-
nalizado en centro residencial tras un ingreso
en nuestro Servicio de Geriatría por probable
accidente cerebrovascular agudo isquémico
en el territorio vertebro-basilar, con mayor
dependencia funcional y deterioro cogni-
tivo para recuperación funcional.
Como antecedentes personales de in-
terés, destacaban los siguientes: alér-
gico a los betalactámicos. Comorbi-
lidades: hipertensión arterial bien
controlada con cardiopatía hi-
pertensiva pero con fracción
de eyección del ventrículo iz-
quierdo preservada, no dia-
betes mellitus ni dislipemias.
Presentaba desde hacía dos
años un deterioro cognitivo
de perfil mixto moderado con importante trastorno psicoconductual asociado y un

trastorno psicoconductual asociado, rápida- GDS de 5.
mente progresivo y de difícil manejo. Hiper- El paciente vivía en su domicilio con su espo-
trofia de próstata. Enfermedad cerebrovascu- sa (sus dos hijos están emancipados fuera del
lar isquémica. área), teleasistencia y ayuda a domicilio 2 veces
En cuanto al tratamiento previo: pantoprazol por semana. Tras el ingreso previo por patolo-
20 mg por la noche, paracetamol y metamizol a gía cerebrovascular, el paciente fue institucio-
demanda según dolor, torasemida 5 mg/24 ho- nalizado por la claudicación de esposa como
ras, tamsulosina 0,4 mg por la noche, risperi- única cuidadora (escala de ZARIT: 79). Actual-
dona 0,5 mg cada 12 horas y clometiazol por mente residía en el mismo centro residencial,
la noche. con adecuada adaptación.
Valoración nutricional: llevaba más de dos se-
Situación funcional previa al ingreso manas con una ingesta oral menor del 75% del
en el centro residencial total de la dieta, cavidad oral sin alteraciones,
no edéntulo y piezas en buen estado. Dieta de
A pesar del cuadro cerebrovascular previamen- fácil masticación. Hábito intestinal mantenido
te comentado, el paciente, aunque precisaba diario. Test MECV-V positivo. Peso habitual: 62
ayuda parcial para el vestido y aseo, era inde- kg, talla: 172 cm, IMC: 21 kg/m2.
pendiente para la comida, deambulaba por el Síndromes geriátricos que el paciente presen-
centro residencial de forma independiente sin taba: deterioro cognitivo, dolor, estreñimiento,
ayudas pero errática, y en ocasiones con vaga- incontinencia urinaria, sarcopenia e insomnio.
bundeo nocturno. Presentaba también incon-
tinencia urinaria funcional ocasional, sobre to-
do nocturna, pero continencia fecal. Índice de ¿Qué ocurre?
Barthel: 75. Escala Cruz Roja física: 2/5. Llegó el mes de marzo de 2020 y, con él, la
A nivel cognitivo, como hemos detallado, pandemia mundial por la COVID-19. Se llevó a
presentaba una demencia de perfil mixto con cabo el confinamiento en la institución, de tal
Nº 22 · 2021 · 17
Desnutrición en un paciente anciano poliulcerado
modo que el paciente quedó dentro de su ha- murmullo vesicular conservado, con algún cre-
bitación, con deambulación escasa por el habi pitante de despegamiento en bases. Abdomen
táculo. Según nos referían en el mismo cen- anodino. Miembros inferiores con atrofia cutá-
tro, el paciente comenzó con un con cuadro nea y muscular, relleno capilar mayor de 4 se-
de mayor dependencia funcional y tendencia gundos. Presentaba una úlcera en la zona sacra
al sueño, incluso con negativa a la ingesta de de 3 x 4 cm, con placa necrótica y, en lecho de
forma progresiva, no presentando clínica res- la misma, tejido esfacelado con un leve exuda-
piratoria y manteniéndose afebril, con varias do blanquecino, de grado III. En el talón dere-
determinaciones de PCR para SARS-CoV-2 cho presentaba una úlcera de 2 x 2 cm, ampo-
con resultado negativo. Comenzó a aparecer llosa, de grado II, y en el talón izquierdo, de
una alteración en la piel, con úlceras por pre- 3 x 3 cm, con placa necrótica sin datos de in-
sión en la zona sacra y en ambos talones junto fección local pero con dolor perilesional (gra-
con fiebre, por lo que fue remitido de nuevo do III).
al hospital.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A DESTACAR
EXPLORACIÓN FÍSICA
Analítica: leucocitos: 14.000/mm3; neutrófilos:
TA: 140/75 mmHg, FC: 70 lpm, afebril, satura- 76%; linfocitos: 12%; hemoglobina: 12,5 g/dl;
ción de oxigeno basal: 96%. plaquetas: 217.000/mm3; glucosa: 88 mg/dl; pro-
Paciente consciente y desorientado en tiempo teínas totales: 4,7 g/dl; albúmina: 2,3 mg/dl; crea-
y espacio, con Glasgow de 15. Datos de des- tinina: 0,6 mg/dl. Colesterol total: 130 g/dl. Cal-
hidratación en piel y mucosas. Reflejo nauseo- cemia: 8,4 mg/dl; resto de iones normales.
so positivo. Movilización de 4 miembros sin Sistemático de orina: densidad: 1011; aspecto
alteraciones en la exploración sensitiva. Pa- turbio; pH: 8,5; sangre +++; leucocitos +++. Se-
res craneales conservados. Preservaba los rui- dimento: bacteriuria y piuria. Urocultivo: E. coli
dos cardíacos rítmicos a adecuada frecuencia; >100.000 UFC, sensible a quinolonas.
18 ·
Radiografía de tórax sin infiltrados. suplementación hiperproteica e hipercaló-

Cultivo del exudado de la úlcera de sacro: rica con vitamina D como ayuda a la dieta,
Staphylococcus aureus sensible a ciprofloxacino. prescribiéndose dos botellas diarias aparte
de la dieta oral.
Juicios clínicos al ingreso

Evolución
• Deterioro funcional generalizado por confi-
namiento, con probable delirium hipoactivo Tras ese ajuste del tratamiento, junto con su
en relación con una infección del tracto uri- dieta adaptada y suplementada, además de las
nario por E. coli. curas locales de las úlceras, el paciente presen-
tó una clara mejoría clínica, con estabilidad he-
• Poliulcerado por síndrome de inmovilidad,
modinámica, y fue posible el alta hospitalaria
con infección por S. aureus en una úlcera sa-
a su institución, manteniendo la deambulación
cra de grado III.
con andador e incidiendo en la necesidad de
• Desnutrición proteicocalórica moderada y un tratamiento de ejercicio físico multicompo-
disfagia a líquidos de probable origen neuró- nente en su centro residencial.
geno.
Conclusiones
Plan y objetivos del tratamiento
Es de vital importancia identificar a estos pa-
1 | Inicio de tratamiento antibiótico con cipro- cientes tan susceptibles de padecer cualquier
floxacino intravenoso para cubrir el foco estrés, como es una infección urinaria, que pro-
urinario y de piel. voque pérdida funcional pero que, además, por
2 | Cambios posturales, uso de una superfi- las necesidades actuales, presentan cualquier
cie especial para el manejo de la presión, grado de inmovilidad obligada en relación al
protecciones en otras prominencias óseas, confinamiento por la pandemia. Debemos
hidratación adecuada de piel, cambio de
absorbente con mayor frecuencia. Inicio FIGURA 1
precoz de sedestación de inicio, para des-
SÍNDROME DE
pués intentar un programa de ejercicio fí- INMOVILIDAD
sico progresivo.
3 | Curas y desbridamiento tanto quirúrgico Cizallamiento
como enzimático de dichas úlceras, realiza- PRESIÓN Fricción
do según criterio del personal de enferme-
Humedad
ría, vigilando en especial el control del do-
lor localizado en dichas lesiones, además del • Malnutrición:
acaecido por el tratamiento local. ÚLCERA - Hipoalbuminemia.
- Escasa ingesta proteica.
4 | Ajuste de la hidratación e inicio de una dieta - Índice de masa corporal
adaptada con líquidos con espesantes, para <21.
consistencia pudding por el momento. - Déficit de vitamina C.
- Pérdida de peso >5%.
5 | Intervención nutricional, dado que el pa- • Anemia, deshidratación.
ciente presentaba una puntuación en • Fiebre.
CONUT de 7, y MST de 2. Se calcularon, • Patología asociada:
diabetes, fracturas de
según sus características, unos requeri- cadera, ictus...
mientos proteicos en torno a 2.033 kcal/
día y unos requerimientos proteicos de 99 Fisiopatología de las úlceras por presión.
Fuente: adaptada de Bernal et al., 20012.
gramos/día. Es por ello que precisaba de
Nº 22 · 2021 · 19
Desnutrición en un paciente anciano poliulcerado
TABLA 1
Estadios-categorías de las úlceras por presión
Estadio I La piel íntegra y eritema cutáneo que no palidece al ejercer presión.
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que
Estadio II
tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
Pérdida total del grosor de la piel que implica la lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Pueden existir
Estadio III
cavernas, trayectos sinuosos o tunelizaciones.
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo,
Estadio IV
el hueso o las estructuras de sostén. Pueden existir cavernas, trayectos sinuosos o tunelizaciones.
Área localizada con forma más irregular (provocada por la deformación irregular que causan las fuerzas
Lesión de de cizalla), y generalmente de forma no tan redondeada como el resto de las lesiones por presión.
tejidos Presenta por lo general doble eritema, el segundo más oscuro y dentro del primero. Puede estar
profundos desplazada entre 30 y 45º de las crestas óseas. El área puede estar circundada por un tejido que es
doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes.
Fuente: adaptada de García-Fernández et al. GNEAUPP. 20144.
identificar además alteraciones nutricionales Para la óptima atención del paciente anciano
que hacen que sea aún más frecuente la apari- no basta con el manejo terapéutico una vez
ción de alteraciones en la piel y de las úlceras que se ha establecido la UPP, sino que debe de
por presión. realizarse de forma sistematizada una valora-
Las úlceras por presión (UPP) o lesiones por ción del riesgo de aparición de las lesiones que
permita medidas preventivas y de diagnósti-
presión tienen un considerable impacto epi-
co precoz, junto con optimización de recursos
demiológico por su incidencia y mortalidad
disponibles. Se debe llevar a cabo un plan de
representando un problema de salud a nivel
cuidados adaptado a cada paciente, que inclu-
mundial1.
ya una valoración nutricional y de los factores
Se denomina UPP o lesión por presión a “una predisponentes a presentar dicho cuadro5.
lesión localizada en la piel y/o el tejido subya-
cente, por lo general sobre una prominencia
BIBLIOGRAFÍA
ósea, como resultado de la presión o de la pre-
sión en combinación con las fuerzas de cizalla. 1. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Torra
En ocasiones, también puede aparecer sobre i Bou J-E, Verdú Soriano J, Soldevilla-Agreda JJ.
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fiabilidad de la escala de Braden para predecir riesgo
el mecanismo etiológico)2. de úlceras por presión en ancianos. Rev Geriatr
Gerontol. 2001; 36: 271-86.
Entre las áreas corporales más propensas pa-
3. Verdú Soriano J, López Casanova P, Fuentes Pagés G,
ra el desarrollo de úlceras por presión (UPP) se Torra i Bou J. Prevención de UPP en talones. Rev ROL
destacan: región del hueso sacro (40,45%), ta- Enf. 2004; 27(9).
4. García-Fernández FP, Soldevilla-Ágreda JJ, Pancorbo-
lón (19,26%), trocánter (7,64%), glúteo (4,58%), Hidalgo PL, Verdú Soriano J, López-Casanova P,
isquion (4,14%), maléolo (3,36%) y occipital Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización
(3,36%)3. de las lesiones cutáneas relacionadas con la
dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP
La clasificación propuesta por el Grupo Nacional nº II. 2ª Edición. Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Crónicas. Logroño, 2014.
Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) descri- 5. García Fernández F, Montalvo Cabrerizo M, García
be cinco grados ( TABLA 1 , https://gneaupp.info/ Guerrero A, et al. Guía de práctica clínica para la
prevención y el tratamiento de las úlceras por presión
clasificacion-categorizacion-de-las-lesiones- Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2007.
relacionadas-con-la-dependencia-2/)4.
20 ·
CASO CLÍNICO
Anciano
hospitalizado
con múltiples
síndromes
geriátricos
Servicio de Geriatría.
Hospital Universitario de Guadalajara.
Anciano hospitalizado con múltiples síndromes geriátricos
Se presenta un caso de un varón de 88 años, Mental: no reconoce deterioro cognitivo, aun-

hospitalizado por confusión. que según su familia y las referencias de veci-
nos, etc., tenía olvidos en los últimos meses,
conversaciones con respuestas incoherentes…
Antecedentes personales No semiología depresiva.
• Hipertensión arterial de al menos diez años Social: soltero, sin hijos, vivía solo en un pe-
de evolución.
queño pueblo de nuestra área sanitaria. Había
• Dislipemia. rechazado la ayuda social. Su hermana y su so-
• Hipertrofia prostática benigna, con un episo- brina le supervisan, pero no viven en la misma
dio de retención aguda de orina y fracaso re- población.
nal agudo que motivó su ingreso en Urología.
Posteriormente se le retiró la sonda vesical
por su equipo de Atención Primaria. No acu- Historia actual
dió a las revisiones. El entorno del paciente (vecinos) avisó a su fa-
• Carcinoma basocelular nasal intervenido. milia porque llevaban algún tiempo sin verle,
• Tratamiento habitual: enalapril 10 mg al día, por lo que acudieron a su domicilio. Le encon-
simvastatina 10 mg, 1 en la noche, y tamsulo- traron confuso y con dificultades para moverse;
sina/dutasterida, 1 al día. no había comido y bebido en un tiempo inde-
terminado. Inicialmente lo llevaron al domici-
lio de su sobrina. Ante la creciente situación de
Situación basal confusión, acudieron a la urgencia del hospital
Funcional: independiente para las activida- del área sanitaria (de su sobrina), donde fue in-
des de la vida diaria, aunque su familia había gresado en el servicio de Nefrología, tras de-
detectado algunos problemas de higiene, etc. tectar un fracaso renal agudo de origen mix-
Dificultad en las instrumentales en los últimos to (prerrenal por deshidratación y obstructivo)
meses. Índice Cruz Roja Físico: 2/5. Índice de con creatinina de 6 mg/dl y urea de 601 mg/dl.
Barthel: 90/100. Además, presentaba un síndrome confusional
22 ·
agudo. Durante el ingreso presentó una serie FIGURA 1

de complicaciones: neumonía probablemen-
te aspirativa que fue tratada con antibiotera-
pia, precisando oxigenoterapia y broncodila-
tadores. Posteriormente, comenzó con diarrea
en los últimos días del ciclo antibiótico. En el
análisis de heces se detectó toxina de Clostri-
dium difficile, por lo que se inició tratamiento
con vancomicina oral, desapareciendo la fiebre
y mejorando la diarrea y el dolor abdominal.
Tras dos semanas de ingreso en dicho hospi-
tal y ante la situación de deterioro funcional,
la persistencia de la confusión, la presencia de Estado de la úlcera sacra al ingreso.
una úlcera por presión en el sacro y la imposi-
bilidad de darle de alta a su domicilio, se deriva hipertrofia prostática con tamsulosina y fi-
a nuestro hospital (que es su hospital de área) nasterida. Se consultó al servicio de Urolo-
para la continuación de los cuidados. gía, quienes dado el tamaño prostático me-
dido por ecografía y la presencia de litiasis
Exploración física vesical de gran tamaño (visible en la radio-
grafía de abdomen), incluyeron al paciente
TA: 108/53 mmHg. Temperatura: 36,3 ºC Fre- en la lista de espera quirúrgica para cirugía
cuencia cardiaca: 90 latidos por minuto. Índice preferente.
de masa corporal (IMC) 20,7 kg/m2.
2 | Diarrea por Clostridium difficile. Una vez fi-
Paciente consciente, orientado en cuanto a nalizado el tratamiento con vancomicina, se
persona, aunque desorientado en tiempo y es- ha mantenido asintomático.
pacio, mantiene una conversación coheren- 3 | Delirium sobre un deterioro cognitivo pre-
te, dificultad para mantener la atención. Mi- vio de al menos unos meses de evolución.
ni-examen cognoscitivo de Lobo (varios días En su entorno habitual no le había produci-
después): 15/35 (indica un deterioro cognitivo do problemas significativos hasta el ingreso
moderado). No focalidad neurológica. actual, aunque es probable que la alimenta-
Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos, ab- ción, compras etc., no fueran las idóneas.
domen ligeramente distendido, doloroso a la En el mini-examen cognoscitivo de Lobo
palpación profunda. Portador de sonda vesical. tenía una puntuación de 15/35, con afec-
tación de todos los dominios cognitivos:
Úlcera por presión en la región sacrocoxígea de
orientación, memoria, praxias, gnosias… Se
5 cm de longitud y 1 cm de anchura, con lecho
realizó una tomografía axial computariza-
de fibrina, que afecta al tejido subcutáneo (gra-
da que mostraba una atrofia cortico-sub-
do II) ( FIGURA 1 ).
cortical, de predominio frontotemporal y
Extremidades: atrofia muscular, leves edemas arteriopatía difusa de pequeño vaso. Todo
maleolares. ello compatible con una probable demen-
cia tipo Alzheimer grado leve-moderado.
Se detectó además un hipotirodismo sub-
Evolución por problemas
clínico con cifras de T4 libre de 0,82 ng/
1 | Insuficiencia renal aguda. Una vez rehidra dl (0,7-1,5), TSH de 10,41 µU/l (0,35-4,5) y
tado el paciente y resuelto el problema obs- anticuerpos antitiroglobulina de 1,13 ng/
tructivo, la función renal se normalizó y ml (0-4,11). Se inició tratamiento con levo-
estabilizó. Se reinició tratamiento para la tiroxina a dosis bajas (25 µg/día). El delirium
Nº 22 · 2021 · 23
Anciano hospitalizado con múltiples síndromes geriátricos
que mostró en el ingreso en el otro hos- FIGURA 2

pital cedió completamente, manteniendo
una adecuada orientación, sin alteraciones
en la atención ni síntomas sensopercepti-
vos.
4 | Disfagia. El paciente había padecido una
neumonía probablemente aspirativa en el
ingreso en el otro centro, posiblemente en
el contexto de una alteración del nivel de
conciencia por el delirium. Se realizó un estu-
dio en nuestro centro por parte de la enfer-
mera especializada en valoración de disfagia.
Se adaptó la dieta, espesando los líquidos a Estado de la úlcera sacra un mes tras el alta.
textura “miel” con espesantes y evitando las
texturas mixtas, con aceptable tolerancia indicativos del estado nutricional ya eran
por parte del paciente. bajos al ingreso en el otro centro, con una
5 | Nutrición. El paciente tenía un IMC ba- albúmina de 29 mg/dl (34-50), descendiendo
jo: 20,7 kg/m2. El Mininutritional Assessment notablemente en las dos semanas de ingreso
Test (MNA) mostraba un resultado de 6 pun- inicial, hasta 21 mg/dl cuando llegó a nues-
tos en la fase de cribado y 9 en la de eva- tro centro. La prealbúmina era de 8 mg/dl
luación, con una puntación total de 15, que (20-40), la transferrina de 94 mg/dl (176-
indica malnutrición. Los valores analíticos 336) y el colesterol de 114 mg/dl (150-200).
Además de la adaptación de la dieta, se aso-
ciaron suplementos nutricionales hiperpro-
teicos. En el tiempo que estuvo ingresado
(catorce días más) se observó una ganancia
en la prealbúmina de 10 mg y la albúmina
de 5 mg.
6 | Úlcera por presión. El paciente presentaba
una úlcera por presión de grado II en la re-
gión sacro-coxígea, de 5 x 1 cm con lecho de
fibrina, aunque con bordes en los que crecía
abundante tejido de granulación ( FIGURA 1 ).
Se trató localmente con un apósito hidroco-
loide y con medidas de alivio de la presión,
como cojín y colchón especial para el mane-
jo de la presión, con mejoría progresiva al al-
ta y con significativa mejoría ya tras el alta
( FIGURA 2 ).
7 | Deterioro funcional. Se realizó fisioterapia
y terapia ocupacional, con mejoría progre-
siva de la movilidad, recuperación de la con-
tinencia fecal (continuó con sondaje vesical
por indicación de urología), de la alimenta-
ción autónoma y colaboración en el aseo y
vestido.
24 ·
No obstante, pese al restablecimiento de bue- durante la hospitalización4. Dado que con fre-
na parte de los problemas, el paciente pasó a cuencia son nosocomiales, es fundamental co-
una estancia temporal en residencia para com- nocer los factores predisponentes y realizar
pletar la recuperación funcional y la adapta- una valoración individualizada del riesgo, usan-
ción del domicilio, para su vuelta al mismo con do una escala de valoración de riesgo de úlce-
ayuda de una cuidadora. ras por presión. Hay varias, como la de Norton,
EMINA, etc., aunque es la escala de Braden la
que tiene una mayor fiabilidad y validez en el
Discusión anciano5.
El caso presenta a un paciente con múltiples Las intervenciones nutricionales son un punto
síndromes geriátricos que interaccionan entre importante en la prevención y tratamiento de
sí y se retroalimentan: delirium, disfagia, dete- las úlceras por presión. Se debe hacer una va-
rioro cognitivo, malnutrición, úlceras por pre- loración adecuada de la historia dietética, del
sión y deterioro funcional. La interacción en estado nutricional, de la disfagia, de las comor-
un individuo como éste, con muy escasa re- bilidades, etc. Tras ello, se harán las interven-
serva funcional, es decir frágil, le conduce a ciones nutricionales oportunas: adaptación de
una cascada de discapacidad y dependencia, la dieta y texturas, así como el uso de suple-
que producen con frecuencia la instituciona- mentos nutricionales2,3,6.
lización.
En estas situaciones complejas, sólo el abor- BIBLIOGRAFÍA
daje de los problemas desde un punto de vista 1. Abraha I, Cruz-Jentoft A, Soiza RL, O’Mahony D,
interdisciplinario, implicando a médicos, per- Cherubini A. Evidence of and recommendations for
non-pharmacological interventions for common
sonal de enfermería, fisioterapeutas, terapeu- geriatric conditions: the SENATOR-ONTOP
tas ocupacionales, nutricionistas y trabajado- systematic review protocol. BMJ Open. 2015; 5(1):
res sociales, consigue resolver la situación del e007488.
2. Lozano-Montoya I, Vélez-Díaz-Pallarés M, Abraha
paciente y recuperar total o parcialmente la I, Cherubini A, Soiza RL, O’Mahony D, Montero-
funcionalidad previa, objetivo fundamental Errasquín B, Correa-Pérez A, Cruz-Jentoft AJ.
Nonpharmacologic Interventions to Prevent Pressure
de la asistencia geriátrica. Además, se ha de-
Ulcers in Older Patients: An Overview of Systematic
mostrado que las intervenciones no farmaco- Reviews (The Software ENgine for the Assessment
lógicas deben ser prioritarias en este tipo de and optimization of drug and non-drug Therapy in
Older peRsons [SENATOR] Definition of Optimal
pacientes con múltiples síndromes geriátri- Evidence-Based Non-drug Therapies in Older People
cos, como se propone en el proyecto ONTOP [ONTOP] Series). J Am Med Dir Assoc. 2016; 17(4):
370.e1-10.
(Optimal Evidence-Based Non-drug Therapies in
3. Vélez-Díaz-Pallarés M, Lozano-Montoya I, Abraha
Older People)1 dentro del proyecto SENATOR I, Cherubini A, Soiza RL, O’Mahony D, Montero-
de la Unión Europea. En él se desarrolla una Errasquín B, Cruz-Jentoft AJ. Nonpharmacologic
Interventions to Heal Pressure Ulcers in Older
labor de revisiones sistemáticas sobre las in- Patients: An Overview of Systematic Reviews (The
tervenciones no farmacológicas en delirium, SENATOR-ONTOP Series). J Am Med Dir Assoc.
caídas, trastornos de conducta y úlceras por 2015; 16(6): 448-69.
4. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Pérez-
presión, entre otros2,3. López C, Soldevilla Agreda JJ. Prevalencia de lesiones
Las úlceras por presión constituyen un impor- por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas
con la dependencia en población adulta en hospitales
tante problema de salud en los ancianos, espe- españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017.
cialmente en aquellos ingresados en residencias Gerokomos. 2019; 30(2): 76-86.
5. González-Colaço M, Tardáguila N, Negrin N. Úlceras
y hospitalizados. Según el 5º Estudio de Preva-
por presión en el anciano. En: Abizanda P, Rodríguez-
lencia de úlceras por presión y otras lesiones Mañas L (eds). Tratado de Medicina Geriátrica.
relacionadas con la dependencia, realizado en Barcelona: Elsevier, 2020; 735-44.
6. Thomas DR. Clinical management of pressure ulcers.
España en 2017, afectan hasta al 7% de los in- Clin Geriatr Med. 2013; 29(2): 397-413.
gresados, y en un 72,2% de estos casos aparecen
Nº 22 · 2021 · 25
ARTÍCULO DE DIVULGACIÓN
La nutrición en la
prevención y tratamiento
de las lesiones por presión
Prof. DR. JOSÉ VERDÚ SORIANO
Enfermero. Máster en Ciencias de la Enfermería.
Doctor por la Universidad de Alicante.
Departamento de Enfermería Comunitaria,
Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia
de la Ciencia. Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Alicante
Miembro del Comité Director del GNEAUPP.
EWMA Council Member
26 ·
Introducción documento ya se evidenciaba que diferentes es-

tados respecto a la situación nutricional pueden
Las lesiones por presión (LPP), hasta hace nada tener un efecto negativo en la situación del pa-
denominadas como úlceras por presión y, en el
ciente y predisponer a la aparición de lesiones
pasado, como úlceras por decúbito, han recibi-
y, en el caso de que existieran, dificultar su ci-
do numerosas denominaciones a lo largo de la
catrización. Así, tanto la obesidad como la mal-
historia; incluso los pacientes, cuidadores y fa-
nutrición calórico-proteica, las deficiencias en
miliares las conocen como “llagas”1.
nutrientes específicos o circunstancias adversas
Estas lesiones suponen un importante proble- específicas (deshidratación, infección o hiper-
ma de salud pública por los costes tangibles e glucemia) pueden afectar en este proceso6.
intangibles que suponen para el paciente, la fa-
Aunque alimentación y nutrición se utilizan
milia y cuidadores, el sistema sanitario y la so-
frecuentemente como sinónimos6, son térmi-
ciedad en general.
nos diferentes pero complementarios, ya que:
Hoy en día, a partir de las nuevas evidencias y • La nutrición hace referencia a los nutrientes
guías sobre este tema1-4, podríamos resumir y re-
que componen los alimentos y comprende un
saltar que:
conjunto de fenómenos involuntarios que su-
• Una LPP es un daño localizado en la piel y/o ceden tras la ingestión de los alimentos, es de-
en los tejidos blandos subyacentes, general- cir, la digestión, la absorción o paso a la sangre
mente sobre una prominencia ósea o relacio- desde el tubo digestivo de sus componentes
nada con un dispositivo médico o de otro tipo. o nutrientes, y su asimilación en las células del
• La lesión puede presentarse en piel intacta o organismo. La nutrición es la ciencia que exa-
como una úlcera abierta, y puede ser dolorosa. mina la relación entre dieta y salud. Los nutri-
• La lesión se produce como resultado de una cionistas son profesionales de la salud que se
presión intensa y/o prolongada o de una pre- especializan en esta área de estudio, y están
sión combinada con la cizalla. entrenados para proveer consejos dietéticos.
• La tolerancia de los tejidos blandos a la pre- • La alimentación comprende un conjunto de
sión y la cizalla también puede verse afecta- actos voluntarios y conscientes que van diri-
da por el microclima, la nutrición, la perfu- gidos a la elección, preparación e ingestión de
sión, las comorbilidades y el estado de los los alimentos, fenómenos muy relacionados
tejidos blandos. con el medio sociocultural y económico (me-
En el caso que nos ocupa, la nutrición y el efecto dio ambiente), y determinan al menos en gran
que ésta pueda tener sobre las LPP se han fun- parte, los hábitos dietéticos y estilos de vida.
damentado, clásicamente, a nivel teórico y des- Thompson y Furhrman7 aseguran que la nutri-
de la fisiología. Así, Maklebust y Sieggreen5 re- ción juega un rol vital en la prevención y el tra-
fieren: “El rol de la nutrición en la prevención y tamiento de las úlceras y heridas. Consumir una
el tratamiento de las úlceras es muy bien acep- dieta equilibrada y mantener un peso adecuado
tado teórica y clínicamente, pero los datos pro- puede reducir el riesgo de desarrollar diferentes
cedentes de la investigación son, hasta ahora, in- condiciones que pueden predisponer a una per-
completos y en algunos casos controvertidos”. sona, a tener úlceras y heridas, y favorece la cica-
No obstante, en los últimos años, este cuerpo trización en los que ya tienen heridas8. El buen
de conocimientos ha ido creciendo, sobre to- estado nutricional depende, pues, de ambos tér-
do a expensas de la investigación sobre la re- minos: alimentación y nutrición, ya que se puede
lación de las LPP y la nutrición. Así, en el año producir una mala nutrición por una ingesta de
2011, desde el GNEAUPP se elaboró un docu- alimentos inadecuada (por exceso o por defecto)
mento técnico sobre “nutrición y heridas cróni- o por haber un problema en algún proceso de la
cas”6 para sintetizar los conocimientos que ha- nutrición (por ejemplo, malabsorción intestinal o
bía hasta el momento en este sentido. En este deficiencia de alguna enzima metabólica).
Nº 22· 2021 · 27
La nutrición en la prevención y tratamiento de las lesiones por presión
FIGURA 1
Desnutrición relacionada con la

inanición:
NO
Inanición crónica, anorexia
nerviosa.
Indicación de riesgo Desnutrición relacionada con

nutricional: ¿La inflamación SÍ
enfermedades crónicas o lesiones:
Ingesta comprometida está presente? Grado leve
Fallo de órganos, artritis
o pérdida de masa (SÍ/NO) o moderado
reumatoide, obesidad sarcopénica.
magra corporal
Desnutrición relacionada con
SÍ enfermedad aguda o lesiones:
Marcada respuesta Infección mayor, quemados,
inflamatoria traumatismo craneal cerrado.
Definiciones de desnutrición basada en la etiología

Traducido y adaptado de Posthauer et al.11.
Las LPP se asocian frecuentemente a la mal- describen la malnutrición de los adultos en un

nutrición por defecto o desnutrición. Este marco de enfermedades o lesiones agudas, en-
concepto o los parámetros que se usan para fermedades o afecciones crónicas (que duran
definirlo varían profundamente en muchos es- más de tres meses) y la malnutrición relaciona-
tudios9, lo que ha supuesto que haya un cam- da con la inanición11. Para el diagnóstico nutri-
bio en su definición o en la forma de diagnos- cional de la desnutrición es necesario identifi-
ticarla. car 2 o más de las 6 características siguientes:
Históricamente, los clínicos usaban los nive- ingesta insuficiente de energía, pérdida de pe-
les de seroproteína, incluyendo la albúmina y so, pérdida de masa muscular, pérdida de grasa
la prealbúmina, para determinar el estado nu- subcutánea, acumulación de líquido (que pue-
tricional. Sin embargo, las investigaciones ac- de enmascarar la pérdida de peso), y/o dismi-
tuales indican que los niveles de proteína séri- nución del estado funcional11. Esta nomencla-
ca pueden verse afectados por la inflamación, tura basada en la etiología tiene en cuenta la
la función renal, la hidratación y otros facto- comprensión del papel de la respuesta infla-
res10. Por ello, desde 2012, la Academia de Nu- matoria en la incidencia, la progresión y la re-
trición y Dietética y la Sociedad Americana de solución de la malnutrición en los adultos. La
Nutrición Parenteral y Enteral (A.S.P.E.N.) no adaptación de un enfoque estandarizado pa-
recomiendan el uso de biomarcadores inflama- ra diagnosticar la malnutrición utilizando estas
torios como los niveles de proteína sérica pa- características permite la identificación tem-
ra el diagnóstico de la malnutrición11. Así, indi- prana del deterioro del estado nutricional, lo
can que “La desnutrición de los adultos suele que repercutirá en la prevención y tratamiento
ocurrir en un continuo de ingesta inadecuada de las LPP. En la FIGURA 1 se describen las de-
y/o aumento de las necesidades, absorción definiciones de la desnutrición basada en la etio-
ficiente, alteración del transporte y alteración logía.
de la utilización de los nutrientes”.
En 2009, la A.S.P.E.N. y la Sociedad Europea La valoración nutricional, elemento
de Nutrición Clínica y Metabolismo convoca- clave en la prevención y tratamiento
ron un Comité Internacional para una guía de
de las lesiones por presión
consenso con el fin de adoptar un enfoque ba-
sado en la etiología para el diagnóstico de la Vistos los datos anteriormente expuestos, se
malnutrición en los adultos. Las definiciones hace de extrema importancia el poder detectar
28 ·
precozmente a la población desnutrida. Para contextos asistenciales, como los domicilios y

ver la importancia y trascendencia de la situa- las residencias sociosanitarias.
ción basta reseñar la resolución del Consejo de Una valoración nutricional exhaustiva requiere
Europa al respecto12, de la que extraemos el si- la realización de una correcta historia clínica y
guiente fragmento:
dietética, cuestionarios estructurados subjeti-
“La evaluación del estado nutricional en el ámbito vos (como, por ejemplo, la Valoración Subjeti-
hospitalario es importante por la elevada inciden- va Global –VSG-, el Mini Nutritional Assessment
cia de desnutrición (30-50%) y el efecto negativo –MNA- y otros), mediciones antropométricas,
que ésta tiene sobre la evolución de los pacientes. estudios analíticos (albúmina, linfocitos, prue-
Permite conocer qué paciente está desnutrido y bas de función hepática, etc.) y otros métodos
en qué grado, detecta los pacientes que requieren de composición corporal13-16.
nutrición artificial y evalúa la eficacia del sopor- La valoración conlleva dos apartados: el screening
te nutricional. o cribado y la valoración nutricional propiamen-
De acuerdo con las Recomendaciones del Comité te dicha. El objetivo del cribado es identificar a
de Ministros del Consejo de Europa (Resolución los sujetos malnutridos o que están en riesgo
ResAP (2003)3 sobre alimentación y asistencia nutricional. Si éstos son detectados, habría que
nutricional en los hospitales), la valoración nutri- hacer una valoración completa.
cional debe ser una herramienta imprescindible
Las guías de la Sociedad Europea de Nutrición
en la evaluación completa del paciente hospita-
Enteral y Parenteral (ESPEN)17-19 para cribado
lizado. Ésta deberá ser universal, precoz, sencilla
nutricional recomiendan una serie de pasos
de aplicar, basada en la mejor evidencia científica
que tienen que ser considerados en todos los
disponible y adaptable a las diversas circunstancias
pacientes ingresados:
clínicas de los pacientes como edad, sexo o grave-
dad de la enfermedad. La detección de un pacien- 1 | Inicialmente, al ingreso, se debe aplicar un
te en riesgo nutricional deberá seguirse de una método simple de cribado nutricional, para
evaluación nutricional completa, un plan tera- identificar a los pacientes con riesgo nutri-
péutico nutricional individualizado y una moni- cional.
torización de la evolución”12. 2 | Seguidamente, para los pacientes con riesgo
Estas recomendaciones respecto a los hos- nutricional, se debe realizar una valoración
pitales son totalmente extrapolables a otros nutricional completa.
Nº 22· 2021 · 29
3 | El siguiente paso implica una evaluación de Estos 4 elementos presentes en instrumentos
los requerimientos nutricionales individua- de cribado nutricional están en total conso-
les y una planificación de cuidados y terapia nancia y son compatibles con las definiciones
nutricional. enunciadas en la FIGURA 1 .
4 | Monitorizar y definir un objetivo de resulta- En los últimos años se han desarrollado, valida-
dos debería estar estructurado. do e implementado (aunque no todos están dis-
5 | Finalmente, los resultados del cribado, la va- ponibles en español) diferentes instrumentos
loración completa, la planificación y la mo- de cribado para valorar el estado nutricional,
nitorización deberían ser comunicados a los muchos de ellos, específicos para personas ma-
otros profesionales implicados, sobre todo yores6: el Nutrition Risk Score, el Nutritional Risk
cuando el paciente es transferido a la comu- Index, el instrumento de Payette, el SCALES
nidad o a otra institución. (Sandness, Cholesterol, Albumin, Loss of Weight,
Eating problems, Shopping and Cooking), la Va-
Los instrumentos de cribado están desarrolla-
loración Subjetiva Global, el Malnutrition Uni-
dos para detectar desnutrición calórica y pro-
versal Screening Tool (MUST), el Mini Nutritional
teica y/o predecir la probabilidad de que se
Assessment (MNA) y el Nutrition Risk Screening
desarrolle una desnutrición o empeore la con-
2002 (NRS2002).
dición bajo la situación presente y futura del
paciente. Desde esta perspectiva, debería con- De todos ellos, por sus propiedades métricas,
tener 4 principios: facilidad de aplicación y por cumplir con los
principios enunciados antes, son especialmen-
1 | ¿Cuál es la condición actual?
te útiles el MNA para contextos donde haya
2 | ¿La condición es estable? personas mayores (aunque se ha validado en di-
3 | ¿La situación empeorará? ferentes poblaciones y contextos), el NRS2002
4 | ¿El proceso de enfermedad acelera el dete- para adultos hospitalizados y el MUST para po-
rioro nutricional? blación en la comunidad.
30 ·
La monitorización continua y sistemática del dietética en pacientes con riesgo de desarro-

estado nutricional debería ser incorporada a llo de LPP se asoció significativamente con
la práctica del cuidado de heridas. una menor OR de desarrollo de LPP en la mis-
ma población (OR: 0,43; IC95%: 0,29-0,79).
Rubio28, en otra tesis doctoral, mediante un
Relaciones entre la nutrición y el
estudio de cohortes con pacientes de aten-
desarrollo de lesiones por presión
ción primaria, encontró una incidencia de LPP
Hay algunas pruebas de que la malnutrición es- del 17,9% entre los malnutridos frente a un
tá directamente relacionada con la gravedad y 3,6% en los que tenían riesgo de malnutrición
la incidencia de las LPP20. Una ingesta calóri- y un 0% entre los normonutridos, según el
ca reducida, la deshidratación y una reducción MNA, lo que supuso, ajustando por otras va-
de la albúmina sérica pueden disminuir la to- riables, que la malnutrición aporta 4,1 veces
lerancia de la piel y el tejido subyacente a la más riesgo de aparición de LPP
presión, a la fricción y a las fuerzas de cizalla, que presentar riesgo de mal-
lo que aumenta el riesgo de escisión de piel y nutrición, para cualquier
también reduce la cicatrización de la herida6. edad, sexo y grado de de-
También se ha visto que una combinación de pendencia.
la pérdida de masa magra junto con la inmovi-
lidad aumenta el riesgo de LPP hasta un 74%21. Relaciones entre
Otros estudios también sugieren una correla- la nutrición y la
ción entre la desnutrición proteico-calórica y cicatrización de las
las LPP22-24. lesiones por presión
Estudios observacionales también sugieren
Para Stechmiller29, nutrición y
una relación entre las úlceras por presión y la
cicatrización están claramente
desnutrición:
relacionadas. Las deficiencias
• En España, Sierra25, en el contexto de una te- nutricionales impiden los pro-
sis doctoral para la validación al español del cesos normales que permi-
instrumento MUST en el contexto hospitala- ten la progresión hacia la
rio, evidenció que había 3,3 veces mayor posi- cicatrización. Así, las de-
bilidad de tener una LPP por cada unidad que ficiencias nutricionales
se incrementaba la puntuación en el MUST
(OR: 3,3; IC95%: 2,5-4,4).
• En unidades de larga estancia, el 59% de los
residentes fueron diagnosticados como des-
nutridos al ingreso. Entre éstos, un 7,3% fue-
ron diagnosticados con desnutrición severa.
El 65% de ellos desarrollaron LPP, mientras
que no se produjeron en aquellos que tenían
desnutrición leve o media ni en los normonu-
tridos26.
• Un estudio de casos-controles llevado a ca-
bo en Japón27, en pacientes con cuidados do-
miciliarios, reportó que la malnutrición fue
el factor que se asoció más fuertemente con
el desarrollo de LPP (OR: 2,29; IC95%: 1,53-
3,44). Además, se reportó que una valoración
nutricional apropiada y una adecuada ingesta
Nº 22· 2021 · 31
TABLA 1
Recomendaciones de proteínas, líquidos y calorías en función de la severidad de la lesión
Integridad de la piel Proteínas Líquidos Calorías
Piel intacta
0,8-1,0 g/kg 30 ml/kg/día 30 kcal/kg/día
Cuidados preventivos
35 kcal/kg/día
LPP categorías 1 y 2 1,2-1,5 g/kg 35 ml/kg/día
Considerar multivitaminas y minerales
40 kcal/kg/día
LPP categorías 3 y 4 1,5-2,0 g/Kg 35-40 ml/kg/día
≥40 kcal/kg/día
LPP categoría 4 severas Hasta 3,0 g/kg* 40 ml/kg/día
LPP múltiples de diferentes 35-40 kcal/kg/día
2,0-3,0 g/kg* 40 ml/kg/día
categorías que no avanzan Considerar multivitaminas y minerales
* Mientras que la literatura ha mostrado una mejoría en la cicatrización con la ingesta aumentada de proteínas, estas
recomendaciones deben ser tomadas con precaución cuando se aumenta la ingesta de proteínas en personas mayores. Los mayores
tienen un descenso en la función para procesar altos niveles de proteínas en ausencia de hidratación. Así pues, es imperativo que cada
paciente sea valorado sobre una base individual por un nutricionista o por el equipo multidisciplinar para determinar la cantidad de
proteínas/hidratación requeridas (traducida y adaptada de Hurd32).
o la malnutrición pueden tener efectos nega- para obtener pruebas de los efectos de la nu-
tivos sobre la cicatrización, ya que se prolonga trición en la prevención y el tratamiento de
la fase inflamatoria, desciende la proliferación LPP. También es necesario investigar para
de fibroblastos y se altera la síntesis de coláge- determinar el nivel apropiado de calorías y
no. La malnutrición, además, se ha relaciona- proteínas para los individuos obesos con LPP.
do con un aumento de la infección. Diferen- Debe prestarse especial atención a garantizar
tes autores resaltan que puede incrementar el el cumplimiento de las necesidades nutricio-
riesgo de desarrollar ciertos tipos de heridas, nales previstas, especificando los ingredientes
como las LPP, y si se desarrolla una herida, la de los suplementos nutricionales suministra-
malnutrición debilitará el sistema inmunitario dos y describiendo el método de aplicación,
y retrasará la cicatrización30. En general, como por ejemplo, la alimentación por vía oral o por
ya se ha mencionado, la mayor parte de la li- sonda31.
teratura estudia la relación de la malnutrición
No obstante, ello no quiere decir que no se
por defecto (desnutrición) y la posibilidad de
puedan hacer recomendaciones basadas
aparición de LPP o la dificultad en la cicatriza-
en el cuerpo de evidencias disponibles has-
ción de éstas.
ta la fecha. En este caso, se reproducen en la
TABLA 1 las recomendaciones generales de ca-
La intervención nutricional lorías, proteínas y líquidos en función del tipo

en la prevención y tratamiento de lesión32, y en la TABLA 2 las recomendacio-
de las lesiones por presión nes sobre valoración y tratamiento nutricional
de la Guía Internacional de prevención y tra
Aunque se ha realizado una cantidad relativa-
tamiento de las úlceras/lesiones por presión de
mente grande de investigaciones en la esfe-
201933. A cada recomendación se le asigna un
ra de la nutrición y las LPP, la mayor parte de
la evidencia existente es de baja calidad31. La nivel de evidencia y un grado de recomenda-
mayor parte de las revisiones sistemáticas en ción; los niveles de evidencia y grados de reco-
el campo de las heridas acaban concluyendo mendación se encuentran en las TABLAS 3 y 4 ,
que es necesario realizar más investigaciones, respectivamente.
en el caso de la nutrición, con un mayor nú- Además de lo establecido hasta ahora, las de-
mero de personas y una metodología sólida ficiencias de los estudios anteriores han sido
32 ·
TABLA 2
Recomendaciones y Declaraciones de buenas prácticas de valoración y tratamiento nutricional de LPP3
Nivel de Grado de
Recomendaciones
evidencia recomendación
Realizar un cribado nutricional con las personas en riesgo de lesiones
B1 
por presión.
Realizar una valoración nutricional integral a todos los adultos con riesgo
de lesiones por presión identificados en el cribaje como en riesgo de B2 
desnutrición y a todos los adultos con lesiones por presión.
Elaborar y aplicar un plan de cuidados nutricionales individualizado para
personas que presenten, o con riesgo de lesiones por presión y que estén B2 
desnutridas o corran el riesgo de estarlo.
Optimizar la ingesta calórica de las personas con riesgo de lesiones
B1 
por presión y que estén desnutridas o corran el riesgo de estarlo.
Adaptar la ingesta de proteínas de las personas con riesgo de lesiones
DBP
por presión y que estén desnutridas o corran el riesgo de estarlo.
Proporcionar entre 30 y 35 kilocalorías por kilogramo de peso
corporal por día a los adultos con lesiones por presión y que estén B1 
desnutridos o en riesgo de estarlo.
Proporcionar entre 1,2 y 1,5 g de proteínas por kilogramo de peso corporal
por día a los adultos con lesiones por presión y que estén desnutridos o en B1 
riesgo de estarlo.
Ofrecer, además de la dieta habitual, alimentos enriquecidos y/o
suplementos alimenticios con un alto contenido calórico y proteínico a los
adultos con riesgo de desarrollar lesiones por presión y que también estén C 
desnutridos o corran el riesgo de estarlo, en caso de que no se puedan cubrir
las necesidades nutricionales con una ingesta alimentaria normal.
Ofrecer, además de la dieta habitual, suplementos alimenticios con un alto
contenido calórico y proteínico a los adultos con lesiones por presión que
B1 
estén desnutridos o corran el riesgo de estarlo, en caso de que no se puedan
cubrir las necesidades nutricionales con una ingesta alimentaria normal.
Proporcionar suplementos alimenticios orales o fórmula enteral que sean
ricos en calorías y proteínas, arginina, zinc y antioxidantes a adultos con una
B1 
lesión por presión de categoría/estadio II o superior que estén desnutridos
o en riesgo de estarlo.
Informar y considerar los beneficios y los perjuicios de la alimentación
enteral o parenteral para fomentar la salud general, teniendo en cuenta las
preferencias y los objetivos de los cuidados, a aquellas personas que estén
DBP
en riesgo de lesiones por presión y que no puedan cubrir sus necesidades
nutricionales mediante ingesta oral a pesar de las intervenciones
nutricionales.
Informar y considerar los beneficios y los perjuicios de la alimentación
enteral o parenteral para favorecer el tratamiento de las lesiones por
presión, teniendo en cuenta las preferencias y los objetivos de los cuidados,
B1 
a aquellas personas que presenten lesiones por presión y que no puedan
cubrir sus necesidades nutricionales mediante ingesta oral a pesar de las
intervenciones nutricionales.
Proporcionar y fomentar una ingesta adecuada de agua/líquidos para
mantener hidratadas a las personas con lesiones por presión o en riesgo
DBP
de presentarlas en los casos en que sea compatible con los objetivos de
los cuidados y las condiciones clínicas.
Realizar cribados y valoraciones nutricionales adecuados a la edad, en
DBP
neonatos y niños con riesgo de lesiones por presión.
En el caso de los neonatos y los niños con lesiones por presión o en riesgo
de presentarlas que tengan una ingesta oral inadecuada, considerar la
DBP
posibilidad de utilizar alimentos enriquecidos, suplementos alimenticios
adecuados para su edad o apoyo nutricional enteral o parenteral.
Extraídas de la Guía rápida de prevención y tratamiento de úlceras/lesiones por presión33.
Nº 22· 2021 · 33
TABLA 3
Niveles de evidencia de las recomendaciones de la Guía de Prevención y tratamiento de LPP33
• Más de 1 estudio de nivel 1 de alta calidad que proporcionan evidencia directa.
A • Conjunto de evidencias consistente.
• Estudios de nivel 1 de calidad moderada o baja que proporcionan evidencia directa.
B1 • Estudios de nivel 2 de calidad alta o moderada que proporcionan evidencia directa.
• La mayoría de los estudios tiene resultados consistentes y las inconsistencias se pueden explicar.
• Estudios de nivel 2 de baja calidad que proporcionan evidencia directa.
B2 • Estudios de nivel 3 o 4 (de cualquier calidad) que proporcionan evidencia directa.
• La mayoría de los estudios tiene resultados consistentes y las inconsistencias se pueden explicar.
• Estudios de nivel 5 (evidencia indirecta), por ej. estudios en personas sanas, en personas con otros tipos de
heridas crónicas, en modelos animales.
C
• Conjunto de evidencias con inconsistencias que no pueden ser explicadas, reflejando una genuina incertidumbre
sobre el tema.
Declaraciones de Buenas Prácticas
DBP • Declaraciones que no están apoyadas por un conjunto de evidencias como las citadas anteriormente, pero que el
GOA ha considerado que son significativas para la práctica.
superadas, recientemente, en el ensayo Oligo- TABLA 4

Element Sore Trial34. Este ensayo clínico alea- Grados de recomendación de las recomendaciones de
torizado, de muestra grande (n = 200), doble la Guía de Prevención y tratamiento de LPP33
ciego y controlado comparó una fórmula nu-  Recomendación positiva fuerte: hacer.
tricional de alto contenido en calorías y pro- Recomendación positiva débil: probablemente

hacer.
teínas enriquecida con arginina, zinc y anti-
 Sin Recomendación específica.
oxidantes contra una fórmula control activa
Recomendación negativa débil: probablemente
isocalórica e isonitrogenada, confirmando que 
no hacer.
una fórmula específica mejora la cicatrización  Recomendación negativa fuerte: no hacer.
de las LPP, con una reducción un 20% mayor
en el área de las LPP después de 8 semanas Conclusión
de intervención. También hay estudios pro-
metedores en el área de la inmunonutrición35, La nutrición y la hidratación son fundamen-
en concreto con el uso de aceites de pesca- tales para la prevención y el tratamiento de la
do (ácidos grasos omega-3) y micronutrien- malnutrición y las LPP. Las intervenciones tem-
tes. Del mismo modo, existen estudios que pranas en materia de nutrición pueden ayudar
demuestran que una intervención completa a prevenir y/o retrasar la desnutrición/malnu-
multimodal es efectiva para el tratamiento de trición y el impacto en el riesgo de LPP y el re-
las LPP36. traso en la curación.
34 ·
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Nº 22· 2021 · 35
ARTÍCULO DE DIVULGACIÓN
Las lesiones por

presión dentro de las
lesiones cutáneas
relacionadas con la
dependencia: un
nuevo enfoque
conceptual
Prof. Dr. Francisco Pedro García-Fernández
Departamento de Enfermería. Cátedra de Manejo
Avanzado en Heridas.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén.
Comité Director del GNEAUPP.
36 ·
Introducción • Aquellas que tratan de silenciar su presen-

cia, aliándose con una mayoritaria dejación
La historia de la humanidad está vinculada a de las instituciones (a quienes no les impor-
lesiones por presión; tenemos constancia de ta, por subestimación de sus consecuencias) y
su existencia desde el mismo comienzo de los de muchos profesionales de la salud (que por
tiempos y están descritas en distintos papiros formación o voluntad personal ante procesos
médicos datados en 1.550 a.C. La paleopatolo- “poco gloriosos” no alcanzan a delimitar), de-
gía ha mostrado también que estas lesiones ya jando, a la postre, más huérfanas y desprote-
existían en el tiempo de los faraones o en los gidas a las personas que sufren esta patología.
manuscritos del Qumrán1,2.
• Aquellas que han tomado las riendas, escu-
No obstante, durante demasiado tiempo se ha dándose en el reto de su consideración como
mantenido la consideración de “problema in- problema mayoritariamente de Enfermería, y
evitable”. Hace más de doscientos años que están poniendo al servicio de los aquejados,
se decía que “su tratamiento es considerado comúnmente los más mayores y diezmados
en general como una práctica inferior, una ta- de nuestra sociedad, sus conocimientos (ca-
rea poco agradecida y escasamente gloriosa, da vez más afianzados en investigaciones), su
donde mucho trabajo cuesta y escaso honor interés (cada vez más justificado a la vista del
se otorga”3, lo que hizo que se instaurara la lla- alcance del problema) y su voluntad (cons-
mada “era del fatalismo trófico” o “nihilismo truida sobre el credo de obligación moral y de
terapéutico” que ha permanecido férreamen- servicio de un cuidador profesional)6.
te enraizado durante mucho tiempo, hacien-
Sin duda, a ello ha contribuido la creación, a fi-
do flaco favor a la lucha contra estos proce-
nales del siglo pasado, de las Sociedades Cien-
sos4,5.
tíficas para el cuidado de las Úlceras por Pre-
No será hasta el último tercio de ese mismo sión y Heridas Crónicas.
siglo xix, cuando Florence Nightingale, la
En España, la creación en 1994 del Gru-
creadora de la enfermería moderna, en su li-
po Nacional para el Estudio y Asesoramien-
bro “Notas sobre Enfermería”, reconoce de
to en Úlceras por Presión y Heridas Cróni-
forma inequívoca la responsabilidad de las
cas (GNEAUPP) marca un antes y un después
enfermeras en las lesiones por presión, man-
en la evolución del cuidado de estas lesiones.
teniendo que éstas podían ser prevenidas me- Desde su ya mítico I Simposio Nacional sobre
diante unos buenos cuidados de enfermería, Úlceras por Presión, celebrado en Logroño en
aunque realmente no es hasta que termina la 1996, esta sociedad científica ha hecho mucho
Primera Guerra Mundial, ante la presencia de por el avance en el cuidado de estas lesiones,
una importante cifra de soldados con lesiones para cumplir su objetivo clave: mejorar la salud
medulares, cuando se comienza a plantear de y la calidad de vida de los pacientes con heri-
forma sistemática la prevención de estas le- das crónicas y de sus cuidadores a través del
siones. fomento de los cuidados de prevención y de la
Sería Carol Dealey, en su mítico libro “Mana- mejora de los tratamientos dispensados7.
ging pressure sore prevention”6, quien actuali-
zaría el pensamiento de Nightingale asumien-
Lesiones cutáneas relacionadas
do el rol enfermero en su prevención, diciendo
con la dependencia
que: “Más que la creencia de que un buen cui-
dado previene las úlceras por presión, un mal Impulsados por el GNEAUPP en torno a fi-
cuidado de enfermería sería la causa de ellas”. nales de 2010, se empiezan a replantear mu-
Esta responsabilidad directa ha llevado, dice chos investigadores si todo eso que llamába-
la autora, a dos claras posturas que, pienso, si- mos lesiones por presión, realmente lo eran, y
guen conviviendo en la actualidad: en cuyo caso, ¿por qué unas presentaban unas
Nº 22· 2021 · 37
características clínicas y otras no, o presenta- lesiones no entrarían dentro del capítulo de las
ban signos muy diferentes? ¿O por qué con los lesiones cutáneas relacionadas con la depen-
mismos cuidados unos pacientes las desarrolla- dencia, al no existir una limitación o pérdida
ban y otros no? ¿O por qué con los mismos tra- de autonomía y no precisar de forma general
tamientos unas evolucionaban favorablemente la ayuda de otras personas para la realización
y otras no? de los cuidados.
Fruto de estas preguntas de investigación na- Estos son los dos elementos que considera-
ce el modelo teórico de las lesiones cutáneas mos clave para catalogarlas como tales, por-
relacionadas con la dependencia (LCRD)7,8, que la severidad y evolución de la lesión, si
que viene a desglosar que lo que hasta ese hay pérdida de autonomía, serán completa-
momento llamábamos lesiones por presión mente diferentes a las de una persona sana y
realmente engloba a un grupo de al menos autónoma, pudiendo conducir en algunos ca-
siete lesiones distintas: lesiones por presión- sos, en los primeros, a la muerte en el caso de
cizalla, lesiones por humedad, lesiones por desarrollar lesiones por presión o presión y ci-
fricción, lesiones combinadas (presión-fric- zalla profundas.
ción, presión-humedad, fricción-humedad) y Por tanto, nos encontramos ante un nuevo pa-
multicausales8. radigma que va más allá de una simple concep-
Uno de los elementos clave de estas lesiones tualización, ya que al poder establecer caracte-
está en su propia nomenclatura: lesiones cu- rísticas diferenciales entre ellas, van a facilitar
táneas relacionadas con la dependencia. Cual- la aproximación de los clínicos en cada cir-
quier persona sana, sin limitaciones funciona- cunstancia. Hasta entonces, no brindábamos
les, puede desarrollar alguna de las lesiones la oportunidad de preguntarse si el mecanis-
englobadas en ellas. A modo de ejemplo, un mo de producción de cada una de estas lesio-
tenista puede desarrollar lesiones por fricción nes podía ser distinto, ya que pertenecían a un
con una nueva raqueta, o cuando cualquie- solo tipo de lesión, con un enunciado claro, im-
ra de nosotros estrena un zapato. Quien ha- preso en su propia denominación (lesiones por
ya tenido un proceso gastroentérico, ha podi- presión), y solo las describíamos por categorías,
do desarrollar una lesión cutánea asociada a la estadios o grados, en función de su severidad.
humedad, como puede ser una dermatitis pe- Este nuevo paradigma viene a favorecer no só-
rianal, o un ciclista ha podido desarrollar una lo su mejor abordaje preventivo, sino también
úlcera por presión. Sin embargo, este tipo de terapéutico.
38 ·
No obstante, este nuevo marco conceptual no A efectos prácticos podemos considerar los
es estático, sino que se sigue enriqueciendo 20 mmHg como presión máxima de referen-
con el avance del conocimiento, y en próximas cia (presión de oclusión capilar). Los niveles de
revisiones seguirá incluyendo nuevas lesiones presión de contacto entre la piel y una superfi-
como los desgarros o laceraciones, por ejem- cie de apoyo son muy superiores a las cifras de
plo. cierre capilar, y a medida que nos acercamos a
una prominencia ósea, se incrementan esos ni-
veles de presión.
Las lesiones por presión-cizalla
En condiciones normales, el cuerpo humano
Sin duda, el gran grupo de las LCRD lo enca- está constantemente expuesto a presiones su-
bezan las lesiones por presión-cizalla, como periores a las de cierre capilar, por lo que, me-
demuestran los últimos estudios nacionales de diante cambios espontáneos y automáticos de
prevalencia de estas lesiones9-11. Pero el cono- posición, pone en marcha una reacción de de-
cimiento de estas lesiones ha ido avanzando de fensa fisiológica natural llamada hiperemia re-
forma notable desde que, en 1975, el médico activa, que fue referenciada ya en 1961 por
norteamericano John Shea7 diera la primera de- Arthur Exton-Smith y comprobada posterior-
finición formal de las mismas, apuntando a la mente en 1998 por Mary Bliss14.
presión como su factor etiológico y a las pro-
minencias óseas como zona de producción. Si se ejercen presiones superiores a estos 20
mmHg en un área limitada y durante un tiempo
Y es que, a día de hoy, sabemos que no sólo prolongado, se inicia un proceso de isquemia
la presión es el origen y no sólo sobre las pro- que impide la llegada de oxígeno y nutrientes,
minencias óseas se producen, sino que existen originando una degeneración de los tejidos por
mecanismos más complejos que son los cau- la respiración anaerobia, lo que provoca altera-
santes de estas lesiones12,13. ciones a nivel de la membrana celular y la libe-
Actualmente se acepta que las lesiones por ración de aminas vasoactivas. Si se prolonga la
presión son “una lesión localizada en la piel situación, se ocasiona en ese territorio necrosis
y/o el tejido subyacente, por lo general sobre y muerte celular15.
una prominencia ósea, como resultado de la En condiciones normales, cuando una persona
presión, o la presión en combinación con las se mueve de forma autónoma o es reposiciona-
fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueda, mediante cambios posturales o por las su-
den aparecer sobre tejidos blandos sometidos perficies dinámicas de apoyo, está poniendo en
a presión externa por diferentes materiales o marcha mecanismos para defenderse del efec-
dispositivos clínicos”12. to de la presión en los tejidos. Cuando esto no
Como vemos, son dos los factores etiológicos ocurre por cualquier causa, empieza un meca-
de estas lesiones: las fuerzas de presión, solas o nismo fisiológico para intentar revertir ese pro-
combinadas con las fuerzas de cizalla. ceso de isquemia: la hiperemia reactiva12.
Desde el siglo pasado, con los trabajos de Shea, La hiperemia reactiva es un complejo conjun-
sabíamos que las lesiones por presión son con- to de reacciones mediante las cuales el orga-
secuencia directa del aplastamiento tisular nismo incrementa el flujo sanguíneo en los te-
entre dos planos duros, uno perteneciente al jidos que han sido privados de oxígeno, con
paciente (hueso) y otro externo a él (lecho, si- lo que permite cubrir sus necesidades de oxí-
llón, dispositivos terapéuticos, etc.), al que se geno y nutrientes. Pero este proceso no siem-
le pueden asociar fuerzas tangenciales que ac- pre es factible y va a estar condicionado por
túan como elementos cortantes o desgarra- el tiempo y la presión. Podemos afirmar que
dores (al provocar un estiramiento interno de el factor tiempo y la presión son inversamen-
los tejidos), que inducen lesiones en los planos te proporcionales, y si este mecanismo com-
profundos. pensatorio no es capaz de revertir el proceso
Nº 22· 2021 · 39
Las lesiones por presión dentro de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia: un nuevo enfoque conceptual
isquémico, puede originar lesiones definitivas producido por un incremento de radicales libres
en apenas unas pocas horas. Este sería el origen de oxígeno, elementos de gran toxicidad, que se
de las lesiones por presión puras. forman en exceso durante los períodos de hipe-
Pero, ¿y cómo actúan las fuerzas de cizalla? remia reactiva que siguen a periodos prolonga-
Hasta hace poco tiempo no era bien conoci- dos de anoxia celular.
do el efecto de las fuerzas de cizalla sobre el Hoy sabemos cómo estos radicales provocan
proceso isquémico. Los estudios de Manorama que se segreguen interleucinas (IL-1a, IL-1RA,
et al.16 ponen claramente de manifiesto cómo e IL-8), que se pueden comportar como mar-
éstas provocan un descenso muy importante cadores bioquímicos prometedores para la
del flujo sanguíneo a nivel arterial y venoso, y evaluación del riesgo de desarrollar lesiones
tanto a nivel superficial como profundo. Espe- por presión, ya que son descargadas al torren-
cialmente importante es el descenso del flujo te sanguíneo una hora después de la isquemia
arterial profundo, donde, con el simple hecho inicial y son detectables antes de la aparición
de estar sometido a presión, disminuye casi un de daños en los tejidos estructurales. Asimis-
20% el flujo de los vasos, pero si se le suman las mo, existen también otros marcadores de da-
fuerzas de cizalla, esta disminución llega prác- ño muscular (h-FABP, CK, proteína C reactiva,
ticamente hasta un 40%, con el subsiguiente etc.) que podrían comportarse como predicto-
efecto lesivo para los tejidos irrigados por di- res de lesiones profundas.
chos vasos.
Junto a este efecto (anoxia e isquemia tisular), CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS LESIONES
causado directamente por la presión y/o ciza- POR PRESIÓN Y POR PRESIÓN-CIZALLA
lla, se añade el daño indirecto provocado por Una de las diatribas tradicionales de los clí-
estas fuerzas al dificultar la circulación linfáti- nicos y que ha dado pie a profundos debates
ca y la eliminación de sustancias de desecho de ha nacido con la pregunta: ¿cómo se desarro-
las células y el espacio extracelular, a lo que se llan las lesiones, de fuera a dentro o de den-
añade lo que ha venido a denominarse la lesión tro a fuera? Con el conocimiento actual pode-
por reperfusión. mos decir que ambas situaciones son posibles
La lesión de los tejidos por reperfusión puede y que van a estar condicionadas por las fuer-
entenderse como el efecto tóxico en las células zas que las originen.
40 ·
Cuando el componente principal sean las fuer- aparecen dos zonas hipoecoicas, una más peque-
zas de presión (sólo presión, sin el componen- ña superficial y otra más profunda y extensa (for-
te de cizalla), serán lesiones que generalmente ma de cono o de iceberg) y además están despla-
evolucionarán de fuera hacia dentro. Sin em- zadas entre 30 y 45º de la prominencia ósea.
bargo, cuando se combinan las fuerzas de pre-
Estos signos son similares a los identificados,
sión con las de cizalla, hablaremos de lesiones
mediante ecografía, por Aoi et al.19 para las le-
que van de dentro hacia fuera por el daño tisu-
siones de tejidos profundos, en las que habla
lar profundo generado.
de estructuras de las capas poco claras (lo ex-
García-Fernández et al.7,8, en su modelo teórico plicaría si fuesen deformidades provocadas por
de desarrollo de las úlceras por presión y otras las fuerzas presión-cizalla) con fascias discon-
lesiones relacionadas con la dependencia, po- tinuas y heterogéneas, y presencia de lesión y
nen de manifiesto cómo las mismas no presen- otras zonas hipoecóicas profundas.
tan una uniformidad clara en cuanto a su pre-
Además, los tiempos de evolución y cicatriza-
sentación, sino que están condicionadas por el
ción de las lesiones también suelen ser distintos,
sentido del factor etiológico dominante: la pre-
sión sola o combinada con las fuerzas de cizalla. siendo más fáciles de cicatrizar o revertir las le-
siones por presión solas que las originadas por la
Cuando el componente principal es sólo la pre- combinación de las fuerzas de presión y cizalla18.
sión, se presentan como lesiones redondeadas
u ovaladas situadas perpendicularmente sobre Éstas y otras diferencias podemos verlas con
prominencias óseas. También pueden produ- más detalle en la TABLA 1 .
cirse sobre tejidos blandos sometidos a presión
externa por distintos materiales o dispositivos CATEGORIZACIÓN DE LAS LESIONES POR
clínicos usados con fines diagnósticos o tera- PRESIÓN Y CIZALLA O COMBINACIÓN DE
péuticos (por ej., sonda nasogástrica, gafas na- AMBAS
sales, catéter urinario, etc.). Las evidencias nos Siguiendo las últimas evidencias, el Grupo Na-
muestran cómo se está produciendo un aumen- cional para el Estudio y Asesoramiento de las
to en la frecuencia de aparición de este tipo de Úlceras por Presión propone clasificar las lesio-
lesiones entre los pacientes hospitalizados. nes por presión y presión-cizalla en las siguien-
En estos casos pueden afectar a la piel o a tes cinco categorías13:
membranas mucosas (oral, nasal, traqueal, uri- • Categoría I: eritema no blanqueable. Piel in-
narias, etc.), y se caracterizan por presentar la tacta, con enrojecimiento no blanqueable de
forma del dispositivo clínico (generalmente co- un área localizada generalmente sobre una
mo eritema simple, en sus primeras fases, cuan- prominencia ósea (aunque también pueden
do la piel aún está integra). aparecer sobre tejidos blandos sometidos a
Por el contrario, cuando las lesiones de presión presión externa por diferentes materiales o
se combinan con las fuerzas de cizalla, las lesio- dispositivos clínicos). El área puede ser dolo-
nes suelen presentarse con forma más irregu- rosa, firme, suave, más caliente o más fría en
lar (no tan redondeada) y se caracterizan por la comparación con los tejidos adyacentes, pu-
presencia de un doble eritema, (el segundo más diendo presentar edema o induración (>15
oscuro y dentro del primero) y están desplaza- mm de diámetro). El enrojecimiento no blan-
das entre 30 y 45º sobre la perpendicular a las queable puede ser difícil de detectar en per-
prominencias óseas17,18. sonas con tonos de piel oscura, por lo que es
Los análisis ecográficos confirman estos datos18, necesario valorar los cambios de temperatu-
de manera que en las primeras hay una zona hi- ra, induración y edema de los tejidos. Su co-
poecoica (de lesión) situada en la zona más su- lor puede diferir de la piel de los alrededores.
perficial (cercana a la piel) y perpendicular a la • Categoría II: úlcera de espesor parcial. Pér-
prominencia ósea, mientras que en las segundas dida de espesor parcial de la dermis, que se
Nº 22· 2021 · 41
TABLA 1
Diferencias entre las lesiones por presión y por presión-cizalla
Características Lesiones por presión
Exposición
Presión. Presión y cizalla.
o causa
Evolución
De fuera a dentro. De dentro a fuera.
del daño
Habitualmente perpendicular Prominencias óseas
a prominencias óseas, o sobre (generalmente con 30-45º
Localización tejidos blandos sometidos a de desplazamiento).
de la lesión presión externa de dispositivos
clínicos.
Rojo (eritema no blanqueable). De rojo o rojo intenso, a

Piel perilesional normal. marrón y/o púrpura azulado
Color de la piel (LTP). Frecuente doble eritema
íntegra (segundo más oscuro y dentro
del primero).
Piel y/o tejidos subyacentes Piel y/o tejidos subyacentes.

(también mucosas). Desde Lesiones profundas (categorías
Afectación y piel intacta (ENB), lesiones III-IV), a veces con piel intacta
profundidad superficiales (categoría II) a (LTP).
profundas (categorías III-IV).
Rosa, rojo, brillante (categoría Rosa, rojo, amarillento, marrón,

II). Rojo, amarillento, marrón, púrpura, negro, etc.
Color del lecho negro según tipo de tejido y
de la lesión categoría de la LPP).
Exudado Según la categoría y el estado de la lesión. Según la categoría y el estado de la lesión.

Delimitados, marcados, Delimitados, marcados.
bien circunscritos. Si están También pueden ser
sobreelevados y engrosados irregulares.
Bordes
son signos de cronicidad.
Regular. Redondeada, ovalada. Ovalada, elongada. A

Forma del dispositivo clínico. veces irregular. Aisladas.
Forma y Lesión limitada a una zona. Ocasionalmente lesión en
distribución Aislada. espejo pero no simétrica
Tejido desvitalizado: blanco- Tejido desvitalizado: blanco-

amarillento u oscuro (esfacelos amarillento u oscuro (esfacelos
o necrosis) en categorías III-IV; o necrosis) en categorías III-IV;
Necrosis
puede aparecer necrosis seca puede aparecer necrosis seca
(escara). (escara).
Dolor agudo, prurito; el dolor puede intensificarse al Dolor, prurito. En LTP, cambios de temperatura,
liberar las zonas lesionadas (categorías I y II). consistencia, edema (>15 mm de diámetro).
Otros síntomas: En eritemas no blanqueables, cambios de temperatura, Olor según la presencia de infección o tejido no
dolor, edema, consistencia, edema (>15 mm de diámetro). En viable. Puede haber tunelizaciones y cavitaciones
olor… categoría I no presentan olor, y en el resto, según la (categorías III-IV).
presencia de infección o tejido no viable. Puede haber
tunelizaciones y cavitaciones (categorías III-IV).
Generalmente, y a pesar de los cuidados adecuados,
Generalmente, y con los cuidados adecuados, suele
Pronóstico suelen tener una rápida progresión y una evolución
tener una evolución favorable.
desfavorable.
Fuente: García Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, López Casanova P, Rodriguez Palma M.
Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº II. Logroño:
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas; 201412.
42 ·
presenta como una úlcera abierta poco pro- el hueso, el músculo o el tendón no son visibles
funda con un lecho de la herida normalmente o directamente palpables.
rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos. En • Categoría IV: pérdida total del espesor de
esta categoría pueden darse confusiones con los tejidos. Pérdida total del espesor del te-
otras lesiones, como las relacionadas con la jido con hueso, tendón o músculo expues-
humedad o la fricción. La valoración detalla- to. Pueden presentar esfacelos y/o tejido ne-
da de la lesión permite diferenciarlas; la exis- crótico (húmedo o seco). A menudo también
tencia de signos de maceración orienta hacia presentan cavitaciones y/o tunelizaciones. La
lesiones por humedad, mientras que la pre- profundidad de la úlcera por presión de ca-
sencia de ampollas o flictenas orienta hacia tegoría IV también varía según la localización
lesiones por fricción, aunque también pueden anatómica y el tejido subcutáneo (adiposo)
existir lesiones combinadas. Esta categoría no que ésta contenga. Las úlceras de categoría
debería usarse para designar a lesiones por ad- IV pueden extenderse al músculo y/o a las es-
hesivos, excoriaciones o desgarros cutáneos. tructuras de soporte (por ejemplo, la fascia,
• Categoría III: pérdida total del grosor de la piel. el tendón o la cápsula de la articulación), pu-
Pérdida completa del tejido dérmico. La gra- diendo darse con bastante frecuencia una os-
sa subcutánea puede ser visible, pero los hue- teomielitis u osteítis. El hueso o músculo ex-
sos, tendones o músculos no están expuestos. puesto es visible o directamente palpable.
Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico • Lesión de tejidos profundos. Área localiza-
(húmedo o seco), que no oculta la profundi- da con forma más irregular (provocada por la
dad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavi- deformación irregular que causan las fuerzas
taciones y/o tunelizaciones. La profundidad de de cizalla, y generalmente de forma no tan re-
la úlcera por presión de categoría III varía se- dondeada como el resto de las lesiones por
gún la localización anatómica. En el puente de presión) que presenta, por lo general, un do-
la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo, que ble eritema, el segundo más oscuro (de co-
no tienen tejido subcutáneo (adiposo), las úl- lor púrpura o marrón) y dentro del primero, y
ceras pueden ser poco profundas. En contras- que puede estar desplazada entre 30 y 45º de
te, las zonas de importante adiposidad pueden las crestas óseas. El área puede ir circundada
desarrollar úlceras por presión de categoría III por un tejido que es doloroso, firme o blan-
extremadamente profundas. En cualquier caso do, más caliente o más frío en comparación
Nº 22· 2021 · 43
con los tejidos adyacentes. La lesión de teji- Podemos definir a las LESCAH como: “la lesión
dos profundos puede ser difícil de detectar localizada en la piel (no suele afectar a tejidos
en personas con tonos de piel oscura, por lo subyacentes) que se presenta como una infla-
que es necesario valorar los cambios de tem- mación (eritema) y/o erosión de la misma, cau-
peratura, induración (>15 mm de diámetro) y sada por la exposición prolongada (continua o
edema de los tejidos. Su color puede diferir casi continua) a diversas fuentes de humedad
de la piel de los alrededores, ya que puede no con potencial irritativo para la piel (por ejemplo:
presentar palidez visible. Su color puede dife- orina, heces, exudados de heridas, efluentes de
rir de la piel próxima. La herida puede evolu- estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)”12.
cionar desfavorablemente de manera rápida y
Pero la cotidianeidad clínica nos muestra que
puede llegar a capas profundas de tejido in-
no todos los pacientes expuestos a estas sus-
cluso con un tratamiento óptimo.
tancias desarrollan lesiones.
El cuerpo humano está expuesto con frecuen-
Las otras lesiones cutáneas cia a cada uno de estos efluentes sin ningún
relacionadas con la dependencia daño aparente. Torra et al.23 sugieren que, aun-
Aunque de menor peso epidemiológico que las que existen limitaciones en cuanto a estudios
lesiones por presión-cizalla, como demuestra el de investigación suficientes, debido a lo recien-
último estudio nacional de prevalencia en sus te y novedoso del tema, parece intuirse que la
tres niveles asistenciales11,20,21, no son lesiones exposición a estas fuentes de humedad no es
nada desdeñables y precisan un mejor conoci- suficiente por sí sola para producir daños en la
miento para su prevención y abordaje adecua- piel, sino que existen diversos elementos a con-
do. Vamos a centrarnos en tres de ellas: las le- siderar y que intervienen en la producción de
siones cutáneas asociadas a la humedad, las las mismas. Entre ellos se deben incluir, como
lesiones por fricción y los desgarros cutáneos.
En este artículo vamos a hacer un repaso so-
bre su historia y su fisiopatología, pero aquellos
que quieran profundizar sobre el tema pueden
consultar los artículos relacionados12,13.
LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS

A LA HUMEDAD
Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad

(LESCAH) han sido consideradas tradicional-
mente también como úlceras por presión y se
han catalogado como tales hasta hace apenas
unos años. Fueron descritas por primera vez con
argumentos sostenibles en octubre de 2005 por
el equipo de expertos del EPUAP encabezado
por Tom Defloor22, quienes propusieron dife-
renciarlas de las lesiones por presión.
Apenas unos meses después, el GNEAUPP en
España y el NPUAP norteamericano aceptaron
dicha “separación” de las lesiones por presión,
al entender que tienen un mecanismo de pro-
ducción distinto, y unas características clínicas
diferentes.
44 ·
hemos integrado en la definición, el tiempo de de agua epidérmica con disminución de la

exposición (que debe ser prolongado) sumado elasticidad cutánea13.
al volumen, la cantidad, diversidad y el conte- Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad
nido de irritantes químicos de la fuente de hu- habitualmente se presentan como una inflama-
medad, el pH de la misma, y la presencia de mi- ción de la piel, que puede ocurrir sola o con
croorganismos potencialmente patógenos, sin la presencia de erosiones y/o infecciones cu-
obviar el propio estatus fisiológico (edad tem- táneas secundarias. A menudo no se detectan
prana, envejecimiento) y de salud (inmunosu- hasta que aparece inflamación significativa,
presión, etc.) del paciente23. maceración o erosión de la piel13.
La conjunción de estas dos circunstancias Son lesiones superficiales que se presentan ge-
(la exposición continua o casi continua a es- neralmente en zonas “sin prominencias óseas”
tos efluentes y su capacidad potencialmente (glúteos, pliegues intermamarios, surco anal,
irritante) provocan que la piel del paciente se etc.), con bordes difusos e irregulares, forma
vuelva vulnerable, por la alteración de la ba- de espejo (copia de la lesión), acompañadas de
rrera protectora de la misma, haciéndola más eritema importante y con solución de continui-
frágil y aumentando la probabilidad de que dad de la piel12.
se rompa, fundamentalmente por la cronifi-
cación del proceso inflamatorio (dermatitis), LESIONES POR ROCE-FRICCIÓN
la alcalinización cutánea que puede modificar
las condiciones en las que crecen las bacterias Aunque el efecto de las fuerzas de fricción es
saprófitas (causando su proliferación o inhibi- conocido desde hace tiempo, siempre se han
ción y, por tanto, alterando el equilibrio exis- considerado como una más de las fuerzas tan-
tente con la flora normal), y la alteración de la genciales productoras de UPP junto con la ci-
capa dermolipídica, lo que acelera la pérdida zalla. De hecho, las once escalas que conside-
ran la fricción como factor de riesgo, lo asocian
siempre a la cizalla8.
No fue hasta el año 2011 cuando el Dr. García-
Fernández7 (en la elaboración de su tesis docto-
ral) dio por primera vez entidad propia a estas
lesiones como independientes de las de presión.
Podemos definir a las heridas por roce-fricción
como “la lesión localizada en la piel (no sue-
le afectar a tejidos subyacentes) provocada por
las fuerzas derivadas del roce-fricción entre la
piel del paciente y otra superficie paralela, que
en contacto con él, se mueven ambas en senti-
do contrario”12.
El factor etiológico de estas lesiones son las
fuerzas de rozamiento o fricción. Sabemos que
la fricción se produce cuando dos superficies
en contacto se mueven en la misma dirección
pero en sentido contrario, de forma que una de
ellas (la sábana, el sillón, la cama, férulas, dis-
positivos clínicos, etc.) se opone al movimien-
to de la otra (en este caso, la piel del paciente).
Desde el experimento de Joule, sabemos que
esta energía mecánica se puede transformar en
Nº 22· 2021 · 45
calor (primer principio de la termodinámica) y los vasos que irrigan una parte del cuerpo, las
lesionar de esta forma los tejidos del paciente. lesiones por fricción están provocadas por el
Como recogen Nakagami et al.24, en la Ley del roce de dos superficies paralelas, lo que trans-
rozamiento de Coulomb se establece que la forma la energía mecánica en energía calorífica
fuerza de rozamiento máxima que puede existir que produce el daño tisular, por lo que las le-
entre dos cuerpos en contacto es directamente siones se asemejan más a las quemaduras que a
proporcional al valor de la fuerza de contacto las lesiones por presión13.
entre ellos, pudiendo establecerse consecuente- En función de su mecanismo de producción,
mente un coeficiente de fricción (unidad de me- estas lesiones se presentan sobre cualquier
dida de la cantidad de fricción existente entre zona sometida a fricción (que puede ser o no
dos superficies). una prominencia ósea) y que fundamental-
Este coeficiente de fricción juega un papel pri- mente se producen cuando el enfermo, senta-
mordial en la producción de estas lesiones. Es do o acostado con la cabecera elevada, se va
un valor que depende de las propiedades de los deslizando, lo que provoca un roce de la piel,
dos objetos que están en contacto, junto a la generalmente a través de una sábana con el
humedad y la temperatura. Así, en pieles que se sillón o cama. También es muy frecuente en
encuentran húmedas, este coeficiente se altera el ejercicio de movilizar al paciente, cambiarlo
(aumenta), produciendo una “adhesión” de la de postura o desplazarlo (“subirlo”) sin haber
piel y los tejidos a la superficie en la que están; separado completamente su cuerpo del col-
sin embargo, si la piel está seca pero el desliza- chón o el sillón.
miento es excesivo, puede producir un aumen- Otro mecanismo de producción se puede ori-
to de la temperatura cutánea. ginar en la zona glútea, al colocar o retirar de
La diferencia entre las lesiones por manera inadecuada una cuña-orinal que se ha
roce-fricción y las lesiones por pre- quedado adherida, durante una higiene in-
sión reside en el mecanismo de adecuada, al frotar intensamente o por el ro-
producción y justifica que sean ce con el absorbente o pañal, etc. Otras si-
consideradas como lesiones dis- tuaciones de riesgo se dan en pacientes con
tintas. Mientras las lesiones por contracturas espásticas, movimientos invo-
presión son provocadas por la luntarios, o en el uso de sujeciones que ro-
presión o cizalla que pro- cen la piel.
voca una isquemia
Las lesiones por roce o fricción, habitualmente,
por oclusión de
se presentan clínicamente de tres formas:
• Como eritema de formas lineales que no pali-
dece a la presión (en esta fase es difícil distin-
guirlas de las lesiones por presión).
• Como flictena (vesícula o ampolla en función
del tamaño), que determina claramente que la
lesión tiene por origen la fricción.
• Como úlcera, cuando se rompe la flictena, de-
jando una lesión abierta con pérdida de sus-
tancia.
DESGARROS CUTÁNEOS
Aunque hace algo más de 30 años que las le-

siones, denominadas en inglés skin tears, fueron
definidas por primera vez por Payne y Martin25,
46 ·
quizá por el tipo de personas que las padecen nuevo síndrome, un nuevo concepto clínico,
(mayoritariamente ancianos) o por no consi- utilizado para describir la piel que presenta sig-
derarlas graves, han sido silenciadas y obviadas nos clínicos de atrofia y fragilidad extrema re-
durante mucho tiempo por los clínicos, a pesar lacionada con la edad y con las consecuencias
de que hay estudios que hablan de prevalencias funcionales que de ello se derivan26. Tradicio-
muy elevadas en todos los contextos asisten- nalmente, el envejecimiento de la piel se ha
ciales, como ha puesto de manifiesto el 5º Estu- considerado como un mero problema estético,
dio Nacional de Prevalencia de las Lesiones Cu- pero los aspectos más importantes del enveje-
táneas Relacionadas con la Dependencia11,20,21. cimiento de la piel son el deterioro de su es-
Las primeras definiciones de los desgarros cu- tructura y su función, lo que propicia que que-
táneos son relativamente recientes, y desde el de reducida su capacidad para responder a las
principio ha habido un debate intenso sobre si lesiones externas.
el origen es sólo la fuerza bruta o se incluyen Simplificando mucho el concepto, podría-
las fuerzas de fricción o la cizalla como parte mos definir la dermatoporosis como el enve-
de su origen, habiéndose producido modifica- jecimiento patológico de la piel. Lo mismo que
ciones en los documentos internacionales de no todos los ancianos tienen el mismo enve-
la ISTAP (International Skin Tears Advisory Pa- jecimiento en otros órganos (riñones, corazón,
nel) que, en 2016, publicó una definición inter- pulmones o hígado), desarrollando o no algu-
nacional en la que asumía estas fuerzas brutas, nos tipos de patologías asociadas a enveje
junto con la fricción y cizalla, como su origen. cimiento de esos órganos, tampoco a todas las
Tras un amplio debate de otros expertos, en el personas les envejece igual la piel y en algunas
que se situaban la fricción y la cizalla como ori- de ellas lo hace de una forma patológica.
gen de otras lesiones, y con el desarrollo de es-
Kaya y Saurat26 clasifican la dermatoporosis en
te modelo teórico8, finalmente modificaron su
dos tipos: primaria y secundaria. La primaria es
definición en 2018, haciendo referencia sólo al
la más común y ocurre debido a la edad y a la
origen traumático de las mismas.
exposición crónica al sol, y suele verse en per-
Es por ello, y siguiendo las últimas evidencias sonas mayores; la dermatoporosis secundaria
disponibles, que el GNEAUPP define el des- ocurre más temprano en la vida, es más severa
garro cutáneo como “la lesión localizada en la y está asociada con el uso crónico de corticos-
piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) de teroides tópicos y sistémicos.
origen traumático, causada por fuerzas mecá-
Como hemos visto, el origen de los desgarros
nicas, incluidas las originadas por la eliminación
es traumático sobre pieles extremadamente
de adhesivos potentes. La gravedad puede va-
frágiles, por lo que se presentan generalmen-
riar según la profundidad, pero con carácter ge-
te como un colgajo cutáneo, más o menos
neral no se extiende más allá de la capa dermis
profundo, siguiendo el trayecto del trauma-
e hipodermis”.
tismo, en el que puede haber pérdida parcial
El mecanismo etiológico serían los traumatis- o total de las capas más externas de la piel.
mos, en muchas de las ocasiones simplemente Con frecuencia el colgajo queda a modo “de
microtraumatismos, como los producidos por solapa” que puede ser reposicionado para cu-
la retirada de productos con adhesivos como brir nuevamente el lecho de la herida, aunque
apósitos o esparadrapos, producidos sobre también puede existir una pérdida total de la
pieles extremadamente frágiles, y aquí es don- misma. En otras ocasiones puede presentarse
de entra un nuevo elemento conceptual bási- como un hematoma cerrado (con la colección
co para entender su fisiopatología: la derma- de sangre coagulada en su interior) o abier-
toporosis. to, con restos de coágulos que deben ser eli-
Este término fue definido por Gürkan Kaya minados para una correcta cicatrización de la
y Jean-Hilaire Saurat en 200726, acuñando un lesión.
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REVISTA SEMESTRAL Nº 22 2021

Actualizaciones en nutrición extrahospitalaria en el paciente geriátrico

poliulcerado lesiones cutáneas relacionadas con

Actualizaciones en nutrición extrahospitalaria en el paciente geriátrico

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