Departamento de Medicina.

Curso 2016 Porfirias

PORFIRIA: ARTICULO INVESTIGATIVO

Luis Alejandro Reyes Luna1
Departamento de Medicina, Universidad Antonio Nario, Bogot D.C

Resumen
La porfiria comprende un grupo de desrdenes genticos en la sntesis del grupo heme que
pueden comprometer la vida del paciente y cuyas manifestaciones son similares a las de otras
condiciones mdicas. La falta de reconocimiento clnico y la demora en el diagnstico retarda en
ocasiones el inicio del tratamiento especfico, incrementando as la morbimortalidad. El
diagnstico se puede confirmar rpidamente demostrando niveles elevados de porfirinas totales
en sangre y en orina y de porfobilingeno y de cido deltaaminolevulnico en la orina. Se
comunica el caso de un paciente de sexo masculino, de 68 aos de edad, con diagnstico de PCT
que tuvo buena respuesta al tratamiento con flebotomas e hidroxicloroquina.
Palabras clave: porfiria cutnea tarda, porfirias cutaneas, fotosensibilidad.
Summary
Porphyria is a group of genetic disorders in the heme synthesis that can compromise the patient's
life and whose manifestations are similar to those of other medical conditions. The lack of
clinical recognition and delay in diagnosis sometimes delays the onset of specific treatment, thus
increasing morbidity and mortality. The diagnosis can be confirmed quickly showing elevated
levels of total porphyrins in blood and urine and porphobilinogen and delta-aminolevulinic acid
in urine. the case of a male patient, 68 years old, diagnosed with PCT had good response to
treatment with phlebotomy and hydroxychloroquine communicates.
Keywords: porphyria cutanea tarda, porphyrins cutaneous photosensitivity.
Introduccin lugar a un acumulo de porfirinas o de sus
precursores.
Las porfirinas, derivados tetrapirrlicos
cclicos, se encuentran en todas las clulas
vivas, tanto animales como vegetales; no
Porfirias
poseen actividad farmacodinmica. Se
encuentran como sustancias intermedias en el Porfiria derivado del griego Porfhiras
ciclo metablico del hem. El cido succnico (morado o purpura), las porfirias son
unindose a un aminocido, la glicina, dar trastornos hereditarios y adquiridos
lugar mediante una serie de pasos intermedios ocasionados por deficiencias enzimticas de
al hem, que unindose a una protena, la la va biosintetica del Hem. Las porfirinas son
globina, dar lugar a la hemoglobina. La los productos intermediarios de esta va. Las
deficiencia enzimtica parcial de algunas de porfirinas son molculas que poseen cuatro
los enzimas catalizadoras entre el primer paso anillos pirrolicos unidos por puentes de
y los siguientes en la sntesis del hem dar carbono. El centro de esta estructura fija con

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facilidad metales como hierro, magnesio y Las anormalidades en cualesquiera de ellas

cobalto. pueden causar una acumulacin de
metabolitos previos y, por lo tanto, las
Existen ocho enzimas primarias asociadas
manifestaciones clnicas de porfiria.
con la va biosintetica del Hem (Figura 1).

RUTA METABOLICA DE LAS PORFIRINAS

Glicina + succinil Co A
ALA-sintetasa 1
cido - aminolevulnico (ALA)
PBG-sintetasa 2
Porfobilingeno (PBG)
URO-sintetasa URO-cosintetasa
3 4
c (desaminasa) (isomerasa)

Uroporfiringeno I (UP I) Uroporfiringeno III (UP III)

UP-descarboxilasa UP-descarboxilasa 5
Coproporfiringeno I (CP I) Coproporfiringeno III (CP III)

V CP-oxidasa 6

Protoporfiringeno IX
PP-oxidasa 7
Protoporfirina IX
Ferrocatalasa 8
Hem

Figura 1. Mapa conceptual de la ruta metabolica del Hem y sus enzimas.

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En el comienzo de la va, en la mitocondria, una segunda enzima, la UPG III cosintetasa

se encuentra en la glicina y la succinil CoA, (UPG III sintetasa, cuarto paso), cuya
que se combina en presencia de fosfato de deficiencia causa porfiria congnita. En la
piridoxal para formar cido - mitocondria, el UPG III se convierte en
aminolevulnico (ALA). La reaccin es coproporfiringeno III por accin de la UPG
catalizada por la enzima mitocondrial ALA decarboxilasa (quinto paso), cuya deficiencia
sintetasa (Primer paso) y es el paso limitante produce porfiria cutnea tarda. El
en el hgado para la produccin del Hem. El coproporfiringeno III se transforma a su vez
porfobilingeno (PBG) se forma a partir del en protoporfiringeno IX por la reaccin
ALA en una reaccin catalizada por la enzima mediada por la coproporfiringeno oxidasa
citoplasmtica porfobilingeno sintetasa (sexto paso).
(Segundo paso). El uroporfiringeno (UPG)
La deficiencia de esta enzima da lugar una
es el siguiente compuesto que se forma y la
coproporfiria hereditaria. El
primera molcula porfirinica en la va del
protoporfiringeno IX es oxidado a
Hem. Su sntesis es catalizada por la enzima
protoporfirina por la protoporfiringeno
uroporfiringeno I sintetasa (PBG
oxidasa (sptimo paso). La deficiencia de esta
desaminasa, tercer paso), cuya deficiencia es
enzima origina porfiria variegata. Por fin, el
causa de porfiria aguda intermitente. El
hierro se inserta en la protoporfirina por
producto de la reaccin es el
mediacin de la enzima ferroquelatasa
hidroximetilbilano, que se convierte en UPG
(octavo paso) y se forma entonces el Hem. La
I.
deficiencia de ferroquelatasa es la causa de la
Las porfirias del ismero I constituye una va protoporfirina. Figura 2
abortiva; El ismero III del UPG, requiere de

Mitocondria

Citoplasma

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Figura 2. Biosntesis intracelular del Hem. La va comienza en la mitocondria, sigue en el

citoplasma y retorna a la mitocondria. La importancia principal de esta vida consiste en la
indicacin y la interpretacin de pruebas diagnsticas para la porfiria.

Clasificacin presencia de dolor abdominal y

manifestaciones neurolgicas. Las tres
Las Porfirias humanas que se transmiten de
porfirias agudas son hepticas, mientras que
forma hereditaria, las alteraciones genticas
las ertroides son crnicas. Un tipo de porfiria
en la poblacin general es tan elevada que
es crnica (porfiria cutnea tarda) y heptica
permite que aparezcan formas homocigticas
al mismo tiempo.
an en ausencia de consanguinidad y que sea
posible la coexistencia de dos enfermedades Las Porfirias se clasifican en hepticas y
en un mismo paciente (porfirias duales). El eritropoyticas, segn el lugar donde se
trmino agudo se aplica se aplica a la encuentra el defecto enzimtico:

PORFIRIAS HEREDITRIAS
PORFIRIAS HEPATICAS:
A) Porfiria aguda intermitente (PAI) Autosmica dominante (62.1 %)
B) Porfiria cutnea tarda (PCT) Autosmica dominante (31.5 %)
P. hepatoeritropoytica (PHE) Forma homocigtica
C) Porfiria variegata (PV) Autosmica dominante (1.6 %)
D) Coproporfiria hereditaria Autosmica dominante (0.8 %)
PORFIRIAS ERITROPOYETICAS:
A) Porfiria eritropoytica congnita (PEC) Autosmica recesiva (0.8%)
B) Protoporfiria eritropoytica (PPE) Autosmica dominante (3.2%)

PORFIRIAS HEPATICAS:
Se caracterizan por la sntesis aumentada de Porfiria aguda intermitente (PAI).
precursores de las porfirinas, ALA y PBG. La
herencia de esta porfiria es autosmica Existe un aumento en la excrecin
dominante. Se caracteriza por sintomatologa por orina del Porfobilingeno (PBG).
lgica abdominal y/o neuropsiquitrica. Se Las manifestaciones clnicas se
distinguen en cuatro grupos PAI, PV, PCT y relacionan con factores ambientales,
CPH. alcohol, restriccin calrica,
infecciones, ingesta de

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medicamentos (barbitricos, sndrome mental, paresia flcida de

estrgenos, antibiticos). Est los nervios perifricos y craneales,
caracterizado fundamentalmente por en ocasiones actitud agitada del
dolor abdominal sin sntomas paciente y crisis comiciales. Figura 3
objetivos, orinas rojas, taquicardia,

Figura 3.

Porfiria variegata o porfiria mixta Constituida por un sndrome que

(PV). asocia ampollas, erosiones y
cicatrices residuales, semejante a la
Es causada por la deficiencia de porfiria cutnea tarda. Aumento de la
protoporfiringeno oxidasa. pigmentacin cutnea facial. Figura 4

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Figura 4.

Coproporfiria hereditaria. acompaado de brotes de porfiria

aguda. Se presenta por deficiencia de
Posee un cuadro cutneo semejante a la enzima coproporfiringeno
la PV, aunque ms discreto, algunos oxidasa. Figura 5.
casos de fotosencibilidad,

Figura 5.

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Porfiria cutnea tarda PCT. % de la actividad enzimtica

en todos los tejidos. Las
Esta se presenta por deficiencia de la lesiones cutneas se
enzima UPG decarboxilasa es la encuentran localizadas en
forma ms comn de porfirias reas expuestas a la radiacin
cutneas. En el cuadro asintomtico ultravioleta, generalmente
del paciente se presenta dorso de manos, cara y nuca.
fotosencibilidad ampollas, fragilidad Como consecuencia, se
cutnea, hiperpigmentacin e producir una erosin
hipertricosis en reas fotoexpuestas, sangrante y la reparacin se
como el dorso de las manos y la cara. producir mediante una
Existen dos subtipos de PCT: cicatriz, que puede ocasionar
obstruccin del poro excretor
1. PCT espordica (PCT tipo de las glndulas sudorparas,
I). dando lugar a la aparicin de
quistes de milium en la
El compromiso enzimtico vecindad de las cicatrices. La
reside nicamente a nivel de fragilidad cutnea dar lugar
la clula heptica. Esta forma a la aparicin de lesiones
de porfiria posiblemente ampollosas subepidrmicas,
tambin est genticamente por lo que el cuadro bullo-
predeterminada. Los erosivocicatricial queda
estrgenos tambin pueden establecido. Figura 6.
desencadenar la enfermedad.
En los enfermos Las orinas son rojas con un
hemodializados puede color que recuerda al vino de
presentarse una clnica de Burdeos. Si se observan a la
porfiria cutnea tarda luz de Wood puede verse una
(seudoporfiria), fluorescencia caracterstica o
probablemente porque las se puede recurrir a un test
uroporfirinas no pasan al rpido para la deteccin de
dializado. porfirinas. Por otro lado se
puede observar con una cierta
2. PCT familiar o hereditaria frecuencia diabetes, anemia y
(PCT tipo II). hemocromatosis con aumento
de la sideremia,
Se transmite de forma probablemente por un
autosmica dominante, con aumento en la absorcin del
escasa penetrancia, y se hierro alimentario.
detecta disminucin de un 50

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Figura 6.

PORFIRIAS ERITROPOYETICAS: mutilaciones a nivel de nariz,

pabellones auriculares y dedos. Al
Las porfirias se
mismo tiempo se produce un
consideran eritropoyticas cuando el tejido en
engrosamiento de la piel que
el que predomina el dficit enzimtico es
adquiere un aspecto
la medula sea.
pseudoesclerodermiforme con
Porfiria eritropoytica congnita o hiperpigmentacin e hipertricosis.
Enf. de Gnther. Figura 7

Esta es da por la deficiencia de UPG De carcter hereditario recesivo,

III cosintetasa. Tras la exposicin comienza en los primeros aos de la
solar se produce la aparicin de vida y el cuadro clnico est
lesiones vesiculoampollosas constituido por un sndrome cutneo
fluorescentes bajo la radiacin caracterizado por fotosensibilidad
ultravioleta. Las ampollas se severa y un sndrome hematolgico
transforman en erosiones y lesiones de fotohemlisis. La enfermedad se
costrosas que pueden sobreinfectarse, acompaa de crisis de anemia
curando lentamente, dejando hemoltica, debido a una vida ms
cicatrices residuales. La repeticin de corta del hemate por fotohemlisis,
estos episodios puede conducir plaquetopenia y esplenomegalia.
lentamente a la aparicin de Todo esto origina un aumento de la
eritropoyesis y sntesis aumentada de
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porfirinas. Las orinas son rojas y observarse al microscopio de

fluorescentes; encontrndose fluorescencia (fluorocitos y
eritrocitos en sangre y eritroblastos fluoroblastos). Figura 8
en mdula fluorescentes que pueden

Figura 7.

Figura 8

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Protoporfiria eritropoytica. de piel curtida y engrosada en dorso de

manos y regin facial con lesiones
Porfiria autosmica dominante debido verrugosas y brillantes, similares a la
a una deficiencia en la actividad de la hialinosis cutis. Figura 9. Al microscopio
ferrocatalasa. Se presenta un tipo de de fluorescencia pueden observarse
sensibilidad a la luz solar, tras sucesivos hemates fluorescentes fugaces debido
episodios de exposicin la piel va a que la protoporfirina por accin de la
adquiriendo un aspecto caracterstico luz ultravioleta se oxida al cabo de unos
segundos y pierde su fluorescencia.

Figura 9.

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Exmenes de laboratorio en las porfirias. tipos de porfirias: En la porfiria cutnea tarda

y en la porfiria hepatoeritropoytica, el
Las porfirinas pueden detectarse mediante
aumento de las uroporfirinas (UP) y
test de screening rpidos. En orina son
coproporfirinas (CP) se debe al aumento de
especialmente sencillos: 4 cc de orina + 1 cc
los ismeros I y III.
de alcohol amlico + 10 gotas de cido actico
glacial. Cuando el test es positivo se forma un En las porfirias agudas existe un aumento de
anillo que es fluorescente a la luz de Wood. los precursores, principalmente del
porfobilingeno en orina, establecindose su
En los siguientes grficos se exponen las
clasificacin con la determinacin de
caractersticas bioqumicas en orina, heces y
porfirinas en heces.
sangre ms significativas de los diferentes

Porfirias ORINA HECES

Agudas Porfobilingeno
Coproporfina Protoporfina
Aguda
PAI
Remisin
Aguda
PV
Remisin
Aguda
CPH
Remisin
Grafico 1. Niveles de enzimas para la determinacin de porfirias agudas.

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P. ERITROPOYETICAS ORINAS HECES HEMATIES

Y HEPATICAS Precursores Porfirinas

UP I UP UP
P.E. Congnita Normal
CP I
CP CP

Protoporfirina Normal Normal PP PP

UP
P.C. Tarda Normal Normal Normal
CP

UP
Normal CP PP
P.H.E.
CP

Grafico 2. Niveles enzimticos para la determinacin de los tipos de porfiria.

Tratamientos de las porfirias. 4. Tratamiento sintomtico: opiceos,

betabloqueantes, sodio, etc.
Porfirias agudas:
5. Nuevas teraputicas: en los casos de
1. Eliminacin de los factores precipitantes,
exacerbaciones premenstruales, agonistas de
brazaletes de identificacin, etc.
la hormona liberadora de hormona lutenica.
2. Administracin adecuada de hidratos de
Tratamiento de la fotosensibilidad:
carbono. Eventualmente glucosa (400 - 500
mg. / da i.v.) por el efecto supresor de los 1. Barreras fsicas a la radiacin UV: ropa,
hidratos de carbono sobre el ALA - sintetasa pantallas, filtros para ventanas, etc. Es
preferible el empleo de bombillas
3. Administracin de hem (3 mg. / Kg. peso /
da i.v.)
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incandescentes en lugar de los tubos 6. No se conoce tratamiento para inducir

fluorescentes. remisiones en la porfiria
hepatoeritropoytica.
2. Filtros solares: xido de cinc, dixido de
titanio, etc. Tratamiento de la porfiria eritropoytica
congnita
3. Betacaroteno: especialmente en la
Protoporfiria eritropoytica. Su estructura 1. Transfusin de hemates: dado que el
molecular le permite recibir buena parte del exceso de produccin de porfirinas ocurre en
oxgeno excitado y acta como depositario de las porfirias eritropoyticas ms en el hemate
los radicales libres. Se administra a la dosis que en el hgado, las transfusin de hemates
de 180 a 300 mg. / da durante semanas. Su inhibe la hematopoyesis endgena,
inconveniente es que produce una coloracin reducindose los niveles de porfirinas
amarillenta de la piel y heces. circulantes y disminuyendo la
fotosensibilidad.
Tratamiento sistmico de la porfiria
cutnea tarda: 2. Esplenectoma: en los casos con
esplenomegalia y destruccin acelerada de
1. Evitar ingesta de alcohol.
hemates circulantes, con lo que se puede
2. Flebotomas teraputicas: el hierro inhibe disminuir el ritmo de las transfusiones.
la actividad de la UP - decarboxilasa, por lo
Tratamiento de la Protoporfiria
que cuando existe hipersideremia las sangras
eritropoytica:
repetidas puede mejorar el cuadro clnico de
la PCT. 1. Los pacientes afectos tienen el riesgo de
desarrollar insuficiencia heptica progresiva
3. Bajas dosis de fosfato de cloroquina (125
y fatal. En estos casos la resina de
mg. oral / 2 veces por semana) produce la
colestiramina, utilizada en el intento de
liberacin de las porfirinas almacenadas en
secuestrar protoporfirinas de la bilis
los hepatocitos, favoreciendo su eliminacin
secretadas hacia la luz intestinal, previniendo
renal.
as su recirculacin enteroptica, puede ser
4. La alcalinizacin de la orina impide la beneficiosa.
reabsorcin de las porfirinas a nivel del
2. Control del posible aumento en el riesgo de
tbulo distal. En la prctica los dos mtodos
presentar litiasis biliar.
ms utilizados son flebotoma y cloroquina,
solos o combinados.
5. La pseudoporfiria del hemodializado Presentacin del caso clnico
resulta difcil de tratar, ya que las membranas
Paciente de sexo masculino, de 68 aos de
del rin artificial no permiten la eliminacin
edad, con antecedentes de diabetes mellitus
efectiva de porfirinas. En ocasiones ha
(DBT) insulino requiriente, esteatosis
resultado eficaz la extraccin moderada y
heptica e hipertensin arterial, que consult
prudente de sangre.
a nuestro servicio por una dermatosis de dos
aos de evolucin. Al examen fsico
presentaba eritema facial, erosiones cubiertas

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por costras serohemticas, pequeas ampollas buena respuesta. Las ampollas fueron las
tensas, cicatrices hipopigmentadas y quistes primeras en desaparecer, luego disminuy la
de milium, localizados en antebrazos, dorso fragilidad cutnea, con persistencia de las
de manos y cuero cabelludo. El resto del cicatrices hipopigmentadas y los quistes de
examen fsico era normal. Con diagnstico milium. El laboratorio control evidenci
presuntivo de PCT se solicitaron estudios de disminucin de los valores de porfirinas en
laboratorio, determinacin de porfirinas en orina de 24 hs (279 ug/24hs) y de la ferritina
orina de 24 hs y biopsia de piel. El laboratorio srica (479 ng/ml) luego de seis meses de
evidenci alteracin del hepatograma (TGP tratamiento.
80 UI/l, TGO 42 UI/l) y aumento de la
ferritina srica (1531.9 ng/ml). El dosaje de
porfirinas en orina de 24 hs fue 3.562 ug/24 Conclusin
hs y el ndice de porfirinas plasmticas 4.64.
La PCT es una patologa de baja frecuencia,
El estudio anatomopatolgico evidenci una las diferencias entre las descripciones de
ampolla subepidrmica y engrosamiento leve libros de texto como expresiones clsicas
de la membrana basal de los capilares, cuadro de las porfirias y su presentacin real, causa
histolgico compatible con PCT. una gran dificultad diagnstica. Es una de las
patologas ms complejas y raras en el
Se realiz tratamiento con flebotomas,
mundo; gracias a los avances cientficos se ha
hidroxicloroquina 200 mg tres veces por
logrado excelentes grandes logros para el
semana y medidas de fotoproteccin, con
tratamiento de esta patologa.

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Presentacin de artculo de caso clnico:

Link (http://www.acnweb.org/acta/2004_20_4_203.pdf) articulo realizado por la clnica Cardio-

Infantil sobre un caso de porfiria aguda intermitente.

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