Breast Spanish

Pautas de NCCN para la prctica clnica en oncologa (Pautas de NCCN)
Cncer de mama
Versin 3.2015
NCCN.org
Pautas de NCCN para pacientes disponibles en www.nccn.org/patients
Continuar
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN.
Printed by Victor hugo alvarez diaz on 5/20/2016 10:23:06 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright 2016 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

ndice de cncer de mama
Miembros del panel de cncer de mama Discusin
* William J. Gradishar, MD/Chair Sharon Hermes Giordano, MD, MPH Lori J. Pierce, MD
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer The University of Texas University of Michigan
Center of Northwestern University MD Anderson Cancer Center Comprehensive Cancer Center
* Benjamin O. Anderson, MD/Vice-Chair Matthew Goetz, MD Elizabeth C. Reed, MD

Fred Hutchinson Cancer Research Mayo Clinic Cancer Center Fred & Pamela Buffett Cancer Center
Center/Seattle Cancer Care Alliance
Lori J. Goldstein, MD Kilian E. Salerno, MD
Ron Balassanian, MD Fox Chase Cancer Center Roswell Park Cancer Institute
UCSF Helen Diller Family
Comprehensive Cancer Center Clifford A. Hudis, MD Lee S. Schwartzberg, MD
Memorial Sloan Kettering Cancer Center St. Jude Childrens Research Hospital/
Sarah L. Blair, MD The University of Tennessee
UC San Diego Moores Cancer Center Steven J. Isakoff, MD, PhD Health Science Center
Massachusetts General Hospital
Harold J. Burstein, MD, PhD Cancer Center Karen Lisa Smith, MD, MPH
Dana-Farber/Brigham and Womens The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer
Cancer Center P. Kelly Marcom, MD Center at Johns Hopkins
Duke Cancer Institute
Amy Cyr, MD Mary Lou Smith, JD, MBA
Siteman Cancer Center at Barnes- Ingrid A. Mayer, MD Research Advocacy Network
Jewish Hospital and Washington Vanderbilt-Ingram Cancer Center
University School of Medicine Hatem Soliman, MD
Beryl McCormick, MD Moffitt Cancer Center
Anthony D. Elias, MD Memorial Sloan Kettering Cancer Center
University of Colorado Cancer Center George Somlo, MD
Meena Moran, MD City of Hope Comprehensive Cancer Center
William B. Farrar, MD Yale Cancer Center/
The Ohio State University Comprehensive Smilow Cancer Hospital Melinda Telli, MD
Cancer Center - James Cancer Hospital Stanford Cancer Institute
and Solove Research Institute Sameer A. Patel, MD
Fox Chase Cancer Center John H. Ward, MD
Andres Forero, MD Huntsman Cancer Institute
University of Alabama at Birmingham at the University of Utah
Comprehensive Cancer Center
Oncologa mdica Oncologa radiolgica NCCN Staff
Hematologa/Oncologa Medicina nuclear Continuar Fayna Ferkle, PharmD
Oncologa quirrgica Trasplante de mdula sea Rashmi Kumar, PhD
Patologa Defensora del paciente Dorothy A. Shead, MS
* Miembro del comit de Divulgaciones del Panel sobre las
Ciruga reconstructiva
redaccin Pautas de NCCN

ndice de cncer de mama Discusin
Miembros del panel de cncer de mama de la NCCN Principios de la radioterapia (BINV-I)

Resumen de actualizaciones de las pautas Terapia endocrina adyuvante (BINV-J)
Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K)
Cncer de mama no invasivo: Definicin de la menopausia (BINV-L)
Carcinoma lobular in situ (CLIS-1) Terapia endocrina para la enfermedad recurrente o en estadio IV (BINV-M)
Carcinoma ductal in situ (CDIS), estudios de diagnstico y tratamiento primario (CDIS-1) Regmenes de quimioterapia para cncer de mama recurrente o metastsico (BINV-N)
CDIS, tratamiento posquirrgico y vigilancia/seguimiento (CDIS-2) Principios de monitoreo de la enfermedad metastsica (BINV-O)
Estado de los mrgenes en CDIS (CDIS-A)
Consideraciones especiales:
Cncer de mama invasivo: Cistosarcoma filoides (PHYLL-1)
Estadio clnico, estudios de diagnstico (BINV-1) Enfermedad de Paget (PAGET-1)
Tratamiento locorregional de la enfermedad en estadio clnico I, IIA o IIB, o T3, N1, M0 (BINV-2) Cncer de mama durante el embarazo (PREG-1)
Tratamiento sistmico adyuvante Cncer de mama inflamatorio (IBC-1)
Enfermedad positiva para los receptores hormonales, positiva para HER2 (BINV-5) Estadificacin (ST-1)
Enfermedad positiva para los receptores hormonales, negativa para HER2 (BINV-6)
Enfermedad negativa para los receptores hormonales, positiva para HER2 (BINV-7) Ensayos clnicos: La NCCN considera
Enfermedad negativa para los receptores hormonales, negativa para HER2 (BINV-8) que la mejor manera de manejar a las
Pautas de la terapia sistmica preoperatoria, estadios clnicos IIA, IIB y IIIA, estudios de diagnstico (BINV-10) pacientes con cncer es mediante un
Terapia sistmica preoperatoria, evaluacin mamaria y axilar (BINV-11)
Estadios clnicos IIIA, IIIB, IIIC y estadio IV, estudios de diagnstico (BINV-14)
ensayo clnico.
Terapia sistmica preoperatoria para cncer de mama invasivo localmente avanzado (no inflamatorio) (BINV-15) Se recomienda especialmente la
Vigilancia/seguimiento (BINV-16) participacin en ensayos clnicos.
Enfermedad recurrente/en estadio IV (BINV-17)
Tratamiento sistmico de la enfermedad recurrente o en estadio IV (BINV-18) Para encontrar ensayos clnicos en
Positiva para ER y/o PR; negativa o positiva para HER2 (BINV-19) lnea en las Instituciones Miembro de la
Negativa para ER y PR, o positiva para ER y/o PR y refractaria endocrina; negativa para HER2 (BINV-20) NCCN, haga clic aqu:
Negativa para ER y PR; positiva para ER y/o PR y refractaria endocrina; positiva para HER2 (BINV-21) nccn.org/clinical_trials/physician.html.
Terapia de seguimiento para el tratamiento endocrino de la enfermedad recurrente o en estadio IV (BINV-22)
Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A) Categoras de prueba y consenso de
Principios de las pruebas de IRM especializadas para mama (BINV-B) la NCCN: Todas las recomendaciones
Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C) son de categora2A, a menos que se
Estadificacin axilar quirrgica - Estadio l, llA, IIB y IIIA, T3, N1, M0 (BINV-D)
indique lo contrario.
Estadificacin de los ganglios linfticos axilares (BINV-E)
Estado de los mrgenes en el carcinoma infiltrante (BINV-F) Ver Categoras de prueba y consenso
Consideraciones especiales para la terapia de conservacin de la mama que requiere radioterapia (BINV-G) de la NCCN.
Principios de la reconstruccin de mama despus de la ciruga (BINV-H)
Las Pautas de NCCN son una declaracin de pruebas y consenso de los autores en cuanto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento
aceptados en la actualidad. Se espera que cualquier mdico que aplique o consulte las Pautas de NCCN utilice su juicio mdico independiente en el contexto
de las circunstancias clnicas individuales para determinar la atencin o el tratamiento de una paciente. La National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) no ofrece representacin ni garanta alguna en cuanto a su contenido, uso o aplicacin, y se deslinda de cualquier responsabilidad por su aplicacin
o uso de modo alguno. Las Pautas de NCCN estn protegidas por los derechos de autor de la National Comprehensive Cancer Network. Todos los derechos
reservados. Las Pautas de NCCN, as como las ilustraciones aqu contenidas, no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el permiso expreso por
escrito de la NCCN. 2015.

Actualizaciones del cncer de mama Discusin
Las actualizaciones en la Versin 2.2015 de las Pautas de NCCN para el Cncer de Mama desde la Versin 1.2015 incluyen:
DISCUSIN
La seccin de Discusin se actualiz para reflejar los cambios en el algoritmo.
Las actualizaciones en la versin 2.2015 de las Pautas de NCCN para el cncer de mama desde la versin 1.2015 incluyen:
BINV-F BINV-M
La siguiente oracin se ha eliminado en el segundo prrafo: "Esto se puede El encabezado de la pgina cambi de "Terapia endcrina subsiguiente para la
lograr con braquiterapia, o haz de electrones o campos de fotones". enfermedad sistmica" a "Terapia endocrina para la enfermedad recurrente o en
BINV-G estadio IV".
Cambi "focalmente positivo" a "mrgenes patolgicos difusamente Se aadi palbociclib + letrozol como una opcin teraputica para las pacientes
positivos". posmenopusicas con cncer de mama metastsico positivo para ER, negativo
para HER2.
Se agreg la siguiente nota al pie: "Palbociclib en combinacin con letrozol se
puede considerar como una opcin de tratamiento para la terapia de primera
lnea en pacientes posmenopusicas con cncer de mama metastsico, positivo
para ER, negativo para HER2".
CDIS-1 BINV-5
Se modific la nota al pie "h" que indica "No se debe realizar la diseccin Cambi pN0 "Considerar la terapia endocrina adyuvante" a "Considerar la
completa de los ganglios linfticos axilares en la ausencia de evidencia de terapia endocrina adyuvante quimioterapia adyuvante con trastuzumab
cncer invasivo o enfermedad metastsica axilar demostrada en mujeres (categora 2B)".
con CDIS puro aparente. Sin embargo, se encontrar que una pequea Se aadi la nota al pie "aa" que afirma "Un rgimen que contiene pertuzumab
proporcin de pacientes con CDIS puro aparente tiene cncer invasivo al se puede administrar para pacientes con cncer de mama en estadio temprano
momento de su procedimiento quirrgico definitivo. Por lo tanto, se debe positivo para HER2, mayor que o igual a T2, o mayor que o igual a N1". (Tambin
considerar seriamente realizar un procedimiento de ganglio linftico centinela aplica para BINV-7)
si la paciente con CDIS puro aparente va a ser tratada con mastectoma o BINV-6
con escisin en un sitio anatmico que comprometa la realizacin de un Se aadi la nota al pie "bb" que afirma "Se puede considerar la puntuacin de
procedimiento futuro de ganglio linftico centinela. recurrencia del ensayo RT-PCR de 21 genes en pacientes seleccionadas con 1
BINV-2 a 3 ganglios linfticos axilares ipsilaterales afectados para guiar la adicin de
Se modific la declaracin "La radioterapia debe seguir a la quimioterapia la quimioterapia de combinacin a la terapia hormonal estndar. Un anlisis
cuando la terapia est indicada" a "Es comn que la radioterapia siga a la retrospectivo de un ensayo aleatorizado prospectivo sugiere que la prueba es
quimioterapia cuando la quimioterapia est indicada". predictiva en este grupo similar a su desempeo en la enfermedad con ganglios
BINV-3 negativos".
Cambi "mrgenes estrechos" a "mrgenes negativos pero <1 mm".
Ganglios axilares negativos y tumor 5 cm y mrgenes 1 mm, "Sin
radioterapia", se aadi una nota al pie que dice: "Se puede considerar
la radioterapia posmastectoma para pacientes con mltiples factores de
recurrencia de alto riesgo".
Contina en la pgina siguiente
ACTUALIZACIONES-1

BINV-7 BINV-15
Cambi pN0 "No considerar la terapia adyuvante" a "Considerar la Se aadi la siguiente declaracin a esta pgina "se puede considerar la terapia
quimioterapia adyuvante con trastuzumab (categora 2B). endocrina por s sola para la enfermedad positiva para el receptor en pacientes
BINV-10 posmenopusicas".
Las pautas de terapia sistmica preoperatoria cumplen con los criterios para Se aadi la nota al pie "gg" que afirma "Una serie de regmenes de quimioterapia
la ciruga de conservacin de la mama, con excepcin del tamao del tumor. tienen actividad en el contexto preoperatorio. En general, estos regmenes de
Se aadi la nota al pie que indica: "En los casos en donde la ciruga de quimioterapia recomendados en el tratamiento adyuvante se pueden considerar
conservacin de la mama no pueda ser posible, pero la paciente necesitar en el contexto preoperatorio. Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante
quimioterapia, el tratamiento neoadyuvante sigue siendo una opcin
(BINV-K). Si se trata con terapia endocrina, se prefiere un inhibidor de la
aceptable".
aromatasa para las mujeres posmenopusicas".
BINV-11
Se aadi la nota al pie que indica "Se prefiere la administracin de toda la
Cambi "Desea la conservacin de la mama" a "Terapia sistmica
quimioterapia antes de la ciruga".
preoperatoria" y "No desea la conservacin la mama" a "Reseccin
quirrgica". BINV-16
Ganglios linfticos axilares clnicamente negativos, cambi "ultrasonido" a Se realizaron los siguientes cambios a las recomendaciones de Vigilancia/
"diagnstico por imgenes" axilar. Seguimiento:
Se movi "recortado con un marcador detectable con imagen; los ganglios Los antecedentes y el examen fsico cambiaron de "cada 4 a 6 meses durante
linfticos positivos cortados se deben mover si el resultado de AAF o de 5 aos, despus cada 12 meses" a "1 a 4 veces al ao, segn sea clnicamente
biopsia con aguja gruesa fue positivo" desde al algoritmo hasta una nueva apropiado, durante 5 aos, despus una vez al ao".
nota al pie. "Se debe considerar marcar los ganglios axilares muestreados Se aadi "Educar, controlar y consultar para el manejo de linfedema".
con un tatuaje o corte para permitir la verificacin de que el ganglio linftico Se aadi "En la ausencia de signos y sntomas clnicos sugestivos de
positivo a la biopsia ha sido eliminado al momento de la ciruga definitiva". enfermedad recurrente, no hay ninguna indicacin de los estudios de
Se aadieron dos nuevos puntos de ramificacin: laboratorio o de imgenes para la deteccin de metstasis".
"Si el ganglio linftico es negativo a AAF o a biopsia con aguja gruesa, se BINV-17
puede realizar SLNB antes o despus de la terapia sistmica neoadyuvante" Estudios de diagnstico, cambi "Determinacin del estado de ER/PR y
"Si el ganglio linftico es positivo a AAF o a la biopsia con aguja gruesa, se HER2 del tumor si se desconoce, si originalmente fue negativo o no estaba
puede reestadificar despus de la terapia sistmica neoadyuvante; el ALND sobreexpresado" a "Determinacin del estado ER/PR y HER2 del tumor en el sitio
se debe realizar si la axila es clnicamente positiva; se pueden realizar SLNB de la metstasis". Se aadi la nota al pie "rr": "En situaciones clnicas en las que
o ALND si la axila es clnicamente negativa"
no se puede obtener una biopsia de manera segura, pero en las que la evidencia
Se aadi la nota al pie "ff" que afirma "Entre las pacientes que mostraron
clnica apoya firmemente la recurrencia, se puede iniciar el tratamiento en base al
tener ganglios positivos antes de la terapia sistmica neoadyuvante, SLNB
estado ER/PR/HER2 del tumor primario".
tiene una tasa de falsos negativos > 10%, cuando se realiz despus de la
BINV-18
terapia sistmica neoadyuvante. Esta tasa se puede mejorar mediante el
marcado de los ganglios en donde se realiz la biopsia para documentar su Terapia sistmica, se aadi "o estadio IV de novo" con una nueva nota al
eliminacin, utilizando un rastreador doble y mediante la eliminacin de ms pie "ww": "El rol y el momento de la extirpacin quirrgica de la primaria en
de 2 ganglios centinela". las pacientes que presentan enfermedad en estadio IV de novo es el tema de
BINV-12 investigaciones en curso".
Se aclar la nota al pie "ii" al eliminar el trmino "estadio temprano". La Cambi la nota al pie "ss" "Se desconoce el programa y la duracin ptimos de
nota al pie ahora indica: "Se puede administrar un rgimen que contenga denosumab, cido zoledrnico o pamidronato" a "El programa ptimo para cido
pertuzumab antes de la ciruga a pacientes con cncer de mama positivo para zoledrnico es mensualmente por 12, despus cada tres meses".
HER2, mayor que o igual a T2, o mayor que o igual a N1". (Tambin se aplica a Contina en la pgina siguiente
BINV-15) ACTUALIZACIONES-2

BINV-19 BINV-F (continuacin)
Se aadi la nota al pie "yy" a los siguientes puntos: En el segundo prrafo, se aadi la siguiente declaracin "Se recomienda
positivo para ER y/o PR; positivo para HER2 un refuerzo para el lecho tumoral en pacientes con mayor riesgo (edad <50
Terapia endocrina previa dentro de 1 ao - Posmenopusica o con enfermedad de grado alto o en pacientes con mrgenes focalmente
BINV-B positivos). Esto se puede lograr con braquiterapia, o haz de electrones o
Indicaciones clnicas y aplicaciones, se elimin la siguiente vieta: "Puede campos de fotones. Las dosis tpicas son de 10-16 Gy a 2 Gy/fx".
ser til para detectar la enfermedad adicional en mujeres con mamas BINV-H (2 de 2)
mamogrficamente densas, pero no hay datos disponibles que muestren En la primera vieta, se aadi la siguiente afirmacin "La evaluacin
tasas de deteccin diferencial para ningn subgrupo por el patrn de la del margen del pezn es obligatoria y el margen del pezn debe estar
mama (densidad mamaria) o el tipo de enfermedad (p. ej., CDIS, cncer ductal claramente designado".
invasivo, cncer lobular invasivo)". BINV-I
En Radiacin en toda la mama, se modific la siguiente declaracin: "La
BINV-C
mama debe recibir una dosis de 45-50 Gy en 1,8-2 Gy por 23-25 fracciones,
o
Se elimin "Ninguna terapia ha demostrado conservar la fertilidad en
40 a 42,5 Gy en 15 a 16 fracciones (se prefiere curso corto)".
pacientes que reciben quimioterapia".
En Radiacin de ganglios regionales, se reemplaz "Si los ganglios linfticos
Se aadi "Los ensayos aleatorizados han demostrado que la supresin
mamarios internos son clnica o patolgicamente positivos, se debe
ovrica con la terapia con agonistas de GnRH, administrada durante la
quimioterapia adyuvante en mujeres premenopusicas con tumores negativos administrar radioterapia a los ganglios mamarios internos. De lo contrario
para ER, pueden conservar la funcin ovrica y disminuir la probabilidad de la el tratamiento de los ganglios mamarios internos es a discrecin del
amenorrea inducida por la quimioterapia". tratamiento de radio-onclogo" con "En base a los ensayos aleatorizados
Se aadi "Experiencias histricas ms pequeas en pacientes con modernos de radiacin posmastectoma y en otros estudios recientes,
enfermedad positiva para ER han informado resultados contradictorios con considerar la inclusin de los ganglios mamarios internos cuando se
respecto al efecto protector de la terapia con agonistas de GNRH sobre la administra la irradiacin ganglionar regional".
fertilidad". BINV-J
BINV-D Se ha aadido una nueva nota al pie para pacientes premenopusicas en
Ganglio centinela positivo: se elimin "Diseccin axilar de nivel I/II" como una diagnstico que declara, "Se puede considerar el inhibidor de aromatasa
opcin. durante 5 aos + supresin ovrica como una opcin alternativa basada
en los resultados de los ensayos clnicos SOFT y TEXT". Pagani O, Regan
Se aadi la nota al pie "4", que afirma: "Para las pacientes con axilas
M, Walley B, et al. Adjuvant Exemestane with Ovarian Suppression in
clnicamente negativas que se someten a una mastectoma y para las que se
Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med 2014; 371:107-118. July 10,
ha previsto la radioterapia, la radiacin axilar puede reemplazar la diseccin
2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404037.
axilar de nivel I/II para el control regional de la enfermedad". BINV-K
BINV-F Otros regmenes para la enfermedad negativa para HER2, se aadi "AC
En el primer prrafo, se aadi la siguiente declaracin: "El Panel de la (doxorrubicina/ciclofosfamida) cada 3 semanas (categora 2B)".
NCCN acepta la definicin de un margen negativo como "Sin tinta sobre el Otros regmenes para la enfermedad positiva para HER2, se aadi
tumor," de las guas sobre mrgenes del consenso de 2014 de la Sociedad de "Docetaxel + ciclofosfamida + trastuzumab".
oncologa quirrgica - Sociedad americana para oncologa de radiacin". Se actualiz la lista de referencias.
Se agreg Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J,
et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology
consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole- Contina en la pgina siguiente
breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol. 2014
May 10;32(14):1507-15 ACTUALIZACIONES-3


Actualizaciones del Cncer de mama Discusin
BINV-N (1 de 7) PAGET-2
Se aadi la siguiente nota al pie "4": "Las pacientes tratadas previamente con Se aadieron las siguientes opciones de tratamiento:
quimioterapia ms trastuzumab, en ausencia de pertuzumab en la enfermedad Lumpectoma central incluyendo NAC con radioterapia en toda la mama o
Mastectoma completac biopsia del ganglio centinela con o sin
metastsica, se pueden considerar para una lnea de tratamiento que incluye reconstruccin mamaria o
tanto trastuzumab ms pertuzumab en combinacin con o sin terapia citotxica Lumpectoma central incluyendo NAC biopsia del ganglio centinela sin
(como vinorelbina o taxano). Se requiere investigacin adicional para determinar radioterapia (categora 2B)
la estrategia de secuenciacin ideal para la terapia anti-HER2". Se eliminaron las siguientes notas al pie:
BINV-N (2 de 7) "Con la enfermedad de Paget y sin cncer perifrico asociado, o con CDIS
positivo para ER asociado, considerar tamoxifeno 20 mg por da durante 5
Se modific el programa de dosis para docetaxel; "35 mg/m2 IV semanalmente aos".
durante 6 semanas seguido de 2 semanas de descanso, y luego repetir". "Con cncer de mama invasivo asociado, administrar el tratamiento con la
BINV-N (3 de 7) terapia sistmica adyuvante apropiada".
Se modific el programa de dosis para quimioterapia FAC; para "un ciclo cada PREG-1
21 das" se elimin "por 6 ciclos". Se modific la nota al pie "c": se reemplaz "trastuzumab" con "terapia
anti-HER2".
BINV-N (6 de 7) IBC-1
Se agreg la referencia "Rivera E, Mejia JA, Arun BJ, et al. Phase 3 study En la nota al pie "a": se elimin la siguiente declaracin"... y con un borde
comparing the use of docetaxel on an every-3-week versus weekly schedule in palpable de eritema".
the treatment of metastatic breast cancer. Cancer 2008 Apr 1;112(7):1455-61". La nota al pie "j" es nueva en la pgina "Se puede administrar un rgimen
BINV-N (7 de 7) que contenga pertuzumab antes de la ciruga a pacientes con IBC positivo
para HER2".
Se aadi la referencia para apoyar la quimioterapia de combinacin de
capecitabina/docetaxel; Mavroudis D, Papakotoulas P, Ardavanis A, et al.
Randomized phase III trial comparing docetaxel plus epirubicin versus docetaxel
plus capecitabine as first-line treatment in women with advanced breast cancer.
Ann Oncol 21:48(2010).
PHYLL-1
Se aadi la nota al pie "d" para ampliar la escisin sin estadificacin axilar: "No
existen datos aleatorizados prospectivos que apoyen el uso de la radioterapia
con tumores filodes. Sin embargo, en el contexto donde la recurrencia adicional
creara una morbilidad significativa (por ej., recurrencia de la pared torcica
despus de la mastectoma), se puede considerar la radioterapia siguiendo los
mismos principios que se aplican al tratamiento de sarcoma de tejido blando".
Nota: Todas las recomendaciones son de categora 2A, a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clnicos: La NCCN considera que la mejor manera de manejar a las pacientes con cncer es mediante un ensayo clnico. Se recomienda especialmente
la participacin en ensayos clnicos.
ACTUALIZACIONES-4

Carcinoma lobular in situ Discusin
DIAGNSTICO ESTUDIOS DE REDUCCIN DEL VIGILANCIA

DIAGNSTICO RIESGO
Vigilancia segn
Pautas de NCCN
Asesora con
para la Reduccin
relacin a la
de Riesgo
reduccin de
de Cncer de
La biopsia fue una CLIS sin otro riesgos,
Realizar la Mama
biopsia con aguja tipo de cncer ver Pautas de la
escisin Pautas de NCCN
gruesa (menor NCCN para la
quirrgica para la deteccin
que la biopsia Reduccin de Riesgo
de cncer
quirrgica)a, b de Cncer de Mama
El carcinoma Antecedentes de mama y el
lobular in y examen diagnstico
situ (CLIS) fsico Carcinoma ductal Ver Pautas de NCCN para
identificado Mamografa in situ (CDIS) CDIS (CDIS-1)
en la biopsia bilateral de
de mama diagnstico
Estadio 0 Revisin
Tis, N0, M0 patolgica
La biopsia inicial
fue una biopsia Cncer de Ver las Pautas de NCCN para
quirrgicaa, b, c mama invasivo cncer de mama invasivo (BINV-1)
aCLIS est presente en la biopsia inicial (con aguja o quirrgica)

o en la escisin final con o sin otros cambios proliferativos (ductal atpica o hiperplasia lobular).
bAlgunas variantes de CLIS (CLIS pleomrfico) pueden tener un comportamiento biolgico similar al de CDIS. Los mdicos pueden considerar la escisin completa con
mrgenes negativos para CLIS pleomrfico, pero los datos de resultados sobre la eficacia de la escisin quirrgica para los mrgenes negativos son insuficientes. No
hay datos que apoyen el uso de la radioterapia en este contexto.
cCLIS multifocal/extenso que afecta >4 unidades lobulares de ductos terminales en una biopsia con aguja gruesa con aumento en el riesgo de cncer invasivo en la
escisin quirrgica.
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. CLIS-1

Carcinoma ductal in situ Discusin
DIAGNSTICO ESTUDIOS DE TRATAMIENTO PRIMARIO

DIAGNSTICO
Antecedentes y examen fsico Lumpectomaf, g sin ciruga de ganglios
Mamografa bilateral de diagnstico linfticosh + radioterapia en toda la
Revisin patolgicab mamai, j, k, l, m (categora 1)
Determinacin del estado del o Ver
CDIS
receptor de estrgeno (ER) del Mastectoma total con o sin biopsia del Tratamiento
Estadio 0
tumor ganglio centinelah, k reconstruccinn posquirrgico
Tis, N0, M0a
Asesora gentica si la paciente o (CDIS-2)
est en un riesgo alto de cncer de Lumpectomaf, g sin ciruga de ganglios
mama hereditarioc linfticosh sin radioterapiai, k, l, m
IRM de mamad, e (opcional) (categora 2B)
aVer Pautas de NCCN para la deteccin de cncer de mama y el diagnstico.
bEl panel respalda el Protocolo para la presentacin de informes de patologa para todos los carcinomas de mama invasivos y no invasivos del College of American Pathologists.
http://www.cap.org.
cVer las Pautas de NCCN para la valoracin gentica/familiar de alto riesgo: De mama y de ovario.
dVer Principios de pruebas por IRM especializadas para mama (BINV-B).
eEl uso de la IRM no ha demostrado que aumenta la probabilidad de los mrgenes negativos ni que disminuye la conversin de la mastectoma. Los datos que apoyan la mejora de los
resultados a largo plazo son escasos.

fSe puede realizar una nueva reseccin en un esfuerzo para obtener mrgenes negativos en pacientes que desean la terapia de conservacin de la mama. Las pacientes que no
susceptibles para la lumpectoma sin mrgenes deben someterse a una mastectoma total.
gVer Estado de los mrgenes en CDIS (CDIS-A).
hNo se debe realizar la diseccin completa de los ganglios linfticos axilares en la ausencia de evidencia de cncer invasivo o enfermedad metastsica axilar demostrada en mujeres con
CDIS puro aparente. Sin embargo, se encontrar que una pequea proporcin de pacientes con CDIS puro aparente tiene cncer invasivo al momento de su procedimiento quirrgico
definitivo. Por lo tanto, se debe considerar seriamente realizar un procedimiento de ganglio linftico centinela si la paciente con CDIS puro aparente va a ser tratada con mastectoma o
con escisin en un sitio anatmico que comprometa la realizacin de un procedimiento futuro de ganglio linftico centinela.
iVer Principios de la radioterapia (BINV-I).
jLa reseccin completa se debe documentar mediante el anlisis de mrgenes y radiografa de muestras. Tambin podra realizarse una mamografa despus de la escisin, siempre que
exista la incertidumbre sobre la idoneidad de la escisin.

kLas pacientes que presentan enfermedad invasiva en la mastectoma total o en la re-escisin deben ser tratadas como si presentasen enfermedad en estadio I o en estadio II, incluso la
estadificacin de ganglios linfticos.

lVer Consideraciones especiales para la terapia de conservacin de la mama que requiere radioterapia (BINV-G).
mLa radioterapia en toda la mama despus de la lumpectoma reduce las tasas de recurrencia en CDIS en un 50%. Aproximadamente la mitad de las recurrencias son invasivas y la
mitad son CDIS. Varios factores determinan el riesgo de recurrencia local: masa palpable, tamao mayor, grado superior, mrgenes cerrados o comprometidos, y <50 aos de edad. Si la
paciente y el mdico ven el riesgo individual como "bajo", algunas pacientes pueden ser tratadas mediante escisin por s sola. Todos los datos que evalan los tres tratamientos locales
no muestran diferencias en la supervivencia de la paciente.
nVer Principios de la reconstruccin de mama despus de la ciruga (BINV-H).
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. CDIS-1

TRATAMIENTO POSQUIRRGICO DE CDIS VIGILANCIA/SEGUIMIENTO
Terapia de reduccin del riesgo para el cncer de mama

ipsilateral despus de la ciruga de conservacin de la
mama:
Considerar tamoxifenoo durante 5 aos para:
Pacientes tratadas con la terapia de conservacin de
mama (lumpectoma) y radioterapiap (categora 1), Intervalo de antecedentes y examen fsico cada 6 a 12
especialmente para aquellas con CDIS positivo para ER. meses durante 5 aos, despus una vez al ao
El beneficio del tamoxifeno para el CDIS positivo para Mamografa cada 12 meses (6 a 12 meses despus de la
ER es incierto radioterapia si se conserva la mama [categora 2B])
Pacientes tratadas con escisin por s solap Si se trata con tamoxifeno, vigilar segn las Pautas de
NCCN para la reduccin de riesgo de cncer de mama
Terapia de reduccin del riesgo para el cncer de mama
contralateral:
Asesora respecto a la reduccin del riesgoo
Ver las Pautas de NCCN para la reduccin del riesgo de
cncer de mama
oAlgunos ISRS como fluoxetina y paroxetina disminuyen la formacin de endoxifeno y 4-OH tamoxifeno, metabolitos activos de tamoxifeno y pueden afectar a la
eficacia. Se recomienda precaucin con la coadministracin de estos medicamentos con tamoxifeno. Sin embargo, citalopram y venlafaxina parecen tener un impacto
mnimo sobre el metabolismo de tamoxifeno. En este momento, en base a los datos actuales, el panel recomienda las pruebas contra CYP2D6 para mujeres que
estn considerando la terapia con tamoxifeno. Se debe emplear con precaucin la coadministracin de inhibidores potentes del CYP2D6.
pLos datos disponibles sugieren que el tamoxifeno proporciona una reduccin del riesgo en la mama ipsilateral tratada con conservacin de la mama y en la mama
contralateral en pacientes con mastectoma, o conservacin de la mama con tumores primarios positivos para ER. Debido a que no se ha demostrado una ventaja
quirrgica, es importante la consideracin individual de los riesgos y beneficios (ver tambin las Pautas de NCCN para la reduccin del riesgo de cncer de mama).
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. CDIS-2

ESTADO DE MARGEN EN CDIS

Existe gran controversia sobre la definicin de un margen patolgico negativo en CDIS. Surge la controversia sobre la heterogeneidad de la
enfermedad, dificultades para distinguir el espectro de condiciones hiperplsicas, consideraciones anatmicas de la ubicacin del margen e
insuficiencia de los datos prospectivos sobre los factores de pronstico en el CDIS.
Los mrgenes superiores a 10 mm son ampliamente aceptados como negativos (pero pueden ser excesivos y pueden llevar a un resultado
cosmtico menos ptimo).
Los mrgenes de menos de 1 mm se consideran insuficientes.
Con mrgenes patolgicos entre 1 y 10 mm, los mrgenes ms amplios generalmente estn asociados con tasas de recurrencia local ms
bajas. Sin embargo, los mrgenes quirrgicos cerrados (<1 mm) en el lmite fibroglandular de la mama (pared torcica o piel) no obligan a
una nueva escisin quirrgica, pero pueden ser el indicio de una dosis de radiacin de refuerzo mayor al sitio de la lumpectoma afectado
(categora 2B).
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. CDIS-A

Cncer de mama invasivo Discusin
ESTADIO ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

CLNICO Antecedentes y examen fsico
Hemograma, plaquetas
Pruebas de la funcin heptica y fosfatasa alcalina
Mamografa bilateral de diagnstico; ultrasonido segn sea necesario
Revisin patolgicaa
EstadioI
Determinacin del estado del receptor de estrgeno/progesterona (ER/PR) del tumor y estado de HER2b
T1, N0, M0
Asesora gentica si la paciente est en un riesgo alto de cncer de mama hereditarioc
o
IRM de mamad (opcional), con especial consideracin para tumores mamogrficamente ocultos
Estadio IIA
Asesora sobre la fertilidad si la paciente es premenopusicae
T0, N1, M0
Valorar la angustia (ver las Pautas de NCCN para la gestin de la angustia) Ver
T1, N1, M0
Tratamiento
T2, N0, M0
o Para el estadio clnico I -IIB, considerar los estudios adicionales solo si son dirigidos por signos o sntomas:f locorregional
La gammagrafa sea est indicada en caso de dolor seo localizado o elevacin de la fosfatasa alcalina (BINV-2)
EstadioIIB
T2, N1, M0 TC abdominal plvica de diagnstico o IRM est indicada en caso de elevacin de la fosfatasa alcalina,
T3, N0, M0 pruebas anormales de la funcin heptica, sntomas abdominales, o examen fsico anormal del abdomen o la
o pelvis
Estadio IIIA TC torcica de diagnstico (si hay presencia de sntomas pulmonares)
T3, N1, M0
En caso de estadio clnico IIIA (T3, N1, M0) tener en cuenta lo siguiente:
TC torcica de diagnstico
CT abdominal plvica de diagnstico o IRM
Gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodiog (categora 2B)
TEP-FDG/TCh, i (opcional, categora 2B)
aEl panel respalda el Protocolo para la presentacin de informes de patologa para todos los carcinomas de mama invasivos y no invasivos del Colegio de Patlogos Americanos. http://
www.cap.org.
bVer Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A).
dVer Principios de pruebas por IRM especializadas para mama (BINV-B).
eVer Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C).
fLa estadificacin sistmica de rutina no est indicada para el cncer de mama temprano en la ausencia de sntomas.
gSi se realiza la TEP-FDG/TC y claramente indica metstasis sea, tanto en el componente de TEP como de TC, la gammagrafa sea o la TEP/TC con fluoruro de sodio puede no ser
necesaria.
hTEP-FDG/TC se puede realizar al mismo tiempo como TC de diagnstico. El uso de exploracin por TEP o TEP/TC no est indicado en la estadificacin del cncer de mama en estadio
clnico I, II o III operable. La TEP-FDG/TC es ms til en situaciones en donde los estudios de estadificacin estndar son equvocos o sospechosos, sobre todo en el contexto de la
enfermedad localmente avanzada o metastsica.
iLa TEP-FDG/TC tambin puede ser til en la identificacin de la enfermedad ganglionar regional no sospechosa y/o metstasis distantes en cncer de mama localmente avanzado
cuando se utiliza en adicin a los estudios de estadificacin estndar.
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. BINV-1

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE LA ENFERMEDAD EN ESTADIO CLNICO I, IIA O IIB, O T3, N1, M0

La radioterapia en toda la mama con o sin refuerzop a la cama regional
4 positivoo (categora 1), regin infraclavicular y zona supraclavicular. Considerar
ganglios seriamente la radioterapia para los ganglios mamarios internosq
axilares (categora 2B). Es comn que la radioterapia sigua a la quimioterapia
cuando la quimioterapia est indicada.
La radioterapia en toda la mama con o sin refuerzop (al lecho tumoral

Lumpectoma con 1-3 ganglios (categora 1). Considerar seriamente la radioterapia para la zona Ver
estadificacin axilar axilares infraclavicular supraclavicular, ganglios mamarios internosq (categora BINV-4
quirrgica (categora 1)j, k, l positivos 2B). Es comn que la radioterapia sigua a la quimioterapia cuando la
quimioterapia est indicada.
La radioterapia en toda la mama con o sin refuerzop al lecho tumoral

o Ganglios
o considerar la irradiacin parcial de la mama (PBI) en pacientes
axilares
seleccionadas.p, r Es comn que la radioterapia siga a la quimioterapia
negativos cuando la quimioterapia est indicada.s
Mastectoma total con estadificacin
axilar quirrgicaj, k, m (categora 1) Ver Tratamiento locorregional (BINV-3)
reconstruccinn
o
Si es T2 o T3 y cumple los criterios para
la terapia de conservacin de la mama, Considerar las Pautas para la terapia sistmica preoperatoria (BINV-10)
excepto para el tamaol
jVer Estadificacin axilar quirrgica (BINV-D). nVer Principios de la reconstruccin de mama despus de la ciruga (BINV-H).
kVer Estadificacin de los ganglios linfticos axilares (BINV-E) y Estado de los mrgenes en el oConsiderar los estudios de imgenes para la estadificacin sistmica, incluyendo la TC de diagnstico
carcinoma infiltrante (BINV-F). o IRM, gammagrafa sea y TEP-FDG/TC opcional (categora 2B) (Ver BINV-1).
lVer Consideraciones especiales para la terapia de conservacin de la mama pVer Principios de la radioterapia (BINV-I).
que requiere radioterapia (BINV-G). qLa radioterapia se debe administrar a los ganglios linfticos mamarios internos que sean clnica o
mExcepto lo indicado en las Pautas de NCCN para la valoracin gentica/familiar de alto riesgo: De patolgicamente positivos; de lo contrario, el tratamiento para los ganglios mamarios internos es a
mama y de ovario y las Pautas de NCCN para la reduccin del riesgo de cncer de mama, no se discrecin del radio-onclogo tratante. Se debe de utilizar una planificacin del tratamiento con TC en
recomienda la mastectoma profilctica de una mama contralateral a un cncer de mama unilateral todos los casos a donde la radioterapia se administre a los ganglios linfticos mamarios internos.
conocido. Cuando se tenga en consideracin, los pequeos beneficios de la mastectoma profilctica rSe puede administrar PBI antes de la quimioterapia.
contralateral para las mujeres con cncer de mama unilateral deben equilibrarse con el riesgo de sSe debe omitir la irradiacin de la mama en aquellas pacientes de 70 aos de edad y mayores con
la enfermedad recurrente del cncer de mama ipsilateral conocido, los problemas psicolgicos y tumores positivos al receptor de estrgeno, clnicamente negativos al ganglio, T1, que reciben terapia
sociales de la mastectoma bilateral, y los riesgos de la mastectoma contralateral. Se desaconseja endocrina adyuvante (categora 1).
firmemente el uso de una mastectoma contralateral profilctica para una mama tratada con terapia
de conservacin de la mama.

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE LA ENFERMEDAD EN ESTADIO CLNICO I, IIA o IIB, O T3, N1, M0

Radioterapia posterior a la quimioterapia a la
4 ganglios pared torcica (categora 1) + zonas infraclavicular
axilares y supraclavicular.p Considerar seriamente la
positivoso radioterapiap, q para los ganglios mamarios
internos (categora 2B).
Considerar seriamente la radioterapia posterior
1-3 ganglios a la quimioterapia para la pared torcica + zonas
axilares infraclavicular y supraclavicular;p si se administra
positivos radioterapia, considerar seriamente la radioterapia de
ganglios mamarios internosp, q (categora 2B).
Mastectoma total con

Ganglios axilares Considerar la radioterapia posterior a la quimioterapia
estadificacin axilar
negativos y tumor > 5 cm para la pared torcica ganglios infraclaviculares y Ver
quirrgicaj, k
o supraclaviculares. Considerar seriamente la radioterapiap BINV-4
(categora 1)
mrgenes positivos para los ganglios mamarios internos (categora 2B).
reconstruccinn
Ganglios axilares negativos

Considerar la radioterapia posterior a la quimioterapiap
y tumor 5 cm y mrgenes
para la pared torcica.
negativos pero <1 mm
Ganglios axilares
negativos y tumor 5 cm Sin radioterapiat
y mrgenes 1 mm
jVer Estadificacin axilar quirrgica (BINV-D).
kVer Estadificacin de los ganglios linfticos axilares (BINV-E) y Estado de los mrgenes en el carcinoma infiltrante (BINV-F).
oConsiderar los estudios de imgenes para la estadificacin sistmica, incluyendo la TC de diagnstico o IRM, gammagrafa sea y TEP-FDG/TC opcional (categora 2B) (Ver BINV-1).
pVer Principios de la radioterapia (BINV-I).
qLa radioterapia se debe administrar a los ganglios linfticos mamarios internos que sean clnica o patolgicamente positivos; de lo contrario, el tratamiento para los ganglios mamarios
internos es a discrecin del radio-onclogo tratante. Se debe de utilizar una planificacin del tratamiento con TC en todos los casos a donde la radioterapia se administre a los ganglios
linfticos mamarios internos.
tSe puede considerar la radioterapia posmastectoma para pacientes con mltiples factores de recurrencia de riesgo alto.

HISTOLOGA ESTADO DEL ESTADO DE TRATAMIENTO SISTMICO

RECEPTOR HER2 ADYUVANTE
HORMONAL
Positivo para Ver Tratamiento sistmico adyuvante - Enfermedad positiva
Positivo para HER2b para el receptor hormonal, positiva para HER2 (BINV-5)
ER y/o
positivo para
PR
Ductalu Negativo para Ver Tratamiento sistmico adyuvante - Enfermedad positiva
Lobular HER2b para el receptor hormonal, negativa para HER2 (BINV-6)
Mixta
Metaplsica Ver Tratamiento sistmico adyuvante- Enfermedad
Positivo para
negativa para el receptor hormonal, positiva para
Negativo HER2b
HER2 (BINV-7)
para ER y
negativo
para PR
Ver Tratamiento sistmico adyuvante- Enfermedad
Negativo para
negativa para el receptor hormonal, negativa para
HER2b
HER2 (BINV-8)
Positivo
para ER y/o
positivo
para PR
Tubular Ver Tratamiento sistmico adyuvante -

Mucinoso Histologas favorables (BINV-9)
Negativo
para ER y
negativo
para PR

uEsto incluye los subtipos medulares y micropapilares.

TRATAMIENTO ADYUVANTE SISTMICO - ENFERMEDAD POSITIVA PARA EL RECEPTOR, POSITIVA PARA HER2b
Considerar la terapia endocrina
pN0 adyuvante quimioterapia adyuvantew, x, y
z
Tumor 0,5 cm con trastuzumabz (categora 2B)
o
Terapia endocrina adyuvante o
Microinvasivo
Quimioterapia adyuvantew, x, y
pN1mi
con trastuzumab seguida de
pT1,z PT2 o pT3; y
terapia endocrinaz
pN0 o pN1mi
(2 mm de Terapia endocrina adyuvante Ver
z
metstasis de los Tumor 0,6 a 1,0 cm quimioterapia adyuvantew, x, y Seguimiento
z
ganglios axilares) con trastuzumab (BINV-16)
Histologa:v
Ductal Terapia endocrina adyuvante
Lobular Tumor >1 cm + quimioterapia adyuvante con
Mixta trastuzumab (categora 1)w, x, y, aa
Metaplsica Ganglio positivo (una o ms
Terapia endocrina adyuvante
metstasis > 2 mm a uno o ms
+ quimioterapia adyuvante con
ganglios linfticos axilares
trastuzumab (categora 1)w, x, y, aa
ipsilaterales)
Ver Terapia endocrina adyuvante (BINV-J) y Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K)
vEl carcinoma lobular mixto y ductal, as como el carcinoma metaplsico deben ser clasificados en funcin del componente ductal y tratados en base a esta clasificacin. El componente
metaplsico o mixto no altera el pronstico.
wLa evidencia apoya que la magnitud del beneficio de la ablacin ovrica quirrgica o con radiacin en mujeres premenopusicas con cncer de mama positivo para los receptores
hormonales, es similar a aquella que se logra con CMF por s sola. La evidencia preliminar sugiere beneficios similares de supresin ovrica (es decir, agonista de LHRH) a partir de la
ablacin ovrica. La combinacin de la ablacin/supresin ovrica ms terapia endocrina puede ser superior a la supresin por s sola. Es incierto el beneficio de la ablacin/supresin
ovrica en mujeres premenopusicas que han recibido quimioterapia adyuvante.
xLa quimioterapia y la terapia endocrina utilizada como terapia adyuvante se debe administrar de manera secuencial con terapia endocrina despus de la quimioterapia. Los datos
disponibles sugieren que es aceptable la terapia endocrina secuencial o simultnea con radioterapia.
yExisten datos limitados para hacer recomendaciones de quimioterapia para aquellas pacientes > 70 aos de edad. El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta las
condiciones comrbidas.
zEl pronstico de las pacientes con tumores T1a y T1b que son negativos para los ganglios es incierto, an cuando HER2 est amplificado o sobreexpresado. Esta es una poblacin de
pacientes con cancer de mama que no se estudi en los ensayos aleatorizados disponibles. La decisin para el uso de la terapia con trastuzumab en esta cohorte de pacientes debe
equilibrar las toxicidades conocidas de trastuzumab, tales como la toxicidad cardiaca, as como los beneficios absolutos inciertos, que pueden existir con la terapia con trastuzumab.
aaSe puede administrar un rgimen que contiene pertuzumab para las pacientes con cncer de mama en estadio temprano mayor que o igual a T2, o mayor que o igual a N1, positivo
para HER2.

Considerar la terapia endocrina adyuvante
pN0
Tumor 0,5 cm o (categora 2B)
Microinvasivo Terapia endocrina adyuvantew (categora 2B)
pN1mi
quimioterapia adyuvantex, y (categora 2B)
Terapia endocrina
pT1, pT2 o pT3; No adyuvantew quimioterapia
y pN0 o pN1mi realizado adyuvantex, y
(2 mm de (categora1)
metstasis de los Baja puntuacin
ganglios axilares) de recurrencia Terapia endocrina Ver
Considerar (<18) adyuvantew Seguimiento
ensayo de
Histologa:v Tumor >0,5 cm (BINV-16)
RT-PCR de Puntuacin de
Ductal 21 genes recurrencia Terapia endocrina
Lobular intermedia (18-30) adyuvante quimioterapia
Mixta adyuvantew, x, y
Metaplsica Puntuacin de Terapia endocrina
recurrencia alta adyuvante + quimioterapia
Ganglio positivo (una o ms (31) adyuvantew, x, y
Terapia endocrina adyuvantew + quimioterapia adyuvantex, y (categora 1)
ipsilaterales)bb
b
Ver Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A).
vElcarcinoma lobular mixto y ductal, as como el carcinoma metaplsico deben ser clasificados en funcin del componente ductal y tratados en base a esta clasificacin. El componente
wLa evidencia apoya que la magnitud del beneficio de la ablacin ovrica quirrgica o con radiacin en mujeres premenopusicas con cncer de mama positivo para los receptores
hormonales, es similar a aquella que se logra con CMF por s sola. La evidencia preliminar sugiere beneficios similares de supresin ovrica (es decir, agonista de LHRH) a partir de la
ablacin ovrica. La combinacin de la ablacin/supresin ovrica ms terapia endocrina puede ser superior a la supresin por s sola. Es incierto el beneficio de la ablacin/supresin
ovrica en mujeres premenopusicas que han recibido quimioterapia adyuvante.
xLa quimioterapia y la terapia endocrina utilizada como terapia adyuvante se debe administrar de manera secuencial con terapia endocrina despus de la quimioterapia. Los datos
disponibles sugieren que es aceptable la terapia endocrina secuencial o simultnea con radioterapia.
bbSe puede considerar la puntuacin de recurrencia del ensayo RT-PCR de 21 genes en pacientes seleccionadas con 1-3 ganglios linfticos axilares ipsilaterales afectados para guiar la
adicin de la quimioterapia de combinacin a la terapia hormonal estndar. Un anlisis retrospectivo de un ensayo aleatorizado prospectivo sugiere que la prueba es predictiva en este
grupo similar a su desempeo en la enfermedad con ganglios negativos.

Considerar la quimioterapia
pN0 adyuvante con trastuzumab
Tumorz 0,5 cm o (categora 2B)
Microinvasivo Considerar la quimioterapia
pN1mi adyuvantey
con trastuzumabz
pT1,z pT2 o pT3; y
pN0 o pN1mi (2 mm
Tumorz 0,6 a 1,0 cm adyuvantey
de metstasis de los
con trastuzumabz
ganglios axilares)
Quimioterapia adyuvantey, aa Ver
Histologa:v Tumor >1 cm
(categora 1) con trastuzumab (categora 1) Seguimiento
Ductal (BINV-16)
Lobular
Mixta
Metaplsica
Ganglio positivo (una o ms

metstasis > 2 mm a uno o ms Quimioterapia adyuvantey, aa
ganglios linfticos axilares con trastuzumab (categora 1)
ipsilaterales)
Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K)
vEl carcinoma lobular mixto y ductal, as como el carcinoma metaplsico deben ser clasificados en funcin del componente ductal y tratados en base a esta clasificacin. El componente
zEl pronstico de las pacientes con tumores T1a y T1b que son negativos para los ganglios es incierto, an cuando HER2 est amplificado o sobreexpresado. Esta es una poblacin de
pacientes con cancer de mama que no se estudi en los ensayos aleatorizados disponibles. La decisin para el uso de la terapia con trastuzumab en esta cohorte de pacientes debe
equilibrar las toxicidades conocidas de trastuzumab, tales como la toxicidad cardiaca, as como los beneficios absolutos inciertos, que pueden existir con la terapia con trastuzumab.
aaSe puede administrar un rgimen que contiene pertuzumab para las pacientes con cncer de mama en estadio temprano mayor que o igual a T2, o mayor que o igual a N1, positivo
para HER2.

pN0 Sin terapia adyuvante

Tumor 0,5 cm o
Microinvasivo Considerar la quimioterapia
pN1mi
adyuvantey
pT1, pT2 o pT3; y
pN0 o pN1mi (2 mm Considerar la quimioterapia
Tumor 0,6 a 1,0 cm
de metstasis de los adyuvantey
ganglios axilares)
Ver
Histologa:v Quimioterapia adyuvantey Seguimiento
Tumor >1 cm
Ductal (categora 1) (BINV-16)
Lobular
Mixta
Metaplsica
Ganglio positivo (una o ms

metstasis > 2 mm a uno o ms Quimioterapia adyuvantey
ganglios linfticos axilares (categora 1)
ipsilaterales)
Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K)

vEl carcinoma lobular mixto y ductal, as
como el carcinoma metaplsico deben ser clasificados en funcin del componente ductal y tratados en base a esta
clasificacin. El componente metaplsico o mixto no altera el pronstico.
yExisten datos limitados para hacer recomendaciones de quimioterapia para aquellas pacientes > 70 aos de edad. El tratamiento debe ser individualizado teniendo en
cuenta las condiciones comrbidas.

TRATAMIENTO SISTMICO ADYUVANTE - HISTOLOGAS FAVORABLES
pT1, pT2 o pT3; <1 cm Sin terapia adyuvantecc

y pN0 o pN1mi
Considerar la terapia
Positivo (2 mm de 1 a 2,9 cm
endocrina adyuvantew
para ER metstasis de los
y/o ganglios axilares) Terapia endocrina
3 cm
positivo adyuvantew
para PR Ganglio positivo (una o ms
Terapia endocrina
adyuvantew quimioterapia
Histologa: adyuvantex, y
ipsilaterales) Ver
Tubular
Seguimiento
Mucinoso
Positivo para ER (BINV-16)
Seguir la ruta
y/o
apropiada arriba
Negativo positivo para PR
para ER Repetir la
y determinacin del
negativo estado de ER/PR
para PR Negativo para ER Tratar como histologa de
y cncer de mama normal
negativo para PR (Ver BINV-7 y BINV-8)
wLa evidencia apoya que la magnitud del beneficio de la ablacin ovrica quirrgica o con radiacin en mujeres premenopusicas con cncer de mama positivo para
los receptores hormonales, es similar a aquella que se logra con CMF por s sola. La evidencia preliminar sugiere beneficios similares de supresin ovrica (es decir,
agonista de LHRH) a partir de la ablacin ovrica. La combinacin de la ablacin/supresin ovrica ms terapia endocrina puede ser superior a la supresin por s
sola. Es incierto el beneficio de la ablacin/supresin ovrica en mujeres premenopusicas que han recibido quimioterapia adyuvante.
xLa quimioterapia y la terapia endocrina utilizada como terapia adyuvante se debe administrar de manera secuencial con terapia endocrina despus de la
quimioterapia. Los datos disponibles sugieren que es aceptable la terapia endocrina secuencial o simultnea con radioterapia.
yExisten datos limitados para hacer recomendaciones de quimioterapia para aquellas pacientes > 70 aos de edad. El tratamiento debe ser individualizado teniendo en
cuenta las condiciones comrbidas.
ccEn caso de ser positivo para ER, considerar la terapia endocrina para la reduccin del riesgo o para disminuir el pequeo riesgo de recurrencia de la enfermedad.

Pautas para la terapia sistmica preoperatoria

ESTADIO CLNICO ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
Estadio IIA
T2, N0, M0 Antecedentes y examen fsico
EstadioIIB Pruebas de la funcin heptica y fosfatasa alcalina
T2, N1, M0 Mamografa bilateral de diagnstico; ultrasonido segn sea necesario
T3, N0, M0 Revisin patolgicaa
Determinacin del estado ER/PR del tumor y estado de HER2b
Ver Terapia sistmica
Estadio IIIA Asesora gentica si la paciente est en un riesgo alto de cncer de mama hereditarioc
preoperatoria y
T3, N1, M0 IRM de mamad (opcional), con especial consideracin para tumores mamogrficamente
Evaluacin mamaria
ocultos
y axilar (BINV-11)
y Asesora sobre la fertilidad si la paciente es premenopusicae
Cumple con los Considerar la estadificacin sistmica (en particular si los signos y sntomas estn
criterios para presentes):f
la ciruga de TC torcica de diagnstico
conservacin CT abdominal plvica de diagnstico o IRM
de la mama, con Gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodiog (categora 2B)
excepcin del TEP-FDG/TCh, i (opcional, categora 2B)
tamao del tumordd
aEl panel respalda el Protocolo para la presentacin de informes de patologa
para todos los carcinomas de mama invasivos y no invasivos del Colegio de hTEP-FDG/TC se puede realizar al mismo tiempo como TC de diagnstico. El
Patlogos Americanos. uso de exploracin por TEP o TEP/TC no est indicado en la estadificacin
http://www.cap.org. del cncer de mama en estadio clnico I, II o III operable. La TEP-FDG/TC
bVer Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A). es ms til en situaciones en donde los estudios de estadificacin estndar
cVer las Pautas de NCCN para la valoracin gentica/familiar de alto riesgo: De son equvocos o sospechosos, sobre todo en el contexto de la enfermedad
mama y de ovario. localmente avanzada o metastsica.
dVer Principios de pruebas por IRM especializadas para mama (BINV-B). iLa TEP-FDG/TC tambin puede ser til en la identificacin de la enfermedad
eVer Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C). ganglionar regional no sospechosa y/o metstasis distantes en cncer de
fLa estadificacin sistmica de rutina no est indicada para el cncer de mama mama localmente avanzado cuando se utiliza en adicin a los estudios de
temprano en la ausencia de sntomas. estadificacin estndar.
gSi se realiza la TEP-FDG/TC y claramente indica metstasis sea, tanto en ddEn los casos en donde la ciruga de conservacin de la mama no puede
el componente de TEP como de TC, la gammagrafa sea o la TEP/TC con ser posible, pero la paciente necesitar quimioterapia, el tratamiento
fluoruro de sodio puede no ser necesaria. neoadyuvante sigue siendo una opcin aceptable.

Terapia sistmica preoperatoria y Evaluacin mamaria y axilar

El(los) ganglio(s)
linftico(s) axilar(es)
clnicamente negativo(s)
deben someterse a
estudios por imgenes Si el ganglio linftico es
axilares; se debe tomar negativo a AAF o a biopsia
una muestra de los con aguja gruesa, se
ganglios sospechosos por puede realizar SLNB antes
AAF o biopsia con aguja o despus de la terapia
Se debe realizar una gruesa antes de la terapia sistmica neoadyuvante
biopsia con aguja gruesa y neoadyuvanteee
Ver Terapia
colocacin de marcador(es) sistmica
Terapia
detectable(s) por imgenes, Si el ganglio linftico preoperatoria -
sistmica
si no se realiz antes, para es positivo a AAF o a la Tratamiento
preoperatoria
delimitar el lecho tumoral biopsia con aguja gruesa, primario
para el manejo quirrgico El(los) ganglio(s) se puede reestadificar (BINV-12)
despus de la quimioterapia linftico(s) axilar(es) despus de la terapia
clnicamente positivo(s) sistmica neoadyuvante;
deben ser muestreados el ALND se debe realizar
por AAF o biopsia con si la axila es clnicamente
aguja gruesa antes de la positiva; se pueden realizar
terapia neoadyuvanteee SLNB o ALND si la axila es
clnicamente negativaff
Ver Tratamiento locorregional de la enfermedad en estadio clnico

Reseccin quirrgica
I, IIA o IIB, o T3, N1, M0 (BINV-3)
eeSe debe considerar el marcado de los ganglios axilares muestreados con un tatuaje o corte para permitir la verificacin de que el ganglio linftico positivo a la biopsia
ha sido eliminado al momento de la ciruga definitiva.
ffEntre las pacientes que mostraron tener ganglios positivos antes de la terapia sistmica neoadyuvante, SLNB tiene una tasa de falsos negativos > 10%, cuando
se realiz despus de la terapia sistmica neoadyuvante. Esta tasa se puede mejorar mediante el marcado de los ganglios en donde se realiz la biopsia para
documentar su eliminacin, utilizando un rastreador doble y mediante la eliminacin de ms de 2 ganglios centinela.

Pautas para la terapia sistmica preoperatoria (Estadio IIA-IIIA)

TRATAMIENTO PRIMARIO RESPUESTAll
Enfermedad progresiva
confirmada en
cualquier momento
Ver
Mastectoma
(BINV-13)
Terapia sistmica preoperatoriagg, hh, ii, jj
Respuesta parcial,
(se puede considerar la terapia endocrina por
la lumpectoma no es
s sola para la enfermedad positiva para el
posible
receptor en pacientes posmenopusicas)kk
Respuesta parcial, la
Ver
lumpectoma es posible
Lumpectoma
o
(BINV-13)
Respuesta completa
ggUna serie de regmenes de quimioterapia tienen actividad en el contexto preoperatorio. En general, estos regmenes de quimioterapia recomendados en el
tratamiento adyuvante se pueden considerar en el contexto preoperatorio. Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K). Si se trata con terapia endocrina, se
prefiere un inhibidor de aromatasa para las mujeres posmenopusicas.
hhLas pacientes con tumores positivos para HER2 se deben tratar con terapia sistmica preoperatoria que incorpora trastuzumab durante un mnimo de 9 semanas de
terapia preoperatoria.
Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K).
iiSe puede administrar un rgimen que contenga pertuzumab antes de la ciruga a pacientes con cncer de mama positivo para HER2, mayor que o igual a T2, o mayor
que o igual a N1.
jj Se prefiere la administracin de toda la quimioterapia antes de la ciruga.
Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K).
kkVer Definicin de la menopausia (BINV-L).
llEs difcil la evaluacin exacta de un tumor en la mama o de la respuesta de los ganglios linfticos regionales a la quimioterapia preoperatoria, y debe incluir el examen
fsico y la realizacin de estudios por imgenes que fueron anormales al momento de la estadificacin inicial del tumor. Un equipo multidisciplinario debe determinar la
seleccin de los mtodos de imgenes previos a la ciruga.

Pautas para la terapia sistmica preoperatoria

TRATAMIENTO LOCAL TRATAMIENTO ADYUVANTE
Finalizar el curso del rgimen de quimioterapia planeado si no se complet
Mastectoma y estadificacin axilar antes de la ciruga, ms tratamiento endocrino si es positivo para ER y/o
quirrgicaj, mm reconstruccin. Si la positivo para PR (quimioterapia secuencial seguida de la terapia endocrina).
biopsia del ganglio linftico centinela La radioterapia adyuvantep posterior a la mastectoma se basa en las
se realiz antes de la quimioterapia caractersticas tumorales previas a la quimioterapia de acuerdo con BINV-3
y los resultados fueron negativos, se y
puede omitir la estadificacin de los Terapia endocrina si es positivo para ER y/o positivo para PRx
ganglios linfticos axilares (categora 1)
Completar hasta un ao de terapia con trastuzumab si es positivo para HER2
(categora 1). Se puede administrar concomitantemente con radioterapiap y
con terapia endocrina, si est indicada.
Ver Terapia endocrina adyuvante (BINV-J) Ver
Vigilancia/
Finalizar el curso del rgimen de quimioterapia planeado si no se complet Seguimiento
antes de la ciruga, ms tratamiento endocrino si es positivo para ER y/o (BINV-16)
positivo para PR (quimioterapia secuencial seguida de la terapia endocrina).
Lumpectoma con estadificacin
La radioterapia adyuvantep posterior a la lumpectoma se basa en las
axilar quirrgica.j, mm Si la biopsia
del ganglio linftico centinela se caractersticas tumorales previas a la quimioterapia segn BINV-2
realiz antes de la quimioterapia y los y
resultados fueron negativos, se puede Terapia endocrina si es positivo para ER y/o positivo para PRx
omitir la estadificacin de (categora 1)
los ganglios linfticos axilares Completar hasta un ao de terapia con trastuzumab si es positivo para HER2
Ver BINV-11 (categora 1). Se puede administrar concomitantemente con radioterapiap y
Ver Terapia endocrina adyuvante (BINV-J)
jVer Estadificacin axilar quirrgica (BINV-D).
xLa quimioterapia y la terapia endocrina utilizadacomo terapia adyuvante se debe administrar de manera secuencial con terapia endocrina despus de la
quimioterapia. Los datos disponibles sugieren que es aceptable la terapia endocrina secuencial o simultnea con radioterapia.
mmLa estadificacin axilar despus de la terapia sistmica preoperatoria puede incluir la biopsia del ganglio centinela o diseccin del nivel I/II. La diseccin del nivel I/II
se debe realizar para pacientes que demostraron tener ganglios positivos previos a la terapia neoadyuvante (categora 2B).
Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective,
multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013;14(7):609-18. Epub 2013/05/21.
Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG
Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013;310(14):1455-61. Epub 2013/10/09.

CNCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO)

Estadio IIIA Antecedentes y examen fsico

T0, N2, M0 Hemograma, plaquetas
T1, N2, M0 Pruebas de la funcin heptica y fosfatasa alcalina
T2, N2, M0 Mamografa bilateral de diagnstico; ultrasonido segn sea necesario
T3, N2, M0 Revisin patolgicaa
Pacientes en Determinacin del estado ER/PR del tumor y estado de HER2b
estadio IIIA Asesora gentica si la paciente est en un riesgo alto de cncer de
con enfermedad T3, mama hereditarioc
IRM de mamad (opcional), con especial consideracin para tumores Ver Terapia sistmica
N1, M0, ver BINV-1
mamogrficamente ocultos preoperatoria (BINV-15)
Estadio IIIB Asesora sobre la fertilidad si la paciente es premenopusicae
T4, N0, M0
T4, N1, M0 Considerar la estadificacin sistmica (en particular si los signos y
T4, N2, M0 sntomas estn presentes):
Estadio lllC CT abdominal plvica de diagnstico o IRM
Cualquier Gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodiog (categora 2B)
T, N3, M0 TEP-FDG/TCh, i (opcional, categora 2B)
gSi se realiza la TEP-FDG/TC y claramente indica metstasis sea, tanto en el

componente de TEP como de TC, la gammagrafa sea o la TEP/TC con fluoruro
de sodio puede no ser necesaria.
hTEP-FDG/TC se puede realizar al mismo tiempo como TC de diagnstico. El uso
aEl panel respalda el Protocolo para la presentacin de informes de patologa de exploracin por TEP o TEP/TC no est indicado en la estadificacin del cncer
para todos los carcinomas de mama invasivos y no invasivos del Colegio de de mama en estadio clnico I, II o III operable. La TEP-FDG/TC es ms til en
Patlogos Americanos. situaciones en donde los estudios de estadificacin estndar son equvocos o
http://www.cap.org. sospechosos, sobre todo en el contexto de la enfermedad localmente avanzada o
bVer Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A). metastsica.
cVer las Pautas de NCCN para la valoracin gentica/familiar de alto riesgo: De iLa TEP-FDG/TC tambin puede ser til en la identificacin de la enfermedad
mama y de ovario. ganglionar regional no sospechosa y/o metstasis distantes en cncer de mama
dVer Principios de pruebas por IRM especializadas para mama (BINV-B). localmente avanzado cuando se utiliza en adicin a los estudios de estadificacin
eVer Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C). estndar.

TERAPIA SISTMICA PREOPERATORIA PARA CNCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO)
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL TRATAMIENTO ADYUVANTE
La mastectoma total + diseccin axilar del

nivel I/II + radioterapia para la pared torcica y
ganglios infraclaviculares y supraclaviculares Finalizar el curso del rgimen de
(ms ganglios mamarios internos, si estn quimioterapia planeado si no se complet
afectados, considerar seriamente a los ganglios antes de la ciruga, ms tratamiento
mamarios internos si no estn comprometidos endocrino si es positivo para ER y/o
clnicamente [categora 2B]) reconstruccin positivo para PR (quimioterapia secuencial
Respuesta seguida de la terapia endocrina).
mamaria retrasadan
Completar hasta un ao de terapia con
o
trastuzumab si es positivo para HER2
Terapia sistmica Considerar la lumpectomann + diseccin (categora 1). Se puede administrar
preoperatoriagg, hh, ii, jj axilar de nivel I/II + radioterapia para la mama y
concomitantemente con radioterapiap y
(se puede considerar ganglios infraclaviculares y supraclaviculares
con terapia endocrina, si est indicada. Ver
la terapia endocrina (ms ganglios mamarios internos si estn
afectados) Vigilancia/
por s sola para la
Seguimiento
enfermedad positiva para
(BINV-16)
el receptor en pacientes
posmenopusicas)kk Respuesta - Ver la ruta anterior
Considerar la quimioterapia sistmica

Sin respuesta
adicional y/o radioterapia preoperatoria
Tratamiento
Sin respuesta
individualizado

ggUna serie de regmenes de quimioterapia tienen actividad en el contexto preoperatorio. En general, estos regmenes de quimioterapia recomendados en el tratamiento adyuvante se pueden considerar en el
contexto preoperatorio. Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K). Si se trata con terapia endocrina, se prefiere un inhibidor de aromatasa para las mujeres posmenopusicas.
hhLas pacientes con tumores positivos para HER2 se deben tratar con terapia sistmica preoperatoria que incorpora trastuzumab durante un mnimo de 9 semanas de terapia preoperatoria Ver Quimioterapia
neoadyuvante/adyuvante (BINV-K).
iiSe puede administrar un rgimen que contenga pertuzumab antes de la ciruga a pacientes con cncer de mama positivo para HER2, mayor que o igual a T2, o mayor que o igual a N1.
jjSe prefiere la administracin de toda la quimioterapia antes de la ciruga.
nnPara las pacientes con afectacin de la piel y/o pared torcica (T4 no inflamatoria) antes de la terapia neoadyuvante, se puede realizar la conservacin de la mama en pacientes cuidadosamente
seleccionadas en funcin de la evaluacin multidisciplinaria del riesgo de recurrencia local. Adems de las contraindicaciones estndar para la conservacin de la mama (ver BINV-G), los criterios de exclusin
para la conservacin de la mama incluyen: enfermedad inflamatoria (T4d) antes de la terapia neoadyuvante y resolucin incompleta de la afectacin de la piel despus de la terapia neoadyuvante.

VIGILANCIA/SEGUIMIENTO
Historia y examen fsico de 1 a 4 veces al ao segn sea clnicamente apropiado

durante 5 aos, despus una vez al ao.
Educar, controlar y referir para el manejo de linfedema.
Mamografa cada 12 meses
En la ausencia de signos y sntomas clnicos sugestivos de enfermedad recurrente, no
hay ninguna indicacin de los estudios de laboratorio o de imgenes para la deteccin
de metstasis.
Mujeres en tratamiento con tamoxifeno: evaluacin ginecolgica anual cada 12 meses si
hay presencia de tero
Ver Enfermedad recurrente (BINV-17)
En las mujeres en terapia con inhibidor de la aromatasa o que experimentaron
insuficiencia ovrica secundaria al tratamiento, se debe monitorizar la salud sea
con una determinacin de la densidad mineral sea en la evaluacin inicial y despus
peridicamenteoo
Evaluar y fomentar la adherencia a la terapia endocrina adyuvante
La evidencia sugiere que el estilo de vida activo, as como lograr y mantener un peso
corporal ideal (IMC de 20-25) puede conducir a resultados ptimos para el cncer de
mama
Ver las Pautas de NCCN para la supervivencia
ooSe desaconseja el uso de estrgeno, progesterona o moduladores selectivos de receptores de estrgenos para el tratamiento de osteoporosis o de osteopenia en
mujeres con cncer de mama. Generalmente, el uso de un bifosfonato es la intervencin preferida para mejorar la densidad mineral sea. No se ha establecido la
duracin ptima del tratamiento con bisfosfonatos. Los factores a tener en cuenta para la duracin de la terapia anti-osteoporosis incluyen la densidad mineral sea,
la respuesta al tratamiento y los factores de riesgo para la prdida sea continua o fractura. Las mujeres tratadas con un bisfosfonato deben someterse a un examen
dental con odontologa preventiva antes del inicio de la terapia, y deben tomar suplementos de calcio y de vitamina D.

ENFERMEDAD RECURRENTE/ESTADIO IV
Antecedentes y examen fsico

Pruebas de la funcin heptica y fosfatasa alcalina
CT abdominal plvica de diagnstico o IRM
IRM cerebral en caso de sntomas sospechosos del SNC Ver Tratamiento
Enfermedad Gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodiog (categora 2B) sistmico
recurrente o en TEP-FDG/TCi,pp (opcional, categora 2B) de la enfermedad
estadio IV Radiografas de los huesos sintomticos y de los huesos largos y de recurrente
soporte de peso anormales en la gammagrafa sea o en estadio IV (BINV-18)
Se debe realizar una biopsia en la primera recurrencia de la enfermedad
Determinacin del estado ER/PR del tumor y estado de HER2 en el lugar
de la metstasisb, qq, rr
Asesora gentica si la paciente est en un riesgo alto de cncer de
mama hereditarioc

gSi se realiza la TEP-FDG/TC y claramente indica metstasis sea, tanto en el componente de TEP como de TC, la gammagrafa sea o la TEP/TC con fluoruro de
sodio puede no ser necesaria.
iTEP-FDG/TC tambin puede ser til en la identificacin de la enfermedad ganglionar regional no sospechosa y/o metstasis distantes en cncer de mama localmente
avanzado cuando se utiliza en adicin a los estudios de estadificacin estndar.
ppTEP-FDG/TC se puede realizar al mismo tiempo como TC de diagnstico. La TEP-FDG/TC es ms til en situaciones en donde los estudios de estadificacin
estndar son equvocos o sospechosos, sobre todo en el contexto de la enfermedad localmente avanzada o metastsica.
qqLas determinaciones de falsos negativos para ER y/o PR ocurren, y puede haber discordancia entre la determinacin ER y/o PR, entre el o los tumores primario y
metastsico. Por lo tanto, se puede considerar la terapia endocrina en pacientes con tumores no viscerales o viscerales asintomticos, especialmente en pacientes
con caractersticas clnicas que predicen un tumor positivo para el receptor hormonal (por ej., intervalo largo sin enfermedad, sitios limitados de recurrencia,
enfermedad indolente, mayor edad).
rrEn situaciones clnicas en las que no se puede obtener una biopsia de manera segura, pero en las que la evidencia clnica apoya firmemente la recurrencia, el
tratamiento puede iniciar en base al estado ER/PR/HER2 del tumor primario.

TRATAMIENTO SISTMICO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE O EN ESTADIO IV
Tratamiento inicial con lumpectoma + Mastectoma total + estadificacin de los ganglios

radioterapia linfticos axilares en caso de que la diseccin axilar de
nivel I/II no se realiz previamentett
Slo Tratamiento inicial con mastectoma + diseccin axilar
recurrencia Reseccin quirrgica, si es posibleuu
en nivel l/ll y radioterapia previa
local
Considerar
Tratamiento inicial con mastectoma sin Reseccin quirrgica, si es posible + radioterapia para la la terapia
radioterapia previa pared torcica y ganglios supraclaviculares e infraclaviculares sistmicaxx
Reseccin quirrgica, si es posible + radioterapia, si es Ver
Recurrencia axilar posiblevv para la pared torcica, ganglios supraclaviculares BINV-J,
Regional slo e infraclaviculares, y axila BINV-K,
o BINV-O
Radioterapia, si es posiblevv para la pared torcica y
Recurrencia Recurrencia supraclavicular
ganglios supraclaviculares e infraclaviculares
local y
regional Radioterapia, si es posiblevv para la pared torcica, ganglios
Recurrencia de ganglios mamarios internos supraclaviculares e infraclaviculares y ganglios mamarios
internos
Aadir denosumab, Positivo para ER y/o PR; negativo para HER2b
Presencia de enfermedad
Enfermedad cido zoledrnico o Ver BINV-19
sea
sistmica o pamidronatoss Positivo para ER y/o PR; positivo para HER2b
en estadio IV
de novoww Negativo para ER y PR, o positivo para ER y/o PR y
No hay presencia de Ver BINV-20
enfermedad sea refractario endocrino; negativo para HER2b
Negativo para ER/PR, o positivo para ER y/o PR
Ver BINV-21
bVer
y refractario endocrino; positivo para HER2b
Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A).
ssSe debe administrar denosumab, cido zoledrnico o pamidronato (todos con suplementos de calcio y de vitamina D) (categora 1), adems de quimioterapia o terapia endocrina, si hay presencia de
metstasis sea, la supervivencia esperada es 3 meses y la funcin renal es adecuada. Las pacientes deben someterse a un examen dental con odontologa preventiva antes del inicio de esta terapia. El
programa ptimo para cido zoledrnico es mensualmente x 12, despus cada tres meses.
ttEn las mujeres con recurrencia local de mama despus de la ciruga de conservacin de la mama, que se sometieron a una biopsia previa de ganglio centinela (SNB), la repeticin de SNB puede ser
tcnicamente posible. La exactitud de la repeticin de SNB no est comprobada y se desconoce la importancia de pronstico de la repeticin SNB despus de la mastectoma, por lo que, no se recomienda su
uso.
uuSi tcnicamente no es resecable, considerar la terapia sistmica para la mejor respuesta, entonces resecar si es posible.
vvLa decisin de utilizar radioterapia para tratar la recurrencia locorregional debe tener en cuenta cualquier tipo de radiacin previa para la zona y el riesgo de toxicidad tarda del tejido normal, a partir de la
suma de los cursos de radiacin anteriores y planeados.

wwEl papel y el momento de la extirpacin quirrgica de la primaria en las pacientes que presentan enfermedad en estadio IV de novo es el tema de investigaciones en curso.
xxPara obtener informacin adicional, ver la Seccin de discusin (MS-46).


POSITIVA PARA ER y/o PR; NEGATIVA O POSITIVA PARA HER2
Ablacin o supresin ovrica, ms
Premenopusicakk terapia endocrina como para las
mujeres posmenopusicaszz, aaa
Terapia endocrina
previa dentro de Posmenopusicakk, yy
1 ao
Considerar la quimioterapia inicialbbb
Crisis visceral
Positivo para ER y/o (Ver BINV-20 y BINV-21)
Ver Terapia
PR;
de seguimiento
Negativo para HER2b
para
Ablacin o supresin ovrica, ms
terapia endocrina como para las el tratamiento
Positivo para ER y/o endcrino
PR; Premenopusicakk mujeres posmenopusicaszz, aaa
o de la enfermedad
Positivo para HER2b, yy recurrente/en
Moduladores selectivos de ERzz, aaa
estadio IV (BINV-22)
Sin terapia Inhibidor de la aromatasazz,aaa, ccc
o
endocrina previa Posmenopusicakk, yy
Moduladores selectivos de ER o
dentro de 1 ao
desregulador selectivo de ERzz
Considerar la quimioterapia inicialbbb

Crisis visceral
(Ver BINV-20 y BINV-21)
yyEstudios limitados documentan una ventaja para la supervivencia libre de progresin al aadir trastuzumab
o lapatinib a la inhibicin de la aromatasa en pacientes posmenopusicas con enfermedad positiva para

cccUn
ER, positiva para HER2. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna ventaja de supervivencia global. solo estudio (S0226) en mujeres con cncer de mama positivo para el receptor hormonal y
zzVer Terapia endocrina para la enfermedad recurrente o en estadio IV (BINV-M). sin quimioterapia, terapia biolgica o terapia endocrina previa para la enfermedad metastsica
aaaNo est claro si las mujeres que al momento del diagnstico inicial presentan enfermedad metastsica, demostr que la adicin de fulvestrant al anastrozol result en prolongacin del tiempo hasta la
se vern beneficiadas de la realizacin de la ciruga de mama local paliativa y/o de la radioterapia. En progresin. El anlisis de subgrupos sugiri que las pacientes sin tratamiento adyuvante previo
general, esta terapia local paliativa debe considerarse slo despus de la respuesta inicial a la terapia con tamoxifeno y ms de 10 aos desde el diagnstico, experimentaron el mayor beneficio. Dos
sistmica. estudios con diseo similar (FACT y SOFEA) no demostraron ninguna ventaja en el tiempo hasta
bbbVer Regmenes de quimioterapia para cncer de mama recurrente o metastsico (BINV-N). la progresin con la adicin de fulvestrant al anastrozol.


NEGATIVO para ER y PR, o POSITIVO para ER y/o PR y REFRACTARIO ENDOCRINO; NEGATIVO PARA HER2
Considerar un ensayo
adicional de terapia Ver Terapia
Negativo para Si endocrina, si no es endocrino endocrina (BINV-19)
ER y PR, o refractarioqq, zz, ddd
Hueso o tejido
positivo para o
blando slo
ER y/o PR y Quimioterapiabbb, ddd Sin beneficio
o No considerar la terapia
refractario despus de 3
Visceral citotxica adicional;
endocrino; y lneas secuenciales
asintomtico transicin a cuidados
negativo para de quimioterapia
Quimioterapiabbb, ddd paliativos
HER2b No o
(Ver las Pautas de NCCN
Estado funcional
para la atencin de apoyo)
ECOG 3

qqLas determinaciones de falsos negativos para ER y/o PR ocurren, y puede haber discordancia entre la determinacin ER y/o PR, entre el(los) tumor(es) primario y
metastsico. Por lo tanto, se puede considerar la terapia endocrina en pacientes con tumores no viscerales o viscerales asintomticos, especialmente en pacientes
con caractersticas clnicas que predicen un tumor positivo para el receptor hormonal (por ej., intervalo largo sin enfermedad, sitios limitados de recurrencia,
enfermedad indolente, mayor edad).
zzVer Terapia endocrina para la enfermedad recurrente o en estadio IV (BINV-M).
bbbVer Regmenes de quimioterapia para cncer de mama recurrente o metastsico (BINV-N).
dddVer Principios de monitoreo de la enfermedad metastsica (BINV-O).


NEGATIVO para ER y PR, o POSITIVO para ER y/o PR y REFRACTARIO ENDOCRINO; y POSITIVO PARA HER2
Considerar un ensayo de
terapia endocrina, si no
Ver Terapia endocrina (BINV-19)
es refractario
endocrinoqq, zz, ddd
ER y PR Si
negativo; o Hueso o tejido No considerar
positivo para ER blando slo la terapia
y/o PR y o Continuar la terapia Sin beneficio citotxica
refractario Visceral Pertuzumab + dirigida a HER2: despus adicional;
endocrino; y asintomtico trastuzumab + taxano Ado-trastuzumab de 3 lneas transicin
HER2 positivob (preferido)bbb, ddd, eee emtansinabbb secuenciales de a cuidados
No
o (preferido) terapia dirigida paliativos
Trastuzumab u o (Ver las
quimioterapiabbb, ddd, eee, fff Otra terapia dirigida a Estado funcional Pautas de
HER2bbb, eee, fff, ggg ECOG 3 NCCN para
cuidados
paliativos)

qqLas determinaciones de falsos negativos para ER y/o PR ocurren y puede haber discordancia entre la determinacin ER y/o PR, entre el o los tumores primario
y metastsico. Por lo tanto, se puede considerar la terapia endocrina con su consiguiente toxicidad baja en pacientes con tumores no viscerales o viscerales
asintomticos, especialmente en pacientes con caractersticas clnicas que predicen un tumor positivo para el receptor hormonal (por ej., intervalo largo sin
enfermedad, sitios limitados de recurrencia, enfermedad indolente, mayor edad).
eeeContinuar con trastuzumab despus de la progresin en quimioterapia de primera lnea con trastuzumab para el cncer de mama metastsico. Se desconoce la
duracin ptima de trastuzumab en pacientes con control a largo plazo de la enfermedad.
fffTrastuzumab administrado en combinacin con una antraciclina est asociado con toxicidad cardiaca significativa. Se debe de evitar el uso simultneo de
trastuzumab y pertuzumab con una antraciclina.
gggLas pacientes tratadas previamente con quimioterapia ms trastuzumab en ausencia de pertuzumab se pueden considerar para una lnea de tratamiento que incluye
tanto trastuzumab ms pertuzumab en combinacin con o sin terapia citotxica (como vinorelbina o taxano). Se requiere investigacin adicional para determinar la
estrategia de secuenciacin ideal para la terapia anti-HER2.

TERAPIA DE SEGUIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO ENDOCRINO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE O EN ESTADIO IV
Sin beneficio clnico

despus de 3 regmenes Si Quimioterapiabbb
Continuar la terapia
secuenciales de terapia
endocrina hasta
Progresinddd endocrina
la progresin o la
o
toxicidad inaceptable Ensayo de nueva
Enfermedad visceral No
sintomtica terapia endocrinazz


PRINCIPIOS DE LAS PRUEBAS DE HER21, 2 IHC 0,1+ HER2 (-) Debe reflejar la prueba con
ISH (si es la misma muestra), o
Pruebas de HER2 mediante Resultado
IHC 2+ solicitar una nueva prueba con
el ensayo validado de IHC2, 3 equvoco
IHC o ISH (si hay disponible un
IHC 3+ HER2 (+) nuevo espcimen).
Promedio del nmero de copias

ISH (-)
de HER2 <4,0 seales/clula Debe reflejar la prueba con ISH
de doble sonda o con IHC (si es
Pruebas de HER2 mediante el Promedio del nmero de copias de Resultado la misma muestra), o solicitar
ensayo validado de ISH de una HER2 4,0 y <6,0 seales/clula equvoco una nueva prueba con ISH o
sola sonda2, 3 IHC (si est disponible un nuevo
Promedio del nmero de copias de espcimen).
HER2 6,0 seales/clula ISH (+)
Promedio del nmero de copias de

HER2 <4,0 seales/clula ISH (+)4
Relacin HER2/
CEP17 2,0
Promedio del nmero de copias de
ISH (+)
HER2 4,0 seales/clula
Pruebas de HER2
mediante el ensayo
Promedio del nmero de copias de ISH (-)
validado de ISH de Debe reflejar la prueba con
HER2 <4,0 seales/clula
doble sonda2, 3 IHC (si es la misma muestra),
prueba con sonda alternativa
Relacin HER2/ Promedio del nmero de copias de Resultado
CEP17 <2,0 HER2 4,0 y <6,0 seales/clula de ISH para el cromosoma 17 o
equvoco
solicitar una nueva prueba con
Promedio del nmero de copias de ISH o IHC (si est disponible un
ISH (+) nuevo espcimen).
HER2 6,0 seales/clula
1NCCN respalda la pauta para las pruebas de HER2 por ASCO/CAP. Para ms informacin, verhttp://bit.ly/ASCO-HER2GuidelineResources.
2El laboratorio deber participar en un programa de acreditacin de aseguramiento de la calidad para las pruebas de HER2. De lo contrario, se debe enviar una muestra del tejido a un laboratorio acreditado
para realizar las pruebas. Los sistemas de atencin mdica y los proveedores deben cooperar para garantizar que las pruebas sean la ms alta calidad.
3Las pruebas de los ensayos adyuvantes de trastuzumab demuestran que la determinacin de HER2 por ISH o IHC tiene una utilidad similar para predecir el beneficio clnico de la terapia dirigida a HER2.
4Para ms informacin sobre estos raros escenarios, ver los Datos de la pauta para HER2 por ASCO/CAP, suplemento 2E (disponible en http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/final_her2_testing_ds_10-
3-13.pdf).
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. BINV-A

PRINCIPIOS DE LA PRUEBAS DE IRM ESPECIALIZADAS PARA MAMA
Ver Pautas de NCCN<mark class="searchMarker currSearchItem"> para la deteccin de cncer de mama y el diagnstico</mark> para las
indicaciones de deteccin por IRM en mujeres con aumento del riesgo de cncer de mama.
Personal, instalaciones y equipo

Los exmenes de IRM de mama deben ser realizados e interpretados por un equipo de expertos en imgenes de mama que trabaje en
conjunto con el equipo de tratamiento multidisciplinario.
Los exmenes de IRM de mama requieren una bobina especializada para mama y radilogos expertos en imgenes de mama familiarizados
con las secuencias de ptimas de tiempo y otros detalles para la interpretacin de imgenes. El centro de imgenes debe tener la capacidad
de realizar un muestreo con aguja guiada por IRM y/o localizacin del alambre de los hallazgos detectados por IRM.
Indicaciones clnicas y aplicaciones

Se puede utilizar para la evaluacin de la estadificacin, para definir la extensin del cncer o la presencia de cncer multifocal o
multicntrico en la mama ipsilateral, o como deteccin del cncer de mama contralateral al momento del diagnstico inicial (categora 2B).
No existen datos de alto nivel para demostrar que el uso de IRM para facilitar la toma de decisiones de la terapia local mejore la recurrencia
local o la supervivencia.1
Puede ser til para la evaluacin del cncer de mama antes y despus de la terapia neoadyuvante para definir la extensin de la enfermedad,
la respuesta al tratamiento y el potencial de la terapia para la conservacin de la mama.
Puede ser til para identificar el cncer primario en mujeres con adenocarcinoma ganglionar axilar o con enfermedad de Paget del pezn
con primario de mama no identificado en la mamografa, ultrasonido o examen fsico.
Los hallazgos falsos positivos en la IRM de mama son frecuentes. Las decisiones quirrgicas no se deben basar nicamente en los
hallazgos de IRM. Se recomienda tambin tomar muestras del tejido adicional de las reas en cuestin identificadas por IRM de mama.
No est definida la utilidad de la IRM en la deteccin de seguimiento de las mujeres con cncer de mama previo. Por lo general, solo se debe
considerar en aquellas cuyo riesgo de por vida de un segundo cncer de mama primario es mayor que el 20% en funcin de los modelos
ampliamente dependientes de la historia familiar, tales como en aquellas con riesgo asociado a la susceptibilidad hereditaria para cncer de
mama.
1Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, Irwig L. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging:
systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26:3248-3258.
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FERTILIDAD Y CONTROL DE LA NATALIDAD
Ver las Pautas de NCCN para oncologa de adolescentes y adultos jvenes

Se debe informar a todas las pacientes premenopusicas sobre el impacto potencial de la quimioterapia sobre la fertilidad y se les debe
preguntar sobre su deseo de posibles embarazos en el futuro. Las pacientes que pueden desear futuros embarazos deben ser remitidas a
especialistas en fertilidad antes de la quimioterapia.
Aunque la amenorrea se produce con frecuencia durante o despus de la quimioterapia, parece que la mayora de las mujeres menores de
35 aos reanuda su menstruacin dentro de los 2 aos posteriores a la finalizacin de la quimioterapia adyuvante.
La menstruacin y la fertilidad no estn necesariamente vinculadas. La ausencia de menstruaciones regulares, sobre todo si la paciente
est tomando tamoxifeno, no implica necesariamente la falta de fertilidad. Por el contrario, la presencia de la menstruacin no garantiza la
fertilidad. Existen datos limitados relacionados con la fertilidad continua despus de la quimioterapia.
Las pacientes no deben quedar embarazadas durante el tratamiento con radioterapia, quimioterapia o terapia endocrina.
Aunque los datos son limitados, no se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales, independientemente del estado del receptor
hormonal del cncer de la paciente.
Los mtodos alternativos de control de la natalidad incluyen dispositivos intrauterinos (DIU), mtodos de barrera o, para las pacientes que
no tienen intencin de futuros embarazos, la ligadura de trompas o la vasectoma para la pareja.
Los ensayos aleatorizados han demostrado que la supresin ovrica con la terapia con agonistas de GnRH, administrada durante la
quimioterapia adyuvante en mujeres premenopusicas con tumores negativos para ER, pueden conservar la funcin ovrica y disminuir la
probabilidad de la amenorrea inducida por la quimioterapia.
No est contraindicada la lactancia materna despus del tratamiento del cncer con conservacin de la mama. Sin embargo, la cantidad y
la calidad de la leche materna producida por la mama conservada pueden no ser suficientes o pueden carecer de algunos de los nutrientes
necesarios. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento activo con quimioterapia y terapia endocrina.
Experiencias histricas ms pequeas en pacientes con enfermedad positiva para ER han informado resultados contradictorios con
respecto al efecto protector de la terapia con agonistas de GNRH sobre la fertilidad.
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ESTADIFICACIN AXILAR QUIRRGICA - ESTADIOS I, IIA, IIB y IIIA T3, N1, M0

Positiva a AAF Diseccin axilar de nivel I/II
o biopsia con Ver Estadificacin de los ganglios linfticos
Ganglio
aguja gruesa axilares (BINV-E)
clnicamente
positivo al
momento del Negativa a AAF
diagnstico1 o biopsia con
aguja gruesa Ganglio
Estadio centinela Sin ciruga axilar adicional (categora 1)
clnico I, IIA, negativo3
IIB y IIIA T3,
N1, M0 Sin ciruga axilar
adicional
Cumple con TODOS los criterios
Ganglio siguientes:
Mapeo y Ganglio Si a todo
clnicamente Tumor T1 o T2
escisin centinela
negativo al 1 o 2 ganglios centinelas positivos
del ganglio positivo3
momento del Terapia de conservacin de la mama
centinela2, 3 No
diagnstico RT en toda la mama prevista
Sin quimioterapia neoadyuvante
Diseccin axilar de
nivel I/II4
Ganglio
Ver Estadificacin
centinela no
de los
identificado
ganglios linfticos
axilares (BINV-E)
1Considerar la confirmacin patolgica de la neoplasia maligna en ganglios clnicamente positivos, utilizando AAF o biopsia con aguja gruesa, guiadas por ultrasonido, en la determinacin
si una paciente necesita una diseccin del ganglio linftico axilar.
2Las inyecciones para el mapeo del ganglio linftico centinetal pueden ser peritumorales, subareolares o subdrmicas. Sin embargo, solo las inyecciones peritumorales se asignan a los
ganglios linfticos mamarios internos.
3La afectacin del ganglio centinela est definida por la subdivisin multinivel del ganglio con tincin con hematoxicilina y eosina (H y E). La inmunohistoqumica con citoqueratina (IHC)
puede usarse para los casos dudosos en H y E. No se recomienda la IHC de rutina con citoqueratina para definir la afectacin del ganglio en la toma de decisiones clnicas.
4
Para las pacientes con axilas clnicamente negativas que se someten a una mastectoma y para las que se ha previsto la radioterapia, la radiacin axilar puede reemplazar la diseccin
axilar de nivel I/II para el control regional de la enfermedad.
Nota: Todas las recomendaciones son de categora 2A, a menos que se indique lo contrario. Regreso al tratamiento
locorregional (BINV-2)
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ESTADIFICACIN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS AXILARES

En la ausencia de datos definitivos que demuestren la supervivencia superior, la realizacin de la diseccin de ganglios linfticos axilares se
puede considerar como opcional en pacientes que tienen tumores particularmente favorables, pacientes para quienes no es probable que la
seleccin de la terapia sistmica adyuvante se vea afectada, pacientes de edad avanzada o en aquellas con condiciones comrbidas serias.
Se debe realizar la diseccin de nivel III para la entrada torcica solo en casos con enfermedad macroscpica en nivel II.
En ausencia de la enfermedad macroscpica en ganglios de nivel II, la diseccin de los ganglios linfticos debe incluir tejido inferior a la
vena axilar del msculo dorsal ancho lateralmente al borde medial del msculo pectoral menor (nivel I/II).
La biopsia del ganglio linftico centinela es el mtodo preferido para la estadificacin de los ganglios linfticos axilares, si existe un equipo
con experiencia en ganglios centinela y si la paciente es una candidata apropiada para la biopsia del ganglio linftico centinela (ver BINV-D).
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ESTADO DE LOS MRGENES EN EL CARCINOMA INFILTRANTE

El uso de la terapia de conservacin de la mama se basa en alcanzar un margen de reseccin patolgicamente negativo. El Panel de la NCCN
acepta la definicin de un margen negativo como "Sin tinta sobre el tumor," de Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology
Consensus Guidelines on Margins.1 Generalmente, en los casos en donde existe un margen positivo, los pacientes deben someterse a una
ciruga adicional, ya sea una re-escisin para alcanzar un margen negativo o una mastectoma. Si una nueva escisin es tcnicamente viable
para permitir la terapia de conservacin de la mama, esto se puede hacer con reseccin del margen involucrado guiada por la orientacin de
la muestra de reseccin inicial o re-escisin de toda la cavidad de escisin original.
Puede ser razonable tratar casos seleccionados con la terapia de conservacin de la mama con un margen microscpico focalmente positivo
en ausencia de un componente intraductal extenso (EIC).2 Para estos pacientes, se debe considerar el uso de una dosis de refuerzo ms alta
para el lecho tumoral.
Se recomienda un refuerzo para el lecho tumoral en pacientes con mayor riesgo (edad < 50 o enfermedad de alto grado, o en pacientes con
mrgenes focalmente positivos). Las dosis tpicas son de 10-16 Gy a 2 Gy/fx.
Los mrgenes se deben evaluar en todas las muestras quirrgicas de la ciruga de conservacin de la mama. Los requisitos para la
evaluacin de los mrgenes ptimos incluyen:
Orientacin de las muestras quirrgicas
Descripcin del estado de los mrgenes macroscpicos o microscpicos
Informe de la distancia, orientacin y tipo del tumor (invasivo o CDIS) en relacin con el margen ms cercano
1Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline
on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol. 2014 May 10;32(14):1507-15.
2Un componente intraductal extenso se define como un cncer ductal infiltrante donde ms del 25% del volumen del tumor es CDIS y el CDIS se extiende ms all del
cncer invasivo en el parnquima circundante mamario normal.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA TERAPIA DE CONSERVACIN DE LA MAMA QUE REQUIERE RADIOTERAPIA (BINV-G)
Las contraindicaciones para la terapia de conservacin de la mama que requieren
radioterapia incluyen:
Absolutas:
Radioterapia durante el embarazo
Microcalcificaciones sospechosas difusas o de apariencia maligna
Enfermedad muy extendida que no puede ser incorporada por escisin local a travs de una sola incisin que logra mrgenes negativos con
un resultado esttico satisfactorio
Margen patolgico positivo1
Relativas:
Radioterapia previa a la pared torcica o mama; es fundamental el conocimiento de las dosis y volmenes prescritos.
Enfermedad activa del tejido conectivo que afecta a la piel (especialmente esclerodermia y lupus)
Tumores > 5 cm (categora 2B)
Mrgenes patolgicos difusamente positivos1
Las mujeres con una predisposicin gentica conocida o supuesta para el cncer de mama:
Pueden tener un mayor riesgo de recurrencia en la mama ipsilateral o cncer de mama contralateral con la terapia de conservacin de la
mama
Se puede considerar la mastectoma bilateral profilctica para la reduccin del riesgo.
(Ver las Pautas de NCCN para la reduccin del riesgo de cncer de mama).
1Ver Estado de los mrgenes en el carcinoma infiltrante (BINV-F).

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PRINCIPIOS DE LA RECONSTRUCCIN DE MAMA DESPUS DE LA CIRUGA

La reconstruccin mamaria puede ser una opcin para cualquier mujer que recibe tratamiento quirrgico del cncer de mama. Todas las mujeres que se sometieron al
tratamiento para el cncer de mama deben recibir educacin sobre las opciones de reconstruccin mamaria, adaptadas a su situacin clnica individual. Sin embargo,
la reconstruccin mamaria no debe interferir con el manejo quirrgico apropiado del cncer. El proceso de reconstruccin de la mama no debe regular el momento o el
alcance del tratamiento quirrgico apropiado para esta enfermedad. La disponibilidad o la viabilidad de la reconstruccin mamaria no deben provocar un retraso o rechazo
de una intervencin quirrgica adecuada.
Antes de la ciruga se debe realizar una evaluacin del resultado cosmtico probable de la lumpectoma. Las tcnicas oncoplsticas para la conservacin de la mama
pueden ampliar las opciones quirrgicas para conservacin de la mama en situaciones en las cuales la reseccin por s sola probablemente producira un resultado
esttico inaceptable. La aplicacin de estos procedimientos puede reducir la necesidad de la mastectoma, reducir las posibilidades de una ciruga secundaria para la re-
escisin y reducir al mnimo la deformidad de la mama. Se debe informar a las pacientes sobre la posibilidad de mrgenes positivos y la necesidad potencial de una ciruga
secundaria que podra incluir una reseccin segmentada por una nueva escisin, o que podra requerir mastectoma con o sin prdida del pezn. Los procedimientos
oncoplsticos se pueden combinar con ciruga en la mama contralateral no afectada para minimizar la asimetra a largo plazo.
Para la mastectoma, se debe tratar la posibilidad de la reconstruccin y se debe considerar una evaluacin preoperatoria de las opciones reconstructivas. Las opciones
quirrgicas para la reconstruccin mamaria despus de la mastectoma incluyen:
Procedimientos que incorporan los implantes mamarios (es decir, la colocacin de expansor de tejido seguido de la colocacin del implante, la colocacin de implantes
inmediatos)
Procedimientos que incorporan trasplante de tejido autlogo (es decir, colgajo TRAM pediculado, injertos de grasa, diversos colgajos microquirrgicos desde el
abdomen, espalda, glteos y muslos)
Los procedimientos que incorporan tanto los implantes mamarios y el trasplante de tejido autlogo (por ej., colgajos del dorsal ancho)
La reconstruccin mamaria despus de una mastectoma puede comenzar al mismo tiempo que la mastectoma ("inmediata") o en algn momento despus de la
finalizacin del tratamiento anticanceroso ("retrasada"). En muchos casos, la reconstruccin mamaria implica un enfoque estadificado que requiere ms de un
procedimiento, tales como:
Ciruga de la mama contralateral para mejorar la simetra
Ciruga de revisin que implica a la mama y/o sitio donante
Reconstruccin del pezn y areola, y pigmentacin del tatuaje
Como con cualquier mastectoma, existe el riesgo de recurrencia del cncer local y regional, y la evidencia sugiere que la mastectoma conservadora de piel,
probablemente, es equivalente a la mastectoma estndar en este sentido. La mastectoma conservadora de la piel se debe realizar por un equipo de cirujanos con
experiencia en mama que trabaje de manera coordinada y multidisciplinaria para orientar la seleccin de pacientes adecuada para la mastectoma conservadora de la
piel, determinar la secuencia ptima de procedimientos reconstructivos en relacin con las terapias adyuvantes y realizar una reseccin que logre mrgenes quirrgicos
adecuados. Todava se debe aplicar radiacin posmactectoma en casos tratados por medio de mastectoma conservadora de la piel siguiendo los mismos criterios de
seleccin que la mastectoma estndar.
La reconstruccin inmediata est contraindicada en el contexto de mastectoma para cncer de mama inflamatorio (IBC) debido al alto riesgo de recurrencia, naturaleza
agresiva de la enfermedad y la posterior necesidad de proceder con prontitud a la radioterapia postoperatoria para el control local sin ningn retraso potencial. Debido
a que la mastectoma conservadora de piel no ha demostrado ser segura para IBC, tambin existe una necesidad de resecar la piel afectada, actual o previamente, al
momento de la mastectoma. Por lo tanto, no hay ninguna ventaja para la reconstruccin en este contexto.
Nota: Todas las recomendaciones son de categora 2A, a menos que se indique lo contrario. Contina en la pgina siguiente
BINV-H
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PRINCIPIOS DE LA RECONSTRUCCIN DE MAMA DESPUS DE LA CIRUGA

En general, el complejo areola-pezn (NAC) es sacrificado con la mastectoma conservadora de piel para el tratamiento del cncer. Sin embargo,
los procedimientos conservadores de NAC pueden ser una opcin en pacientes con cncer que son seleccionadas cuidadosamente por equipos
multidisciplinarios con experiencia. Los datos retrospectivos apoyan el uso de los procedimientos de conservacin de NAC para el tratamiento del
cncer de mama con bajas tasas de afectacin del pezn y bajas tasas de recurrencia local para cnceres invasivos en estadio temprano, biolgicamente
favorables (por ej., grado 1 o 2 de Nottingham, ganglio negativo, negativo para HER2/nau, sin invasin linfovascular) y/o CDIS que se localizan en la
periferia de la mama (> 2 cm del pezn). La evaluacin del margen del pezn es obligatorio y el margen pezn debe estar claramente designado. La
evidencia de la participacin de pezn, como la enfermedad de Paget o secrecin sanguinolenta del pezn, contraindica la conservacin del pezn.
En las pacientes previamente radiadas, el uso de expansores/implantes de tejido est relativamente contraindicado. La expansin del tejido de la piel
irradiada puede producir un aumento significativo del riesgo de contractura capsular, mala posicin, mala esttica y fracaso de la reconstruccin. El
mtodo preferido de reconstruccin mamaria en el contexto de la radiacin anterior es la reconstruccin con tejido autlogo.
Aunque el cncer de mama localmente avanzado no inflamatorio no es una contraindicacin absoluta para la reconstruccin inmediata, an se debe
aplicar la radiacin posmastectoma sin importar el enfoque de reconstruccin:
Cuando se requiere la radiacin posmastectoma y se planea la reconstruccin con tejido autlogo, la reconstruccin se retrasa hasta despus finalizar
la radioterapia o se puede iniciar al momento de la mastectoma con colocacin de expansor de tejido seguida de la reconstruccin con tejido autlogo.
Aunque algunos equipos de cncer de mama experimentados han empleado protocolos en donde las reconstrucciones de tejido inmediatas son
seguidas por radioterapia, generalmente, se prefiere a que la radioterapia preceda a la colocacin del tejido autlogo debido a la prdida reportada en la
reconstruccin esttica (categora 2B).
Cuando se planifica la reconstruccin con implante en una paciente que requiere radioterapia, se prefiere un enfoque estadificado con colocacin
inmediata de expansor de tejido, seguido de la colocacin del implante. La ciruga para intercambiar los expansores de tejido con implantes
permanentes se puede realizar antes de la radiacin o despus de finalizar la radioterapia. La colocacin inmediata de un implante en pacientes que
requieren radioterapia postoperatoria tiene una mayor tasa de contractura capsular, mala posicin, esttica pobre y exposicin del implante.
La seleccin de la reconstruccin se basa en una evaluacin del tratamiento del cncer, hbitos corporales de la paciente, historia de tabaquismo,
comorbilidades y preocupaciones de la paciente. El tabaquismo y la obesidad aumentan el riesgo de complicaciones para todos los tipos de
reconstruccin mamaria, ya sea con implante o con colgajo. Por lo tanto, el tabaquismo y la obesidad son considerados como una contraindicacin
relativa para la reconstruccin mamaria y las pacientes deben estar conscientes del aumento de las tasas de complicaciones de cicatrizacin de la herida,
as como del fracaso del colgajo parcial o completo entre pacientes fumadoras u obesas.
A las mujeres que no estn satisfechas con el resultado esttico tras la finalizacin del tratamiento del cncer de mama se les debe ofrecer una consulta
de ciruga plstica.
BINV-H
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PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA
Radiacin en toda la mama: considerar la inclusin de los ganglios linfticos mamarios internos cuando
La definicin objetivo incluye a la mayora del tejido mamario, y se realiza se administre la irradiacin a los ganglios regionales. Se debe utilizar
mejor mediante la valoracin clnica y la planificacin del tratamiento basado una planificacin del tratamiento con TC en todos los casos a donde la
en TC. Los objetivos son la distribucin de dosis uniforme y la toxicidad radioterapia se administre al campo de los ganglios linfticos mamarios
mnima del tejido normal y se pueden lograr utilizando compensadores, tales internos.
como cuas, planificacin posterior utilizando radioterapia de intensidad
modulada (IMRT) por segmentos, gating respiratorio o posicin en decbito Irradiacin mamaria parcial acelerada (IMPA):
prono. La mama debe recibir una dosis de 45-50 Gy en 23-25 fracciones
o 40 Los estudios preliminares de IMPA sugieren que las tasas de control local en
a 42,5 Gy en 15 a 16 fracciones (se prefiere un curso corto). Se recomienda pacientes seleccionados con cncer de mama en estadio temprano, pueden
un refuerzo para el lecho tumoral en pacientes con mayor riesgo (edad < 50 ser comparables a aquellas tratadas con RT estndar en toda la mama.
y enfermedad de grado alto). Esto se puede lograr con braquiterapia, o haz Sin embargo, en comparacin con la radiacin estndar en toda la mama,
de electrones o campos de fotones. Las dosis tpicas son de 10-16 Gy a 2 varios estudios recientes documentan un resultado cosmtico inferior con
Gy/fx. Todos los programas de dosis se administran 5 das por semana. IMPA. El seguimiento es limitado y los estudios estn en curso. Se motiva
a las pacientes a que participen de ensayos clnicos. Si no es elegible
Radiacin de la pared torcica (incluso la reconstruccin mamaria): para un ensayo, de acuerdo con la declaracin del consenso de American
El objetivo incluye la pared torcica ipsilateral, cicatriz de la mastectoma Society for Radiation Oncology (ASTRO), las pacientes que pueden ser
y los sitios de drenado cuando sea posible. Diversas tcnicas que utilizan adecuadas para IMPA son mujeres de 60 aos de edad y mayores que no
fotones y/o electrones son apropiadas, dependiendo si la paciente ha sido son portadoras de la mutacin de BRCA 1/2 tratadas con ciruga primaria
reconstruida o no. Se promueve la planificacin del tratamiento basado en para un cncer T1N0 unifocal positivo para ER. La histologa debe ser ductal
TC para identificar volmenes pulmonares y cardiacos, y para minimizar la infiltrante o un subtipo ductal favorable, y no estar asociada con EIC o CLIS,
exposicin de estos rganos. Se debe considerar de manera especial el uso y los mrgenes deben ser negativos. Para el lecho tumoral se prescriben 34
de material en bolo cuando se utilicen campos de fotones para asegurar que Gy en 10 fracciones administradas dos veces al da mediante braquiterapia o
la dosis para la piel es adecuada. 38,5 Gy en 10 fracciones administradas dos veces al da con terapia externa
de haz de fotones. Actualmente, estn bajo investigacin otros esquemas de
Radiacin de ganglios regionales: fraccionamiento.
Mediante la planificacin del tratamiento basado en TC se logra una
mejor delineacin objetivo. Para los ganglios paraclaviculares y axilares, Optimizacin de la administracin de la terapia individual:
la profundidad de la prescripcin vara en funcin de la anatoma de la Es importante individualizar la administracin de la radioterapia, as como
paciente. Para la identificacin de los ganglios mamarios internos, se puede las consideraciones tales como la posicin de la paciente (es decir, prona
utilizar la ubicacin de la arteria y de la vena mamaria interna como un frente a supina) durante la administracin de la radioterapia.
sustituto para los lugares ganglionares que por lo general no son visibles
en las imgenes. La dosis es de 50 a 50,4 Gy, administrada como un tamao Quimioterapia neoadyuvante:
de fraccin de 1,8-2,0 Gy ( refuerzo en la cicatriz en 2 Gy por fraccin a Las indicaciones para la radioterapia y los campos de tratamiento se
una dosis total de aproximadamente 60 Gy); todos los programas de dosis deben basar en el pretratamiento en el peor estadio o en las caractersticas
se administran 5 das por semana. En base a los ensayos aleatorizados tumorales postratamiento en pacientes tratadas con quimioterapia
de radiacin posmastectoma modernos y en otros estudios recientes, neoadyuvante.
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TERAPIA ENDOCRINA ADYUVANTE Inhibidor de la aromatasa durante 5 aos4

(categora 1)
Posmenopusica1 o
2,3
Tamoxifeno durante 5 aos Considerar tamoxifeno2 durante 5 aos adicionales
Premenopusica1
(categora 1) para completar 10 aos
en el momento del
supresin o ablacin ovrica Considerar tamoxifeno2 durante 5 aos adicionales
diagnstico
(categora 2B) para completar 10 aos
Premenopusica1
o
Ninguna terapia endocrina adicional
Inhibidor de la aromatasa para completar 5 aos4
de terapia endocrina (categora 1)
Inhibidor de la aromatasa4 durante 5 aos (categora 1) o
o Hasta 5 aos de un inhibidor de la aromatasa4
Tamoxifeno2 durante 2 a 3 aos (categora 2B)
o
Inhibidor de la aromatasa4 durante 2 a 3 aos (categora 1) Tamoxifeno2 para completar 5 aos de terapia
endocrina (categora 1)
Inhibidor de aromatasa durante 5 aos4 (categora 1)

Posmenopusica1
o
en el momento del Tamoxifeno2 durante 4,5 a 6 aos
Considerar tamoxifeno2 durante 5 aos adicionales
diagnstico
para completar 10 aos
Las mujeres con una contraindicacin para los
Tamoxifeno2 durante 5 aos (categora 1)
inhibidores de la aromatasa que rechazan a los
o
inhibidores de la aromatasa o que no toleran a
Considerar tamoxifeno2 hasta por 10 aos
los inhibidores de la aromatasa
3Se puede considerar el inhibidor de aromatasa durante 5 aos + supresin ovrica como
1Ver Definicin de la menopausia (BINV-L). una opcin alternativa basada en los resultados de ensayos clnicos SOFT Y TEXT.
2Algunos ISRS como fluoxetina y paroxetina disminuyen la formacin de endoxifeno y 4-OH Pagani O, Regan M, Walley B, et al. Adjuvant Exemestane with Ovarian Suppression in
tamoxifeno, metabolitos activos de tamoxifeno y pueden afectar a la eficacia. Se recomienda Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med 2014; 371:107-118.
precaucin con la coadministracin de estos medicamentos con tamoxifeno. Sin embargo, 4El panel considera que los tres inhibidores selectivos de la aromatasa (por ej.,
citalopram y venlafaxina parecen tener un impacto mnimo sobre el metabolismo de anastrozol, letrozol, exemestano) han demostrado perfiles de eficacia antitumoral
tamoxifeno. En este momento, en base a los datos actuales, el panel recomienda las pruebas y de toxicidad similares en estudios aleatorizados en los contextos de adyuvante y
contra CYP2D6 para mujeres que estn considerando la terapia con tamoxifeno. Se debe neoadyuvante. La duracin ptima de los inhibidores de la aromatasa en la terapia
emplear con precaucin la coadministracin de inhibidores potentes del CYP2D6. adyuvante es incierta.
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QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE/ADYUVANTE1, 2, 3, 4
Regmenes para la enfermedad negativa para HER2 Regmenes para la enfermedad positiva para HER26, 7, 8
(toda la categora 1)5 Regmenes preferidos:
Regmenes preferidos: AC seguido de T + trastuzumab pertuzumab9 (doxorrubicina/
Dosis densa de AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) seguida de ciclofosfamida seguida de paclitaxel ms trastuzumab pertuzumab,
paclitaxel cada 2 semanas diversos programas)
Dosis densa de AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) seguida de TCH (docetaxel/carboplatino/trastuzumab) pertuzumab
paclitaxel semanal
CT (docetaxel y ciclofosfamida) Otros regmenes:
AC seguido de docetaxel + trastuzumab pertuzumab9
Otros regmenes: Docetaxel + ciclofosfamida + trastuzumab
Dosis densa de AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) FEC seguido de docetaxel + trastuzumab + pertuzumab9
AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) cada 3 semanas (categora 2B) FEC seguido de paclitaxel + trastuzumab + pertuzumab9
FAC/CAF (fluorouracilo/doxorrubicina/ciclofosfamida) Paclitaxel + trastuzumab10
FEC/CEF (ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracilo) Pertuzumab + trastuzumab + docetaxel seguido de FEC9
CMF (ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo) Pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel seguido de FEC9
AC seguido de docetaxel cada 3 semanas
AC seguido de paclitaxel semanal
EC (epirubicina/ciclofosfamida)
FEC/CEF seguido de T(fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida seguido
de docetaxel) o (fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida seguido de
paclitaxel semanal)
FAC seguido de T(fluorouracilo/doxorubicina/ciclofosfamida seguido de 6
En las pacientes con cncer de mama positivo para HER2 y ganglios axilares positivos, trastuzumab se debe
paclitaxel semanal) incorporar en la terapia adyuvante (categora 1).

Tambin se debe considerar trastuzumab para pacientes con tumores positivos para HER2 y ganglio negativo 1
TAC (docetaxel/doxorrubicina/ciclofosfamida)
cm (categora 1).
1
Las pruebas retrospectivas sugieren que los regmenes de quimioterapia basados en antraciclina pueden ser 7
Trastuzumab se debe administrar de manera ptima concomitantemente con paclitaxel como parte de AC seguido
superiores a los regmenes que no se basan en antraciclina en pacientes con tumores positivos para HER2. del rgimen de paclitaxel y se debe administrar por una duracin total de un ao.
2
Los ensayos clnicos aleatorizados demuestran que la adicin de un taxano a la quimioterapia basada en antraciclina 8
Se puede administrar un rgimen que contenga pertuzumab para las pacientes con cncer de mama en estadio
proporciona un mejor resultado. temprano mayor que o igual a T2, o mayor que o igual a N1, positivo para HER2. Las pacientes que no han
3
CMF y la radioterapia se pueden administrar simultneamente o se puede administrar primero CMF. Todos los recibido un rgimen neoadyuvante que contenga pertuzumab pueden recibir pertuzumab adyuvante.
regmenes de quimioterapia restantes se deben administrar antes de la radioterapia. 9
Trastuzumab administrado en combinacin con una antraciclina est asociado con toxicidad cardiaca significativa.
4
La quimioterapia y la terapia endocrina utilizada como terapia adyuvante se debe administrar de manera secuencial Se debe de evitar el uso simultneo de trastuzumab y pertuzumab con una antraciclina.
con terapia endocrina despus de la quimioterapia. 10
Se puede considerar el uso de paclitaxel + trastuzumab para pacientes con enfermedad en estadio I de riesgo bajo,
5
Todos los regmenes nombrados para la enfermedad negativa para HER2 son de categora 1 cuando se utilizan en el positiva para HER2, en particular para aquellas no elegibles para otros regmenes de adyuvante estndar debido a
contexto adyuvante. las comorbilidades.
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Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. 1 DE 7

PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA COMBINACIONES PARA LA ENFERMEDAD NEGATIVA PARA HER2: REGMENES PREFERIDOS
Dosis densa de AC seguida de quimioterapia con paclitaxel1 LOS OTROS REGMENES SE MENCIONAN EN LA SIGUIENTE PGINA
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 14 das por 4 ciclos.
(Todos los ciclos son con soporte de factor de crecimiento
mieloide)
Seguido por:
Paclitaxel 175 mg/m2 por infusin IV de 3 horas en el da 1
Dosis densa de AC seguida de quimioterapia con paclitaxel

semanal1
mieloide)
Seguido por:
Paclitaxel 80 mg/m2 por infusin IV de 1 hora semanalmente
durante 12 semanas.
Quimioterapia TC2
Docetaxel 75 mg/m2 IV en el da 1
mieloide)
La seleccin, dosificacin y administracin de agentes anticancergenos, as como la gestin de las toxicidades asociadas, son complejas. Las modificaciones de dosis
del medicamento, as como el programa y el inicio de las intervenciones de atencin de apoyo con frecuencia son necesarias debido a las toxicidades esperadas y la
variabilidad individual de la paciente, el tratamiento previo y la comorbilidad. Por lo tanto, la administracin ptima de los agentes anticancergenos requiere un equipo
de atencin de la salud con experiencia en el uso de agentes anticancergenos y en la gestin de las toxicidades asociadas en pacientes con cncer.
Ver Referencias
(BINV-K 7 de 7)
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PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA COMBINACIONES PARA LA ENFERMEDAD NEGATIVA PARA HER2: OTROS REGMENES
Quimioterapia con dosis densa de AC1 Quimioterapia CMF9 FEC seguido de paclitaxel semanal14
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 Ciclofosfamida 100 mg/m2 PO en los das 1 a 14 5-fluorouracilo 600 mg/m2 IV en el da 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Metotrexato 40 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Epirubicina 90 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 14 das por 4 ciclos. 5-fluorouracilo 600 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 28 das por 6 ciclos. Un ciclo cada 21 das por 4 ciclos.
Quimioterapia AC3 Seguido por:
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 AC seguido de quimioterapia con docetaxel10 Paclitaxel 100 mg/m2 por infusin IV semanal
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 durante 8 semanas.
Un ciclo cada 21 das por 4 ciclos. Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das por 4 ciclos. FAC seguido de paclitaxel semanal
Quimioterapia TAC4 Seguido por: 5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en los das 1 y 8
Docetaxel 75 mg/m2 IV en el da 1 Docetaxel 100 mg/m2 IV en el da 1 o en los das 1 y 4
Doxorrubicina 50 mg/m2 IV en el da 1 Un ciclo cada 21 das por 4 ciclos. Doxorrubicina 50 mg/m2 IV en el da 1 (o por
Ciclofosfamida 500 mg/m2 IV en el da 1 infusin continua de 72 horas)
Un ciclo cada 21 das por 6 ciclos. AC seguido de paclitaxel semanal11 Ciclofosfamida 500 mg/m2 IV en el da 1
(Todos los ciclos son con soporte de factor de Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 Un ciclo cada 21 das por 6 ciclos.
crecimiento mieloide) Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Seguido por:
Un ciclo cada 21 das por 4 ciclos. Paclitaxel 80 mg/m2 por infusin IV de 1 hora
Quimioterapia FAC5, 6 Seguido por: semanalmente durante 12 semanas.
5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en los das 1 y 8 o Paclitaxel 80 mg/m2 por infusin IV de 1 hora
en los das 1 y 4 semanalmente durante 12 semanas.
Doxorrubicina 50 mg/m2 IV en el da 1 (o por
infusin continua de 72 horas) Quimioterapia CE12 La seleccin, dosificacin y administracin de
Ciclofosfamida 500 mg/m2 IV en el da 1 Epirubicina 100 mg/m2 IV en el da 1 agentes anticancergenos, as como la gestin
Un ciclo cada 21 das por 6 ciclos. Ciclofosfamida 830 mg/m2 IV en el da 1 de las toxicidades asociadas, son complejas. Las
Un ciclo cada 21 das durante 8 ciclos. modificaciones de dosis del medicamento, as como
Quimioterapia CAF7 el programa y el inicio de las intervenciones de
Ciclofosfamida 100 mg/m2 PO en los das 1 a 14 FEC seguida de quimioterapia con docetaxel13 atencin de apoyo con frecuencia son necesarias
Doxorrubicina 30 mg/m2 IV en los das 1 y 8 5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en el da 1 debido a las toxicidades esperadas y la variabilidad
5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Epirubicina 100 mg/m2 IV en el da 1 individual de la paciente, el tratamiento previo y la
Un ciclo cada 28 das por 6 ciclos. Ciclofosfamida 500 mg/m2 IV en el da 1 comorbilidad. Por lo tanto, la administracin ptima
Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos. de los agentes anticancergenos requiere un equipo
Quimioterapia CEF8 Seguido por: de atencin de la salud con experiencia en el uso
Ciclofosfamida 75 mg/m2 PO en los das 1 a 14 Docetaxel 100 mg/m2 IV en el da 1 de agentes anticancergenos y en la gestin de las
Epirubicina 60 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos. toxicidades asociadas en pacientes con cncer.
5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en los das 1 y 8
Con soporte de cotrimoxazol. (Contina en la pgina siguiente)
Un ciclo cada 28 das por 6 ciclos. Ver Referencias
Nota: Todas las recomendaciones son de categora 2A, a menos que se indique lo contrario. (BINV-K 7 de 7)
BINV-K

PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA COMBINACIONES PARA LA ENFERMEDAD POSITIVA PARA HER2: REGMENES PREFERIDOS
16
AC seguida de quimioterapia T con trastuzumab15 Dosis densa de AC seguida de quimioterapia de paclitaxel con trastuzumab
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das por 4 ciclos. Un ciclo cada 14 das por 4 ciclos.
Seguido por: Seguido por:
Paclitaxel 80 mg/m2 IV por 1 hora semanalmente durante 12 semanas Paclitaxel 175 mg/m2 por infusin IV de 3 horas en el da 1
Con: Un ciclo cada 14 das por 4 ciclos.
Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis de paclitaxel Con:
Seguido por: Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis de paclitaxel
Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente para completar 1 ao de tratamiento. Como Seguido por:
alternativa, se puede utilizar trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das despus de la terminacin Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente para completar 1 ao de tratamiento. Como alternativa,
de paclitaxel y administrado para completar 1 ao de tratamiento con trastuzumab. se puede utilizar trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das despus de la terminacin de paclitaxel y
Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses. administrado para completar 1 ao de tratamiento con trastuzumab.
Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses.
AC seguida de quimioterapia T con trastuzumab + pertuzumab
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 Quimioterapia TCH17
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Docetaxel 75 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das por 4 ciclos. Carboplatino AUC 6 IV en el da 1
Seguido por:
Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV Un ciclo cada 21 das durante 6 ciclos
Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV Con:
Paclitaxel 80 mg/m2 IV en los das 1, 8 y 15 Trastuzumab 4 mg/kg IV en la semana 1
Un ciclo cada 21 das durante 4 ciclos Seguido por:
Trastuzumab 6 mg/kg IV en el da 1 Trastuzumab 2 mg/kg IV durante 17 semanas
Un ciclo cada 21 das para completar 1 ao de terapia con trastuzumab Seguido por:
Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses. Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das para completar 1 ao de terapia con trastuzumab
Quimioterapia TCH + pertuzumab18

Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV
Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV
Docetaxel 75 mg/m2 IV en el da 1
Carboplatino AUC 6 IV en el da 1
La seleccin, dosificacin y administracin de agentes anticancergenos, as como la gestin de
las toxicidades asociadas, son complejas. Las modificaciones de dosis del medicamento, as como Un ciclo cada 21 das durante 6 ciclos
el programa y el inicio de las intervenciones de atencin de apoyo con frecuencia son necesarias Seguido por:
debido a las toxicidades esperadas y la variabilidad individual de la paciente, el tratamiento previo y Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das para completar 1 ao de terapia con trastuzumab
la comorbilidad. Por lo tanto, la administracin ptima de los agentes anticancergenos requiere un Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses.
equipo de atencin de la salud con experiencia en el uso de agentes anticancergenos y en la gestin
de las toxicidades asociadas en pacientes con cncer.
LOS OTROS REGMENES SE
Nota: Todas las recomendaciones son de categora 2A, a menos que se indique lo contrario. MENCIONAN EN LA SIGUIENTE PGINA
la participacin en ensayos clnicos. Ver Referencias
BINV-K
(BINV-K 7 de 7)

PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA COMBINACIONES PARA LA ENFERMEDAD POSITIVA PARA HER2: OTROS REGMENES
AC seguida de quimioterapia de docetaxel con trastuzumab17 Quimioterapia de docetaxel/ciclofosfamida con trastuzumab19
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 Docetaxel 75 mg/m2 IV en el da 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das durante 4 ciclos Un ciclo cada 21 das durante 4 ciclos
Seguido por: Con:
Docetaxel 100 mg/m2 IV en el da 1 Trastuzumab 4 mg/kg IV en la semana 1
Un ciclo cada 21 das durante 4 ciclos Seguido por
Con: Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente durante 11 semanas
Trastuzumab 4 mg/kg IV en la semana 1 Seguido por
Seguido por: Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das para completar 1 ao de terapia
Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente durante 11 semanas con trastuzumab
Seguido por: Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses.
Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das para completar 1 ao de terapia con
trastuzumab Quimioterapia FEC seguida de pertuzumab + trastuzumab +
Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses. docetaxel18
Fluorouracilo 500 mg/m2 IV en el da 1
AC seguida de quimioterapia docetaxel con trastuzumab y pertuzumab Epirubicina 100 mg/m2 IV en el da 1
Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos
Seguido por: Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV
Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV
Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV Docetaxel 75-100 mg/m2 IV en el da 1
Docetaxel 75-100 mg/m2 IV en el da 1 Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos
Seguido por: Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das para completar 1 ao de terapia
Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das para completar 1 ao de terapia con con trastuzumab
trastuzumab Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses.
La seleccin, dosificacin y administracin de agentes anticancergenos, as como la gestin de las toxicidades asociadas, son
complejas. Las modificaciones de dosis del medicamento, as como el programa y el inicio de las intervenciones de atencin de apoyo
con frecuencia son necesarias debido a las toxicidades esperadas y la variabilidad individual de la paciente, el tratamiento previo y la
comorbilidad. Por lo tanto, la administracin ptima de los agentes anticancergenos requiere un equipo de atencin de la salud con
(Contina en la pgina siguiente)
experiencia en el uso de agentes anticancergenos y en la gestin de las toxicidades asociadas en pacientes con cncer.
Ver Referencias
Ensayos clnicos: La NCCN considera que la mejor manera de manejar a las pacientes con cncer es mediante un ensayo clnico. Se recomienda especialmente (BINV-K 7 de 7)
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PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA COMBINACIONES PARA LA ENFERMEDAD POSITIVA PARA HER2: OTROS REGMENES (continuacin)
Quimioterapia FEC seguida de pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel Pertuzumab + trastuzumab + docetaxel seguido de quimioterapia FEC21
Fluorouracilo 500 mg/m2 IV en el da 1 Terapia neoadyuvante:
Epirubicina 100 mg/m2 IV en el da 1 Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV
Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos Docetaxel 75-100 mg/m2 IV en el da 1
Seguido por: Un ciclo cada 21 das durante 4 ciclos
Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV Seguido de terapia adyuvante
Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV Fluorouracilo 600 mg/m2 IV en el da 1
Paclitaxel 80 mg/m2 IV en los das 1, 8 y 15 Epirubicina 90 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos
Seguido por:
Seguido por:
Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 das para completar 1 ao de terapia
con trastuzumab
trastuzumab
Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses
Paclitaxel + trastuzumab20 Pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel seguido de quimioterapia FEC
Paclitaxel 80 mg/m2 IV semanalmente durante 12 semanas Terapia neoadyuvante:
Con: Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV
Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis de paclitaxel Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV
Seguido por: Paclitaxel 80 mg/m2 IV en los das 1, 8 y 15
Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente para completar 1 ao de Un ciclo cada 21 das durante 4 ciclos
tratamiento. Como alternativa, se puede utilizar trastuzumab 6 mg/kg Seguido de terapia adyuvante
IV cada 21 das despus de la terminacin de paclitaxel y administrado Fluorouracilo 600 mg/m2 IV en el da 1
para completar 1 ao de tratamiento con trastuzumab. Epirubicina 90 mg/m2 IV en el da 1
Monitoreo cardaco al inicio del estudio, 3, 6 y 9 meses. Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das durante 3 ciclos
Seguido por:
trastuzumab
La seleccin, dosificacin y administracin de agentes anticancergenos, as como la gestin de las toxicidades asociadas, son complejas. Las modificaciones de dosis del
medicamento, as como el programa y el inicio de las intervenciones de atencin de apoyo con frecuencia son necesarias debido a las toxicidades esperadas y la variabilidad
individual de la paciente, el tratamiento previo y la comorbilidad. Por lo tanto, la administracin ptima de los agentes anticancergenos requiere un equipo de atencin de la
salud con experiencia en el uso de agentes anticancergenos y en la gestin de las toxicidades asociadas en pacientes con cncer.
Ver Referencias
Ensayos clnicos: La NCCN considera que la mejor manera de manejar a las pacientes con cncer es mediante un ensayo clnico. Se recomienda especialmente (BINV-K 7 de 7)
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REFERENCIAS PARA LOS REGMENES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE/ADYUVANTE

1Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al: Randomized trial of dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent combination
chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: First report of intergroup trial C9741/cancer and leukemia group B trial
9741. J Clin Oncol 2003;21:1431-1439.
2Jones S, Holmes F, OShaughnessey J, et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and
cyclophosphamide: 7-year follow-up of US Oncology Research trial 9735. J Clin Oncol 2009;27:1177-1183.
3Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al. Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project B-15. J Clin Oncol 1990;8:1483-1496.
4Martin, Pienkowski T, Mackey J, et al: Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:22.
5Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, Hortobagyi GN. Ten-year results of FAC adjuvant chemotherapy trial in breast cancer. Am J Clin Oncol 1989;12; 123-128.
6Assikis V, Buzdar A, Yang Y, et al: A phase III trial of sequential adjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma: final analysis with 10-year follow-up. Cancer
2003;97:2716-23.
7Bull JM, Tormey DC, Li SH, et al: A randomized comparative trial of adriamycin versus methotrexate in combination drug therapy. Cancer 1978;41:1649-57.
8Levine MN, Bramwell VH, Pritchard KI, et al: Randomized trial of intensive cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with
cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal women with node-positive breast cancer. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group. J Clin Oncol 1998;16:2651-8.
9Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, et al: Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast
Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 1998;9:489-93.
10von Minckwitz G1, Raab G, Caputo A, et al. Doxorubicin with cyclophosphamide followed by docetaxel every 21 days compared with doxorubicin and docetaxel every
14 days as preoperative treatment in operable breast cancer: the GEPARDUO study of the German Breast Group. J Clin Oncol. 2005;23(12):2676-85.
11Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in adjuvant treatment of breast cancer. N Engl J Med 2008;258:1663-1671.
12Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al: Phase III trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide,
methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:3103-3110.
13Roche H, Fumoleau P, Spielmann M, et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: The FNCLCC
PACS 001 trial. J Clin Oncol 2006; 24:5664-5671.
14Martin M, Rodriguez-Lescure A, Ruiz A, et al: Randomized phase 3 trial of fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide alone or followed by paclitaxel for early
breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008;100:805-814.
15Romond EH, Perez EZ, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-1684.
16Dang C, Fornier M, Sugarman S, et al: The safety of dose-dense doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with trastuzumab in HER-2/neu over-
expressed/amplified breast cancer. J Clin Oncol 2008;26(8):1216-22.
17Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2011;365:1273-1283.
18Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free
chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol 2013;24:2278-
2284.
19Jones SE, Collea R, Paul D, et al. Adjuvant docetaxel and cyclophosphamide plus trastuzumab in patients with HER2-amplified early stage breast cancer: a single-
group, open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2013;14:1121-8.
20Tolaney S, Barry W, Dang C, et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2015;372:134-141.
21Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-
positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13:25-32.
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DEFINICIN DE LA MENOPAUSIA
Los ensayos clnicos en cncer de mama han utilizado diversas definiciones de la menopausia. En general, la menopausia es el cese
permanente de la menstruacin, y como el trmino se utiliza en el manejo del cncer de mama incluye una disminucin profunda y
permanente en la sntesis de estrgeno ovrico. Los criterios razonables para determinar la menopausia incluyen cualquiera de los
siguientes:
Ooforectoma bilateral previa
Edad 60 aos
Ms de 60 aos de edad y amenorreicas por 12 meses o ms sin haber recibido quimioterapia, tamoxifeno, toremifeno, o la supresin
ovrica y la hormona folculo estimulante (FSH) y estradiol en el rango posmenopusico
Si toman tamoxifeno o toremifeno y tienen ms de 60 aos de edad, a continuacin los niveles de FSH y estradiol plasmtico en los rangos
posmenopusicos
No es posible asignar el estado menopusico a las mujeres que estn recibiendo un agonista o antagonista de LHRH. En las mujeres
premenopusicas al inicio de la quimioterapia adyuvante, la amenorrea no es un indicador fiable de la condicin de la menopausia, ya que la
funcin ovrica an puede estar intacta o reanudarse a pesar de la anovulacin/amenorrea despus de la quimioterapia. Para estas mujeres
con amenorrea inducida por el tratamiento son necesarias la ooforectoma o medicin de serie de FSH y/o estradiol para garantizar el estado
posmenopusico si el uso de inhibidores de aromatasa se considera como un componente de la terapia endocrina.
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TERAPIA ENDOCRINA PARA LA ENFERMEDAD RECURRENTE O EN ESTADIO IV

Las pacientes premenopusicas con enfermedad positiva para ER deben someterse a ablacin o supresin ovrica, y seguir las pautas
posmenopusicas
Pacientes posmenopusicas
Inhibidor no esteroideo de la aromatasa (anastrozol, letrozol)
Inactivador esteroideo de la aromatasa (exemestano)
Exemestano + everolimus1
Palbociclib + letrozol2
Fulvestrant
Tamoxifeno o toremifeno
Acetato de megestrol
Fluoximesterona
Etinilestradiol
1Se puede considerar una combinacin de exemestano con everolimus para las pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad para el BOLERO-2
(progresaron en un periodo de 12 meses, o con IA no esteroideo o en cualquier momento con tamoxifeno).
2Palbociclib en combinacin con letrozol se puede considerar como una opcin de tratamiento para la terapia de primera lnea para pacientes posmenopusicas con
cncer de mama metastsico, positivo para ER, negativo para HER2.
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REGMENES DE QUIMIOTERAPIA PARA CNCER DE MAMA RECURRENTE O METASTSICO1
Agentes nicos preferidos: Combinaciones de quimioterapia:

Antraciclinas CAF/FAC (ciclofosfamida/doxorrubicina/fluorouracilo)
Doxorrubicina FEC (fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida)
Doxorrubicina liposomal pegilada AC (doxorrubicina/ciclofosfamida)
Taxano EC (epirubicina/ciclofosfamida)
Paclitaxel CMF (ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo)
Antimetabolitos: Docetaxel/capecitabina
Capecitabina GT (gemcitabina/paclitaxel)
Gemcitabina Gemcitabina/carboplatino
Otros inhibidores de microtbulos Paclitaxel/bevacizumab2
Vinorelbina
Eribulina Agentes de primera lnea preferidos para la enfermedad positiva para HER2:
Pertuzumab + trastuzumab + docetaxel (categora 1)4
Otros agentes nicos: Pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel4
Ciclofosfamida
Carboplatino Otros agentes de primera lnea para la enfermedad positiva para HER2:
Docetaxel Trastuzumab solo o con:
Paclitaxel unido a albmina Paclitaxel carboplatino
Cisplatino Docetaxel
Epirubicina Vinorelbina
Ixabepilona Capecitabina
Agentes preferidos para enfermedad positiva para HER2 expuesta a trastuzumab:

Ado-trastuzumab emtansina (T-DM1)
Otros agentes para la enfermedad positiva para HER-2 expuesta a trastuzumab:

Lapatinib + capecitabina
Trastuzumab + capecitabina
Trastuzumab + lapatinib (sin terapia citotxica)
1No hay ninguna evidencia convincente de que los regmenes de combinacin son Trastuzumab + otros agentes3,4
superiores a los agentes nicos secuenciales.
2Los ensayos clnicos aleatorizados en el cncer de mama metastsico documentan 3Trastuzumab administrado en combinacin con una antraciclina est asociado con la toxicidad cardiaca significativa. Se
que la adicin de bevacizumab a algunos de los agentes de quimioterapia de debe de evitar el uso simultneo de trastuzumab y pertuzumab con una antraciclina.
primera o segunda lnea, mejora modestamente el tiempo a la progresin y la tasa 4Las pacientes tratadas previamente con quimioterapia ms trastuzumab en ausencia de pertuzumab en el contexto
de respuesta, pero no mejora la supervivencia global. El impacto del tiempo hasta metastsico, se pueden considerar para una lnea de tratamiento que incluye tanto trastuzumab ms pertuzumab en
la progresin puede variar entre los agentes citotxicos y parece ser mayor con combinacin con o sin terapia citotxica (como vinorelbina o taxano). Se requiere investigacin adicional para determinar la
bevacizumab en combinacin con paclitaxel semanal. estrategia de secuenciacin ideal para la terapia anti-HER2.
BINV-N

PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA LOS REGMENES DE QUIMIOTERAPIA PARA EL CNCER DE MAMA RECURRENTE O METASTSICO
Agentes nicos preferidos: Otros agentes nicos:
Antraciclinas: Ciclofosfamida10
50 mg PO diariamente en los das 1-21
Doxorrubicina
Un ciclo cada 28 das.
60 75 mg/m2 IV en el da 1, un ciclo cada 21 das1
o
Carboplatino11
20 mg/m2 IV en el da 1 semanalmente2
AUC 6 IV en el da 1
Un ciclo cada 21-28 das.
Doxorrubicina encapsulada liposomal pegilada3
50 mg/m2 IV en el da 1
Docetaxel12,13
60-100 mg/m2 IV en el da 1
Taxano:
o
Paclitaxel 35 mg/m2 IV semanalmente durante 6 semanas seguido por 2 semanas de descanso,
175 mg/m2 IV en el da 1 y luego repetir14
Un ciclo cada 21 das.4
o Paclitaxel unido a albmina
80 mg/m2 IV en el da 1 semanalmente5 100 mg/m2 o 150 mg/m2 IV en los das 1, 8 y 15
Un ciclo cada 28 das.15,16
Antimetabolitos: o
260 mg/m2 IV
Capecitabina6 Un ciclo cada 21 das.15
1000 1250 mg/m2 PO dos veces al da, en los das 1 a 14
Un ciclo cada 21 das. Cisplatino17
Gemcitabina7 Un ciclo cada 21 das.
800 1200 mg/m2 IV en los das 1, 8 y 15
Un ciclo cada 28 das. Epirubicina18
60-90 mg / m2 IV en el da 1
Otros inhibidores de microtbulos: Un ciclo cada 21 das.
Vinorelbina8
25 mg/m2 IV en el da 1 semanalmente Ixabepilona19
Eribulina9 Un ciclo cada 21 das. Ver Referencias (BINV-N, 6 de 7)
1,4 mg/m2 IV en los das 1 y 8
Un ciclo cada 21 das. La seleccin, dosificacin y administracin de agentes anticancergenos, as como la gestin de las toxicidades asociadas, son complejas. Las modificaciones de dosis del
medicamento, as como el programa y el inicio de las intervenciones de atencin de apoyo con frecuencia son necesarias debido a las toxicidades esperadas y la variabilidad
individual de la paciente, el tratamiento previo y la comorbilidad. Por lo tanto, la administracin ptima de los agentes anticancergenos requiere un equipo de atencin de la
salud con experiencia en el uso de agentes anticancergenos y en la gestin de las toxicidades asociadas en pacientes con cncer.
BINV-N

PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA LOS REGMENES DE QUIMIOTERAPIA PARA EL CNCER DE MAMA RECURRENTE O METASTSICO
Combinaciones de quimioterapia: Quimioterapia EC24

Epirubicina 75 mg/m2 IV en el da 1
Quimioterapia CAF20 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1
Ciclofosfamida 100 mg/m2 PO en los das 1 a 14 Un ciclo cada 21 das.
Doxorrubicina 30 mg/m2 IV en los das 1 y 8
5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Quimioterapia CMF25
Un ciclo cada 28 das. Ciclofosfamida 100 mg/m2 PO en los das 1 a 14
Metotrexato 40 mg/m2 IV en los das 1 y 8
Quimioterapia FAC21 5-fluorouracilo 600 mg/m2 IV en los das 1 y 8
5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en los das 1 y 8 o en los das 1 y 4 Un ciclo cada 28 das.
(o por infusin continua de 72 horas) Quimioterapia docetaxel/capecitabina26
Ciclofosfamida 500 mg/m2 IV en el da 1 Docetaxel 75 mg/m2 IV en el da 1
Un ciclo cada 21 das. Capecitabina 950 mg/m2 PO dos veces diariamente en los das 1 a 14
Quimioterapia FEC22
Ciclofosfamida 400 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Quimioterapia GT27
Epirubicina 50 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Paclitaxel 175 mg/m2 IV en el da 1
5-fluorouracilo 500 mg/m2 IV en los das 1 y 8 Gemcitabina 1250 mg/m2 IV en los das 1 y 8 (despus de paclitaxel en el da 1)
Un ciclo cada 28 das. Un ciclo cada 21 das.
Quimioterapia AC23 Gemcitabina/carboplatino28

Doxorrubicina 60 mg/m2 IV en el da 1 Gemcitabina 1000 mg/m2 en los das 1 y 8
Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en el da 1 Carboplatino AUC 2 IV en los das 1 y 8
Paclitaxel ms bevacizumab29
Paclitaxel 90 mg/m2 por IV de 1 hora en los das 1, 8 y 15
Bevacizumab 10 mg/kg IV en los das 1 y 15
Ver Referencias (BINV-N, 6 de 7)

La seleccin, dosificacin y administracin de agentes anticancergenos, as como la gestin de las toxicidades asociadas, son complejas. Las modificaciones de dosis del medicamento, as como el programa y el inicio de las intervenciones de atencin de apoyo con frecuencia
son necesarias debido a las toxicidades esperadas y la variabilidad individual de la paciente, el tratamiento previo y la comorbilidad. Por lo tanto, la administracin ptima de los agentes anticancergenos requiere un equipo de atencin de la salud con experiencia en el uso de
agentes anticancergenos y en la gestin de las toxicidades asociadas en pacientes con cncer.
BINV-N

PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA LOS REGMENES DE QUIMIOTERAPIA PARA EL CNCER DE MAMA RECURRENTE O METASTSICO POSITIVO
PARA HER2
Agentes de primera lnea preferidos para la enfermedad positiva para HER2: Trastuzumab + paclitaxel
Pertuzumab + trastuzumab + docetaxel30 Paclitaxel
Pertuzumab 840 mg IV en el da 1, seguido de 420 mg IV 175 mg/m2 IV en el da 1, un ciclo cada 21 das35o
Trastuzumab 8 mg/kg IV en el da 1, seguido de 6 mg/kg IV 80-90 mg/m2 IV en el da 1 semanalmente36
Docetaxel 75-100 mg/m2 IV en el da 1 Trastuzumab
Un ciclo cada 21 das. 4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente o
8 mg/kg IV en el da 1 seguido de 6 mg/kg IV, un ciclo cada 21 das33
Pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel31
Pertuzumab 840 mg IV en el da 1 seguido de 420 mg IV, un ciclo cada 21 das Trastuzumab + docetaxel
Trastuzumab Docetaxel
4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente o 80 100 mg/m2 IV en el da 1, un ciclo cada 21 das37o
8 mg/kg IV en el da 1 seguido de 6 mg/kg IV, un ciclo cada 21 das33 35 mg/m2 IV en los das 1, 8 y 15 semanalmente38
Paclitaxel 80 mg/m2 IV en el da 1 semanalmente31o Trastuzumab
Paclitaxel 175 mg/m2 en el da 1, un ciclo cada 21 das 4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente o
Otros agentes de primera lnea para la enfermedad positiva para HER2: Trastuzumab + vinorelbina39
Paclitaxel/carboplatino + trastuzumab32 Vinorelbina
Carboplatino AUC 6 IV en el da 1 25 mg/m2 IV en el da 1 semanalmente o
Paclitaxel 175 mg/m2 IV en el da 1 30 35 mg/m2 IV en los das 1 y 8
Trastuzumab Trastuzumab
4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente o 4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente o
8 mg/kg IV en el da 1 seguido de 6 mg/kg IV, un ciclo cada 21 das33 8 mg/kg IV en el da 1 seguido de 6 mg/kg IV, un ciclo cada 21 das33
Paclitaxel/carboplatino + trastuzumab semanalmente34

Paclitaxel 80 mg/m2 IV en los das 1, 8 y 15
Carboplatino AUC 2 IV en los das 1, 8 y 15
Trastuzumab
4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente o
Ver referencias
(BINV-N, 6 de 7)
BINV-N

PROGRAMAS DE DOSIFICACIN PARA LOS REGMENES DE QUIMIOTERAPIA PARA EL CNCER DE MAMA RECURRENTE O
METASTSICO POSITIVO PARA HER2
Trastuzumab + capecitabina41 Otros agentes para la enfermedad positiva para HER-2 expuesta
Capecitabina 1000-1250 mg / m2 PO dos veces diariamente a trastuzumab:
en los das 1 a 14, un ciclo cada 21 das
Trastuzumab Lapatinib + capecitabina44
4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV Lapatinib 1250 mg PO diariamente en los das 1 a 21
semanalmente35, 42o Capecitabina 1000 mg/m2 PO dos veces diariamente en los das 1 a 14
8 mg/kg IV en el da 1 seguido de 6 mg/kg IV, un ciclo cada Un ciclo cada 21 das.
21 das33
Trastuzumab + capecitabina45
Capecitabine 1000 1250 mg/m2 PO dos veces diariamente en los das
Agentes preferidos para enfermedad positiva para HER2 1 a 14
expuesta a trastuzumab: Un ciclo cada 21 das.
Trastuzumab
Ado-trastuzumab emtansina (T-DM1)43 4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente35, 42o
3,6 mg/kg IV en el da 1 8 mg/kg IV en el da 1 seguido de 6 mg/kg IV, un ciclo cada 21 das33
Trastuzumab + lapatinib46
Lapatinib 1000 mg PO diariamente
Trastuzumab
4 mg/kg IV en el da 1 seguido de 2 mg/kg IV semanalmente o
Ver Referencias (BINV-N, 6 de 7)

BINV-N

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Ensayos clnicos: La NCCN considera que la mejor manera de manejar a las pacientes con cncer es mediante un ensayo clnico. Se recomienda especialmente la pgina siguiente
BINV-N

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BINV-N

PRINCIPIOS DE MONITOREO DE LA ENFERMEDAD METASTSICA

Es importante el monitoreo de los sntomas y de la carga del cncer de la paciente durante el tratamiento de cncer de mama metastsico
para determinar si el tratamiento proporciona una beneficio y que la paciente no tenga la toxicidad de una terapia inefectiva.
Componentes de monitoreo:
El monitoreo incluye la evaluacin peridica de diversas combinaciones de los sntomas, examen fsico, pruebas de laboratorio de rutina,
estudios de imgenes y biomarcadores en sangre, en su caso. Los resultados del monitoreo se clasifican como respuesta/respuesta continua
al tratamiento, enfermedad estable, incertidumbre en cuanto al estado de la enfermedad o progresin de la enfermedad. Normalmente, el
mdico debe evaluar y equilibrar las mltiples formas de informacin diferente para hacer una determinacin sobre si la enfermedad se est
controlando y si la toxicidad del tratamiento es aceptable. En ocasiones, esta informacin puede ser contradictoria.
Definicin de progresin de la enfermedad:

Se requiere evidencia inequvoca de progresin de la enfermedad por uno o ms de estos factores para establecer la progresin de la
enfermedad, ya sea debido a una terapia inefectiva o por resistencia adquirida de la enfermedad a una terapia aplicada. La progresin de la
enfermedad se puede identificar mediante la evidencia de crecimiento o empeoramiento de la enfermedad en sitios previamente conocidos de
la enfermedad y/o la ocurrencia de nuevos sitios de enfermedad metastsica.
Los resultados relativos para la progresin de la enfermedad incluyen:
Sntomas de empeoramiento tales como dolor o disnea
Evidencia de empeoramiento o de una nueva enfermedad en el examen fsico
Estado funcional decreciente
Prdida de peso sin explicacin
Aumento de fosfatasa alcalina, ALT, AST o bilirrubina
Hipercalcemia
Nueva anormalidad radiogrfica o aumento en el tamao de anormalidad radiogrfica previamente existente
Nuevas reas de anormalidad en la imagen funcional (por ej., gammagrafa sea, exploracin por TEP/TC)
Aumento de los marcadores tumorales (por ej., CEA, CA15-3, CA27.29)1
1Los marcadores tumorales elevados (por ej., CEA, CA15-3, CA27.29) son una preocupacin de progresin tumoral, pero tambin se pueden observar en el contexto
de enfermedad que responde. En raros casos se puede utilizar una elevacin aislada de los marcadores tumorales para declarar la progresin de la enfermedad. Con
frecuencia es difcil evaluar los cambios en las lesiones seas, ya sea en radiologa simple o transversal, o en gammagrafa sea. Por estos motivos, los sntomas de
la paciente y los marcadores tumorales en suero pueden ser ms tiles en pacientes con enfermedad metastsica sea dominante.
BINV-O


Uso de criterios objetivos para la respuesta, la estabilidad y la progresin:
Por lo general, las evaluaciones ms exactas de la actividad de la enfermedad se producen cuando los estudios previamente anormales
se repiten en una base serial y regular. Normalmente, se debe de utilizar el mismo mtodo de evaluacin a lo largo del tiempo (por ej., una
anomala que se detect en una TC torcica, en general, se debe monitorear con exploraciones repetidas por TC torcica).
Es comn y se puede esperar alguna variacin que no es de importancia clnica en la medicin de las anormalidades por todos los estudios
en serie. Por lo tanto, se alienta el uso de criterios objetivos y ampliamente aceptados para la respuesta, estabilidad y progresin de la
enfermedad. Estos sistemas incluyen las pautas sobre Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) (Eisenhauer EA, Therasse P,
Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228-247) y
los criterios de la OMS (Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, and Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981;47:207-214).
Los estudios de imgenes funcionales, tales como gammagrafa sea con radionclido y exploracin por TEP, son particularmente
difciles cuando se utilizan para evaluar la respuesta. En el caso de gammagrafas seas, la enfermedad que responde puede producir
una exacerbacin o aumento de la actividad en la exploracin que a su vez se puede malinterpretar como progresin de la enfermedad,
especialmente en la primera gammagrafa sea de seguimiento despus de iniciar una terapia nueva. Las imgenes por TEP son difciles
debido a la ausencia de un conjunto de normas reproducibles, validadas y ampliamente aceptadas para la evaluacin de la actividad de la
enfermedad.
Frecuencia de monitoreo:
La frecuencia ptima de repeticin de las pruebas es incierta y se basa principalmente en las estrategias de monitoreo utilizadas en los
ensayos clnicos de cncer de mama. La frecuencia de monitoreo debe equilibrar la necesidad de detectar la enfermedad progresiva, evitar
la toxicidad innecesaria de cualquier terapia inefectiva, utilizar los recursos y determinar el costo. La siguiente tabla es para proporcionar
orientacin y se debe modificar para cada paciente en base a los sitios de la enfermedad, la biologa de la enfermedad y la duracin
del tiempo de tratamiento. Se debe realizar una nueva evaluacin de la actividad de la enfermedad en pacientes con la aparicin o el
empeoramiento de signos o sntomas de la enfermedad, independientemente del intervalo de tiempo de los estudios anteriores.
BINV-O


Intervalos sugeridos de seguimiento para las pacientes con enfermedad metastsica1
Evaluacin inicial Quimioterapia Terapia endocrina Reestadificacin en

antes de la nueva caso de preocupacin
terapia de progresin de la
enfermedad
Evaluacin de los Si Antes de cada ciclo Cada 2 a 3 meses Si

sntomas
Examen fsico Si Antes de cada ciclo Cada 2 a 3 meses Si
Estado funcional Si Antes de cada ciclo Cada 2 a 3 meses Si
Peso Si Antes de cada ciclo Cada 2 a 3 meses Si
PFH, CBC Si Antes de cada ciclo Cada 2 a 3 meses Si
Exploracin por TC Si Cada 2 a 4 ciclos Cada 2 a 6 meses Si

torcica/abdominal/
plvica
Gammagrafa sea Si Cada 4 ciclos Cada 4 a 6 meses Si
TEP/TC Opcional Desconocida Desconocida Opcional
Marcadores tumorales Opcional Opcional Opcional Opcional
1En las pacientes con enfermedad estable a largo plazo, se puede reducir la frecuencia del monitoreo.
BINV-O

Cistosarcoma filoides Discusin
PRESENTACIN CLNICA ESTUDIOS DE HALLAZGOS TRATAMIENTO

DIAGNSTICO
Fibroadenoma Observar
Los
cistosarcomas
Biopsia por filoides incluyen Escisin ampliac
escisinb benignos, sin estadificacin axilard
limtrofes y
Sospecha clnica de cistosarcoma malignos
filoides:
Masa palpable Antecedentes y Cncer
Crecimiento rpido invasivo o Ver las pautas
examen fsico adecuadas
Gran tamao (> 2 cm) Ultrasonido in situ
Diagnstico por imgenes Mamografa para las
con ultrasonido que sugiere Biopsia Ver los
mujeres 30 aos Fibroadenoma o
fibroadenoma, excepto por por resultados
indeterminado
el tamao y/o la historia de escisinb anteriores
crecimiento Los
cistosarcomas
Biopsia
filoides incluyen Escisin ampliac
con aguja
benignos, sin estadificacin axilard
gruesaa
limtrofes y
malignos
Cncer
Ver las pautas
invasivo o
adecuadas
in situ
aEn la mayora de los casos, la AAF no distinguir un fibroadenoma de un cistosarcoma filoides y la biopsia con aguja gruesa podra no hacerlo.
bLa biopsia por escisin incluye la eliminacin de masa completa, pero sin la intencin de obtener mrgenes quirrgicos.
cLa escisin amplia significa escisin con la intencin de obtener mrgenes quirrgicos 1 cm. Los mrgenes quirrgicos estrechos estn asociados con un mayor
riesgo de recurrencia local, pero no son una indicacin absoluta para la mastectoma cuando mastectoma parcial no logra ancho de margen 1 cm.
dNo existen datos aleatorizados prospectivos que apoyen el uso de la radioterapia con cistosarcomas filoides. Sin embargo, en el contexto donde la recurrencia
adicional creara una morbilidad significativa (por ej., recurrencia de la pared torcica despus de la mastectoma), se puede considerar la radioterapia siguiendo los
mismos principios que se aplican al tratamiento de sarcoma de tejido blando.
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Cistosarcoma filoides Discusin
RECURRENCIA DE CISTOSARCOMA FILOIDES

PRESENTACIN CLNICA ESTUDIOS DE HALLAZGOS TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
Antecedentes y Considerar
examen fsico Enfermedad Re-escisin con
la radiacin
Ultrasonido no mrgenes amplios sin
postoperatoria
Masa de mama Mamografa metastsica estadificacin axilar
(categora 2B)e
localmente recurrente Toma de muestras
despus de la escisin de tejido (se prefiere
de un cistosarcoma histologa)
filoides Considerar la Manejo de la enfermedad metastsica siguiendo
posibilidad de Enfermedad los principios de sarcoma de tejido blando
diagnstico por metastsica (Ver las Pautas de NCCN para sarcoma de tejido
imgenes de trax blando)
eNo existen datos aleatorizados prospectivos que apoyen el uso de la radioterapia con cistosarcoma filoides. Sin embargo, en el contexto donde la recurrencia
adicional creara una morbilidad significativa (por ej., recurrencia de la pared torcica despus de la mastectoma), se puede considerar la radioterapia siguiendo los
mismos principios que se aplican al tratamiento de sarcoma de tejido blando.
Versin 3.2015, 16/07/2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de la NCCN. PHYLL-2

Enfermedad de Paget Discusin
PRESENTACIN ESTUDIOS DE
CLNICA DIAGNSTICO
Examen o imgenes positivas

para la lesin mamaria
Examen clnico de las mamas

Sospecha clnica
Mamografa bilateral de
de la enfermedad Ver PAGET-2
diagnstico, ultrasonido segn
de Pageta
sea necesario
Examen e imgenes negativas

para la lesin mamaria
aEczema, ulceracin, sangrado o comezn de pezn o areola.

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Enfermedad de Paget Discusin
ESTUDIOS DE TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
Biopsia negativa Seguimiento clnico
de mama y NAC Realizar la biopsia nuevamente si no sana
CDIS de mamab Ver las Pautas de NCCN para cncer de mama

y NAC de Paget no invasivo para CDIS (CDIS-1)
Biopsia central de
Examen o Terapia
la lesin mamaria
imgenes adyuvante
y biopsia de
positivas sistmica
espesor total de
para la lesin apropiada,
piel de los NAC
mamaria segn sea
involucrados
Cncer de mama invasivo Ver las Pautas de NCCN para cncer de mama clnicamente
y NAC de Pagetb invasivo (BINV-1) indicada
Lumpectoma central incluyendo Ver las Pautas

NAC con radioterapia en toda la de NCCN
Mama negativo para
mama
el cncer y NAC de para CDIS o
Considerar o
Paget positivob Mastectoma totalc biopsia cncer
IRM y toma de mama
de muestras del ganglio centinela con o sin
reconstruccin mamaria invasivo
Biopsia de NAC de tejido
o
Examen e Biopsia de positivo para Pagetb Lumpectoma central incluyendo
imgenes piel de grosor NAC biopsia del ganglio centinela
negativas completo sin radioterapia (categora 2B)
para la lesin de NAC
mamaria involucrado Biopsia de NAC Seguimiento clnico
negativo para Paget Realizar la biopsia nuevamente si no sana
bConsiderar IRM para evaluar el grado de la enfermedad o para confirmar la enfermedad adicional. Ver Principios de pruebas por IRM
especializadas para mama (BINV-B).
cLa mastectoma es siempre una opcin con cualquier manifestacin de la enfermedad de Paget (Ver la seccin Discusin).
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Cncer de mama durante el embarazo Discusin
PRESENTACIN CLNICA TRATAMIENTO PRIMARIOa, b TRATAMIENTO ADYUVANTEa, c

Iniciar la quimioterapia
adyuvante en segundo
Discutir la
trimestrea, c
Primer terminacin: Continuar el Mastectoma +
radioterapia adyuvante
trimestre No embarazo estadificacin axilara, b
pospartoa
teraputico
terapia endocrina adyuvante
pospartoa
Quimioterapia adyuvantea, c
Paciente embarazada Mastectomaa o ciruga de radioterapia adyuvante
con diagnstico conservacin de mama + postpartoa
confirmado de cncer estadificacin axilara, b, c terapia endocrina adyuvante
de mama postpartoa
(se prefiere la biopsia Segundo trimestre/principios
o
con aguja gruesa) del tercer trimestre
Sin metstasis Quimioterapia neoadyuvante,a,c radioterapia adyuvante
distante en la mastectoma o ciruga de postpartoa
estadificacin conservacin de la mama + terapia endocrina adyuvante
estadificacin axilara, b, c postparto postpartoa
Quimioterapia adyuvantea, c
Mastectomaa o ciruga de radioterapia adyuvante
Finales del tercer
conservacin de mama + postpartoa
trimestre
estadificacin axilara, b terapia endocrina adyuvante
postpartoa
aLas consideraciones y la seleccin de la terapia local ptima y la terapia sistmica son similares a las recomendadas en el cncer de mama no asociado al embarazo; ver otras
secciones de estas pautas. Sin embargo, la seleccin y el tiempo de la quimioterapia, la terapia endocrina y la radioterapia es diferente en la paciente embarazada en comparacin
con la paciente no embarazada (ver la seccin de Discusin). La quimioterapia no se debe administrar durante el primer trimestre del embarazo y no se debe administrar radioterapia
en ningn trimestre del embarazo. La mayor experiencia con quimioterapia durante el embarazo para el cncer de mama es de los regmenes que utilizan varias combinaciones de
doxorrubicina, ciclofosfamida y fluorouracilo. Las consideraciones para la quimioterapia posparto son las mismas que para el cncer de mama no asociado al embarazo.
bEl uso del colorante azul est contraindicado en el embarazo; el azufre coloidal radioetiquetado parece ser seguro para la biopsia del ganglio centinela en el embarazo.
Ver Estadificacin axilar quirrgica (BINV-D).
cNo hay datos lo suficientemente seguros como para recomendar el uso general de los taxanos durante el embarazo. Sin embargo, el uso de la administracin semanal de paclitaxel es
aceptable despus del primer trimestre, si est clnicamente indicado por el estado de la enfermedad. El uso de la terapia anti-HER2 est contraindicado durante el embarazo.
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Cncer de mama inflamatorio Discusin
PRESENTACIN ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

CLNICAa
Antecedentes y examen fsico por el equipo multidisciplinario
Pruebas de la funcin heptica Respuesta
Revisin patolgicab
Determinacin del estado ER/PR del tumor y estado de HER2c
Diagnstico Mamografa bilateral de diagnstico, ultrasonido segn sea Quimioterapia
clnico necesario preoperatoria,i
patolgico de IRM de mama (opcional) antraciclina + taxano
cncer de mama Asesora sobre la fertilidad si la paciente es premenopusicad (preferido).i En caso
inflamatorio Gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodio de tumor positivo
(IBC) (categora 2B) e para HER2, terapia
Etapa T4d, N0- TC torcica, abdominal, plvica de diagnstico (categora 2B) dirigida a HER2j
N3, M0 TC torcica de diagnstico (si hay presencia de sntomas
pulmonares)
Asesora gentica si la paciente est en un riesgo alto de Sin
cncer de mama hereditariof respuesta
Exploracin por TEP-FD/TCg, h (categora 2B)
eSi se realiza la TEP-FDG/TC y claramente indica metstasis sea, tanto en

el componente de TEP como de TC, la gammagrafa sea o la TEP/TC con
fluoruro de sodio puede no ser necesaria.
aEl cncer de mama inflamatorio es un sndrome clnico en mujeres con cncer de fVer las Pautas de NCCN para la valoracin gentica/familiar de alto riesgo: De
mama invasivo que se caracteriza por eritema y edema (piel de naranja) de un mama y de ovario.
tercio o ms de la piel de la mama. El diagnstico diferencial incluye la celulitis gTEP-FDG/TC se puede realizar al mismo tiempo como TC de diagnstico. La
de la mama o mastitis. Patolgicamente, por lo general, un tumor est presente TEP-FDG/TC es ms til en situaciones en donde los estudios de estadificacin
en los ganglios linfticos drmicos de la piel afectada, pero la afectacin linftica estndar son equvocos o sospechosos, sobre todo en el contexto de la
drmica no se requiere y no es suficiente por s misma para un diagnstico de enfermedad localmente avanzada o metastsica.
cncer de mama inflamatorio. hLa TEP-FDG/TC tambin puede ser til en la identificacin de la enfermedad
bEl panel respalda el Protocolo para la presentacin de informes de patologa para ganglionar regional no sospechosa y/o metstasis distantes en cncer de
todos los carcinomas de mama invasivos y no invasivos del College of American mama localmente avanzado cuando se utiliza en adicin a los estudios de
Pathologists. estadificacin estndar.
http://www.cap.org. iVer Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K).
cVer Principios de la Prueba de HER2 (BINV-A). jSe puede administrar un rgimen que contenga pertuzumab antes de la ciruga a
dVer Fertilidad y control de la natalidad (BINV-C). pacientes con IBC positivo para HER2.
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Cncer de mama inflamatorio Discusin
TRATAMIENTOk
Finalizar el curso del rgimen de quimioterapia

La mastectoma total + diseccin axilar del planeado si no se complet antes de la ciruga, ms
nivel I/II + radioterapia para la pared torcica tratamiento endocrino si es positivo para ER y/o
y ganglios supraclaviculares (ms ganglios positivo para PR (quimioterapia secuencial seguida de
Respuesta mamarios internos, si estn afectados, considerar la terapia endocrina).
a los ganglios mamarios internos si no estn Completar hasta un ao de terapia dirigida a HER2
comprometidos clnicamente [categora 3]) si es positivo para HER2 (categora 1). Se puede
reconstruccin mamaria retrasadal administrar concomitantemente con radioterapian y
Respuesta Ver la ruta anterior

Sin
sistmica adicionalm y/o
respuesta
radioterapia preoperatoria
Sin respuesta Tratamiento individualizado
kLas pacientes en estadio IV o IBC recurrente deberan ser tratadas de acuerdo a las pautas para la enfermedad recurrente/en estadio IV (BINV-17 a BINV-22).
lVer Principios de la reconstruccin de mama despus de la ciruga (BINV-H).
mVer Regmenes de quimioterapia para cncer de mama recurrente o metastsico (BINV-N).
nVer Principios de la radioterapia (BINV-I).
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Pautas de NCCN versin 3.2015 Estadificacin ndice de Pautas de NCCN

Cncer de mama Discusin
Tabla 1 T2 Tumor> 20 mm pero 50 mm en su mayor dimensin

American Joint Committee on Cancer (AJCC) T3 Tumor >50 mm en su mayor dimensin
Sistema de estadificacin TNM para cncer de mama
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared
Tumor primario (T) La clasificacin T del tumor primario es la misma torcica y/o a la piel (ulceracin o ndulos cutneos).
independientemente de si se basa en criterios clnicos, patolgicos o ambos.
Nota: La invasin de la dermis por s sola no califica como T4
El tamao se debe medir al milmetro ms cercano. Si el tamao del tumor es
ligeramente menor o mayor que un punto de corte para una clasificacin T dada, T4a Extensin a la pared torcica, sin incluir adherencia/invasin del
se recomienda que el tamao sea redondeado a la lectura en milmetros que nico msculo pectoral
est ms cerca del punto de corte. Por ejemplo, un tamao informado de 1,1 T4b Ulceracin y/o ndulos ipsilaterales satlite y/o edema
mm se reporta como 1 mm o un tamao de 2,01 cm se reporta como 2,0 cm. La (incluyendo piel de naranja) de la piel, que no cumplen con los
designacin se debe hacer con el subndice "c" o el modificador "p" para indicar criterios para el carcinoma inflamatorio
si la clasificacin T se determin mediante mediciones clnicas (examen fsico
o radiolgico) o patolgicas, respectivamente. En general, la determinacin T4c Tanto T4a como T4b
patolgica debe tener preferencia sobre la determinacin clnica del tamao T. T4d Carcinoma inflamatorio
TX El tumor primario no se puede evaluar

T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobular in situ
Tis (de Paget) Enfermedad de Paget del pezn NO asociada con carcinoma
invasivo y/o carcinoma in situ (CDIS y/o CLIS) en el parnquima
mamario subyacente. Los carcinomas en el parnquima de
mama asociado con la enfermedad de Paget se clasifican
en funcin del tamao y las caractersticas de la enfermedad
parenquimatosa, aunque an no se advierta la presencia de la
enfermedad de Paget.
T1 Tumor 20 mm o menor en su mayor dimensin
T1mi Tumor 1 mm en su mayor dimensin
T1a Tumor >1 mm pero 5 mm en su mayor dimensin
T1b Tumor >5 mm pero 10 mm en su mayor dimensin
T1c Tumor >10 mm pero 20 mm en su mayor dimensin
La estadificacin contina en la pgina siguiente (ST-2)
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Tabla 1 (continuacin)
Ganglios linfticos regionales (N) Patolgica (pN) *
Clnico pNX Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse (por ej., se
extirp previamente o no se extirp para su estudio patolgico)
NX Los ganglios linfticos regionales no se pueden evaluar (por
ejemplo, fueron eliminados previamente) pN0 Sin metstasis histolgica del ganglio linftico regional
N0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales Nota: Los grupos de clulas tumorales aisladas (ITC) se definen como pequeos
grupos de clulas no mayores a 0,2 mm o clulas tumorales individuales, o un
N1 Metstasis a los ganglios linfticos laterales ispilaterales mviles
grupo de menos de 200 clulas en una sola seccin transversal histolgica.
de nivel I, II
Los ITC se pueden localizar mediante histologa de rutina o por mtodos de
N2 Las metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsilaterales nivel inmunohistoqumica (IHC). Los ganglios que solo contienen ITC se excluyen del
I, II que estn clnicamente fijos o compactados; o en ganglios recuento total de ganglios positivos para fines de clasificacin N, pero se deben
mamarios internos ipsilaterales clnicamente detectados* en la incluir en el nmero total de ganglios evaluados.
ausencia de metstasis clnicamente evidente del ganglio linftico
axilar
pN0 (i-) Sin metstasis histolgica del ganglio linftico regional, IHC
N2a Metstasis en ganglios linfticos axilares ipsilaterales de nivel I, II
negativa
fijados a una (compactado)o a otras estructuras
pN0 (I+) Clulas malignas en los ganglios linfticos regionales no
N2b Metstasis nica en ganglios mamarios internos ipsilaterales
superiores a 0,2 mm (detectados por H y E o IHC, incluyendo
clnicamente detectados* y en la ausencia de metstasis de
ITC)
ganglios linfticos axilares de nivel I, II clnicamente evidentes
pN0 (mol-) Sin metstasis histolgica al ganglio linftico regional, hallazgos
N3 Metstasis en ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales
moleculares negativos (RT-PCR)
(axilar de nivel III), con o sin afectacin del ganglio linftico axilar
de nivel I, II; o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales pN0 (mol+) Hallazgos moleculares positivos (RT-PCR),**pero sin
clnicamente detectados* con metstasis de ganglio linftico axilar metstasis al ganglio linftico regional mediante histologa o
de nivel I, II, clnicamente evidente; o metstasis en ganglios IHC
linfticos supraclaviculares ipsilaterles con o sin afectacin del * La clasificacin se basa en la diseccin del ganglio linftico axilar con o sin
ganglio linftico mamario axilar o interno biopsia del ganglio linftico centinela. La clasificacin se basa nicamente en la
N3a Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales infraclaviculares biopsia del ganglio centinela sin que las diseccin posterior del ganglio linftico
axilar sea designado (sn) para el "ganglio centinela", por ejemplo, pN0 (sn).
N3b Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales y
ganglios linfticos axilares **RT-PCR: reaccin en cadena de la transcriptasa/polimerasa.
N3c Metstasis en ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales
*Nota: Clnicamente detectado se define como detectado mediante estudios
de imgenes (excepto linfogammagrafa) o mediante examen clnico, y que
tienen caractersticas altamente sospechosas de malignidad o una presunta
macrometstasis patolgica basada en aspiracin con aguja fina.

Tabla 1 (continuacin) pN3b Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales

clnicamente detectados**** en la presencia de uno o ms ganglios
Patolgica (pN) (continuacin) linfticos axilares positivos; o en ms de tres ganglios linfticos axilares
pN1 Micrometstasis; o metstasis en los ganglios linfticos axilares 1-3; y en los ganglios linfticos mamarios internos con micrometstasis o
y/o en los ganglios mamarios internos con metstasis detectados macrometstasis detectados por biopsia del ganglio linftico centinela,
por biopsia del ganglio linftico centinela, pero no se detecta pero no detectados clnicamente***
clnicamente*** pN3c Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales
pN1mi Micrometstasis (mayor que 0,2 mm y/o mayor que 200 clulas, pero
ninguna mayor a 2,0 mm)
*** "No detectado clnicamente" se define como no detectados por estudios de imgenes
pN1a Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares, al menos una (excluyendo linfogammagrafa) o no detectados por el examen clnico.
metstasis mayor a 2,0 mm
**** "Clnicamente detectado" se define como detectado por estudios de imgenes
pN1b Metstasis en ganglios mamarios internos con micrometstasis o (excluyendo la linfogammagrafa) o mediante examen clnico, y que tienen
macrometstasis detectados por biopsia del ganglio linftico centinela caractersticas altamente sospechosas de malignidad o una presunta
pero no detectados clnicamente*** macrometstasis patolgica basado en la biopsia por aspiracin con aguja fina con
pN1c Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares y en ganglios linfticos examen citolgico.
mamarios internos con micrometstasis o macrometstasis detectados
por biopsia del ganglio linftico centinela pero no detectados Metstasis distante (M)
clnicamente M0 Sin evidencia clnica o radiogrfica de metstasis distante
pN2 Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares; o en ganglios linfticos cM0 (I+) Sin evidencia clnica o radiogrfica de metstasis distante, pero se
mamarios internos clnicamente detectados**** en la ausencia de detectaron depsitos molecular o microscpicamente de clulas
metstasis en los ganglios linfticos axilares tumorales en la sangre circulante, mdula sea u otro tejido ganglionar
pN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares (por lo menos un no regional que no son mayores a 0,2 mm en una paciente sin sntomas
depsito tumoral mayor a 2,0 mm) o signos de metstasis
pN2b Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos clnicamente M1 Metstasis distante detectable segn lo determinado por medios
detectados**** en la ausencia de metstasis en los ganglios linfticos clnicos y radiogrficos clsicos y/o histolgicamente demostrada mayor
axilares que 0,2 mm
pN3 Metstasis en diez o ms ganglios linfticos axilares; o en ganglios

linfticos infraclaviculares (axilar de nivel III); o en ganglios linfticos
mamarios internos ipsilaterales clnicamente detectados **** en
la presencia de uno o ms ganglios linfticos axilares de nivel I, II
positivos; o en ms de tres ganglios linfticos axilares o en ganglios
linfticos mamarios internos con micrometstasis o macrometstasis
detectados por biopsia del ganglio linftico centinela, pero no son
clnicamente detectados***; o en ganglios linfticos supraclaviculares
ipsilaterales
pN3a Metstasis en diez o ms ganglios linfticos axilares (por lo menos
un depsito tumoral mayor a 2,0 mm); o metstasis a los ganglios
infraclavicular (linfticos axilares nivel III)

Tabla 1 (continuacin) GRADO HISTOLGICO (SE RECOMIENDA EL GRADO HISTOLGICO

ESTADIO ANATMICO/GRUPOS DE PRONSTICO COMBINADO NOTTINGHAM)
Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IIIA T0 N2 M0 GX El grado no puede ser evaluado
Estadio IA T1* N0 M0 T1* N2 M0 G1 Grado histolgico combinado bajo (favorable)
EstadioIB T0 N1mi M0 T2 N2 M0 G2 Grado histolgico combinado intermedio (moderadamente favorable)
T1* N1mi M0 T3 N1 M0 G3 Grado histolgico combinado alto (desfavorable)
Estadio IIA T0 N1** M0 T3 N2 M0 TIPO HISTOPATOLGICO
T1* N1** M0 Estadio IIIB T4 N0 M0 Los tipos histopatolgicos son los siguientes:
T2 N0 M0 T4 N1 M0 Carcinomas in situ
Estadio IIB T2 N1 M0 T4 N2 M0 NOS (No especificado de otra manera) Papilar (patrn predominantemente
micropapilar)
T3 N0 M0 Estadio IIIC Cualquier T N3 M0 Intraductal
Tubular
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Enfermedad de Paget e intraductal
Lobular
Carcinomas invasivos
Enfermedad de Paget e infiltrante
NOS
* T1 incluye T1mi No diferenciado
** Tumores T0 y T1 con micrometstasis ganglionar solo se excluyen del estadio IIA y se Ductal
Clulas escamosas
clasifican en estadio IB. Inflamatorio
M0 incluye M0(i+). Qustico adenoide
Medular, NOS
La designacin pM0 no es vlida; cualquier M0 deber ser clnico. Secretor
Medular con estroma linfoide
Si una paciente presenta M1 antes de la terapia sistmica neoadyuvante, el estadio Cribiforme
se considera como estadio IV y permanece en estadio IV independientemente de la Mucinoso
respuesta a la terapia neoadyuvante.
La designacin del estadio puede cambiar si los estudios de imgenes posquirrgicos
revelan la presencia de metstasis distante, siempre y cuando los estudios se realicen
dentro de los 4 meses del diagnstico en la ausencia de progresin de la enfermedad y
siempre que la paciente no haya recibido terapia neoadyuvante. 1Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. American Society of Clinical Oncology 2007
La terapia posneoadyuvante est designada con el prefijo "yc" o "yp". Es de destacar que update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol
no se asigna la estadificacin del grupo si hay una respuesta patolgica completa (RC) a 2007;25:5287312.
la terapia neoadyuvante, por ejemplo, ypT0ypN0cM0. 2Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revision of the American Joint Committee on
Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:362836.
GRADO HISTOLGICO (G)
Utilizado con el permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago Illinois.
Todos los carcinomas de mama invasivo deben ser clasificados. Se recomienda el grado La fuente original y primaria de esta informacin es el AJCC Cancer Staging Manual,
histolgico Nottingham combinado (modificacin Elston-Ellis del sistema de clasificacin sptima edicin (2010), publicado por Springer Science+Business Media, LLC (SBM).
Scarff-Bloom-Richardson).1, 2 El grado de un tumor se determina mediante la evaluacin (Para obtener informacin completa y datos de apoyo de las tablas estadificacin, visitar
de las caractersticas morfolgicas (formacin de tbulos, pleomorfismo nuclear y www.cancerstaging.net.) Cualquier mencin o cita de este material debe acreditarse al
recuento mittico), la asignacin de un valor de 1 (favorable) a 3 (desfavorable) para cada AJCC como su fuente primaria. La inclusin de esta informacin en la presente no autoriza
caracterstica y la adicin de las puntuaciones de las tres categoras. Una puntuacin su reutilizacin ni su posterior distribucin sin el permiso expreso por escrito de Springer
combinada de 3 a 5 puntos se designa como grado 1; una puntuacin combinada de 6 a 7 SBM, en nombre del AJCC.
puntos es de grado 2; una puntuacin combinada de 8 a 9 puntos es de grado 3.
Pautas de NCCN Versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Estadio I, IIA, IIB, o T3, N1, M0 ......................................................................... MS-13

Discusin
Estudios de diagnstico .............................................................MS-13
Categoras de prueba y consenso de la NCCN Tratamiento locorregional .......................................................MS-15
Radioterapia ..........................................................................MS-19
Categora 1: Con base en las pruebas de alto nivel, existe un
Reconstruccin mamaria ........................................................MS-23
consenso uniforme de la NCCN de que la intervencin es
Terapia adyuvante sistmica ............................................................................. MS-26
adecuada.
Vigilancia posterapia y seguimiento ........................................MS-46
Categora 2A: Con base en las pruebas de bajo nivel, existe un Cncer de mama invasivo en estadio III ............................................................ MS-46
consenso uniforme de la NCCN de que la intervencin es Estadificacin y estudios de diagnstico .................................MS-46
adecuada. Cncer de mama localmente avanzado operable....................MS-48
Categora 2B: Con base en las pruebas de bajo nivel, existe un Cncer de mama localmente avanzado inoperable .................MS-48
consenso de la NCCN de que la intervencin es adecuada. Vigilancia posterapia y seguimiento ........................................MS-49
Categora 3: Con base en las pruebas de cualquier nivel, existe Cncer de mama en estadio IV metastsico o recidivante ................................. MS-51
una discrepancia significativa de la NCCN en que la intervencin es Estadificacin y estudios de diagnstico .................................MS-51
adecuada. Manejo de de la enfermedad local nicamente .......................MS-52
Todas las recomendaciones son de categora 2A, a menos que Manejo de la enfermedad en estadio IV o enfermedad
se indique lo contrario. metastsica recidivante ..........................................................MS-53
Ciruga para la enfermedad en estadio IV o enfermedad
ndice metastsica recidivante ..........................................................MS-65
Informacin general ............................................................................................. MS-2

Supervisin de la enfermedad metastsica .............................MS-66
Metodologa de actualizacin de pautas y criterios de bsqueda en Situaciones especiales ...................................................................................... MS-67
la bibliografa ....................................................................................................... MS-3 Enfermedad de Paget ............................................................MS-67
Evaluacin de la patologa ................................................................................... MS-3 Tumores filoides de la mama ..................................................MS-69
Estadificacin ...................................................................................................... MS-5
Cncer de mama durante el embarazo ...................................MS-69
Enfoque del tratamiento ....................................................................................... MS-6
Cncer de mama inflamatorio .................................................MS-72
Carcinomas no invasivos puros (estadio 0) .......................................................... MS-6
Carcinoma lobulillar in situ........................................................ MS-7 Cncer de mama axilar ..........................................................MS-75
Resumen .......................................................................................................... MS-77
Carcinoma ductal in situ ........................................................... MS-8
Cncer de mama invasivo .................................................................................. MS-13
Versin 3.2015, 16/07/15 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y esta ilustracin no pueden reproducirse de ninguna manera sin el consentimien to expreso por escrito de la NCCN. MS-1

Informacin general cncer de mama a una edad temprana; menarquia temprana;

menopausia tarda; mayor edad al momento del primer parto vivo;
La American Cancer Society estima que 234.190 estadounidenses se
terapia de reemplazo hormonal prolongada; exposicin previa a la
diagnosticarn con cncer de mama invasivo, y 40.730 morirn a
irradiacin teraputica de la pared torcica; enfermedad proliferativa
causa de la enfermedad en los Estados Unidos en 2015.1 El cncer de
benigna de mama; aumento de la densidad mamaria mamogrfica; y
mama es el tipo de cncer diagnosticado con mayor frecuencia a nivel
mutaciones genticas como las de los genes BRCA1/2. Sin embargo, a
mundial, y la principal causa de muerte por cncer en las mujeres.2
excepcin del gnero femenino y el aumento de la edad del paciente,
El riesgo de por vida de cncer de mama para las mujeres en los EE. estos factores de riesgo estn asociados con slo una minora de los
UU. ha aumentado de 1 en 11 en 1970 a 1 en 8 a la fecha, un cambio cnceres de mama. Las mujeres con fuertes antecedentes familiares
que se relaciona con los cambios demogrficos de los factores de de cncer de mama deben evaluarse de acuerdo con las Pautas de
riesgo del cncer de mama y el aumento del uso de las pruebas de NCCN para la Evaluacin gentica/familiar de alto riesgo: mama y
deteccin con mamografa. La incidencia de cncer de mama alcanz ovario. Las mujeres con mayor riesgo de cncer de mama
su punto mximo alrededor del ao 2000 y luego disminuy a las tasas (generalmente aquellas con un riesgo para el cncer de mama de
actuales con algunas variaciones entre los grupos raciales y 1,7 % a los 5 aos mediante el uso del modelo de evaluacin de
socioeconmicos. Entre 2006 y 2010, la incidencia de cncer de mama riesgos de Gail6) pueden considerar estrategias para la reduccin de
aument ligeramente entre las mujeres afroamericanas; disminuy riesgos (consulte las Pautas de NCCN para la Reduccin del riesgo de
entre las mujeres hispanas; y se mantuvo estable entre las mujeres cncer de mama).
blancas, asiticas americanas/de las islas del Pacfico, y las nativas
Las anomalas proliferativas de la mama se limitan al epitelio lobulillar y
americanas/de Alaska. Histricamente, las mujeres blancas tuvieron las
ductal. Tanto en el epitelio lobulillar como en el ductal, se puede
tasas de incidencia de cncer de mama ms altas entre las mujeres
observar un espectro de anomalas proliferativas, que incluyen la
mayores de 40 aos; sin embargo, las tasas de incidencia estn
hiperplasia, la hiperplasia atpica, el carcinoma in situ y el carcinoma
convergiendo entre las mujeres blancas y afroamericanas,
invasivo.7 Alrededor del 85 % al 90 % de los carcinomas invasivos son
especialmente entre las mujeres de 50 aos a 59 aos de edad.3
de origen ductal.8 Los carcinomas ductales invasivos comprenden
Desde 1991, la mortalidad por cncer de mama ha disminuido1,4 lo que
variantes inusuales de cncer de mama, como carcinoma mucinoso,
sugiere un beneficio de la combinacin de la deteccin temprana y un
adenoide qustico, y tubular, que tienen antecedentes naturales
tratamiento ms eficaz.5
especialmente favorables.
Se desconoce la etiologa de la gran mayora de los casos de cncer
de mama. Sin embargo, se han establecido numerosos factores de
riesgo para la enfermedad. Estos factores de riesgo son: sexo
femenino; aumento de la edad del paciente; antecedentes familiares de

Metodologa de actualizacin de pautas y criterios de Evaluacin de la patologa

bsqueda en la bibliografa Un componente central del tratamiento del cncer de mama es el pleno
conocimiento de la extensin de la enfermedad y de las caractersticas
Antes de la actualizacin de esta versin de las Pautas de NCCN
biolgicas. Estos factores contribuyen para determinar el estadio de la
para el cncer de mama, se realiz una bsqueda electrnica en la enfermedad, ayudan en la estimacin del riesgo de que el cncer
base de datos PubMed para obtener la bibliografa clave sobre el vuelva a aparecer, y proporcionan informacin que predice la respuesta
cncer de mama, publicada entre el 19/06/13 y el 19/06/14, con los a la terapia (por ejemplo, RE, RP, HER2). Estos factores se determinan
siguientes trminos de bsqueda: cncer de mama o CDIS o cncer mediante el examen del tejido extirpado y se proporcionan en un
de mama inflamatorio o filoides. Se eligi la base de datos PubMed ya informe de patologa por escrito. La presentacin precisa de los
que sigue siendo el recurso ms utilizado para la bibliografa mdica e informes de patologa requiere la comunicacin entre el mdico y el
incluye nicamente documentacin biomdica revisada por expertos. 9
patlogo sobre los antecedentes relevantes del paciente, biopsias
previas de mama, irradiacin previa al trax, estado de embarazo,
Los resultados de la bsqueda se acotaron mediante la seleccin de
caractersticas de la anomala sometida a biopsia (por ejemplo,
estudios en humanos publicados en ingls. Los resultados se limitan a
microcalcificaciones palpables detectadas en la mamografa), estado
los tipos de artculos siguientes: Estudio clnico, Estudio clnico de fase
clnico de los ganglios linfticos, presencia de cambios inflamatorios u
III, Estudio clnico de fase IV, Pauta, Estudio controlado aleatorizado,
otras anomalas cutneas, as como cualquier tratamiento previo
Metaanlisis, Revisiones sistemticas y Estudios de validacin.
administrado (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia). Las muestras
La bsqueda en PubMed dio como resultado 592 citas y se examin su se deben dirigir al patlogo, y se deben establecer las solicitudes
relevancia potencial. Los datos de los artculos de PubMed clave especficas para la determinacin de biomarcadores (por ejemplo, RE,
seleccionados por el panel de revisin durante la reunin de RP y el estado de HER2). Es altamente recomendable el uso de
actualizacin de las Pautas, as como los artculos de fuentes estndares consistentes y claros para la presentacin de informes. Los
adicionales considerados como relevantes para estas Pautas y datos de las encuestas nacionales y locales muestran que hasta un
analizados por el panel se han incluido en esta versin de la seccin de 50 % de los informes de patologa para el cncer de mama carecen de
Discusin. Las recomendaciones, que carecen de pruebas de alto nivel, algunos elementos crticos para el manejo del paciente.10,11 Las
se basan en la revisin del panel de las pruebas de bajo nivel y en la omisiones significativas incluyen el fracaso al orientar e informar los
opinin de expertos. mrgenes quirrgicos y el no informar el grado tumoral de manera
coherente.
Los detalles completos del Desarrollo y la Actualizacin de las Pautas
de NCCN estn disponibles en la pgina web de la NCCN. El CAP ha desarrollado protocolos para la presentacin de informes de
patologa para promover una informacin completa y estandarizada de
muestras malignas. El CAP proporciona un protocolo para cada sitio de

la enfermedad, que incluye resmenes de casos de cncer (listas de siempre que sea posible. El panel de cncer de mama de la NCCN
control) junto con los antecedentes. Estas listas son la base de un aprueba la acreditacin del CAP para los laboratorios de patologa
informe sinptico y estandarizado de los hallazgos patolgicos. Las anatmica que realizan pruebas de HER2.
listas de control estn disponibles sin cargo a travs de la pgina web
del College of American Pathologists (CAP) en www.cap.org. La El estado de HER2 puede evaluarse mediante la medicin del nmero
presentacin de informes de patologa consistentes, claros y de copias de genes de HER2 a travs de tcnicas de hibridacin in situ
completos, es el fundamento de la atencin de calidad para el cncer [ISH], o mediante un mtodo complementario en el cual la cantidad de
de mama, y el Panel de la NCCN para el Cncer de mama respalda el receptores de superficie celular de HER2 se evala por IHQ.18 No se
uso de los protocolos de CAP para el informe de los anlisis recomienda la asignacin del estado de HER2 con base en los ensayos
patolgicos de todas las muestras de cncer de mama. de mARN o de matrices multignicas. Una preocupacin importante es
la precisin de los ensayos de HER2 empleados en la prctica clnica, y
Se debe determinar el estado de RE para todas las muestras de CDIS, los resultados de varios estudios han demostrado que los resultados de
y se debe determinar el estado tumoral de RE y RP para todas las la prueba de HER2 falsos positivos19-22 as como falsos negativos19,23
muestras de cncer de mama invasivo. El estado tumoral de RE y RP tambin son frecuentes. Un panel conjunto de ASCO y CAP ha emitido
por lo general se determina mediante las pruebas de pautas actualizadas de pruebas de HER2 para evitar dichos resultados
inmunohistoqumica (IHQ). Aunque se considera que este mtodo es falsos positivos o falsos negativos. Estas pautas actualizadas se han
confiable cuando es realizado por personal de patologa publicado en los Archivos de Patologa y Laboratorio de Medicina y en
experimentado, varios informes indican que la fiabilidad de las el Journal of Clinical Oncology de ASCO.24,25 El Panel de la NCCN
determinaciones de RE y RP puede variar mucho de un laboratorio a respalda estas recomendaciones actualizadas de ASCO/CAP para las
otro.12-14 Estas diferencias entre los laboratorios se pueden atribuir a las pruebas de HER2 de calidad y ha resumido estas recomendaciones en
diversas metodologas y a los distintos esquemas de interpretacin los Principios de las pruebas de HER2.
para evaluar el estado hormonal del tumor. Un grupo de trabajo de la
NCCN y un panel de miembros del ASCO y del CAP han revisado este Las pruebas de HER2 deben realizarse en laboratorios acreditados por
tema y emitieron recomendaciones sobre las pruebas de RE y RP en el CAP u otras autoridades equivalentes para llevar a cabo estas pruebas.
cncer de mama.15,16 Los cnceres de mama que tienen al menos el Adems, estos laboratorios deben tener procedimientos de prueba
1 % de las clulas con tincin positiva para RE se deben considerar HER2 estandarizados vigentes, as como programas que evalen de
como positivos para RE.15-17 manera peridica el nivel de competencia del personal que realiza las
pruebas de HER2. Los informes de las pruebas de HER2 tambin
Principios de las pruebas de HER2 deben incluir la informacin sobre el sitio del tumor, tipo de muestra,
Junto con RE y RP, se recomienda la determinacin del estado de tipo histolgico, mtodo y hora de fijacin, bloque examinado, y los
HER2 del tumor para todos los cnceres de mama invasivos de detalles sobre el (los) mtodo(s) empleado(s) para las pruebas de
reciente diagnstico, y para primeras recidivas de cncer de mama HER2. Los mdicos deben estar familiarizados con la importancia de

estos criterios al momento de hacer recomendaciones clnicas para un Resultado equvoco

paciente individual. El Panel de la NCCN est de acuerdo con el comit de HER2 de
ASCO/CAP en que los resultados de IHQ son equvocos si se califican
Resultado positivo para HER2 como IHQ 2+ con base en la tincin circunferencial de membrana que
En consonancia con las pautas de ASCO/CAP, el Panel de la NCCN est incompleta, y/o dbil/moderada y dentro de >10 % de las clulas
considera que IHQ o ISH con una sonda simple o doble son mtodos tumorales invasivas, o completa y tincin circunferencial de membrana
aceptables para hacer una determinacin inicial del estado de HER2 que es intensa y dentro de 10 % de las clulas tumorales invasivas.
del tumor. Los tumores de cncer de mama se clasifican como HER2 En estos casos, el panel recomienda las pruebas de reflejo mediante el
positivos si se califican como 3+ por un mtodo de IHQ, definido como mtodo de ISH sobre la misma muestra o repetir las pruebas si existe
tincin de membrana uniforme para HER2 en el 10 % o ms de las una nueva muestra disponible.
clulas tumorales, o si demuestran una amplificacin de gen HER2
mediante un mtodo de ISH (sonda nica, nmero promedio de copias Del mismo modo, las muestras con resultados dudosos por un ensayo
de HER2 6,0 seales/clula; sonda doble, relacin de HER2/CEP17 de ISH (por ejemplo, sonda nica, nmero promedio de copias de
2,0 con un nmero promedio de copias de HER2 4,0 seales/clula; HER2 por ISH 4,0 y <6,0 seales/clula; y sonda doble, relacin
sonda doble, relacin de HER2 / CEP17 2,0 con un nmero promedio HER/CEP17 <2,0 con un nmero promedio de copias de HER2 4,0
de copias de HER2 <4,0 seales/clula; relacin HER2/CEP17 <2,0 seales/clula) deben confirmarse mediante pruebas de reflejo con el
con un nmero promedio de copias de HER2 6,0 seales/clula). mtodo IHQ en la misma muestra o repetir las pruebas si hay una
nueva muestra disponible.
Un alto nmero promedio de copias de HER2 ( 6,0 seales/clula)
se considera positivo, independientemente de la relacin de HER2 / Estadificacin
CEP17 . El fundamento nombrado por el comit conjunto para incluir A todas las pacientes con cncer de mama se les debe asignar un
escenarios poco comunes, tales como la positividad de HER2 estadio de la enfermedad y, si la evaluacin adecuada est
cuando la relacin HER2/CEP17 de la sonda doble 2,0 y el nmero disponible, un estadio patolgico de la enfermedad. El uso rutinario de
la estadificacin permite la identificacin eficiente de las opciones de
promedio de copias de HER2 es <4,0 seales/clula es que los
tratamiento locales, ayuda a identificar las opciones de tratamiento
estudios de primera generacin de trastuzumab adyuvante incluyen sistmico, permite la comparacin de los resultados entre las
una pequea cantidad de pacientes con una relacin de instituciones y los estudios clnicos, y proporciona informacin de
HER2/CEP17 2,0 y un nmero promedio de copias de HER2 de pronstico inicial. A partir de enero de 2010, el AJCC implement una
revisin del Cancer Staging Manual (sptima edicin) que contiene
<4,0 seales/clula. No hay una tendencia en estos datos, lo que importantes cambios y adiciones al sistema de estadificacin de TNM
sugiere que estos pacientes no fueron sensibles a trastuzumab y para el cncer de mama. 26 Esta revisin se diferencia de la edicin de
trastuzumab tiene un perfil de seguridad favorable. 2003 del manual de estadificacin de AJCC ya que proporciona una
mayor orientacin con relacin a los mtodos especficos de medicin
clnica y patolgica del tumor, y recomienda que todos los cnceres

invasivos reciban la asignacin de un grado tumoral histolgico el uso de inhibidores de aromatasa no es efectivo sin la supresin
combinado mediante el uso del sistema de clasificacin de concomitante de la esteroidognesis testicular.27,28 La preferencia del
Scarff-Bloom-Richardson modificado, establecido por Elston-Ellis; paciente es un componente importante en el proceso de toma de
proporcionando la aclaracin de la clasificacin de clulas tumorales
aisladas en la estadificacin de los ganglios linfticos axilares (GLA); decisiones, en especial en los casos en donde las tasas de
que subdivide el estadio I en estadio IA y IB con base en la presencia supervivencia son equivalentes entre las opciones de tratamiento
o ausencia de micrometstasis ganglionares (N0 frente a N0mi+); y disponibles.
define una nueva categora de enfermedad M0(i+) que se refiere a las
clulas tumorales detectables de manera microscpica en la mdula En trminos de tratamiento, el cncer de mama se puede dividir en 1)
sea o la sangre circulante, o se encuentra de forma incidental en carcinomas no invasivos puros, que incluyen el carcinoma lobulillar in
otros tejidos sin exceder los 0,2 mm en pacientes que no tienen
situ (CLIS) y el carcinoma ductal in situ (CDIS) (estadio 0); 2)
signos o sntomas de metstasis. Esta versin del manual de
estadificacin de AJCC tambin recomienda la recoleccin de carcinomas invasivos locorregionales operables, con o sin carcinoma
biomarcadores, tales como el estado del receptor hormonal (receptor no invasivo asociado (estadio clnico I, estadio II y algunos tumores en
de estrgeno, RE y receptor de progesterona, RP) y el estado del estadio IIIA); 3) carcinomas invasivos locorregionales no operables, con
receptor del factor 2 de crecimiento epidrmico humano (HER2), o sin carcinoma no invasivo asociado (estadio clnico IIIB, estadio IIIC,
aunque estas caractersticas no influyen especficamente en el
y algunos tumores en estadio IIIA); y 4) carcinomas metastsicos
estadio asignado de la enfermedad.
(estadio IV) o recidivantes.
Enfoque del tratamiento
Carcinomas no invasivos puros (estadio 0)
El tratamiento del cncer de mama incluye el tratamiento de la
enfermedad local con ciruga, radioterapia, o ambos, y el tratamiento Tanto CLIS como CDIS pueden ser difciles de distinguir de la
sistmico con quimioterapia, terapia endocrina, terapia biolgica, o hiperplasia atpica o de carcinomas invasivos con la invasin
combinaciones de estas. La necesidad y la seleccin de diversas temprana.29,30 Por lo tanto, se recomienda la revisin de la patologa de
terapias locales o sistmicas se basan en varios factores de pronstico todos los casos.
y predictivos. Estos factores incluyen la histologa del tumor, las
Se debe realizar una mamografa bilateral de diagnstico para
caractersticas clnicas y patolgicas del tumor primario, el estado del
identificar la presencia de tumores primarios mltiples y para estimar el
ndulo linftico axilar, el contenido del receptor hormonal del tumor
alcance de la lesin no invasiva. Se recomienda la asesora gentica si
(RE/RP), el estado de HER2 del tumor, las pruebas multignicas, la
se considera que el paciente tiene alto riesgo de cncer de mama
presencia o ausencia de enfermedad metastsica detectable, las
hereditario segn lo definido por las Pautas de NCCN para la
condiciones comrbidas del paciente, la edad del paciente y el estado
evaluacin gentica/familiar de alto riesgo: mama y ovario. No se
menopusico. El uno por ciento de los cnceres de mama ocurre en
aconsejan las pruebas para mutaciones genticas sin la asesora
hombres,1 y los hombres con cncer de mama deben tratarse de
gentica formal.
manera similar a las mujeres posmenopusicas, con excepcin de que

El objetivo del tratamiento del carcinoma in situ puro es prevenir la biopsia central para excluir un cncer invasivo asociado, o CDIS. Ms
ocurrencia de la enfermedad invasiva, o diagnosticar el desarrollo de un de 4 focos de CLIS tambin pueden aumentar el riesgo de
componente invasivo cuando an se encuentra localizado en la mama. sobreestadificacin con la biopsia quirrgica.39 El Panel de la NCCN
Las pacientes con enfermedad invasiva, incluso si es microinvasiva, recomienda que el CLIS del tipo habitual (que implica <4 unidades
despus de la revisin de la patologa o durante la reescisin, lobulillares ductales terminales en un solo ncleo) que se encuentra en
mastectoma, o estadificacin de GLA, deben tratarse de acuerdo con la biopsia central, como resultado de la deteccin de rutina para
las pautas adecuadas para el estadio del carcinoma invasivo. calcificaciones y sin desacuerdos en estudios de imgenes, se trate
con seguimiento mediante imgenes.
Carcinoma lobulillar in situ
(Estadio 0, Tis, N0, M0) No hay evidencia que respalde la existencia de variantes
Estudios de diagnstico histolgicamente activas de CLIS (por ejemplo, CLIS pleomrfico),
Los estudios de diagnstico recomendados incluyen los antecedentes y
que puedan tener un potencial mayor para desarrollar carcinoma
el examen fsico, la mamografa bilateral de diagnstico, y la revisin de
lobulillar invasivo que el CLIS clsico.40 Los mdicos pueden considerar
la patologa.
la escisin completa con mrgenes negativas para el CLIS pleomrfico.
Tratamiento primario Sin embargo, faltan datos de resultados con respecto al tratamiento de
Existe controversia respecto a si se debe realizar una escisin las pacientes con CLIS pleomrfico, en parte debido a la escasez de
quirrgica abierta de la regin del CLIS diagnosticada por biopsia categorizacin histolgica de variantes del CLIS. Por lo tanto, el panel
central, y que no est asociada con una anomala estructural no ha realizado recomendaciones sobre el tratamiento del CLIS
mamogrfica, o calcificacin mamogrfica residual. Los estudios pleomrfico como una entidad distinta de CLIS.
retrospectivos pequeos han concluido que no es necesario realizar
una escisin despus del diagnstico de CLIS por biopsia con aguja Las pacientes con un diagnstico confirmado de CLIS deben recibir
gruesa.31-33 Otros estudios han demostrado que del 17 % al 27 % de las asesora para reducir el riesgo de desarrollar cncer invasivo (consulte
pacientes con CLIS diagnosticadas por biopsia con aguja gruesa, las Pautas de NCCN para la Reduccin del riesgo de cncer de mama).
progresan a cncer invasivo o CDIS despus de someterse a una
Vigilancia
biopsia mayor por escisin.34-38 Con base en las biopsias con aguja
El seguimiento de pacientes con CLIS incluye un antecedente de
gruesa, puede ser posible identificar subgrupos de pacientes con CLIS
intervalo y exmenes fsicos cada 6 a 12 meses. Para las pacientes
que pueden evitar, de manera segura, una escisin quirrgica.33 Hay
que reciben seguimiento con observacin clnica, se recomienda
algunos datos de pequeos grupos de pacientes que sugieren que los
realizar una mamografa de diagnstico una vez al ao; consulte
subtipos de CLIS, incluidos el CLIS pleomrfico y el CLIS asociado con
tambin las Pautas de NCCN para Deteccin y diagnstico del cncer
necrosis, conllevan un riesgo para el carcinoma invasivo asociado
de mama. Las pacientes que reciben un agente para la reduccin del
similar al CDIS. Por lo tanto, y de acuerdo con el Panel de la NCCN, es
razonable realizar una escisin quirrgica de CLIS encontrado en una

riesgo deben ser supervisadas como se describe en las Pautas de mujeres con CDIS. Se identific que el veinte por ciento de las mujeres
NCCN para la Reduccin del riesgo del cncer de mama. con CDIS no era elegible para la irradiacin parcial de mama despus
de la IRM bilateral de mama.46 Sin embargo, sern necesarios extensos
estudios clnicos prospectivos para investigar ms a fondo el papel
Carcinoma ductal in situ
clnico de la IRM para el diagnstico del CDIS y para investigar su
(Estadio 0, Tis, N0, M0)
efecto sobre las tasas de recidiva, o la mortalidad. El Panel de la NCCN
Estudios de diagnstico
Los estudios de diagnstico recomendados y la estadificacin de CDIS ha incluido la IRM de mama como opcional durante los estudios de
incluyen: antecedentes y examen fsico, mamografa bilateral de diagnstico iniciales de CDIS, teniendo en cuenta que el uso de IRM
diagnstico, revisin de la patologa, y determinacin de RE del tumor. an no ha aumentado la probabilidad de los mrgenes negativos, o
Se recomienda la asesora gentica si se considera que el paciente disminuido la conversin a mastectoma con CDIS.
tiene alto riesgo de cncer de mama hereditario segn lo definido por Tratamiento primario
las Pautas de NCCN para la evaluacin gentica/familiar de alto riesgo: En alrededor del 25 % de las pacientes, se encontrar que el CDIS
mama y ovario.
aparentemente puro en la biopsia con aguja gruesa est asociado con
Aunque el estado de HER2 es importante para el pronstico en el un cncer invasivo en la escisin quirrgica.47
cncer invasivo, su importancia en el CDIS no es evidente. Hasta la
fecha, se ha encontrado que los estudios no son claros o que tienen Para la gran mayora de las pacientes con enfermedad limitada donde
una evidencia dbil del estado de HER2 como un indicador de los mrgenes negativos se logran con la escisin inicial o con
pronstico en CDIS.41-44 El Panel de la NCCN concluy que el reescisin, las opciones de tratamiento adecuadas son lumpectoma o
conocimiento del estado de HER2 de CDIS no modifica la estrategia de mastectoma total. Aunque la mastectoma proporciona el mximo
manejo y no se debe determinar de manera rutinaria. control local, la supervivencia a largo plazo, de causa especfica con
mastectoma, parece ser equivalente a aquella con escisin e
Se ha demostrado prospectivamente que las imgenes de resonancia irradiacin completa de la mama.48-50
magntica (IRM) tienen una sensibilidad de hasta el 98 % para CDIS de
alto grado.45 En un estudio prospectivo, observacional, 193 mujeres con Las pacientes con CDIS y evidencia de enfermedad generalizada (es
CDIS puro fueron sometidas a una mamografa y a exploracin por IRM decir, enfermedad en dos o ms cuadrantes), en la mamografa u otro
antes de la ciruga, 93 (56 %) mujeres fueron diagnosticadas por examen de imgenes, exploracin fsica, o biopsia, requieren una
mamografa y 153 (92 %) fueron diagnosticadas por IRM (P <0,0001). mastectoma total sin diseccin de ganglios linfticos.
De las 89 mujeres con CDIS de alto grado, 43 (48 %) que no fueron
diagnosticadas por medio de mamografa, recibieron un diagnstico por Muchos factores afectan el riesgo de recidiva, en particular la edad del
IRM sola. Otro estudio evalu el papel de la IRM para determinar la paciente, el tamao del tumor, el grado del tumor y el ancho del
propuesta adecuada para la irradiacin parcial de mama para las margen. La definicin de un margen negativo no se ha establecido con

firmeza en el CDIS. Parece haber un acuerdo de que los mrgenes >10 En otro estudio retrospectivo de 215 pacientes con CDIS tratadas con
mm se aceptan como negativos (pero pueden ser exagerados y pueden lumpectoma sin radioterapia, terapia endocrina, o quimioterapia, la
comprometer el resultado esttico) y los mrgenes <1 mm no son tasa de recidiva de ms de 8 aos fue de 0 %, 21,5 % y 32,1 % en
adecuados, pero no existe un consenso uniforme para el estado de los pacientes con bajo riesgo, riesgo intermedio, o alto riesgo de CDIS,
mrgenes entre estos valores. Con mrgenes patolgicos entre 1-10 respectivamente.58
mm, los mrgenes ms amplios generalmente estn asociados con
tasas de recidiva local ms bajas. Sin embargo, los mrgenes Un estudio multiinstitucional, no aleatorizado, prospectivo, de pacientes
quirrgicos cerrados (<1 mm) en el lmite fibroglandular de la mama seleccionadas con bajo riesgo de CDIS tratadas sin radiacin, tambin
(pared torcica o piel), no obligan a una nueva escisin quirrgica, pero ha proporcionado cierto respaldo para el uso de escisin sin radiacin
pueden ser el indicio de una dosis de radiacin de refuerzo mayor al en el tratamiento de CDIS.61 Con una mediana de seguimiento de 6,2
sitio de la lumpectoma afectado. aos, el riesgo de recidiva de mama ipsilateral a los 5 aos, fue de 6,1
% (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 4,1 % 8,2 %) en el subgrupo de
Los estudios aleatorizados prospectivos han demostrado que la adicin pacientes con CDIS de bajo grado/grado intermedio y mediana de
de una irradiacin completa de la mama a la escisin de margen libre tamao tumoral de 6 mm. Los anchos de margen fueron 5 mm en el
de CDIS puro, reduce la tasa de recidiva de la enfermedad en mama, 69,2 % y el 82,9 % de las pacientes en los grupos de bajo grado/grado
pero no afecta a la supervivencia48,49,51-55 o a la supervivencia libre de intermedio de riesgo y riesgo alto, respectivamente, con anchos de
metstasis distantes.56 La irradiacin completa de la mama despus de margen 10 mm o sin tumor en la reescisin observados en el 48,5 % y
la ciruga de conservacin de mama, reduce aproximadamente a la el 53,3 % de las pacientes en los grupos respectivos. 61 Aunque se
mitad el riesgo relativo de una falla local. Si se utiliza la irradiacin observ una tasa de recidiva ipsilateral aceptablemente baja en el
completa de la mama, se recomienda emplear una radiacin de grupo de bajo grado/grado intermedio del estudio a los 5 aos, la tasa
refuerzo (por fotones, braquiterapia, o haz de electrones) a la base del de recidiva ipsilateral a los 7 aos en este grupo de pacientes fue
tumor para maximizar el control local, en especial en pacientes de 50 considerablemente ms alta (10,5 %; IC del 95 %: 7,5 % 13,6 %), lo
aos de edad o menores. que sugiere que estos eventos se pueden retrasar pero no prevenir en
esta poblacin. Las recidivas de mama ipsilateral se dividieron en
Hay evidencia retrospectiva que sugiere que ciertos pacientes tienen un partes aproximadamente iguales entre el cncer de mama invasivo y el
riesgo bajo de recidiva en mama con escisin sola y sin irradiacin de CDIS en el grupo de bajo riesgo/riesgo intermedio, pero slo alrededor
la mama.57-60 Por ejemplo, en una revisin retrospectiva, las tasas de de un tercio de las pacientes con una recidiva en mama en el grupo de
supervivencia libre de enfermedad (SLE) a los 10 aos de 186 alto riesgo present la enfermedad invasiva.
pacientes con CDIS tratadas con lumpectoma sola, fueron de 94 %
para las pacientes con bajo riesgo de CDIS y 83 % para las pacientes Otro estudio retrospectivo revis a 220 pacientes con CDIS tratadas
con riesgo intermedio y alto riesgo de CDIS.57 con ciruga de conservacin de la mama y con radiacin. Treinta seis
por ciento recibi una radiacin de refuerzo. En 46 meses, ninguno de

los 79 pacientes que recibieron una radiacin de refuerzo experiment que no se observaron diferencias significativas cuando los mrgenes
una recidiva local, mientras que 8 de los 141 pacientes que no >2 mm a 5 mm, o >5 mm se compararon con mrgenes de 2 mm. 65
recibieron una radiacin de refuerzo experimentaron una recidiva Los resultados de este estudio sugieren que los mrgenes anchos (2
local.62 mm), que pueden comprometer el resultado esttico, no proporcionan
un beneficio adicional en la poblacin de pacientes con CDIS que
No se han realizado estudios aleatorizados prospectivos para analizar reciben radioterapia despus de la terapia de conservacin de la
si los mrgenes ms amplios pueden reemplazar la necesidad de mama. Un estudio retrospectivo extenso, encontr que el margen de
radioterapia para el CDIS. Una serie retrospectiva demostr que para el reseccin quirrgica estrecho (2 mm) no aumenta la recidiva local en
ancho margen de 10 mm, la radiacin no tuvo ningn beneficio comparacin con un margen de reseccin quirrgica de 2 mm.66
adicional en la reduccin de la ya baja tasa de recidiva local del 4 % al Complicando an ms el problema del ancho del margen, se
final de 8 aos.60 Adems, si el ancho margen fue entre 1 mm y <10 encuentran el impacto del lmite fibroglandular, fascia pectoral y piel
mm, la adicin de la radioterapia condujo a una reduccin sin superficial, donde los mrgenes libres de tumor ms estrechos pueden
importancia estadstica en la recidiva local. Sin embargo, cuando los proporcionar un adecuado control local.
mrgenes fueron <1 mm, se observ un beneficio significativo.60
La eleccin del tratamiento local no afecta a la supervivencia general
Un metaanlisis de cuatro estudios multicntricos aleatorizados relacionada con la enfermedad; por lo tanto, se debe considerar la
extensos, confirm los resultados de los estudios individuales de que la aceptacin del paciente individual sobre la posibilidad de un aumento
adicin de radioterapia a la ciruga de conservacin de la mama para el en el riesgo de recidiva local.
CDIS proporciona una reduccin estadstica y clnicamente significativa
en los eventos de mama ipsilateral (HR [ndice de riesgo]: 0,49; IC del Se debe realizar un anlisis de los mrgenes de las muestras y de las
95 %: 0,41-0,58, P <0,0000).63 radiografas de las muestras, para asegurar que se ha extirpado todo el
CDIS detectable por mamografa. Adems, se debe considerar una
Los resultados de un estudio retrospectivo de 445 pacientes con CDIS mamografa luego de la escisin cuando sea adecuado (por ejemplo,
puro tratadas por escisin sola, indicaron que el ancho de margen fue cuando las masas y/o microcalcificaciones no estn claramente dentro
el predictor independiente ms importante de recidiva local, aunque la de la muestra).67
tendencia de reduccin del riesgo de recidiva local con aumento del
ancho de margen fue ms aparente con mrgenes <1 mm y 10 mm.64 No se recomienda la diseccin axilar para pacientes con CDIS puro, y
la afectacin de los ganglios axilares en pacientes con CDIS puro en la
En un metaanlisis de 4660 pacientes con CDIS tratadas con ciruga de mama es escasa.68 Sin embargo, una pequea proporcin de mujeres
conservacin de la mama y radiacin, un margen quirrgico de <2 mm con CDIS aparentemente puro en la biopsia inicial, tendrn cncer de
estuvo asociado con un aumento en las tasas de recidiva ipsilateral del mama invasivo en el momento del procedimiento quirrgico definitivo, y
tumor de mama en comparacin con mrgenes de 2 mm, a pesar de de esta manera requerirn, en ltima instancia, estadificacin de los

GLA. En pacientes con CDIS aparentemente puro que sern tratadas Las mujeres tratadas con mastectoma son las candidatas adecuadas
con mastectoma o con escisin en un sitio anatmico (por ejemplo, la para la reconstruccin mamaria (consulte Principios de la
cola de la mama), que podra comprometer el rendimiento de un reconstruccin mamaria despus de la ciruga en las Pautas de NCCN
procedimiento futuro de ganglio linftico centinela (GLC), se puede para el Cncer de mama). Las contraindicaciones para la terapia de
considerar un procedimiento de GLC.69-71 conservacin de la mama con radioterapia se enumeran en el algoritmo
(consulte Consideraciones especiales para la terapia de conservacin
Recomendaciones de la NCCN para el tratamiento primario del CDIS de la mama que requiere radiacin en las Pautas de NCCN para el
De acuerdo con el Panel de la NCCN, las opciones de tratamiento Cncer de mama).
primario para mujeres con CDIS, junto con sus respectivas categoras
de prueba son: lumpectoma ms radiacin (categora 1); mastectoma Tratamiento posquirrgico
total, con o sin reconstruccin (categora 2A); o lumpectoma sola El CDIS est entre la hiperplasia ductal atpica y el carcinoma ductal
seguida de la observacin clnica (categora 2B). invasivo dentro del espectro de anomalas proliferativas de la mama. El
estudio clnico de prevencin del cncer de mama realizado por el
No existen pruebas de que la supervivencia difiere entre las tres National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) mostr
opciones de tratamiento. En estudios clnicos aleatorizados se ha una reduccin del 75 % en la incidencia de cncer de mama invasivo
observado una disminucin en las tasas de recidiva local despus de la en pacientes con hiperplasia ductal atpica tratadas con tamoxifeno.72,73
lumpectoma, con adicin de radioterapia a toda la mama (categora 1). Estos datos tambin mostraron que el tamoxifeno provoc una
Aunque no se han realizado estudios clnicos aleatorizados que reduccin sustancial en el riesgo de desarrollar enfermedad benigna de
evalen la eficacia de la mastectoma total en el CDIS, la mastectoma mama.74 El anlisis general realizado por el Early Breast Cancer
es una estrategia altamente eficaz para disminuir el riesgo de recidiva Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) mostr que, con 5 aos de
local (categora 2A). La opcin de la lumpectoma por s sola se debe tratamiento con tamoxifeno, las mujeres con tumores positivos para RE
considerar slo en casos en los que el paciente y el mdico consideren o invasivos con estado de receptor desconocido tuvieron una reduccin
los riesgos individuales como bajos (categora 2B). del 39 % en las probabilidades anuales de recidiva de cncer de mama
invasivo.4
Segn el Panel de la NCCN, la reseccin completa se debe
documentar mediante el anlisis de mrgenes y radiografa de Del mismo modo, el estudio del NSABP B-24 encontr un beneficio del
muestras. Tambin podra realizarse una mamografa luego de la tamoxifeno para mujeres con CDIS despus del tratamiento con ciruga
escisin, siempre que exista la incertidumbre sobre la idoneidad de la de conservacin de la mama y radioterapia. En ese estudio, las
escisin. Se emplean clips para delimitar la zona de la biopsia, debido a mujeres con CDIS que fueron tratadas con terapia de conservacin de
que el CDIS puede estar clnicamente oculto y se puede requerir una la mama fueron aleatorizadas para recibir placebo o tamoxifeno. Con
ciruga posterior, en espera de la revisin del estado del margen por el una mediana de seguimiento de 13,6, las mujeres tratadas con
departamento de patologa. tamoxifeno tuvieron una reduccin absoluta del 3,4 % en el riesgo de

recidiva del tumor ipsilateral en la mama (HR: 0,30; IC del 95 %: 0,21- Segn el Panel de la NCCN, el tamoxifeno se puede considerar como
0,42; P <0,001) y una reduccin absoluta del 3,2 % en los cnceres de una estrategia para reducir el riesgo de recidiva del cncer de mama
mama contralaterales (HR: 0,68; IC del 95 %: 0,48-0,95; P = 0,023).55 ipsilateral en mujeres con CDIS positivo para RE tratadas con terapia
Las mujeres que recibieron tamoxifeno tuvieron una tasa acumulada a de conservacin de la mama (categora 1 para aquellas que se
los 10 aos del 4,6 % para los cnceres de mama invasivos y del 5,6 % someten a la ciruga de conservacin de la mama seguida de
para los no invasivos en la mama ipsilateral en comparacin con el 7,3 radioterapia; categora 2A para aquellas que se someten a la escisin
% para los cnceres de mama invasivos y el 7,2 % para los no sola). Se desconoce el beneficio del tamoxifeno para CDIS negativo
invasivos en las mujeres tratadas con placebo. La frecuencia para RE.
acumulada a los 10 aos de cncer de mama invasivo y no invasivo en
la mama contralateral fue del 6,9 % y del 4,7 % en los grupos de Las estrategias para reducir el riesgo de recidiva para la mama
placebo y de tamoxifeno, respectivamente. No se observaron contralateral se describen en las Pautas de NCCN para la Reduccin
diferencias en la supervivencia general (SG). Un anlisis retrospectivo del riesgo de cncer de mama.
de la expresin de RE en el NSABP B-24 sugiere que el aumento de
Vigilancia
los niveles de expresin de RE predicen el beneficio de tamoxifeno en
Segn el Panel de la NCCN, el seguimiento de las mujeres con CDIS
trminos de reduccin del riesgo de desarrollo de cncer de mama
incluye el antecedente de intervalo y un examen fsico cada 6 a 12
ipsilateral y contralateral despus de la terapia de conservacin de la
meses durante 5 aos y despus una vez al ao, as como una
mama.75
mamografa de diagnstico anual. En las pacientes tratadas con terapia
Un estudio de fase III para mujeres con CDIS extirpado, aleatoriz a los de conservacin de la mama, el primer mamograma de seguimiento se
sujetos de forma 2 2 a tamoxifeno o no, y a la radioterapia a toda la debe realizar de 6 a 12 meses despus de la finalizacin de la
mama o no.54 Con una mediana de seguimiento de 12,7 aos, el uso de radioterapia de conservacin de la mama (categora 2B). Las pacientes
tamoxifeno redujo todos los nuevos eventos de la mama (HR: 0,71; IC que reciben agentes para la reduccin del riesgo deben supervisarse
del 95 %: 0,58-0,88; P = 0,002). El uso de tamoxifeno redujo los como se describe en las Pautas de NCCN para la Reduccin del riesgo
eventos de la mama ipsilateral y contralateral en los sujetos que no de cncer de mama.
recibieron radioterapia en toda la mama (HR ipsilateral: 0,77; IC del 95
La mayora de las recidivas del CDIS se presentan como recidivas en la
%: 0,59-0,98; HR contralateral 0,27, IC del 95 %: 0,12-0,59), pero no en
mama despus de la terapia de conservacin de la mama y las
aquellos que recibieron radioterapia a toda la mama (HR ipsilateral:
recidivas ocurren en su mayora cerca del sitio de la enfermedad
0,93; IC del 95 % 0,50-1,75; P = 0,8; HR contralateral 0,99; IC del 95
previa. En aquellas mujeres para quienes el CDIS inicial fue tratado con
%: 0,39-2,49; P = 1,0).
escisin sola, el tratamiento para una recidiva de CDIS es similar al que
se sigui anteriormente. En las mujeres en las que el CDIS inicial fue
Recomendaciones de la NCCN
tratado con ciruga de conservacin de la mama, ms radioterapia, la

mastectoma suele ser necesaria para el tratamiento de la recidiva de hallazgos de la IRM sin muestreo de tejido adicional para verificar que
CDIS. Las recidivas locales despus de la mastectoma para el CDIS estos hallazgos representan la verdadera enfermedad maligna que
se deben tratar con escisin local amplia con la consideracin para la justifica la escisin. Tambin existen sugerencias de que el uso de la
irradiacin de la pared torcica. IRM puede aumentar las tasas de mastectoma ya que identifica los
satlites de enfermedades mamogrficamente ocultas que pudieron
En general, alrededor de la mitad de las recidivas locales despus del haber sido tratadas de manera adecuada con radiacin
tratamiento inicial de un CDIS puro son nuevamente CDIS, y las otras poslumpectoma, tuvieron la enfermedad sin descubrir sin evaluar la
son cncer invasivo. Las personas con recidivas locales que son extensin de la enfermedad mediante IRM.79
invasivas deben recibir tratamiento sistmico segn sea adecuado para
un cncer de mama invasivo de reciente diagnstico. Se han realizado dos estudios prospectivos aleatorizados que evalan
la utilidad de la IRM para determinar la extensin de la enfermedad
Cncer de mama invasivo antes de la reseccin quirrgica, y tampoco mostraron una mejora en
las tasas de reescisin poslumpectoma.80,81 Un estudio retrospectivo
Estadio I, IIA, IIB, o T3N1M0
sugiere un beneficio como resultado82 mientras que otro no.83 Una
Estudios de diagnstico revisin sistemtica78 document la estadificacin de la mama por IRM
Los estudios de diagnstico recomendados para el cncer de mama para alterar el tratamiento quirrgico en el 7,8 % al 33,3 % de las
invasivo localizado incluyen: antecedentes y examen fsico; un mujeres.78 Sin embargo, no se han demostrado an diferencias en el
hemograma completo; pruebas de la funcin heptica; mamografa de resultado, si las hay.
diagnstico bilateral; ultrasonografa de mama, si es necesario;
determinaciones del estado de RE y RP del tumor; determinacin del Si no se realiza una IRM de la mama, se debe hacer con una bobina
estado de HER2 del tumor; y revisin de la patologa. para la mama, con la consulta del equipo de tratamiento
multidisciplinario, y por un equipo de imgenes de mamas capaz de
El uso de la IRM es opcional y los expertos en el campo no la realizar la biopsia guiada por IRM. Una indicacin especfica para la
recomiendan de manera universal. Los defensores de la IRM de mama IRM de la mama es en pacientes con cncer en los ganglios axilares
observan su alta sensibilidad para la evaluacin de la extensin de la sin una mama primaria conocida. En estos casos, las pacientes en las
enfermedad, en particular para el cncer invasivo y en mamas densas, que se encuentra el cncer de mama primario mamogrficamente
donde es ms probable que la enfermedad mamogrficamente oculta oculto, podrn renunciar a la mastectoma y, en su lugar, someterse a
evite la deteccin preoperatoria. Los detractores de la IRM observan la terapia de conservacin de la mama. La IRM puede tambin ser til
que la IRM tiene un alto porcentaje de hallazgos falsos positivos que para la evaluacin del cncer de mama antes y despus de la terapia
requieren estudios de diagnstico en muchas circunstancias, incluida la neoadyuvante para definir la extensin de la enfermedad, la respuesta
biopsia guiada por IRM.76-78 A las pacientes no se les debe negar la al tratamiento, y la posibilidad para la terapia de conservacin de la
opcin de la terapia de conservacin de la mama con base en los mama.

Evaluacin de la patologa: un componente central del tratamiento del Asesora gentica: para las pacientes consideradas en alto riesgo de
cncer de mama es el pleno conocimiento de la extensin de la cncer de mama hereditario como lo definen las Pautas de NCCN para
enfermedad y de las caractersticas biolgicas. Estos factores la evaluacin gentica/familiar de alto riesgo: mama y ovario, se
contribuyen a la determinacin del estadio de la enfermedad, ayudan recomienda la asesora gentica.
en la estimacin del riesgo de que el cncer se repita, y proporcionan
informacin que predice la respuesta a la terapia (por ejemplo, RE, RP Evaluacin del sufrimiento: los factores afectados por los tratamientos
y HER2). Estos factores se determinan mediante el examen del tejido de cncer, tales como la imagen corporal, entre muchos otros,
extirpado y se proporcionan en un informe de patologa por escrito. La contribuyen al sufrimiento psicosocial. Las mujeres ms jvenes tienen
presentacin precisa de los informes de patologa requiere la mayores tasas de sufrimiento psicosocial que las mujeres
comunicacin entre el mdico y el patlogo sobre los antecedentes diagnosticadas a edades ms avanzadas.84-88 Los niveles de angustia
relevantes del paciente, biopsias previas de mama, irradiacin previa al varan de un paciente a otro y deben abordarse de forma individual. El
trax, estado de embarazo, caractersticas de la anomala sometida a panel de cncer de mama de la NCCN recomienda el acceso para el
biopsia (por ejemplo, microcalcificaciones palpables detectadas en la sufrimiento en pacientes con cncer de mama de diagnstico reciente.
mamografa), estado clnico de los ganglios linfticos, presencia de
cambios inflamatorios u otras anomalas cutneas, as como cualquier Asesora sobre la fertilidad: numerosos estudios epidemiolgicos han
tratamiento previo administrado (por ejemplo, quimioterapia, demostrado que el potencial para concebir despus del tratamiento
radioterapia). Las muestras se deben dirigir al patlogo, y se deben para el cncer de mama invasivo no aumenta las tasas de recidiva o
establecer las solicitudes especficas para la determinacin de muerte por cncer de mama. 89 La progenie de los embarazos despus
biomarcadores (por ejemplo, RE, RP y el estado de HER2). Los datos del tratamiento para el cncer de mama no tiene una mayor tasa de
de las encuestas nacionales y locales muestran que hasta un 50 % de defectos de nacimiento u otra enfermedad infantil grave. Sin embargo,
los informes de patologa para el cncer de mama carecen de algunos el tratamiento para el cncer de mama, especialmente con agentes
elementos crticos para el manejo del paciente.10,11 Las omisiones citotxicos, puede deteriorar la fertilidad. Por lo tanto, es razonable y
significativas incluyen el fracaso al orientar e informar los mrgenes apropiado considerar la preservacin de la fertilidad antes del
quirrgicos y el no informar el grado tumoral de manera coherente. El tratamiento del cncer de mama en mujeres jvenes que desean tener
The College of American Pathologists (CAP) ha desarrollado hijos despus del tratamiento del cncer de mama.90-94 Ninguna prueba
protocolos de informe de la patologa para promover la presentacin de de alto nivel demuestra que la supresin ovrica u otras intervenciones
informes completos y estandarizados de las muestras malignas disminuyen la toxicidad de la quimioterapia citotxica en el ovario
(www.cap.org). El panel de cncer de mama de la NCCN respalda el premenopusico.95 Sin embargo, muchas mujeres, especialmente las
uso de los protocolos del CAP para la presentacin de informes del menores de 35 aos de edad, recuperan la funcin menstrual dentro de
anlisis patolgico de todas las muestras de cncer de mama. los 2 aos posteriores a la finalizacin de la quimioterapia.96 La

reanudacin de la menstruacin no se correlaciona necesariamente Se pueden considerar pruebas adicionales solo con base en los signos
con la fertilidad y la fecundidad se puede conservar sin menstruacin. y sntomas. Una tomografa computada (TC) torcica de diagnstico
est indicada slo si hay presencia de sntomas pulmonares. Del
Se debe informar a todas las pacientes premenopusicas sobre el mismo modo, las imgenes abdominales por TC o IRM de diagnstico
impacto potencial de la quimioterapia sobre la fertilidad y se les debe estn indicadas slo si el paciente tiene niveles elevados de fosfatasa
preguntar sobre su deseo de posibles embarazos en el futuro. En caso alcalina, resultados anormales en las pruebas de la funcin heptica,
de que una mujer premenopusica con diagnstico reciente de cncer sntomas abdominales, o exmenes fsicos anormales del abdomen o
de mama desee tener hijos despus del tratamiento del cncer de la pelvis.
mama, debe recibir la asesora de un mdico con experiencia en
fertilidad antes de iniciar la quimioterapia.94,97 Los mltiples factores que La gammagrafa sea est indicada slo en pacientes con dolor seo
se deben tener en cuenta en la toma de una decisin para la localizado o niveles elevados de fosfatasa alcalina. El uso de
preservacin de la fertilidad incluyen la preferencia del paciente, la exploracin por TEP o TEP/TC no est indicado en la estadificacin del
edad de la mujer, el riesgo de insuficiencia ovrica prematura con base cncer de mama en estadio clnico I, II o III operable. La TEP FDG/TC
en la quimioterapia anticipada, y la duracin de la terapia endocrina es ms til en situaciones en donde los estudios de estadificacin
ptima. Es importante para la seguridad del feto que las mujeres no estndar son equvocos o sospechosos, sobre todo en el contexto de la
queden embarazadas durante el tratamiento del cncer de mama. enfermedad localmente avanzada o metastsica. El Panel de la NCCN
Consulte tambin las Pautas de NCCN para Oncologa de recomienda que no se use la exploracin por TEP o TEP/TC en la
adolescentes y adultos jvenes. estadificacin de estos pacientes en estadio temprano. La
recomendacin contra el uso de TEP est respaldada por la alta tasa
Estudios de diagnstico adicionales dirigidos por signos y sntomas de falsos negativos en la deteccin de lesiones que son pequeas (<1
El panel ha reiterado que las imgenes sistmicas de rutina no estn cm) y/o de bajo grado, la baja sensibilidad para la deteccin de
indicadas para pacientes con cncer de mama temprano en la ausencia metstasis ganglionares axilares, la baja probabilidad previa de que
de signos/sntomas de la enfermedad metastsica.98 Estas estos pacientes tuvieran enfermedad metastsica detectable, y la alta
recomendaciones estn respaldadas en un estudio de evaluacin de tasa de exploraciones con resultados falsos positivos.100-103
las pacientes con cncer de mama de diagnstico reciente en la
gammagrafa sea, ecografa heptica y radiografa de trax.99 Se Tratamiento locorregional
identificaron metstasis mediante gammagrafa sea en el 5,1 %; 5,6 % Ciruga
y 14 % de las pacientes con enfermedad en estadio I, II y III, Diversos estudios clnicos aleatorizados documentan que la
respectivamente, y no se detect evidencia de metstasis por ecografa mastectoma es equivalente a la terapia de conservacin de la mama
heptica o radiografa de trax en pacientes con enfermedad en (lumpectoma con radiacin a toda la mama) como tratamiento local de
estadio I o II.99

mama primario para la mayora de las mujeres con cnceres de mama dosis ms altas en este espectro a menudo se reservan para las
en estadio I y estadio II (categora 1).104-108 pacientes que se consideran en mayor riesgo de recidiva local (edad
<50, de alto grado o mrgenes focalmente positivos).
Despus de la reseccin quirrgica, es esencial una evaluacin
histolgica cuidadosa de los mrgenes de reseccin. El panel de la La lumpectoma est contraindicada para las pacientes embarazadas y
NCCN seala que la utilidad de la lumpectoma se basa en lograr que podran requerir radioterapia durante el embarazo; que tienen
mrgenes patolgicamente negativos despus de la reseccin. El panel microcalcificaciones sospechosas o de apariencia maligna en la
de la NCCN acepta la definicin ms reciente indicada en las pautas mamografa; que tienen enfermedad generalizada que no se puede
establecidas por la Society of Surgical Oncology (SSO)/American incorporar mediante escisin local a travs de una sola incisin con un
Society for Radiation Oncology (ASTRO) de no marcar con tinta un resultado esttico satisfactorio; o que tienen mrgenes patolgicos
tumor como el estndar para los mrgenes quirrgicos negativos para positivos.
el cncer invasivo (con o sin un componente de CDIS).109 Para el CDIS
puro, la definicin de los mrgenes negativos sigue siendo un tema de Las contraindicaciones relativas a la lumpectoma incluyen radioterapia
discusin y debate. previa a la mama o a la pared torcica; enfermedad activa de tejido
conectivo que afecta la piel (especialmente esclerodermia y lupus),
Si los mrgenes siguen siendo positivos despus de una nueva tumores mayores que 5 cm (categora 2B), y mrgenes patolgicos
reescisin quirrgica, entonces se puede requerir la mastectoma para difusamente positivos.
el control ptimo de la enfermedad local. Con el fin de evaluar
adecuadamente los mrgenes despus de la lumpectoma, el panel Varios estudios de mujeres con cncer de mama en estadio temprano
recomienda que las muestras quirrgicas estn orientadas tratadas con lumpectoma, han identificado la edad temprana como un
direccionalmente y que el patlogo proporcione descripciones del factor de pronstico significativo de un aumento en la probabilidad de
estado macroscpico y microscpico del margen, y la distancia, recidivas de tumor ipsilateral de mama despus de la lumpectoma.110-
112
orientacin y tipo de tumor (cncer invasivo o CDIS puro) en relacin Los factores de riesgo, como antecedentes familiares de cncer de
con el margen ms cercano. El marcado del lecho tumoral con clips mama o una predisposicin gentica para el cncer de mama (por
facilita la planificacin precisa del campo de la radiacin de refuerzo, ejemplo, BRCA1/2 u otra mutacin de predisposicin al cncer), tienen
cuando corresponda. Puede ser razonable para tratar a las pacientes ms probabilidad de existir en la poblacin de mujeres jvenes con
seleccionadas con cncer invasivo (sin componente intraductal cncer de mama, confundiendo as las contribuciones independientes
extenso), a pesar de un margen microscpico focalmente positivo con de la edad y tratamiento a los resultados clnicos.113 Los resultados de
la terapia de conservacin de la mama. Para estos pacientes, se debe supervivencia para las mujeres jvenes con cncer de mama que
considerar el uso de una radiacin de refuerzo despus de la radiacin recibieron lumpectoma o mastectoma son similares.114
a toda la mama. Mientras que las dosis estndar de radiacin de
refuerzo de los estudios clnicos aleatorizados oscilan de 10-16 Gy, las

Slo existen datos limitados disponibles sobre la supervivencia del adicionales para la reduccin de riesgos despus de la evaluacin
impacto de la mastectoma contralateral a un cncer de mama adecuada del riesgo y la asesora (consulte las Pautas de NCCN para
unilateral.115 Los anlisis de las mujeres incluidas en la base de datos la Reduccin del riesgo de mama y Pautas de NCCN para la
de SEER, tratadas con mastectoma por un cncer de mama unilateral Evaluacin gentica/familiar de alto riesgo: mama y ovario). Este
de 1998 a 2003, mostraron que la mastectoma profilctica contralateral proceso debe incluir las consultas multidisciplinarias antes de la ciruga,
(MPC) realizada al momento del tratamiento de un cncer unilateral y debe incluir un anlisis de los riesgos asociados con el desarrollo de
estuvo asociada con una reduccin en la mortalidad especfica del un cncer de mama contralateral en comparacin con los riesgos
cncer de mama slo en la poblacin de mujeres jvenes (18 a 49 aos asociados con la enfermedad recidivante del cncer primario. Con
de edad) con cncer de mama en estadio I/II, negativo para RE (HR: excepcin a lo indicado especficamente en estas pautas, el panel no
0,68; IC del 95 %: 0,53-0,88; P = 0,004).116 La supervivencia del cncer recomienda la mastectoma profilctica de una mama contralateral para
de mama a los 5 aos para este grupo mejor ligeramente con la un cncer de mama unilateral conocido tratado con mastectoma. En
mastectoma contralateral frente a no haberla usado (88,5 % frente al todas las pacientes se desaconseja firmemente el uso de una
83,7 %, diferencia = 4,8 %).116 Estas diferencias observadas en el mastectoma contralateral profilctica para una mama tratada con
anlisis retrospectivo podran deberse a un sesgo de seleccin entre lumpectoma.
las pacientes que eligieron la MPC.117 Una simulacin estadstica de los
Estadificacin axilar quirrgica
resultados de supervivencia despus de la MPC y de ninguna MPC
entre mujeres con cncer de mama en estadio I o II sin una mutacin Las Pautas de NCCN para el Cncer de mama incluyen una seccin
en BRCA, encontr que el beneficio de la supervivencia absoluta de la para la estadificacin quirrgica de la axila para el cncer de mama en
MPC a los 20 aos fue menor al 1 % entre todas las edades, estados estadios I, IIA, IIB y IIIA (T3N1M0). Se debe considerar la confirmacin
de RE y grupos de estadio de cncer.118 Los datos de un reciente patolgica de la neoplasia maligna mediante AAF guiada por
metaanlisis no encontraron ninguna reduccin absoluta en el riesgo ultrasonido o biopsia central, en pacientes con ganglios clnicamente
de metstasis distantes con mastectoma profilctica contralateral.119 positivos para determinar si es necesaria la diseccin del GLA.
Adems, entre las pacientes con cncer de mama unilateral que tienen
El panel recomienda realizar un mapeo y una reseccin de GLC en la
un mayor riesgo familiar/gentico, aunque se observ una disminucin
estadificacin quirrgica de la axila clnicamente negativa, para la
en la incidencia de cncer de mama contralateral metastsico en
evaluacin del estado patolgico de los GLA en pacientes con cncer
aquellas que recibieron mastectoma profilctica contralateral, no se
de mama en estadio clnico I, estadio II, y estadio IIIA (T3N1MO).71,120-128
observ mejora en la supervivencia general de estas pacientes.119
Esta recomendacin se apoya en los resultados de estudios clnicos
El panel recomienda que las mujeres con cncer de mama que tengan aleatorizados que muestran una disminucin de morbilidad de brazo y
35 aos de edad, o que sean premenopusicas y que sepan que son hombro (por ejemplo, dolor, linfedema, prdida de la sensibilidad) en
portadoras de una mutacin BRCA1/2 tengan en cuenta las estrategias pacientes con cncer de mama sometidos a biopsia de GLC en
comparacin con las pacientes sometidas a diseccin estndar de

GLA.128,129 En estos estudios no se observaron diferencias significativas participacin de GLC que pueda evitar la diseccin axilar completa si el
en la eficacia del procedimiento de GLC o de diseccin de nivel I y II en GLC es positivo. Ninguno de los estudios tempranos identific a un
la determinacin de la presencia o ausencia de metstasis en ganglios grupo de pacientes de bajo riesgo con biopsias de GLC positivos, pero
axilares. Sin embargo, no todas las mujeres son candidatas para la s con ganglios no centinela consistentemente negativos.133-139 Sin
reseccin de GLC. Es obligatorio un equipo con experiencia en GLC embargo, un estudio aleatorizado (ACOSOG Z0011) compar la
para el uso del mapeo y escisin de GLC.130,131 Las mujeres que tienen reseccin de GLC sola con diseccin de GLA en mujeres de 18 aos
la enfermedad en estadio clnico I o II y que no tienen acceso inmediato de edad, con tumores T1/T2, menos de 3 GLC positivos, y ciruga de
a un equipo con experiencia en GLC, deben ser remitidas a un equipo conservacin de la mama e irradiacin a toda la mama en curso. En
con experiencia en GLC para el tratamiento quirrgico definitivo de la este estudio, no hubo diferencia en la recidiva local, SLE, o SG entre
mama y la estadificacin quirrgica de GLA. Adems, los candidatos los dos grupos de tratamiento. nicamente el estado negativo para RE,
potenciales para el mapeo y la escisin del GLC, deben tener GLA edad <50 aos, y la falta de terapia sistmica adyuvante se asociaron
clnicamente negativos en el momento del diagnstico, o una biopsia con una disminucin de la SG.140 Con una mediana de seguimiento de
con aguja gruesa o aspiracin con aguja finanegativa de cualquier GLA 6,3 aos, se observaron recidivas locorregionales en el 4,1 % del grupo
clnicamente sospechoso. En muchas instituciones, los GLC se evalan de diseccin de GLA (n = 420) y en el 2,8 % de las pacientes con
para determinar la presencia de metstasis tanto por tincin con diseccin de GLC (n = 436) (P = 0,11). La mediana de SG fue
hematoxilina y eosina (H y E), como con IHQ con citoqueratina. No est aproximadamente de 92 % en cada grupo.141 Por lo tanto, con base en
claro el significado clnico de un ganglio linftico que es negativo por estos resultados despus del mapeo y escisin de GLC, si una
tincin H y E, pero positivo por IHQ con citoqueratina. Debido a que los paciente tena un tumor T1 o T2 con 1 a 2 GLC positivos, no recibi la
datos de los estudios clnicos e histricos en los que se basan las terapia neoadyuvante, y fue tratada con lumpectoma y radiacin a toda
decisiones de tratamiento se han fundamentado en la tincin H y E, el la mama, el panel no recomienda una ciruga axilar adicional.
panel no recomienda la IHQ con citoqueratina de rutina para definir la
afectacin de los ganglios y cree que las decisiones de tratamiento El panel recomienda la diseccin axilar de nivel I o II 1) cuando las
actuales se deben tomar con base nicamente en la tincin H y E. Esta pacientes tienen ganglios clnicamente positivos en el momento del
recomendacin est respaldada por un estudio clnico aleatorizado diagnstico, confirmados mediante AAF o biopsia central; o 2) cuando
(ACOSOG Z0010) para las pacientes con ganglios negativos con H y E no se identifican ganglios centinela. Para las pacientes con axilas
donde el examen posterior por IHQ con citoqueratina no se asoci con clnicamente negativas que se someten a una mastectoma y para las
una mejor SG durante una mediana de 6,3 aos.132 En la situacin poco que se ha previsto la radioterapia, el panel observa que la radiacin
frecuente en donde la tincin con H y E es equvoca, es adecuado axilar puede reemplazar a la diseccin de nivel I/II para el control
depender de los resultados de la IHQ con citoqueratina. Se han hecho regional de la enfermedad.
varios intentos para identificar cohortes de mujeres con GLC
La evaluacin tradicional de nivel I y de nivel II de GLA requiere que se
involucrados que tienen un riesgo lo suficientemente bajo de no
proporcionen al menos 10 ganglios linfticos para la evaluacin

patolgica para estadificar la axila con precisin.142,143 Se debe ampliar Se recomienda el corte de tejido en cuas, planeamiento posterior con
el GLA para incluir los ganglios de nivel III si la enfermedad segmentos (paso y disparo), radioterapia de intensidad modulada
macroscpica es evidente en los ganglios de nivel II. En ausencia de la (IMRT, por sus siglas en ingls),147,148 gating respiratorio, o posicin en
enfermedad macroscpica en ganglios de nivel II, la diseccin de los decbito149 prono.
ganglios linfticos debe incluir tejido inferior a la vena axilar del msculo
latissimus dorsi lateralmente al borde medio del msculo pectoralis Dosis y fraccionamiento: cuatro estudios clnicos aleatorizados150-153 han
minor (nivel I/II). investigado los programas de radiacin a toda la mama hipofraccionada
(39-42,9 Gy en fracciones individuales de 2,6 a 3,3 Gy) en comparacin
Adems, segn el panel, en ausencia de datos definitivos que con el estndar de 50 Gy en fracciones individuales de 2 Gy. Los datos
demuestren una supervivencia superior con la diseccin GLA o con la de seguimiento a los 10 aos de los estudios clnicos START154 son
reseccin de GLC, estos procedimientos pueden considerarse como consistentes con los resultados a los 10 aos del estudio canadiense,153
opcionales en pacientes que tienen tumores particularmente favorables, que inform que el control local del tumor y la esttica de la mama
pacientes en los que la seleccin de la terapia sistmica adyuvante no fueron similares con un rgimen de 42,5 Gy en 16 fracciones durante
se ver afectada por los resultados del procedimiento, pacientes 3,2 semanas en comparacin con 50 Gy en 25 fracciones durante 5
ancianos y pacientes con enfermedades concomitantes serias. Las semanas.153 Los estudios START informaron efectos relacionados con
mujeres que no se someten a la diseccin de GLA o irradiacin de GLA la radiacin al tejido mamario normal como la contraccin de mama,
se encuentran en mayor riesgo de recidiva del ganglio linftico telangiectasia, y edema mamario como menos frecuentes con el
ipsilateral.144 rgimen de fraccin hipofraccionado.154 El panel de la NCCN
recomienda dosis de 45 a 50 Gy en 23 a 25 fracciones o de 40 a 42,5
Radioterapia Gy en 15 a 16 fracciones para la radiacin a toda la mama. Con base
en la conveniencia y los datos de los estudios START,154 el curso de
Radiacin a toda la mama
radioterapia corto (40-42,5 Gy en 15 a 16 fracciones) es la opcin
La radiacin a toda la mama reduce el riesgo de recidiva local y ha
preferida de la NCCN.
demostrado tener un efecto benfico sobre la supervivencia.105,108
Estudios clnicos aleatorizados han demostrado una disminucin de El panel de la NCCN recomienda un refuerzo para el lecho tumoral en
recidivas en la mama con una dosis de refuerzo de radiacin adicional pacientes con mayor riesgo (edad <50 o enfermedad de alto grado, o
(por fotones, braquiterapia, o haz de electrones) al lecho tumoral.145,146 en pacientes con mrgenes focalmente positivos).155 Esto se puede
El panel recomienda irradiacin a toda la mama para incluir la mayor lograr con braquiterapia o haz de electrones o campos de fotones. Las
parte del tejido mamario y que la irradiacin de la mama se realice dosis tpicas son de 10 a 16 Gy a 2 Gy por fraccin.
despus de planear el tratamiento basado en TC para limitar la
exposicin de la irradiacin del corazn y los pulmones, as como para Irradiacin ganglionar regional
asegurar la cobertura adecuada del tumor primario y del sitio quirrgico.

La pauta incluye una recomendacin para la irradiacin a los ganglios administradas dos veces al da con una terapia externa de haz de
linfticos regionales en pacientes tratadas con lumpectoma en fotones al lecho tumoral. Otros esquemas de fraccionamiento se
situaciones anlogas a aquellas recomendadas para las pacientes encuentran bajo investigacin. Los estudios han sugerido que las
tratadas con irradiacin posmastectoma (consulte los Principios de la pautas de estratificacin de ASTRO no pueden predecir
radiacin en las Pautas de NCCN para el Cncer de mama). El adecuadamente las recidivas de tumor de mama ipsilateral despus de
respaldo para esta recomendacin proviene del NCIC CTG MA.Veinte IPAM.159,160 El seguimiento es limitado y los estudios estn en curso.
estudios clnicos que aleatorizaron a mujeres sometidas a lumpectoma
e irradiacin a la mama completa para recibir radiacin de ganglios Radioterapia en pacientes que reciben terapia neoadyuvante
linfticos regionales o no. Con una mediana de seguimiento de 62 El panel recomienda que se tomen las decisiones relacionadas con la
meses, la adicin de la radioterapia reduce las recidivas locorregionales administracin de la radioterapia para las pacientes que recibieron
(HR: 0,59; P = 0,02), aumenta la SLE (HR: 0,68; P = 0,003), y hay una quimioterapia neoadyuvante con base en las caractersticas tumorales
tendencia hacia la mejora de la SG (HR: 0,76; P = 0,07).156 previas a la quimioterapia, independientemente de la respuesta del
tumor a la terapia sistmica preoperatoria (es decir, se recomienda la
Irradiacin parcial acelerada de la mama (APBI) radioterapia en pacientes con enfermedad en estadio clnico III y RCp a
Varios estudios han informado el uso de la IPAM en lugar de la la quimioterapia neoadyuvante).
irradiacin a toda la mama despus de la extirpacin quirrgica
completa de la enfermedad en la mama. Por lo general, el panel Radioterapia despus de la lumpectoma
considera el uso de IPAM como de investigacin, y recomienda su uso La radioterapia posoperatoria es muy recomendable despus de la
dentro de los lmites de un estudio clnico prospectivo de alta calidad.157 lumpectoma. Esto se basa en los efectos benficos de la radioterapia
Para las pacientes que no son elegibles para el estudio, las en la reduccin de las recidivas y la mejora de la supervivencia
recomendaciones del ASTRO indican que IPAM puede ser adecuado general.108
en ciertos pacientes con cncer de mama en estadio temprano y puede
ser comparable al tratamiento estndar con RT a toda la mama.158 Las Si la quimioterapia adyuvante est indicada despus de la
pacientes adecuadas para IPAM son las mujeres de 60 aos de edad y lumpectoma, se debe administrar la radiacin despus de finalizar la
mayores que no son portadoras de una mutacin en BRCA1/2 conocida quimioterapia.161,162 Esta recomendacin se basa en los resultados del
y que han sido tratadas con ciruga primaria para un cncer en estadio I estudio clnico Upfront-Outback en el que las pacientes que se haban
unifocal y positivo para RE. Los tumores deben ser ductales infiltrantes sometido a ciruga de conservacin de la mama y diseccin axilar,
o tener una histologa favorable, no deben estar asociados con un fueron asignadas aleatoriamente para recibir quimioterapia despus de
componente intraductal extenso o CLIS, y deben tener mrgenes la radioterapia o radioterapia despus de la quimioterapia. Los
negativos. Se recomiendan 34 Gy en 10 fracciones administradas dos resultados iniciales mostraron una mayor tasa de recidiva local en el
veces al da con braquiterapia o 38,5 Gy en 10 fracciones grupo con retraso en la radioterapia con una mediana de seguimiento
de 58 meses;162 sin embargo, las diferencias en las tasas de recidiva

distante o local no fueron estadsticamente significativas cuando los 18,9 % al 8,6 %, respectivamente.163 Por lo tanto, el panel recomienda
dos grupos se compararon a los 135 meses de seguimiento.161 la consideracin de un refuerzo al lecho tumoral despus de la
lumpectoma y la irradiacin a toda la mama. La administracin de
Resultados del NCIC CTG MA aleatorizado.Veinte estudios clnicos radioterapia a toda la mama despus de la lumpectoma es una
demostraron que la irradiacin adicional del ganglio regional reduce el recomendacin de categora 1 para las pacientes con enfermedad con
riesgo de recidiva locorregional y distante, y mejora la SLE.156 En el ganglios positivos.
estudio participaron 1832 mujeres; la mayora (85 %) tena de 1 a 3
ganglios linfticos positivos, y una proporcin menor (10 %) tena La irradiacin a toda la mama como un componente de la terapia de
cncer de mama con ganglios negativos y alto riesgo. Todas las conservacin de la mama no siempre es necesaria en ciertas mujeres
mujeres haban sido tratadas con lumpectoma y quimioterapia de 70 aos de edad o mayores. En un estudio de mujeres con cncer
adyuvante y/o terapia endocrina. Las participantes fueron aleatorizadas de mama positivo para RE, en estadio clnico I, que tenan 70 aos de
para recibir ya sea radioterapia a toda la mama sola o radioterapia a edad al momento del diagnstico, las pacientes fueron aleatorizadas
toda la mama ms radioterapia al ganglio regional. Los datos para recibir lumpectoma con radioterapia a toda la mama o
provisionales encontraron que despus de una mediana de lumpectoma sola, ambas con tamoxifeno por cinco aos. Las tasas de
seguimiento de 62 meses, no hubo beneficios estadsticamente recidiva locorregional fueron del 1 % en el grupo de lumpectoma,
significativos para el grupo que recibi radioterapia al ganglio regional radiacin y tamoxifeno, y del 4 % en el grupo de lumpectoma ms
aadido. Estas mejoras se incluyen en la SLE(HR: 0,68; P = 0,003, tamoxifeno. No hubo diferencias en la SG, la SLE, o en la necesidad
riesgo a los 5 aos: 89,7 % y 84,0 %) y SG (HR: 0,76; P = 0,07, riesgo para mastectoma.164 Estos resultados se confirmaron en un anlisis
a los 5 aos: 92,3 % y 90,7 %).156 El consenso del panel es que la actualizado de este estudio con una mediana de seguimiento de 12,6
radioterapia se debe administrar a la pared torcica (categora 1), aos.165 A los 10 aos, el 90 % de las pacientes en el grupo de
infraclavicular y a las regiones supraclaviculares. El panel tambin lumpectoma y tamoxifeno en comparacin con el 98 % en el grupo de
recomienda la firme consideracin de la radioterapia al campo mamario lumpectoma, radiacin y tamoxifeno estaban libres de recidiva
interno ipsilateral en estos pacientes (categora 2B). locorregional. 165 Se obtuvieron resultados similares en otro estudio de
diseo parecido.166 Las Pautas de NCCN permiten el uso de la
Se ha demostrado un beneficio que favorece un refuerzo en pacientes lumpectoma (se requiere un margen patolgicamente negativo) ms
con ganglios axilares positivos, invasin linfovascular, edad joven, o tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa sin irradiacin a la mama en
enfermedad de alto grado despus de la lumpectoma. Por ejemplo, un mujeres 70 aos de edad, con ganglios linfticos clnicamente
anlisis de subconjunto de un estudio clnico EORTC encontr que una negativos y cncer de mama T1, positivo para RE (categora 1).
dosis de refuerzo de 16 Gy redujo significativamente la tasa de recidiva
local en las pacientes con riesgo ms alto. Para las pacientes menores Radioterapia despus de la mastectoma
de 50 aos o en pacientes con carcinoma ductal invasivo de alto grado, Enfermedad con ganglios positivos
la dosis de refuerzo reduce la recidiva local del 19,4 % al 11,4 %, y del

Tres estudios clnicos aleatorizados han demostrado que se confiere tener en cuenta la radiacin en este contexto pero sin ser obligatoria,
una ventaja a la supervivencia libre de enfermedad y general por la ya que los estudios no muestran una ventaja. Esta es una situacin
irradiacin a la pared torcica y al ganglio linftico regional en mujeres inusual en la que existen pruebas de alto nivel, pero es
con GLA positivos despus de la mastectoma y la diseccin de contradictoria.105,169-171,174 Los resultados del metaanlisis EBCTCG175
GLA.167-171 En estos estudios, se irradiaron la pared torcica ipsilateral y muestran que la radioterapia despus de la mastectoma y la diseccin
los ganglios linfticos locorregionales ipsilaterales. Con base en estos de ganglios axilares redujeron tanto la recidiva como la mortalidad por
estudios, las pautas actuales recomiendan la irradiacin cncer de mama en las mujeres con 1 a 3 ganglios linfticos positivos,
posmastectoma en mujeres con 4 o ms GLA positivos y una firme an cuando se administr terapia sistmica. El consenso del panel para
consideracin de la irradiacin posmastectoma en mujeres con 1 a 3 las mujeres con 1 a 3 GLA involucrados y tumores >5 cm o tumores
GLA positivos. Dos anlisis retrospectivos han proporcionado pruebas con mrgenes patolgicos, es que se debe considerar seriamente la
que benefician a la radioterapia slo para ciertas pacientes que reciben radioterapia a las zonas de la pared torcica, infraclavicular, y
terapia sistmica preoperatoria antes de la mastectoma.172,173 supraclavicular despus de la mastectoma. El panel tambin
recomienda la firme consideracin de la radioterapia al campo mamario
Las mujeres con 4 o ms GLA positivos se encuentran en un riesgo interno ipsilateral en estos pacientes (categora 2B).
sustancialmente mayor de recidiva locorregional de la enfermedad. El
uso de la irradiacin profilctica a la pared torcica en esta Enfermedad con ganglios negativos
configuracin reduce sustancialmente el riesgo de recidiva local.105 Se Las caractersticas en los tumores con ganglios negativos que
recomienda el uso de mastectoma, irradiacin a la pared torcica pronostican una alta tasa de recidiva local, incluyen tumores primarios
posterior a la quimioterapia e irradiacin de los ganglios linfticos >5 cm o mrgenes patolgicos positivos. Para estas pacientes, se
regionales (categora 1). recomienda la irradiacin a la pared torcica.176 Se debe considerar la
radiacin a la zona supraclavicular ipsilateral y a los ganglios linfticos
La recomendacin de considerar seriamente la radiacin a la pared mamarios ipsilaterales internos (categora 2B), en particular en
torcica y supraclavicular en mujeres con 1 a 3 GLA afectados gener pacientes con tumores mayores a 5 cm, o mrgenes quirrgicos
gran controversia entre los miembros del panel. El uso de la irradiacin positivos.
ganglionar regional est respaldado por un anlisis de subgrupo de
estudios del Danish Breast Cancer Cooperative Group.174 En este En las pacientes con ganglios negativos, un tumor menor a 5 cm y
anlisis, se asoci un beneficio importante para la supervivencia con la mrgenes claros (1 mm), por lo general no se recomienda la
radioterapia posmastectoma para las mujeres con 1 a 3 GLA positivos. radioterapia posmastectoma. Sin embargo, el panel ha sealado que
Algunos miembros del panel consideran que la radiacin a la pared se puede considerar slo para pacientes con alto riesgo de recidiva. Un
torcica y supraclavicular se debe emplear de manera rutinaria anlisis retrospectivo sugiere el beneficio de la radioterapia despus de
despus de la mastectoma y la quimioterapia en este subgrupo de la mastectoma para reducir el riesgo de recidiva en pacientes con
pacientes. Sin embargo, otros miembros del grupo creen que se debe enfermedad con ganglios negativos y factores de alto riesgo, como

mrgenes estrechos, tumores mayores o iguales a 2 cm, estado La reconstruccin es un procedimiento opcional que no afecta a la
premenopusico, e invasin linfovascular.177 Otro estudio mostr un probabilidad de recidiva o muerte, pero est asociada con una mejor
aumento en el riesgo de recidiva locorregional en mujeres con cncer calidad de vida para muchas pacientes. A veces es necesario realizar
de mama triple negativo con ganglios negativos y con tumores menores la ciruga en la mama contralateral (por ejemplo, reduccin de senos,
o iguales a 5 cm.178 implantacin) para lograr la simetra ptima entre la mama ipsilateral
reconstruida y la mama contralateral.
Reconstruccin mamaria
La reconstruccin mamaria puede ser una opcin para cualquier mujer Reconstruccin mamaria despus de la mastectoma
que recibe tratamiento quirrgico para el cncer de mama. Por lo tanto, La mastectoma produce prdida de la mama para amamantar, prdida
todas las mujeres sometidas al tratamiento contra el cncer de mama de la sensibilidad en la piel de la mama y del complejo pezn areola
deben recibir orientacin sobre las opciones de reconstruccin de la (NAC, por sus siglas en ingls), y prdida de la mama para propsitos
mama que se adapten a su situacin clnica individual, y deben recibir cosmticos, psicosociales e imagen corporal. La prdida de la mama
la oportunidad de consultar a un cirujano plstico reconstructivo. Sin para cuestiones cosmticas, psicosociales y para la imagen corporal se
embargo, la reconstruccin mamaria no debe interferir con el manejo puede superar parcialmente a travs de la realizacin de la
quirrgico apropiado del cncer. reconstruccin mamaria con o sin reconstruccin de NAC.
Se resumen varios mtodos reconstructivos para estas pacientes en las Hay muchos factores que se deben considerar en la toma de
Pautas de NCCN para el Cncer de mama bajo Principios de la decisiones sobre la reconstruccin mamaria. Hay varios tipos diferentes
reconstruccin mamaria despus de la ciruga. de reconstruccin mamaria que incluyen el uso de implantes, tejidos
autgenos, o ambos.184-186
La decisin sobre el tipo de reconstruccin incluye la preferencia de la
paciente, los hbitos corporales, los antecedentes de tabaquismo, las Se puede realizar la reconstruccin con implantes, ya sea por medio de
comorbilidades, los planes para la irradiacin, as como los la colocacin inmediata de un implante subpectoral permanente o la
conocimientos y la experiencia del equipo de reconstruccin. El colocacin inicial de un implante expansor subpectoral seguida de una
tabaquismo y la obesidad aumentan el riesgo de complicaciones para expansin gradual de la envoltura del implante con el estiramiento del
todos los tipos de reconstruccin mamaria, ya sea con implante o con msculo pectoral mayor y la piel suprayacente y, por ltimo, la
colgajo.179-183 Por lo tanto, el panel de la NCCN considera el sustitucin del expansor con un implante permanente. Existe una
tabaquismo y la obesidad como contraindicaciones relativas para la amplia variedad disponible de implantes que contienen solucin salina,
reconstruccin mamaria. Las pacientes deben ser informadas sobre el gel de silicona, o una combinacin de solucin salina y gel de silicona
aumento en las tasas de complicaciones de cicatrizacin de heridas y dentro de una envoltura de silicona slida.
la falla parcial o completa del colgajo entre las pacientes fumadoras u
obesas.

Los mtodos de reconstruccin con tejido autgeno utilizan varias irradiacin posmastectoma puede tener un impacto negativo sobre la
combinaciones de grasa, msculo, piel y vasculatura de los sitios esttica de la mama cuando se utiliza tejido autlogo en la
donadores (por ejemplo, abdomen, glteos, espalda) que pueden reconstruccin mamaria inmediata, y puede interferir con la ejecucin
llevarse a la pared torcica con su suministro original de sangre selectiva de la radiacin cuando se realiza la reconstruccin inmediata
(colgajo de pedculo) o como colgajos libres con anastomosis ya sea mediante tejido autlogo o implantes mamarios.188,189 Sin
microvasculares para suministrar sangre desde la pared embargo, algunos estudios no han encontrado un compromiso
torcica/trax.187 Hay varios procedimientos disponibles que emplean significativo en la ciruga esttica de reconstruccin despus de la
tejido autlogo, que incluyen la reconstruccin con colgajo de radioterapia.190 El enfoque preferido para la reconstruccin mamaria
transverse rectus abdominis myocutaneous, colgajo de latissimus dorsi, para estas pacientes fue un tema de controversia entre el panel.
y colgajo de gluteus maximus myocutaneous. Aunque algunos equipos con experiencia en cncer de mama han
empleado protocolos en los que las reconstrucciones de tejido
Las tcnicas de reconstruccin compuesta utilizan implantes en inmediatas son seguidas por radioterapia, en general se prefiere que la
combinacin con la reconstruccin del tejido autgeno para radioterapia preceda la colocacin de tejido autlogo debido a la
proporcionar volumen y simetra. Las pacientes con diabetes prdida informada en la reconstruccin esttica (categora 2B). Cuando
subyacente o que fuman tienen mayores tasas de complicaciones se planifica la reconstruccin con implante en una paciente que
despus de la reconstruccin del tejido autgeno por cncer de mama, requiere radioterapia despus de la mastectoma, el Panel de la NCCN
presuntamente debido a la enfermedad microvascular subyacente. prefiere un enfoque estadificado con colocacin inmediata del expansor
de tejido, seguido por la colocacin del implante. La colocacin
La reconstruccin puede llevarse a cabo ya sea en el momento de la
inmediata de un implante en pacientes que requieren radioterapia
mastectoma conocida como reconstruccin inmediata de la mama y
posoperatoria tiene una mayor tasa de contractura capsular, mala
bajo el mismo anestsico o de una manera retrasada en cualquier
posicin, esttica deficiente y exposicin del implante. La ciruga para
momento, conocida como reconstruccin de la mama retardada. En
intercambiar los expansores de tejido con implantes permanentes se
muchos casos, la reconstruccin mamaria implica un enfoque
puede realizar antes de la radiacin o despus de finalizar la
estadificado que requiere ms de un procedimiento, como ciruga de la
radioterapia.
mama contralateral para mejorar la simetra, ciruga de revisin que
afecta a la mama, al sitio donador, y la reconstruccin del pezn o la En una paciente previamente irradiada, est relativamente
areola y la pigmentacin del tatuaje. contraindicado el uso de expansores/implantes de tejido.191 La
expansin del tejido de la piel irradiada puede producir un aumento
Los planes para la radioterapia posmastectoma pueden afectar a las
significativo del riesgo de contractura capsular, mala posicin, esttica
decisiones relacionadas con la reconstruccin mamaria debido a que
deficiente y fracaso de la reconstruccin.192,193 Si una paciente ha
existe un riesgo significativamente ms alto de contractura capsular del
implante despus de la irradiacin de un implante. Por otra parte, la

recibido radioterapia previa a la mama, el mtodo de reconstruccin cm del pezn).199,200 Las contraindicaciones para la conservacin del
mamaria preferido es aquel con tejido autlogo. pezn incluyen pruebas de la afectacin del pezn, como la
enfermedad de Paget o secrecin sanguinolenta del pezn. Se han
Mastectoma conservadora de la piel
empezado varios estudios clnicos prospectivos para evaluar la
Los procedimientos de mastectoma conservadora de la piel son mastectoma de conservacin del NAC en el entorno del cncer. Se
adecuados para algunas pacientes e implican la eliminacin del recomienda la inscripcin en dichos estudios.
parnquima mamario, que incluye el NAC, y al mismo tiempo
conservan la mayora de la envoltura original de la piel, y son seguidos Las ventajas de un procedimiento de mastectoma de conservacin de
por la reconstruccin inmediata con el tejido autgeno, un implante la piel incluyen un mejor resultado cosmtico, que lleva a una reduccin
protsico, o un material compuesto de tejido autgeno y un implante. en el tamao de la cicatriz de la mastectoma y una forma de la mama
La mastectoma conservadora de la piel que afecta a la conservacin ms natural, en especial cuando se emplea tejido autlogo en la
de la piel del NAC se ha convertido en objeto de una mayor atencin. reconstruccin,201 y la capacidad para llevar a cabo la reconstruccin
Las posibles ventajas de este procedimiento incluyen mejoras en la inmediata. Aunque no se han realizado estudios aleatorizados, los
esttica de la mama, la imagen corporal y la sensibilidad del pezn resultados de varios estudios, en su mayora retrospectivos, han
despus de la mastectoma, aunque no ha sido bien estudiado el indicado que el riesgo de recidiva local no aumenta cuando las
impacto de este procedimiento sobre estos problemas de calidad de pacientes que se someten a mastectomas de conservacin de la piel
vida.194-196 Existen datos limitados de series quirrgicas, con se comparan con aquellas que experimentan procedimientos que no
seguimiento corto, que sugieren que la realizacin de la mastectoma conservan la piel. Sin embargo, con cierta seguridad existen fuertes
de conservacin del NAC en ciertas pacientes est asociada con bajas sesgos de seleccin en la identificacin de pacientes adecuadas para
tasas de afectacin oculta del NAC con el cncer de mama y con los procedimientos de conservacin de la piel.202-206 Tambin se puede
recidiva de la enfermedad local.195,197,198 Sin embargo, los realizar la reconstruccin de NAC de manera retardada, si as lo desea
procedimientos conservadores del NAC pueden ser una opcin en la paciente. Los pezones reconstruidos no son sensibles. Segn el
pacientes que son seleccionadas cuidadosamente por equipos Panel de la NCCN, la mastectoma conservadora de la piel debe
multidisciplinarios experimentados. Segn el Panel de la NCCN, realizarla un equipo de cirujanos con experiencia en mamas que trabaje
cuando se considera un procedimiento de conservacin del NAC, la de manera coordinada y multidisciplinaria para orientar la seleccin de
evaluacin de los mrgenes de los pezones es obligatoria. Los datos pacientes adecuada para la mastectoma conservadora de la piel,
retrospectivos respaldan el uso de los procedimientos de conservacin determinar la secuencia ptima de procedimientos reconstructivos en
del NAC para pacientes con cncer de mama con bajas tasas de relacin con las terapias adyuvantes y realizar una reseccin que logre
afectacin del pezn y bajas tasas de recidiva local debido al estadio mrgenes quirrgicos adecuados. Todava se debe aplicar radiacin
temprano, biolgicamente favorables (por ejemplo, grado 1 o 2 de posmastectoma a las pacientes tratadas por medio de mastectoma
Nottingham, ganglio negativo, negativo para HER2, sin invasin
linfovascular) y/o CDIS que se localizan en la periferia de la mama (>2

conservadora de la piel siguiendo los mismos criterios de seleccin que conservan mejor la forma y la apariencia natural de la mama que la
la mastectoma estndar. reseccin estndar de mama.210
Reconstruccin mamaria despus de la lumpectoma Las limitaciones de las tcnicas oncoplsticas de desplazamiento de
Los problemas relacionados con la reconstruccin de la mama tambin volumen incluyen la falta de estandarizacin entre los centros, la
se refieren a las mujeres que se someten o se han sometido a una realizacin en slo un nmero limitado de sitios en los Estados Unidos
lumpectoma, sobre todo en situaciones en que el defecto quirrgico es y la posible necesidad de una mastectoma posterior si los mrgenes
grande y/o se espera que sea cosmticamente insatisfactorio. Antes de patolgicos son positivos cuando los intentos adicionales de
la ciruga se debe realizar una evaluacin del resultado cosmtico conservacin de la mama no se consideran prcticos o poco realista.
probable de la lumpectoma. Las tcnicas oncoplsticas para la Sin embargo, el consenso del panel es que estos temas deben ser
conservacin de la mama pueden ampliar las opciones quirrgicas para considerados antes de la ciruga para las mujeres que puedan tener un
la conservacin de la mama en situaciones en las cuales la reseccin defecto quirrgico que no sea cosmticamente satisfactorio, y que a las
por s sola probablemente producira un resultado esttico mujeres que se someten a una lumpectoma y no estn satisfechas con
inaceptable.207 El campo de evolucin de la ciruga oncoplstica incluye el resultado esttico despus del tratamiento, se les debe ofrecer una
el uso de tcnicas de desplazamiento de volumen realizadas junto consulta con un cirujano plstico para hacer frente a la reparacin de
con una mastectoma parcial grande.208 Los procedimientos los defectos resultantes de la mama. Se debe informar a las pacientes
oncoplsticos de desplazamiento de volumen combinan la eliminacin sobre la posibilidad de mrgenes positivos y la necesidad potencial de
de generosas regiones de tejido mamario (tpicamente diseado para una ciruga secundaria que podra incluir una reseccin segmentada
ajustarse al del cncer distribuido segmentariamente en la mama) con por una nueva escisin, o que podra requerir mastectoma con o sin
tcnicas de mastopexia en las que los tejidos de mama restantes se prdida del pezn. Los procedimientos oncoplsticos se pueden
desplazan juntos dentro de la envoltura de la mama para rellenar el combinar con ciruga en la mama contralateral no afectada para
defecto quirrgico resultante y evitar as la creacin de una deformidad minimizar la asimetra a largo plazo.
importante de la mama. Las tcnicas de desplazamiento de volumen
por lo general se realizan durante el mismo entorno quirrgico que la Finalmente, es importante sealar que el foco primario debe estar en el
lumpectoma con conservacin de la mama, por el mismo cirujano que tratamiento del tumor, y dicho tratamiento no debe verse comprometido
realiza la reseccin del cncer.208,209 cuando se toman decisiones con respecto a la reconstruccin mamaria.
Las ventajas de las tcnicas oncoplsticas de desplazamiento de Terapia adyuvante sistmica

volumen son que permiten la eliminacin de las regiones de tejido Despus del tratamiento quirrgico, se debe considerar la terapia
mamario ms grandes, consiguiendo de esta manera mrgenes adyuvante sistmica. La decisin se basa con frecuencia en el riesgo
quirrgicos ms amplios alrededor del cncer, y al mismo tiempo individual de recidiva y la sensibilidad pronosticada a un tratamiento en
particular (por ejemplo, RE/RP y el estado de HER2).

Los resultados publicados de los anlisis generales de EBCTCG de la Se recomienda determinar el estado de HER2 del tumor con objetivos
quimioterapia adyuvante y tamoxifeno mostraron reducciones de pronstico para el cncer de mama con ganglios negativos. 216 Ms
convincentes en las probabilidades de recidiva y muerte en todos los importante an, el estado de HER2 del tumor tambin proporciona
grupos de edad para la quimioterapia y en todos los grupos de edad informacin predictiva utilizada en la seleccin de la terapia
para la terapia endocrina.4,211 De este modo, las pautas actuales adyuvante/neoadyuvante y en la seleccin de la terapia para la
recomiendan la terapia adyuvante sin tener en cuenta la edad de la enfermedad recidivante o metastsica (categora 1). Por ejemplo, los
paciente (categora 1). La decisin de utilizar la terapia adyuvante anlisis retrospectivos han demostrado que la terapia adyuvante
sistmica requiere considerar y equilibrar el riesgo de recidiva de la basada en antraciclina es superior a la quimioterapia adyuvante no
enfermedad con terapia local sola, la magnitud del beneficio de la basada en antraciclina en pacientes con tumores positivo para
aplicacin de la terapia adyuvante, la toxicidad de la terapia, y la HER2,217-221 y que la dosis de doxorrubicina puede ser importante en el
comorbilidad.212,213 El proceso para tomar la decisin requiere la tratamiento de tumores que son positivos para HER2.222 La evidencia
colaboracin entre el equipo de asistencia sanitaria y la paciente. prospectiva de la utilidad predictiva del estado de HER2 en el cncer de
mama en estadio temprano 223-228 y metastsico229-231 est disponible
Estimacin del riesgo de recidiva o muerte y beneficios del tratamiento para terapias que contienen trastuzumab.
sistmico
El uso de las tecnologas de microarrays de ADN para caracterizar el
Varios factores pronsticos predicen la recidiva futura o la muerte por
cncer de mama ha permitido el desarrollo de sistemas de clasificacin
cncer de mama. Los factores de pronstico ms slidos son la edad
del cncer de mama por un perfil de expresin gnica.232 Se han
de la paciente, la comorbilidad, el tamao del tumor, el grado tumoral,
identificado cinco grandes subtipos de cncer de mama por medio de
la cantidad de GLA involucrados, y posiblemente el estado de HER2
microarrays de ADN de perfiles de expresin gentica: positivos para
del tumor. Se han publicado los algoritmos que estiman las tasas de
recidiva,212 y est disponible un modelo informtico validado (Adjuvant! RE/negativos para HER2 (subtipos luminal A y luminal B) negativos;
negativos para RE/negativos para HER2 (subtipo basal); positivo para
en lnea; www.adjuvantonline.com) para estimar la SLE y SG a los 10
HER2; y tumores que tienen caractersticas similares al tejido mamario
aos, que incorpora todos los factores de pronstico anteriores, con
normal.233-235 En los anlisis retrospectivos, estos subtipos de expresin
excepcin del estado HER2 del tumor.213,214 Estas herramientas ayudan
de genes estn asociados con diferente supervivencia libre de recidiva
al mdico a estimar de manera objetiva el resultado con el tratamiento
y SG.
local nicamente, y tambin ayudan a estimar los beneficios absolutos
que se esperan de la terapia endocrina y quimioterapia adyuvantes. Existen muchos ensayos basados en genes para predecir el pronstico
Estas estimaciones pueden usarlas el mdico y la paciente en su toma como la recidiva distante, la recidiva local, o la supervivencia.
de decisiones compartidas sobre las toxicidades y los beneficios de la
terapia adyuvante sistmica.215

El ensayo de 21 genes que utiliza la reaccin de la cadena de pero no para pronosticar el beneficio de la terapia sistmica adyuvante.
polimerasa con transcripcin inversa (RT PCR, por sus siglas en ingls) MammaPrint est aprobado por la FDA y se asigna a las mujeres de
en el ARN aislado de tejido de cncer de mama fijado en parafina todas las edades con cncer de mama positivo para RE o negativo
(Oncotype DX) es uno de los ensayos de pronstico mejor validados, y para RE, ya que tiene un riesgo de recidiva alto frente a bajo. El estudio
hay datos que muestran que se puede predecir quin tiene ms prospectivo RASTER inform que las pacientes con cncer de mama
probabilidades de responder a la quimioterapia sistmica. clasificadas por el MammaPrint como de bajo riesgo (de las cuales el
85 % no recibi quimioterapia adyuvante), tuvieron un intervalo libre de
Los estudios han demostrado que la puntuacin de recidiva de 21 recidiva distante general del 97 % a los cinco aos.249
genes obtenida es predictiva de la recidiva locorregional y distante para
mujeres posmenopusicas tratadas con tamoxifeno o aquellas tratadas El Anlisis de Prediccin de los Microarrays 50 (PAM50) es una prueba
con un IA.236-238 Los estudios tambin han demostrado la capacidad de de 50 genes que identifica a los subtipos intrnsecos de cncer de
la puntuacin de recidiva para predecir de forma independiente la mama (luminal A, luminal B, HER2 enriquecido y de tipo basal) adems
respuesta a la quimioterapia adyuvante.239-241 El anlisis no planeado, tambin genera una puntuacin de riesgo de recidiva (ROR) que puede
del subconjunto retrospectivo de un estudio clnico aleatorizado nico ser utilizado para predecir el pronstico entre las mujeres
en mujeres posmenopusicas, con cncer de mama positivo para GLA, posmenopusicas con cncer de mama positivo para hormonas. En un
positivo para RE, encontr que el ensayo RT PCR de 21 genes puede anlisis del estudio clnico ATAC250 de pacientes posmenopusicas
proporcionar informacin predictiva para el beneficio de la tratadas con tamoxifeno o anastrozoladyuvante, se observ que la
quimioterapia, adems de tamoxifeno.239 Las pacientes con una alta puntuacin de ROR obtenida mediante el ensayo PAM50 tiene una
puntuacin en el estudio se beneficiaron con la quimioterapia, mientras relacin continua con el riesgo de recidivas distantes a los 10 aos,
que las pacientes con una puntuacin baja no parecieron beneficiarse tanto en la enfermedad con ganglios negativos como con ganglios
con la adicin de la quimioterapia, independientemente de la cantidad positivos. En el mismo anlisis retrospectivo, la puntuacin ROR se
de ganglios linfticos positivos.239 Se han desarrollado muchos otros compar con la puntuacin de recidiva obtenida mediante Oncotype DX
ensayos de multigenes o de expresin multignica. El ensayo por su capacidad para estratificar a las pacientes con cncer de mama
MammaPrint utiliza la tecnologa de microarray para analizar un perfil con ganglios negativos y receptores hormonales positivos. Ambos
de expresin de 70 genes del tejido tumoral de la mama (tejido tumoral ensayos identificaron porcentajes similares de pacientes en bajo riesgo
de la mama fijado en formalina, incluido en parafina, fresco o con riesgo de recidiva parecido.
congelado), para ayudar a identificar a las pacientes con cncer de
mama en estadio temprano, con probabilidades de desarrollar Los miembros del panel de la NCCN reconocen que muchos ensayos,
metstasis distantes.242-248 MammaPrint est aprobado por la FDA para incluidos PAM50 y MammaPrint, han sido clnicamente validados para
ayudar en la asignacin de mujeres con cncer de mama positivo para la prediccin del pronstico. Sin embargo, con base en los datos
RE o negativo para RE en alto riesgo de recidiva frente a bajo riesgo, disponibles en la actualidad, el panel considera que el ensayo de 21
genes ha sido el mejor validado para su uso como una prueba de

pronstico, as como en la prediccin de quin tiene ms tratamiento de pacientes en riesgo intermedio con la quimioterapia
probabilidades de responder a la quimioterapia sistmica. adyuvante.
Las pacientes con una alta puntuacin de recidiva (obtenida mediante Tumores negativos para ganglios linfticos axilares
el ensayo de 21 genes), se benefician con la quimioterapia, mientras Los tumores pequeos (de hasta 0,5 cm en su dimetro ms grande)
que las pacientes con una baja puntuacin no parecen beneficiarse con que no involucran los ganglios linfticos son tan favorables que la
la adicin de quimioterapia, independientemente de la cantidad de terapia sistmica adyuvante tiene un beneficio incremental mnimo y no
ganglios linfticos positivos.239 El beneficio adicional de la quimioterapia se recomienda como tratamiento del cncer de mama invasivo. Segn
adyuvante adems de la terapia endocrina actualmente no est claro el panel de la NCCN, se puede considerar la terapia endocrina para
para las pacientes en riesgo intermedio (segn lo evaluado por los reducir el riesgo de un cncer de mama contralateral secundario, en
ensayos basados en genes). Se estn realizando los estudios clnicos especial en aquellas pacientes con enfermedad positiva para RE. La
TAILORx y RxPONDER para ayudar a responder esta pregunta. En el base de datos NSABP demostr una correlacin entre el estado del RE
estudio TAILORx, las pacientes con cncer de mama con ganglios de un nuevo tumor de mama contralateral y el tumor primario original,
negativos y receptores hormonales positivos clasificados como de bajo lo que refuerza la idea de que la terapia endocrina no es una estrategia
riesgo con base en la firma gentica o Adjuvant! en lnea estn efectiva para reducir el riesgo de cncer de mama contralateral en
recibiendo terapia endocrina sola, mientras que las pacientes pacientes con diagnstico de tumores negativos para RE.254
consideradas como de alto riesgo con base en el perfil de firma
gentica u otras caractersticas estn recibiendo quimioterapia, adems Las pacientes con tumores ductales invasivos o lobulillares con
de terapia endocrina. Aquellas clasificadas con un riesgo intermedio dimetro 5 cm, y sin afectacin de los ganglios linfticos, se pueden
estn siendo aleatorizadas para recibir quimioterapia o no recibir dividir en pacientes con un riesgo bajo de recidiva y aquellas con
quimioterapia.251 El estudio RxPONDER tratar de confirmar los datos caractersticas de pronstico desfavorables que justifican la
del estudio SWOG-8814 para mujeres con enfermedad positiva para consideracin de la terapia adyuvante. Las caractersticas de
RE, ganglios positivos, tratada con terapia endocrina con o sin pronstico desfavorables incluyen la invasin angiolinftica
quimioterapia basada en las puntuaciones del riesgo.252 Los resultados intramamaria, de alto grado nuclear, de alto grado histolgico, estado
de estos estudios ayudarn a determinar el beneficio del tratamiento de de HER2 positivo, o estado de receptor de hormonas negativo. El uso
pacientes en riesgo intermedio con quimioterapia adyuvante. El estudio de la terapia endocrina y de la quimioterapia en estos subconjuntos de
MINDACT est comparando la firma de 70 genes con los criterios mujeres en riesgo relativamente ms bajo, se debe basar en el
clinicopatolgicos usados con frecuencia en la seleccin de pacientes equilibrio de la reduccin esperada del riesgo absoluto, y la voluntad
para la quimioterapia adyuvante en cncer de mama con 0 a 3 ganglios individual de la paciente para experimentar toxicidad para lograr un
positivos.253 Los hallazgos de este estudio clnico ayudarn a aumento en la reduccin del riesgo.
determinar el valor pronstico de MammaPrint y el beneficio del

Para las mujeres con tumores con ganglios linfticos negativos, quimioterapia de combinacin a la terapia hormonal estndar con base
receptor hormonal negativo de dimetro 0,5 cm con micrometstasis en el estudio retrospectivo de Albain et al.239
(pN1mi) o tumores de 0,6 a 1,0 cm, las Pautas de NCCN sugieren
Estratificacin para la terapia adyuvante sistmica
considerar la quimioterapia adyuvante (categora 2A). Para los tumores
mayores de 1 cm de dimetro, la quimioterapia es una recomendacin Las Pautas de NCCN estratifican a las pacientes con cncer de mama
de categora 1. en funcin de su estado de receptores hormonales y la expresin de
HER-2. Despus, las pacientes son estratificadas con base en el riesgo
Para aquellas pacientes con tumores cancerosos de mama con de recidiva de la enfermedad sobre las caractersticas anatmicas y
ganglios linfticos negativos, receptor hormonal positivo con dimetro patolgicas (esto es, el grado tumoral, el tamao del tumor, el estado
mayor a 0,5 cm, se recomienda la terapia endocrina (categora 1) de GLA, la invasin angiolinftica).
tomando en consideracin la quimioterapia. El beneficio incremental de
Terapia endocrina adyuvante
la quimioterapia de combinacin en pacientes con cncer de mama con
ganglios linfticos negativos, receptor hormonal positivo, puede ser Las Pautas de NCCN solicitan la determinacin del contenido de RE y
relativamente pequeo.255 Sin embargo, no se debe retener la RP en todos los cnceres de mama invasivos primarios.15 Las
pacientes con cncer de mama invasivo que son positivos para RE o
quimioterapia de estas pacientes nicamente con base en el estado de
tumor positivo para RE.4,255,256 El panel considera que el ensayo RT- RP deben considerarse para la terapia endocrina adyuvante,
independientemente de la edad del paciente, el estado de los ganglios
PCR de 21 genes es una opcin para estas pacientes para ayudar a
linfticos, o si se va a administrar quimioterapia adyuvante.257 Los
calcular la probabilidad de recidiva y beneficiarse de la quimioterapia.
El panel destaca que la puntuacin de la recidiva se debe utilizar slo estudios seleccionados sugieren que los cnceres de mama positivos
para la toma de decisiones en el contexto de otros elementos de la para HER2 pueden ser menos sensibles a algunas terapias endocrinas,
aunque otros estudios no han podido confirmar este hallazgo.219,258-265
estratificacin del riesgo para una paciente individual.
Un anlisis retrospectivo de bloques tumorales recolectados en el
Tumores positivos para ganglios linfticos axilares estudio ATAC indica que la amplificacin de HER2 es un marcador de
Las pacientes con enfermedad con ganglios linfticos positivos con resistencia endocrina relativa, independiente del tiempo de terapia
frecuencia son la mayora de las candidatas a la quimioterapia y, si el endocrina.266 Sin embargo, teniendo en cuenta el perfil de toxicidad
tumor es receptor hormonal positivo, para la adicin de tratamiento favorable de las terapias endocrinas disponibles, el panel recomienda
endocrino (categora 1). Cuando HER2 se amplifica o se sobreexpresa, el uso de la terapia endocrina adyuvante en la mayora de las mujeres
se debe incorporar la terapia dirigida a HER2 en la quimioterapia con cncer de mama con receptores hormonales positivos,
adyuvante. El panel de la NCCN ha sealado en una nota al pie que la independientemente del estado de menopausia, edad o estado de
puntuacin de recidiva en el ensayo RT PCR de 21 genes, se puede HER2 del tumor.
considerar en pacientes seleccionadas con 1 a 3 ganglios linfticos
axilares ipsilaterales involucrados para guiar la adicin de la

Tamoxifeno pulmonar. Las relaciones de las tasas de recidiva para la incidencia de

La terapia endocrina adyuvante establecida con mayor firmeza es el eventos adversos (hospitalizacin o muerte) fueron: embolia pulmonar
tamoxifeno para mujeres premenopusicas y posmenopusicas.4 En 1,87 (IC del 95 %: 1,13 a 3,7, P = 0,01 [incluida la mortalidad del 0,2 %
mujeres con cncer de mama positivo para RE, el tamoxifeno en ambos grupos de tratamiento]), accidente cerebrovascular 1,06
adyuvante disminuye las probabilidades anuales de recidiva en un 39 (0,83 a 1,36), enfermedad isqumica cardaca 0,76 (0,60 a 0,95, P =
% y las probabilidades anuales de muerte en un 31 %, 0,02), y cncer de endometrio 1,74 (1,30 a 2,34, P = 0,0002). El riesgo
independientemente del uso de la quimioterapia, la edad del paciente, acumulado de cncer de endometrio durante 5 a 14 aos fue del 3,1 %,
el estado menopusico, o el estado de GLA.4 En pacientes que reciben con una mortalidad del 0,4 % asociada con el cncer de endometrio,
tamoxifeno y quimioterapia, la quimioterapia se debe administrar superior a lo que se observ en el grupo de control de pacientes que
primero, seguida por el tamoxifeno secuencial.256 Los estudios clnicos recibieron slo 5 aos de tratamiento (riesgo acumulado: 1,6 %;
prospectivos aleatorizados han demostrado que 5 aos de tamoxifeno mortalidad: 0,2 %).269 Los resultados del estudio aTTom confirman la
son ms efectivos que 1 a 2 aos de tamoxifeno.267,268 reduccin de ATLAS en recidiva y la muerte por cncer de mama.270
El estudio clnico ATLAS asign aleatoriamente a 12.894 mujeres para En las mujeres que son premenopusicas al momento del diagnstico,
continuar con tamoxifeno hasta por 10 aos o para suspender el el panel de la NCCN recomienda el tratamiento con tamoxifeno con o
tamoxifeno (control). Los anlisis del resultado de 6846 mujeres con sin supresin/ablacin ovrica. La ablacin ovrica se puede llevar a
enfermedad positiva para RE mostraron que si se prolongaba el cabo mediante la ooforectoma quirrgica o por irradiacin de ovario. La
tratamiento adyuvante a 10 aos, se reduca el riesgo de recidiva y la supresin ovrica utiliza los agonistas de la hormona liberadora de
mortalidad relacionada con el cncer de mama.269 El riesgo de recidiva hormona luteinizante (LH-RH) que resultan en la supresin de la
durante 5 a 14 aos, fue de 21,4 % para las mujeres que recibieron hormona luteinizante (LH) y la liberacin de la hormona folculo
tamoxifeno frente a 25,1 % para los controles (reduccin de recidiva estimulante (FSH) de la pituitaria y la reduccin en la produccin
absoluta de 3,7 %). Las pacientes que recibieron tamoxifeno por ms ovrica de estrgeno. Los agonistas de LH-RH disponibles en los
de 10 aos de tratamiento tuvieron una mayor reduccin en el riesgo de Estados Unidos incluyen la goserelina y leuprolida y, cuando se utiliza
progresin, posiblemente debido a un efecto de arrastre. La reduccin para la supresin ovrica, ambos agentes se deben administrar como
en el riesgo de recidiva fue de 0,90 (IC del 95 %: 0,79-1,02) durante 5 a inyecciones mensuales ya que los depsitos de 3 meses no suprimen
9 aos de tratamiento con tamoxifeno y 0,75 (0,62-0,90) despus de 10 de forma confiable los niveles de estrgeno en todas las pacientes.
aos. Adems, la reduccin de la mortalidad fue evidente despus de
la finalizacin de 10 aos de tratamiento con tamoxifeno. En cuanto a El EBCTCG realiz un metaanlisis de estudios aleatorizados de la
la toxicidad, los efectos adversos ms importantes observados en todas ablacin o supresin ovrica sola frente a ninguna terapia adyuvante
las mujeres en ATLAS fueron un mayor riesgo de cncer de endometrio sistmica adicional para el cncer de mama en estadio temprano.
despus del tratamiento con 10 aos de tamoxifeno y embolia

El anlisis de la supresin ovrica en comparacin con ninguna terapia supresin/ablacin ovrica tambin se someti a metaanlisis por el
adyuvante no demostr una reduccin significativa en la recidiva (0,72, EBCTCG.280 No identific una reduccin estadsticamente significativa
IC del 95 %: 0,49 a 1,04) o muerte (HR: 0,82, IC del 95 %: 0,47 a en las tasas anuales de recidiva o muerte con la adicin de la supresin
1,43).271 Adems, los datos sobre la supresin ovrica con tamoxifeno o o la ablacin ovrica a la quimioterapia en mujeres <40 aos o de 40 a
quimioterapia, o ambos no mostraron ninguna reduccin significativa en 49 aos de edad.
la recidiva reducida o muerte.
En dos estudios clnicos aleatorizados (TEXT y SOFT), las mujeres
Los estudios en mujeres premenopusicas sobre la ablacin o premenopusicas con cncer de mama en estadio temprano con RH
supresin ovrica sola frente a la quimioterapia con CMF sola positivos fueron asignadas para recibir exemestano ms supresin
generalmente demuestran eficacia antitumoral similar en pacientes con ovrica o tamoxifeno ms supresin ovrica por un perodo de 5
tumores con receptores hormonales positivos y resultados superiores aos.283 Se alcanz la supresin de la produccin de estrgeno ovrico
con CMF en pacientes con tumores con receptores hormonales mediante el uso del agonista de hormona liberadora de gonadotropina,
negativos.271-279 Tambin existe la sugerencia de que los beneficios de triptorelina, ooforectoma o irradiacin al ovario. La supervivencia libre
la supresin/ablacin ovrica pueden ser mayores en el grupo de enfermedad fue del 92,8 % en el grupo de exemestano, ms
premenopusico ms joven. Los estudios realizados en mujeres supresin ovrica, en comparacin con el 88,8 % en el grupo de
premenopusicas sobre la ablacin/supresin ovrica ms tamoxifeno tamoxifeno ms supresin ovrica (HR de recidiva: 0,66; IC del 95 %:
frente a la quimioterapia sola, generalmente demuestran diferencias en 0,55 a 0,80; P <0,001).283 La supervivencia general no difiri
las tasas de recidiva o de supervivencia.280-282 significativamente entre los dos grupos (cociente de riesgo para muerte
en el grupo de exemestano ms supresin ovrica: 1,14; IC del 95 %:
Un estudio intergrupal extenso en mujeres premenopusicas con 0,86 a 1,51; P = 0,37).283 Las mujeres con alto riesgo de recidiva que
cncer de mama con receptores hormonales positivos, ganglios recibieron quimioterapia previa tuvieron mejores resultados con la
positivos estudi la quimioterapia CAF adyuvante supresin ovrica. Su posibilidad de permanecer sin enfermedad a los
(ciclofosfamida/doxorrubicina/5 fluorouracilo) frente a CAF ms 5 aos fue del 78 % con tamoxifeno solo, del 82,5 % con tamoxifeno y
supresin ovrica con goserelina (CAF-Z) frente a CAF-Z ms supresin ovrica, y del 85,7 % con exemestano y supresin ovrica.
tamoxifeno (CAF-ZT).272 Los resultados no demostraron ninguna mejora En la cohorte de mujeres sin quimioterapia previa, no se observ
en el tiempo hasta la recidiva o SG en comparacin de CAF con ningn beneficio significativo de la supresin ovrica, ya que las
CAF-Z. Hubo una mejora en el tiempo hasta la recidiva (HR: 0,73; IC mujeres que recibieron tamoxifeno solo demostraron una probabilidad
del 95 %: 0,59 a 0,90; P <0,01), pero no de SG con CAF-Z en del 95 % de permanecer sin enfermedad durante 5 aos.
comparacin con CAF-ZT (HR: 0,91; IC del 95 %: 0,71 a 1,15; P =
0,21). Este estudio no incluy un grupo de CAF ms tamoxifeno, por lo Varios estudios han evaluado los inhibidores de la aromatasa en el
que no se puede evaluar la contribucin de la goserelina al tiempo tratamiento de mujeres posmenopusicas con cncer de mama en
mejorado hasta la recidiva en el grupo de CAF-ZT. La adicin de estadio temprano. Estos estudios han utilizado a los inhibidores de la

aromatasa como el tratamiento inicial adyuvante, como la terapia ATAC demostr que el anastrozol es superior al tamoxifeno o a la
secuencial despus de 2 a 3 aos de tamoxifeno, o como terapia combinacin de tamoxifeno y anastrozol en la terapia endocrina
prolongada tras 4,5 a 6 aos de tamoxifeno. Los inhibidores de la adyuvante de mujeres posmenopusicas con cncer de mama con
aromatasa no son activos en el tratamiento de las mujeres con ovarios receptores hormonales positivos.289,290 Con una mediana de
en funcionamiento y no se deben utilizar en las mujeres cuya funcin seguimiento de 100 meses, los resultados en 5216 mujeres
ovrica no puede evaluarse de manera confiable debido a la posmenopusicas con cncer de mama en estadio temprano y con
amenorrea inducida por el tratamiento. Los resultados de dos estudios receptores hormonales positivos, incluidos en el estudio ATAC
clnicos, prospectivos y aleatorizados, han aportado pruebas de un demostraron menos recidivas (HR para SLE: 0,85; IC del 95 %: 0,76 a
beneficio de SG para las pacientes con cncer de mama en estadio 0,94; P = 0,003) con anastrozol en comparacin con tamoxifeno.287 No
inicial que reciben terapia endocrina inicial con tamoxifeno, seguido se ha observado diferencia en la supervivencia (HR: 0,90; IC del 95 %:
secuencialmente por anastrozol (HR: 0,53; IC del 95 %: 0,28 a 0,99; P 0,75 a 1,07; P = 0,2). Las pacientes en el grupo de tamoxifeno y
= 0,045) o exemestano (HR: 0,83; IC del 95 %: 0,69 a 1,00; P = 0,05 anastrozol combinado no obtuvieron ningn beneficio sobre aquellas en
[con excepcin de las pacientes con enfermedad negativa para RE]) en el grupo de tamoxifeno, lo que sugiere un posible efecto perjudicial del
comparacin con tamoxifeno como la nica terapia endocrina.284,285 dbil efecto estrognico del tamoxifeno en pacientes con eliminacin
Adems, el estudio clnico NCIC-CTG MA-17 demostr una ventaja de casi completa de los niveles del estrgeno endgeno.290 Los
supervivencia con la terapia prolongada con letrozol en comparacin subprotocolos del estudio ATAC muestran un menor efecto del
con el placebo en mujeres con cncer de mama positivo para GLA anastrozol en comparacin con tamoxifeno sobre el tejido
(pero no con ganglios linfticos negativos), positivo para RE.286 Sin endometrial;291 efectos similares del anastrozol y del tamoxifeno sobre
embargo, no se han informado diferencias en la supervivencia de las la calidad de vida, donde la mayora de las pacientes informan que la
pacientes que recibieron la terapia inicial adyuvante con un inhibidor de calidad de vida general no se vio deteriorada significativamente;292 una
la aromatasa en comparacin con tamoxifeno de primera lnea.287,288 El mayor prdida de la densidad mineral sea con anastrozol;293 una
tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa tienen diferentes perfiles pequea interferencia farmacocintica de anastrozol en presencia de
de efectos secundarios. Ambos contribuyen a los sofocos y sudores tamoxifeno de importancia incierta;294 y ninguna prueba de una
nocturnos, y pueden provocar sequedad vaginal. Los inhibidores de la interaccin entre la quimioterapia previa y el anastrozol.295
aromatasa se asocian frecuentemente con los sntomas
musculoesquelticos, osteoporosis y un aumento en la tasa de BIG 1-98 es un estudio clnico aleatorizado que evala el uso de
fracturas seas, mientras que el tamoxifeno se asocia con un aumento tamoxifeno solo por 5 aos, letrozol solo por 5 aos, o tamoxifeno por 2
en el riesgo de cncer uterino y de trombosis venosa profunda. aos seguido de manera secuencial por letrozol durante 3 aos, o
letrozol por 2 aos seguido de manera secuencial por tamoxifeno
Dos estudios han examinado el tratamiento endocrino adyuvante inicial durante 3 aos. Un anlisis temprano compar el tamoxifeno solo
con tamoxifeno o con un inhibidor de la aromatasa. El estudio clnico frente a letrozol solo, e incluy a aquellas pacientes en los grupos

secuenciales durante sus primeros 2 aos de tratamiento nico.288 Con 0,68; P = 0,001), con una tendencia hacia una menor cantidad de
8010 mujeres incluidas en el anlisis, la SLE fue superior en las muertes (P = 0,10).299 Los resultados actualizados de este estudio
mujeres tratadas con letrozol (HR: 0,81; IC del 95 %: 0,70 a 0,93; log muestran la HR para la supervivencia libre de recidiva como 0,56 (IC
rank P = 0,003). No se observ ninguna interaccin entre la expresin y del 95 %: 0,35 a 0,89; P = 0,01); el valor P para el anlisis de la SG se
el beneficio de los RP. No se observ diferencia en la SG. Una mantuvo en 0,1.300 El estudio clnico IES aleatoriz a 4742 mujeres
comparacin de los efectos secundarios cardiovasculares en los grupos posmenopusicas con cncer de mama que haban finalizado un total
de tamoxifeno y de letrozol del estudio BIG 1-98 mostr que la de 2 a 3 aos de tamoxifeno para ya sea continuar con tamoxifeno o
incidencia global de los eventos adversos cardacos era similar para cambiar a exemestano a fin de terminar un total de 5 aos de
(letrozol, 4,8 %; tamoxifeno, 4,7 %). Sin embargo, la incidencia de terapia endocrina.301 Los resultados de una mediana de seguimiento de
eventos adversos cardacos de grado 3 a 5 fue significativamente 55,7 meses demostraron la superioridad de exemestano secuencial en
mayor en el grupo de letrozol, y tanto la incidencia general como la la SLE (HR: 0,76; IC del 95%: 0,66 a 0,88; P = 0,0001), con una
incidencia de eventos tromboemblicos de grado 3 a 5 fue diferencia significativa en la SG en pacientes con tumores positivos
significativamente mayor en el grupo de tamoxifeno.296 Adems, se para RE (HR: 0,83; IC del 95 %: 0,69 a 1,00; log rank P = 0,05).
observ una mayor incidencia de fracturas seas en las mujeres en el Tambin se ha informado de un anlisis combinado, planeado
grupo de letrozol en comparacin con aquellas en el grupo de prospectivamente de 3224 pacientes incluidas en el estudio clnico
tamoxifeno (9,5 % frente a 6,5 %).297 Despus de un seguimiento ms ABCSG 8 y el estudio Arimidex Nolvadex (ARNO 95).302 Las pacientes
prolongado (mediana de 71 meses) no se observ una mejora en este anlisis combinado haban sido aleatorizadas despus de 2
significativa de SLE con tamoxifeno seguido por letrozol o la secuencia aos de tamoxifeno para finalizar los 5 aos de tamoxifeno adyuvante o
inversa en comparacin con letrozol solo (HR para tamoxifeno seguido 3 aos de anastrozol. Con una mediana de seguimiento de 28 meses
por letrozol, 1,05; IC del 99 %: 0,84 a 1,32; HR para letrozol seguido disponible, la supervivencia libre de eventos fue superior con el cruce a
por tamoxifeno, 0,96; IC del 99 %: 0,76 a 1,21).298 anastrozol (HR: 0,60; IC del 95 %: 0,44 a 0,81; P = 0,0009). No se ha
observado ninguna diferencia estadsticamente significativa en la
Cinco estudios clnicos han estudiado el uso de tamoxifeno por 2 a 3 supervivencia. Un anlisis del estudio ARNO 95 solo despus de una
aos seguidos de manera secuencial por un inhibidor de la aromatasa mediana de seguimiento de 58 meses demostr que el cambio de
de tercera generacin frente a tamoxifeno en mujeres tamoxifeno a anastrozol se asoci con un aumento significativo en la
posmenopusicas. El estudio clnico Italian Tamoxifen Anastrozole SLE (HR: 0,66; IC del 95 %: 0,44 a 1,00; P = 0,049) y la SG (HR: 0,53;
(ITA) aleatoriz a 426 mujeres posmenopusicas con cncer de mama IC del 95 %: 0,28 a 0,99; P = 0,045).285 Un metaanlisis de los estudios
que haban finalizado 2 a 3 aos de tamoxifeno, para continuar con clnicos ABCSG 8, ARNO 95, e ITA mostr una mejora significativa en
este o para cambiar a anastrozol y completar un total de 5 aos de la SG (HR: 0,71; IC del 95 %: 0,5300 a 0,98; P = 0,04) con un cambio a
terapia endocrina.299 La HR para la recidiva favoreci fuertemente el anastrozol.303
tratamiento secuencial con anastrozol (HR: 0,35; IC del 95 %: 0,18 a

El estudio clnico TEAM compar el tratamiento de exemestano solo pacientes que haban recibido 4,5 a 6 aos de terapia con tamoxifeno
frente a la terapia secuencial de tamoxifeno durante 2,5 a 3,0 aos, seguido por ningn tratamiento endocrino durante un perodo
seguido de exemestano para finalizar los 5 aos de terapia hormonal.304 prolongado. Un anlisis formal de calidad de vida demostr la
Al terminar los 5 aos, el 85 % de las pacientes en el grupo secuencial conservacin razonable de la calidad de vida durante la terapia
frente al 86 % en el grupo de exemestano estaban libres de la endocrina prolongada, aunque las mujeres pueden experimentar signos
enfermedad (HR: 0,97; IC del 95 %: 0,88 a 1,08; P = 0,60). Esto es de la menopausia en curso y la prdida de la densidad mineral
coherente con los datos del estudio clnico BIG 1-98,298 en el que sea.308,309 No se dispone de datos sobre el uso de los inhibidores de la
tamoxifeno seguido de letrozol o la secuencia inversa de letrozol aromatasa durante ms de 5 aos o de los efectos txicos del
seguido de tamoxifeno no estuvo asociado con las diferencias tratamiento prolongado a largo plazo. Adems, los datos del estudio
significativas en la eficacia frente a la monoterapia con letrozol despus ATLAS no proporcionan una direccin clara para el tratamiento de
de una mediana de seguimiento de 71 meses. mujeres posmenopusicas.310 No existen datos disponibles que
sugieran que un inhibidor de la aromatasa durante 5 aos es mejor
Los resultados del estudio clnico MA-17 en 5187 mujeres que haban para el beneficio a largo plazo que 10 aos de tamoxifeno.
finalizado 4,5 a 6 aos de tamoxifeno adyuvante, demostraron que la
terapia prolongada con letrozol beneficia a las mujeres En el estudio de extensin del estudio clnico ABCSG 6, las pacientes
posmenopusicas con cncer de mama en estadio temprano, con posmenopusicas con receptor hormonal positivo recibieron 5 aos de
receptor hormonal positivo.286,305 Con una mediana de seguimiento de tamoxifeno adyuvante y fueron aleatorizadas a 3 aos de anastrozol o
2,5 aos, los resultados mostraron una menor cantidad de recidivas o ninguna terapia adicional.311 En una mediana de seguimiento de 62,3
nuevos cnceres de mama contralateral con letrozol prolongado (HR: meses, las mujeres que recibieron anastrozol (n = 387) se informaron
0,58; IC del 95 %: 0,45 a 0,76; P < 0,001). No se demostr ninguna para tener un riesgo reducido de recidiva estadsticamente significativo
diferencia en la SG (HR: 0,82; IC del 95 %: 0,57 a 1,19; P = 0,3), en comparacin con las mujeres que no recibieron tratamiento adicional
aunque haba una ventaja de supervivencia en el subgrupo de (n = 469; HR: 0,62; IC del 95 %: 0,40 a 0,96; P = 0,031).311
pacientes con enfermedad positiva para GLA (HR: 0,61; IC del 95 %:
0,38 a 0,98; P = 0,04). En un anlisis de cohorte separada del estudio Las diferencias en el diseo y las poblaciones de pacientes entre los
clnico MA-17, se evalu la eficacia de letrozol frente a placebo estudios de los inhibidores de la aromatasa no permiten la comparacin
despus del desenmascaramiento del estudio en 1579 mujeres que directa de los resultados de estos estudios. Un metaanlisis de
haban sido asignadas aleatoriamente al placebo despus de 4,5 a 6 estudios clnicos adyuvantes de los inhibidores de la aromatasa en
aos de tamoxifeno.306,307 La mediana de tiempo desde la finalizacin comparacin con tamoxifeno solo frente a 2 o 3 aos de tamoxifeno
de tamoxifeno fue de 2,8 aos. Tanto la SLE como la SLE distante documentaron las tasas de recidiva ms bajas con el rgimen que
mejoraron de manera significativa en el grupo que recibi letrozol, contiene el inhibidor de la aromatasa, sin un impacto claro sobre la
proporcionando as algunas pruebas de la eficacia de letrozol en SG.312 No se sabe si el uso inicial, secuencial, o prolongado de
inhibidores de la aromatasa adyuvante es la estrategia ptima.

(categora 1) o hasta por 10 aos se limita a aquellas que rechacen o

La duracin ptima del tratamiento con inhibidores de la aromatasa que tengan una contraindicacin para los inhibidores de la aromatasa.
tampoco se conoce, y no est establecido el uso ptimo vis--vis de la
quimioterapia. Adems, la seguridad y la eficacia a largo plazo (ms de Recomendaciones de la NCCN para la terapia endocrina adyuvante
5 aos) de estos agentes todava estn bajo investigacin. Los para las mujeres premenopusicas: para las mujeres
diversos estudios son coherentes en la demostracin de que el uso de premenopusicas al momento del diagnstico, las Pautas de NCCN
un inhibidor de aromatasa de tercera generacin en mujeres para el Cncer de mama recomiendan 5 aos de tamoxifeno (categora
posmenopusicas con cncer de mama con receptor de hormona 1) con o sin supresin ovrica (categora 2B). El panel de la NCCN ha
positivo disminuye el riesgo de recidiva, incluidas las recidivas del sealado en una nota al pie que la supresin ovrica ms un inhibidor
tumor de mama ipsilateral, del cncer de mama contralateral, y de la de la aromatasa durante 5 aos se puede considerar como una opcin
enfermedad metastsica distante cuando se utiliza como terapia inicial para las mujeres premenopusicas. Las mujeres que son
adyuvante, terapia secuencial, o terapia prolongada. El panel no premenopusicas en el momento del diagnstico y que se convierten
encuentra ninguna prueba convincente de que no hay diferencias en amenorricas con la quimioterapia pueden haber continuado la
significativas de eficacia o toxicidad entre los inhibidores de la produccin de estrgeno de los ovarios sin menstruacin. La
aromatasa, anastrozol, letrozol y exemestano. Los tres han mostrado evaluacin de serie de LH, FSH y estradiol circulantes para asegurar un
perfiles similares de eficacia antitumoral y toxicidad en los estudios estado posmenopusico cierto es obligatoria si este subconjunto de
aleatorizados en los contextos de adyuvante. mujeres se va a considerar para la terapia con un inhibidor de la
aromatasa.313,314
Recomendaciones de la NCCN para la terapia endocrina adyuvante
para las mujeres posmenopusicas: las Pautas de NCCN para el Despus de 5 aos del tratamiento endocrino inicial, para las mujeres
cncer de mama recomiendan las siguientes opciones de terapia posmenopusicas en ese momento (incluidas aquellas que han entrado
endocrina adyuvante para las mujeres posmenopusicas con cncer de en la posmenopausia durante los 5 aos de terapia con tamoxifeno), el
mama en estadio temprano al momento del diagnstico: un inhibidor de Panel de la NCCN recomienda la consideracin de la terapia
la aromatasa como tratamiento adyuvante inicial por 5 aos (categora prolongada con un inhibidor de la aromatasa hasta por 5 aos
1); tamoxifeno durante 2 a 3 aos, seguido de una de las siguientes (categora 1) o con base en los datos del estudio ATLAS que contempla
opciones: un inhibidor de la aromatasa para completar los 5 aos de la la administracin de tamoxifeno por 5 aos adicionales. Para aquellas
terapia endocrina adyuvante (categora 1) o 5 aos de tratamiento con que continan premenopusicas despus de los primeros 5 aos de
inhibidores de la aromatasa (categora 2B); o tamoxifeno durante 4,5 a tamoxifeno, el panel recomienda considerar continuar hasta por 10
6 aos seguidos de 5 aos de un inhibidor de la aromatasa (categora aos la terapia con tamoxifeno.
1), o la consideracin de tamoxifeno durante un mximo de 10 aos. En
Respuesta a la terapia endocrina adyuvante: la medicin del antgeno
mujeres posmenopusicas, el uso de tamoxifeno solo durante 5 aos
nuclear, Ki-67 mediante IHQ, proporciona una estimacin de las clulas

tumorales en la fase proliferativa (fases G1, G2 y M) del ciclo celular. el estado allico de CYP2D6 y el resultado de la enfermedad, o entre el
Los estudios han demostrado el valor pronstico de Ki-67 como un estado allico de CYP2D6 y los efectos adversos relacionados con el
biomarcador y su utilidad en la prediccin de la respuesta y el resultado tamoxifeno.319 Un anlisis gentico del estudio ATAC no encontr
clnico.315 Un pequeo estudio sugiere que la medicin de Ki-67 ninguna asociacin entre el genotipo CYP2D6 y los resultados
despus de la exposicin a corto plazo al tratamiento endocrino puede clnicos.320 Dada la evidencia limitada y contradictoria en este
ser til para seleccionar a las pacientes resistentes a la terapia momento,321 el Panel de la NCCN para el Cncer de mama no
endocrina y las que pueden beneficiarse de intervenciones recomienda las pruebas de CYP2D6 como una herramienta para
adicionales.316 Sin embargo, estos datos requieren una validacin determinar la estrategia endocrina adyuvante ptima. Esta
analtica y clnica ms amplia. Adems, se requiere la estandarizacin recomendacin es coherente con las pautas de la ASCO.322 Al recetar
de la manipulacin y el procesamiento de los tejidos para mejorar la un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS), es
confiabilidad y el valor de las pruebas de Ki-67. En este momento, no razonable evitar los agentes de inhibicin de CYP2D6 potentes e
hay pruebas concluyentes de que Ki-67 solo, en especial el Ki-67 intermedios, en particular la paroxetina y la fluoxetina, si existe una
basal, como un biomarcador individual ayude a seleccionar el tipo de alternativa adecuada.
terapia endocrina para un paciente individual. Por lo tanto, el Panel de
Quimioterapia citotxica adyuvante
la NCCN para el Cncer de mama no recomienda actualmente la
evaluacin de Ki-67. Es apropiado considerar varios regmenes de terapia de combinacin
cuando se emplea la quimioterapia citotxica adyuvante. Todos los
La enzima del citocromo P-450 (CYP450), CYP2D6, est involucrada regmenes de quimioterapia adyuvante que figuran en las Pautas de
en la conversin de tamoxifeno a endoxifeno. En la bibliografa se NCCN se han evaluado en estudios clnicos de fase III, y la versin
han informado ms de 100 variantes allicas del CYP2D6 .317 Los actual de las pautas de quimioterapia adyuvante no distingue entre las
individuos con los alelos de CYP2D6 detipo silvestre se clasifican opciones para los regmenes de quimioterapia por estado de GLA.
como metabolizadores extensivos de tamoxifeno. Aquellos con uno
Las pautas de quimioterapia adyuvante tambin incluyen dosis
o dos alelos variantes, ya sea con actividad reducida o sin actividad,
representativas especficas y programas para los regmenes
se designan como metabolizadores intermedios y metabolizadores recomendados de quimioterapia adyuvante. Los regmenes se han
lentos, respectivamente. Un gran estudio retrospectivo de 1325 clasificado como preferidos u otros.
pacientes encontr que el tiempo hasta la recidiva de la enfermedad se
redujo significativamente en los metabolizadores lentos de El propsito de distinguir los regmenes de quimioterapia adyuvante
tamoxifeno.318 Sin embargo, el estudio BIG 1-98 inform sobre el como regmenes de quimioterapia adyuvante preferidos y otros es
resultado basado en el genotipo CYP2D6 en un subconjunto de transmitir el sentido del panel respecto de la eficacia y la toxicidad
pacientes posmenopusicas con cncer de mama invasivo temprano, relativa de los regmenes.323 Los factores considerados por el panel son
endocrino sensible.319 El estudio no encontr ninguna correlacin entre la eficacia, la toxicidad y los programas de tratamiento de los

regmenes. A continuacin se resumen los resultados de los estudios 63,8 meses, no se observaron diferencias estadsticamente
clnicos que se centran en la eficacia del tratamiento. significativas en la SLE o la SG cuando se comparan con paclitaxel o
docetaxel semanal frente a la administracin cada 3 semanas. En una
Regmenes preferidos serie secundaria de comparaciones, el paclitaxel semanal fue superior
Los regmenes enumerados como preferidos incluyen: dosis densa de al paclitaxel cada 3 semanas en la SLE (HR: 1,27; IC del 95 %: 1,03 a
doxorrubicina y ciclofosfamida (AC) con dosis densa secuencial de 1,57; P = 0,006) y en la SG (HR: 1,32; IC del 95 %: 1,02 a 1,72; P =
paclitaxel ; dosis densa de AC seguida de paclitaxel secuencial 0,01), y docetaxel cada 3 semanas fue superior a paclitaxel cada 3
semanal ; y docetaxel ms ciclofosfamida (TC). semanas en la SLE (HR: 1,23; IC del 95 %: 1,00 a 1,52; P = 0,02), pero
no en la SG.329 Con base en estos resultados, as como en los
Los resultados de dos estudios clnicos aleatorizados que comparaban
hallazgos del estudio clnico CALGB 9741 que mostr que la dosis
la quimioterapia AC con o sin quimioterapia con paclitaxel secuencial
densa de AC seguida por paclitaxel cada 2 semanas tiene un beneficio
en mujeres con cncer de mama con ganglios axilares positivos
en la supervivencia en comparacin con el rgimen de AC seguido por
sugieren mejores tasas libres de enfermedad, y los resultados de uno
paclitaxel cada 3 semanas,326 el rgimen de paclitaxel cada 3 semanas
de los estudios mostraron una mejora en la SG, con la adicin de
se ha eliminado de las pautas.
paclitaxel.324,325 En el anlisis retrospectivo, la ventaja aparente del
rgimen que contiene paclitaxel parece ser mayor en mujeres con La combinacin de TC se compar con la quimioterapia con AC en un
cnceres de mama negativos para RE. estudio clnico que aleatoriz a 1016 mujeres con cncer de mama en
estadio I a III.330 Con una mediana de seguimiento de 7 aos, la SLE
Un estudio clnico aleatorizado evalu el uso de la quimioterapia
general (81 % frente al 75 %; HR: 0,74; IC del 95 %: 0,56 a 0,98; P =
simultnea frente a la secuencial (doxorrubicina seguida de paclitaxel
0,033) y la SG (87 % frente al 82 %; HR: 0,69; IC del 95 %: 0,50 a 0,97;
seguido de ciclofosfamida en comparacin con doxorrubicina y
P = 0,032) mejoraron significativamente con el TC en comparacin con
ciclofosfamida seguidos de paclitaxel) administrada cada 2 semanas
el AC.
con apoyo de filgrastim o cada 3 semanas. Los resultados no muestran
ninguna diferencia significativa entre los dos regmenes de Otros regmenes
quimioterapia, pero demuestran una reduccin del 26 % en el riesgo de Otros regmenes incluidos en las pautas son: AC; fluorouracilo,
recidiva (P = 0,01) y una reduccin del 31 % en el riesgo de muerte (P doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC/CAF); ciclofosfamida, epirubicina y
= 0,013) para los regmenes de dosis densa.326 fluorouracilo (FEC/CEF); epirubicina y ciclofosfamida (CE); CMF; AC
con docetaxel secuencial administrado cada 3 semanas; AC con
El estudio ECOG E1199 fue un estudio clnico de cuatro grupos que
paclitaxel semanal secuencial; FEC/CEF seguido por docetaxel o
aleatoriz a 4950 mujeres para recibir quimioterapia con AC seguida de
paclitaxel semanal; FAC seguido de paclitaxel semanal; y docetaxel,
paclitaxel o docetaxel administrado en un programa cada 3 semanas o
doxorrubicina y ciclofosfamida (TAC).
en un programa semanal.327-329 Con una mediana de seguimiento de

Se ha estudiado el rgimen de CA durante cuatro ciclos en estudios Un estudio clnico compar 2 niveles de dosis de quimioterapia EC con
clnicos aleatorizados, lo que resulta en una supervivencia libre de la quimioterapia CMF en mujeres con cncer de mama con ganglios
recidiva y una SG equivalente a la quimioterapia CMF.331,332 No se positivos.339 Este estudio mostr que la quimioterapia EC a dosis ms
demostr ningn beneficio con el aumento de la dosis de doxorrubicina alta fue equivalente a la quimioterapia CMF y superior a EC de dosis
o ciclofosfamida.324,333 moderada en la supervivencia libre de eventos y en la SG.
Los estudios de quimioterapia CMF frente a ninguna quimioterapia han Estn disponibles dos estudios clnicos aleatorizados prospectivos de
demostrado ventajas en la SLE y la SG con la quimioterapia CMF.4,334 quimioterapia FEC en el cncer de mama positivo para GLA. En un
Los estudios que utilizan la quimioterapia CAF/FAC han demostrado estudio clnico, las mujeres premenopusicas con cncer de mama con
que es importante el uso de los regmenes de quimioterapia de dosis ganglios positivos fueron aleatorizadas para recibir terapia CMF clsica
completa.335 En la revisin general de EBCTCG de poliquimioterapia, la frente a quimioterapia FEC con epirubicina de alta dosis. Tanto la
comparacin de los regmenes que contienen antraciclina con CMF supervivencia a los 10 aos libre de recidiva (52 % frente al 45 %; P =
demostraron una reduccin adicional del 12 % en las probabilidades 0,007) como la SG (62 % frente al 58 %; P = 0,085) favorecieron al
anuales de recidiva (P = 0,006) y una nueva reduccin del 11 % en las grupo FEC del estudio.340 El segundo estudio clnico compar a FEC
probabilidades anuales de muerte (P = 0,02) con regmenes que administrado por va intravenosa cada 3 semanas a 2 niveles de dosis
contienen antraciclina.334 Con base en estos datos, el Panel calific los de epirubicina (50 mg/m2 frente a 100 mg/m2) en mujeres
regmenes de quimioterapia apropiados por la afirmacin de que los premenopusicas y posmenopusicas con cncer de mama con
regmenes que contienen antraciclina son los preferidos para las ganglios positivos. La SLE a los 5 aos (55 % frente al 66 %; P = 0,03)
pacientes con ganglios positivos. y la SG (65 % frente al 76 %; P = 0,007), favorecen al grupo de
epirubicina 100 mg/m2 .341 Otro estudio clnico aleatorizado en mujeres
Sin embargo, los anlisis de EBCTCG no consideraron la interaccin con cncer de mama positivo para GLA compar 6 ciclos de FEC con 3
potencial entre el estado de HER2 del tumor y la eficiencia de los ciclos de FEC seguidos de 3 ciclos de docetaxel.281 La SLE a los 5 aos
regmenes que contienen antraciclina frente a los regmenes de (78,4 % frente al 73,2 %; P ajustada = 0,012) y la SG (90,7 % frente al
quimioterapia CMF. El anlisis retrospectivo ha sugerido que la 86,7 %; P = 0,017) fueron superiores con FEC secuencial seguido por
superioridad de la quimioterapia que contiene antraciclina puede estar docetaxel. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas de
limitada al tratamiento de aquellos cnceres de mama que son HER2 SLE en un estudio aleatorizado grande que compar la quimioterapia
positivos.216,218,221,263,336-338 El hallazgo retrospectivo a travs de varios adyuvante con 4 ciclos de FEC cada 3 semanas seguido por 4 ciclos de
estudios clnicos de que la quimioterapia a base de antraciclina puede docetaxel cada 3 semanas con regmenes de quimioterapia estndar
ser ms eficaz en pacientes cuyos tumores son HER2 positivos ha con antraciclina (por ejemplo, FEC o epirubicina seguidos de CMF) en
llevado a una nota al pie que indica que la quimioterapia a base de mujeres con cncer de mama operable, con ganglios positivos o alto
antraciclina puede ser superior a los regmenes que no contienen riesgo y ganglios negativos.342
antraciclina en el tratamiento adyuvante de estos pacientes.

La adicin de paclitaxel semanal despus de FEC ha demostrado ser aos fue del 75 % con TAC y del 68 % con FAC (HR: 0,72; IC del 95 %:
superior a FEC solo en un estudio aleatorizado de 1246 mujeres con 0,59 a 0,88; P = 0,001); la supervivencia fue del 87 % con TAC y del 81
cncer de mama en estadio temprano.343 El antiguo rgimen se asoci % con FAC (HR: 0,70; IC del 95 %: 0,53 a 0,91; P = 0,008). La SLE
con una reduccin del 23 % en el riesgo de recidiva en comparacin favoreci a TAC en tumores tanto positivos para RE como negativos
con FEC (HR: 0,77; IC del 95 %: 0,62 a 0,95; P = 0,022), aunque no se para RE. Con una mediana de seguimiento de hasta 73 meses, los
observaron diferencias significativas en la SG cuando los dos grupos se resultados del estudio clnico aleatorizado NSABP B-30 de 3 grupos
compararon con una mediana de seguimiento de 66 meses. que compar TAC frente a AT frente a AC seguido de docetaxel (AC
seguido de T) demostraron que AC seguido de T tena una ventaja
El estudio clnico NSABP B-36 compar la quimioterapia adyuvante significativa en la SLE (HR: 0,83; P = 0,006), pero no en la SG (HR:
estndar con 4 ciclos de AC cada 3 semanas con 6 ciclos de FEC cada 0,86; P = 0,086) en comparacin con TAC. Adems, tanto la SLE (HR:
3 semanas en pacientes con cncer de mama con ganglios negativos. 0,080; P = 0,001) como la SG (HR: 0,83; P = 0,034) aumentaron de
La SLE y la supervivencia general a los 8 aos fueron similares en manera importante cuando AC seguido por T se compar con AT, y AT
ambos grupos. Las toxicidades fueron mayores con el rgimen FEC, y demostr la no inferioridad en comparacin con TAC.347
hubo 5 muertes en el grupo de FEC en comparacin con 2 muertes en
el grupo de tratamiento estndar.344 Varios estudios retrospectivos han evaluado la interaccin potencial del
beneficio de la quimioterapia y el estado de RE.4,255 Estos estudios
El estudio clnico E1199 de fase III compar a las pacientes con cncer evaluaron el efecto de la quimioterapia sobre el riesgo de recidiva del
de mama con ganglios positivos o con alto riesgo de ganglios cncer de mama en pacientes con tumores positivos para RE que
negativos, que recibieron 4 ciclos de AC cada 3 semanas, seguidos por recibieron terapia endocrina adyuvante cuando se compararon con
paclitaxel o docetaxel, ya sea semanalmente o cada 3 semanas. Los pacientes con estado tumoral negativo para RE sin someterse a la
resultados actualizados a los 10 aos de este estudio clnico terapia endocrina adyuvante. Estos anlisis sugieren que los beneficios
demostraron que la incorporacin de paclitaxel y docetaxel semanal de la quimioterapia son significativamente mayores en pacientes con
cada 3 semanas se asoci con mejoras significativas en la SLE, y enfermedad negativa para RE. Por ejemplo, los resultados de Berry et
mejoras marginales en la supervivencia general, en comparacin con al demostraron que el 22,8 % ms de las pacientes con tumores
paclitaxel administrado cada 3 semanas. Entre las pacientes con negativos para RE sobrevivieron sin enfermedad durante 5 aos si
enfermedad triple negativo, la tasa de SLE a los 10 aos con paclitaxel haban recibido quimioterapia; este beneficio fue solo del 7 % para las
semanal fue del 69 % y la tasa de supervivencia general a los 10 aos pacientes con tumores positivos para RE que haban recibido
fue del 75 %.345 quimioterapia.255
Los resultados finales de un estudio clnico aleatorizado de TAC frente Para las mujeres >70 aos de edad, el consenso del panel es que no
a quimioterapia FAC de cncer de mama positivo para GLA hay datos suficientes para hacer recomendaciones definitivas de
demostraron que TAC es superior a FAC.346 La SLE estimada a los 5 quimioterapia. Aunque AC o CMF

(cyclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo) ha demostrado ser superior a con los grupos unidos con trastuzumab que inici simultneamente con
la capecitabina en un estudio aleatorizado de las mujeres de edad 65 paclitaxel. Se incluyeron 4045 pacientes en el anlisis en conjunto
aos con cncer de mama en estadio temprano,348 la inscripcin en realizado con una mediana de seguimiento de 3,9 aos. Se document
dicho estudio se suspendi antes de tiempo.348 Por lo tanto, tambin una reduccin del 48 % en el riesgo de recidiva (HR: 0,52; IC del 95 %:
hay una posibilidad de que AC/CMF no sea superior a cualquier 0,45 a 0,60; P <0,001) y una reduccin del 39 % en el riesgo de muerte
quimioterapia en esta cohorte. El panel recomienda que el tratamiento (HR: 0,61; IC del 95 %, 0,50 a 0,75; log rank P = 0,001).351 No se
sea individualizado para las mujeres en este grupo de edad, teniendo observaron efectos significativos similares en la SLE cuando se
en consideracin las condiciones comrbidas. analizaron por separado los resultados de los estudios NSABP B-31 y
Terapia adyuvante dirigida a HER2
NCCTG N9831. La toxicidad cardaca fue mayor en las pacientes
tratadas con trastuzumab.226,353,354 En los estudios de trastuzumab
El panel recomienda la terapia dirigida a HER2 en pacientes con
tumores positivos para HER2 (consulte los Principios de las pruebas de adyuvante, las tasas de insuficiencia cardaca congestiva (CHF, por sus
HER2). Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado con siglas en ingls) de grado III/IV o muerte por causas cardacas en
especificidad para el dominio extracelular de HER2.349Se han informado pacientes que reciben regmenes de tratamiento que contiene
los resultados de varios estudios clnicos aleatorizados de pruebas de trastuzumab, oscilaron del 0 % (estudio FinHer) al 4,1 % (estudio
trastuzumab como terapia adyuvante.223-228,350-352 NSABP B-31).223,224,226,228,353,354 La frecuencia de la disfuncin cardaca
parece estar relacionada con la edad y la fraccin de eyeccin
Las pacientes de NSABP B-31 con cncer de mama positivo ventricular izquierda basal. Un anlisis de los datos de N9831 mostr
para-HER2, con ganglios positivos fueron asignadas aleatoriamente a 4 que la incidencia acumulada a los 3 aos de CHF o muerte cardaca es
ciclos de AC cada 3 semanas, seguido de paclitaxel durante 4 ciclos de 0,3 %; 2,8 % y 3,3 % en los grupos del estudio sin trastuzumab, con
cada 3 semanas o el mismo rgimen con 52 semanas de trastuzumab trastuzumab seguido de quimioterapia, y con trastuzumab combinado
que inici con paclitaxel. En el estudio clnico NCCTG N9831, las inicialmente con paclitaxel, respectivamente.353 La tasa aceptable de
pacientes con cncer de mama positivo para HER2 que tenan ganglios toxicidad cardaca significativa observada en los estudios clnicos
positivos, o ganglios negativos, con tumores primarios mayores a 1 cm adyuvantes de trastuzumab refleja, en parte, una supervisin rigurosa
de tamao si eran negativos para RE y para RP, o mayores a 2 cm en de la disfuncin cardaca. Por otra parte, han surgido preocupaciones
tamao si eran positivos para RE o para RP, se aleatorizaron de sobre los riesgos cardacos a largo plazo asociados con la terapia con
manera similar, con excepcin de que paclitaxel se administr en un trastuzumab a partir de los resultados de evaluaciones de seguimiento
esquema semanal de baja dosis durante 12 semanas en un tercer de la funcin cardaca en pacientes inscritas en algunos de estos
grupo retrasado de trastuzumab hasta la finalizacin de paclitaxel. estudios.355,356
Los estudios clnicos B-31 y NCCTG N9831 han analizado en conjunto Un tercer estudio (HERA) (N = 5081) analiz el trastuzumab durante 1
con los grupos de control unidos para ambos estudios en comparacin o 2 aos en comparacin con ninguno despus de toda la terapia local

y una variedad de regmenes de quimioterapia estndar en pacientes comparacin con el grupo de pacientes en el grupo de control que
con enfermedad con ganglios positivos o enfermedad con ganglios recibieron el mismo rgimen de quimioterapia sin trastuzumab (AC-T).
negativos con tumor 1 cm.224 Con una mediana de seguimiento de un El HR para la SLE fue de 0,75 (P = 0,04) cuando las pacientes en el
ao, se inform una reduccin del 46 % en el riesgo de recidiva en grupo que contiene carboplatino/docetaxel/trastuzumab (TCH) se
aquellos que recibieron trastuzumab en comparacin con aquellos que compararon con las pacientes del grupo de control. No se observaron
no lo hicieron (HR: 0,54; IC del 95 %: 0,43 a 0,67; P <0,0001), no hubo diferencias estadsticamente significativas en el HR para la SLE entre
diferencia en la SG, y se inform una toxicidad cardaca aceptable. Los los dos grupos que contienen trastuzumab. Se inform una ventaja de
datos de 2 aos indican que 1 ao de terapia con trastuzumab est la SG para las pacientes en ambos grupos que contienen trastuzumab
asociado con un beneficio de la SG en comparacin con la observacin en relacin con el grupo de control (HR para AC-TH frente a AC-T =
(HR para riesgo de muerte = 0,66; IC del 95 %: 0,47 a 0,91; P = 0,63; P = 0,001; HR para TCH frente a AC-T = 0,77; P = 0,04). La
0,0115).357 Despus de este primer anlisis, a las pacientes toxicidad cardaca fue significativamente menor en el grupo de TCH
aleatorizadas a la quimioterapia sola se les permiti cruzar para recibir (9,4 % de las pacientes con >10 % de disminucin relativa en la
trastuzumab. El anlisis con intencin de tratar que incluy a una fraccin de eyeccin ventricular izquierda) en comparacin con el grupo
paciente cruzada, se inform con una mediana de seguimiento de 4 de AC-TH (18,6 %; P <0,0001). CHF tambin fue ms frecuente con
aos.352 El criterio de valoracin primario de la SLE continu siendo AC-TH que TCH (2 % frente al 0,4 %; P <0,001). El anlisis de este
significativamente ms alto en el grupo tratado con trastuzumab (78,6 estudio por evento clnico crtico revel ms recidivas distantes de
%) en comparacin con el grupo de observacin (72,2; HR: 0,76; IC del cncer de mama con TCH (144 frente a 124), pero menos eventos
95 %: 0,66 a 0,87; P <0,0001). Con una mediana de seguimiento de 8 cardacos con TCH en comparacin con AC-TH (4 frente a 21).228 En el
aos, el estudio no inform diferencias significativas en la SLE, un estudio clnico FinHer, 1010 mujeres se aleatorizaron a 9 semanas de
criterio de valoracin secundario, en pacientes tratadas con vinorelbina seguida de 3 ciclos de quimioterapia FEC frente a docetaxel
trastuzumab durante 2 aos en comparacin con 1 ao.225 Por lo tanto, durante 3 ciclos seguidos de 3 ciclos de quimioterapia FEC.223 Las
1 ao de trastuzumab adyuvante sigue siendo el estndar de pacientes (n = 232) con cnceres positivos para HER2 que con
tratamiento actual. ganglios positivos o ganglios negativos y 2 cm y negativos para RP se
aleatorizaron adems para recibir o no recibir trastuzumab por 9
El estudio BCIRG 006 aleatoriz a 3222 mujeres con cncer de mama semanas durante las porciones vinorelbina o docetaxel de la
positivo para HER2, ganglios positivos, o alto riesgo de ganglios quimioterapia sola. Con una mediana de seguimiento de 3 aos, la
negativos al AC seguido de docetaxel; AC seguido de docetaxel ms adicin de trastuzumab se asoci con una reduccin en el riesgo de
trastuzumab durante un ao; o carboplatino, docetaxel y trastuzumab recidiva (HR: 0,42; IC del 95 %: 0,21 a 0,83; P = 0,01). No se
durante un ao.228 Con una mediana de seguimiento de 65 meses, las observaron diferencias estadsticamente significativas en la SG (HR:
pacientes que recibieron AC seguido de docetaxel con trastuzumab 0,41; IC del 95 %: 0,16 a 1,08; P = 0,07) o en la toxicidad cardaca con
(AC-TH) tuvieron un HR para la SLE de 0,64 (P <0,001) en la adicin de trastuzumab.223 Con una mediana de seguimiento de 5

aos, una comparacin de los dos grupos (es decir, la quimioterapia sobreexpresin de HER2 aade un riesgo del 15 % al 30 % para la
con o sin trastuzumab) demostr que los HR para la SLE (HR: 0,65; IC recidiva.361-364 Estas tasas de riesgos son sustancialmente ms altas
del 95 %: 0,38 a 1,12; P = 0,12) y la SG (HR: 0,55; IC del 95 %: 0,27 a que las observadas entre los tumores negativos para HER2 de tamao
1,11; P = 0,094) fueron superiores en relacin con los informados a los similar.
3 aos.350
Un reciente estudio multicntrico, de un solo grupo, estudi el beneficio
Todos los estudios adyuvantes de trastuzumab han demostrado de la quimioterapia basada en trastuzumab en pacientes con tumores
mejoras clnicamente significativas en la SLE, y el anlisis combinado positivos para HER2, con ganglios positivos, de tamao menor o igual a
de los estudios NSABP B31 y NCCTG N9831, y el estudio HERA, 3 cm. Todas las pacientes recibieron trastuzumab y paclitaxel semanal
mostraron una mejora significativa en la SG con el uso de trastuzumab durante 12 semanas, seguido de la finalizacin de un ao de la
en pacientes con cncer de mama positivo para HER2, en alto riesgo. monoterapia con trastuzumab.365 El 50 % de las pacientes incluidas
Por lo tanto, los regmenes de cada uno de estos estudios clnicos se tena tumores de tamao menor o igual a 1,0 cm, y el 9 % de las
incluyen como opciones de rgimen adyuvante que contiene pacientes tena tumores de 2 a 3 cm. El criterio de valoracin del
trastuzumab en las pautas. Los beneficios de trastuzumab son estudio fue la SLE. Los resultados presentados en el Annual San
independientes del estado de RE.226,227 En el estudio clnico Antonio Breast Cancer Symposium de 2013 demostraron que la tasa de
FNCLCC-PACS-04, 528 mujeres con cncer de mama positivo para SLE a los 3 aos en la poblacin general fue del 98,7 % (IC del 95 %:
HER2, con ganglios positivos, se aleatorizaron para recibir trastuzumab 97,6 a 99,8; P <0,0001).
u observacin despus de la finalizacin de la quimioterapia basada en
antraciclina adyuvante con o sin docetaxel.358 No se observ un El bloqueo anti-HER2 doble asociado con trastuzumab ms lapatinib y
beneficio estadsticamente significativo de la SLE o SG con la adicin trastuzumab ms pertuzumab ha mostrado mejoras significativas en la
de trastuzumab. Estos resultados sugieren que la administracin tasa de RCp en comparacin con la quimioterapia asociada con un
secuencial de trastuzumab despus de la quimioterapia no es tan agente anti-HER2 en el contexto neoadyuvante.366-368
eficaz como un programa que involucra la quimioterapia concomitante y
Sin embargo, en el contexto adyuvante, los resultados del estudio
trastuzumab. Las Pautas de NCCN recomiendan un total de 12 meses
clnico ALTTO no demostraron una mejora significativa en la
de trastuzumab adyuvante como el estndar de atencin. No se ha
supervivencia libre de enfermedad con la terapia anti-HER2 doble en
encontrado que la duracin menor a 12 meses sea tan eficaz359 y que la
comparacin con trastuzumab solo.369 Despus de una mediana de
duracin mayor a 12 meses no tiene ningn beneficio aadido, se ha
seguimiento de 4,5 aos, las tasas de SLE fueron del 86 % para las
detectado que es tan efectiva como los 12 meses de terapia con
pacientes que recibieron trastuzumab solo; del 88 % para las
trastuzumab.360
participantes tratadas con trastuzumab y lapatinib simultneamente; y
Los anlisis retrospectivos de pacientes en bajo riesgo con tumores del 87 % para las pacientes que recibieron trastuzumab seguido de
pequeos demuestran que en los cnceres de mama T1a-bN0, la lapatinib.369

Recomendacin de la NCCN para la terapia adyuvante dirigida a %) para la enfermedad positiva para HER2).370 Los anlisis de
HER2 subgrupos de varios de los estudios aleatorizados han demostrado un
Con base en estos estudios, el panel ha designado el uso de beneficio consistente de trastuzumab sin importar el tamao del tumor
trastuzumab con quimioterapia como una recomendacin de categora o el estado ganglionar.228,371,372
1 en pacientes con tumores positivos para HER2 >1 cm.
Regmenes dirigidos a HER recomendados por la NCCN
El Panel de la NCCN sugiere que trastuzumab y la quimioterapia se El panel recomienda la administracin de AC seguido de paclitaxel con
pueden usar para las mujeres con tumores positivos para HER2 y con trastuzumab durante 1 ao, iniciando con la primera dosis de paclitaxel
ganglios negativos que miden de 0,6 a 1,0 cm (es decir, T1b) y para los como un rgimen adyuvante preferido dirigido a HER2. El rgimen de
tumores ms pequeos que tienen metstasis a los ganglios axilares TCH es tambin un rgimen preferido, especialmente para aquellas con
2 mm (pN1mi). Cierto apoyo de esta recomendacin proviene de factores de riesgo de toxicidad cardaca, considerando los resultados
estudios que muestran un mayor riesgo de recidiva en pacientes con del estudio BCIRG 006 que demostr una SLE superior en las
tumores positivos para HER2, con ganglios negativos 1 cm en pacientes que reciben TCH o AC seguido de docetaxel ms
comparacin con aquellas con tumores negativos para HER2 del trastuzumab en comparacin con AC seguido de docetaxel solo.
mismo tamao.361 La supervivencia especfica del cncer de mama a
los 10 aos y la supervivencia libre de recidiva a los 10 aos fue del 85 Otros regmenes que contienen trastuzumab incluidos en las Pautas de
% y 75 %, respectivamente, en mujeres con tumores caracterizados NCCN son: AC seguido de docetaxel y trastuzumab,228 y docetaxel ms
como positivos para HER2, tumores positivos para RE, y 70 % y 61 %, trastuzumab seguido de FEC223 (consulte Regmenes
respectivamente, en mujeres con tumores positivos para HER2 y neoadyuvantes/adyuvantes en el algoritmo para obtener una lista
negativos para RE. Otros dos estudios retrospectivos tambin han completa de los regmenes).
investigado la supervivencia libre de recidiva en esta poblacin de
pacientes. Ninguna de las pacientes en estos dos estudios Teniendo en cuenta la mejora sin precedentes en la SG en contexto
retrospectivos recibieron trastuzumab. En el primer estudio, las tasas metastsico373 y la mejora significativa en RCp observada en el
de supervivencia libre de recidiva a los 5-aos del 77,1% y 93,7% (P contexto neoadyuvante,367,368 el Panel de la NCCN considera que es
<0,001) se observaron en las pacientes con tumores de mama T1a- razonable incorporar pertuzumab en los regmenes adyuvantes
bN0M0 positivos para HER2 y negativos para HER2, respectivamente, anteriores, si la paciente no recibi pertuzumab como parte de la
sin diferencias en la supervivencia libre de recidiva observada en el terapia neoadyuvante. Un estudio en curso est evaluando pertuzumab
grupo positivo para HER2 cuando se consider el estado del receptor y trastuzumab con los regmenes de quimioterapia estndar en el
hormonal.362 En el otro estudio retrospectivo de las mujeres con tratamiento adyuvante.374,375
tumores positivos para HER2 pequeos, el riesgo para la recidiva a los
El Panel de la NCCN ha incluido paclitaxel y trastuzumab como una
5 aos fue bajo (99 % (IC del 95 %: del 96 % al 100 %) para la
opcin para las pacientes con tumores en estadio 1, positivos para
enfermedad negativa para HER2 y 92 % (IC del 95 %: del 86 % al 99

HER2 y de bajo riesgo. Esto se basa en un estudio clnico que estudi Para las mujeres con cncer de mama triple negativo, varios estudios
esta combinacin en 406 pacientes con tumores pequeos, positivos clnicos buscaron determinar si la adicin de carboplatino (solo o en
para HER2 y con ganglios negativos. Los resultados mostraron que la combinacin) como quimioterapia neoadyuvante puede mejorar los
tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 3 aos fue del 98,7 % resultados para las mujeres con cncer de mama triple negativo. En el
(IC del 95 %: 97,6 a 99,8) y el riesgo de efectos txicos graves con este estudio clnico alemn GeparSixto, 315 pacientes con cncer de mama
rgimen fue bajo (la incidencia de insuficiencia cardaca informada fue triple negativo recibieron terapia neoadyuvante que consista en
del 0,5 %).376 paclitaxel semanal ms doxorrubicina liposomal no pegilada con
bevacizumab y despus se aleatorizaron para recibir un tratamiento
Terapia adyuvante para los tumores de histologas favorables adicional con carboplatinosemanal.377 La adicin de carboplatino logr
Las pautas proporcionan recomendaciones de tratamiento sistmico una tasa de RCp del 59 % en comparacin con la RCp del 38 % en
para la histologa favorable de los cnceres de mama invasivos, tales pacientes que no recibieron carboplatino.377
como cnceres tubulares y mucinosos, basados en el tamao del tumor
y el estado de GLA. Si se utiliza, las opciones de tratamiento para la En el estudio aleatorizado de fase II CALGB 40603, 443 pacientes con
terapia endocrina, la quimioterapia, y la secuencia de tratamiento con cncer de mama triple negativo en estadio II a III recibieron
otras modalidades son similares a aquellas de la histologa habitual de quimioterapia estndar basada en antraciclina y en taxano con o sin
los cnceres de mama. La gran mayora de los cnceres de mama carboplatino y con o sin bevacizumab. En comparacin con la
tubulares son positivos para RE y negativos para HER2. Por lo tanto, la quimioterapia estndar, la adicin de carboplatino result en una tasa
evaluacin y la precisin de la determinacin de RE y/o HER2 se debe significativamente ms alta de RCp (54 % frente al 41 %, o 1,71).378 La
revisar en el caso de que un cncer de mama tubular sea negativo para adicin de bevacizumab aument la tasa numrica de la RCp, pero no
RE y/o positivo para HER2, o si un tumor con estado negativo para RE fue estadsticamente significativa (con bevacizumab, la RCp fue del 52
y negativo para RP es de grado 1.15 En caso de que un cncer de % [IC del 95 %: del 45 % al 58 %] y la RCp sin bevacizumab fue del 44
mama se pueda identificar de manera histolgica como un cncer de % [IC del 95 %: del 38 % al 51 %]; P = 0,057). En este estudio,378 as
mama tubular o mucinoso y se confirme como negativo para RE, como en el estudio GeparSixto,377 la adicin de carboplatino y/o
entonces el tumor se debe tratar de acuerdo con las pautas para bevacizumab condujo a un aumento de las tasas de eventos
cnceres de mama con histologa normal, y negativos para RE. El adversos. La neutropenia y la trombocitopenia fueron ms frecuentes
panel reconoce que son insuficientes los datos prospectivos con con carboplatino. La hipertensin y las complicaciones posquirrgicas
respecto a la terapia adyuvante sistmica de histologas tubulares y fueron ms frecuentes con bevacizumab.
mucinosas.
A pesar de que los resultados de los estudios clnicos aleatorizados
Terapia sistmica para el cncer de mama triple negativo muestran una mejora en las tasas de RCp cuando se aade
carboplatino a la quimioterapia basada en antraciclina y taxano, an no
se conocen los resultados a largo plazo, tales como la SG o la

supervivencia libre de enfermedad asociadas con la incorporacin de Vigilancia posterapia y seguimiento

carboplatino. Por lo tanto, en este momento, el panel de la NCCN no Consulte la pgina MS-43.
recomienda la adicin de carboplatino a la quimioterapia neoadyuvante
estndar para pacientes con cncer de mama triple negativo fuera del Cncer de mama invasivo en estadio III
contexto de un estudio clnico. Estadificacin y estudios de diagnstico
Carcinoma medular La evaluacin de la estadificacin para la mayora de las pacientes con
El carcinoma medular es una variante poco frecuente del carcinoma cncer invasivo en estadio III es similar a aquella para pacientes con
ductal infiltrante, y se caracteriza por un alto grado nuclear, infiltracin enfermedad T3N1M0. Los estudios de diagnstico incluyen los
linfoctica, un borde tumoral definido, y la presencia de un patrn de antecedentes y el examen fsico, un hemograma completo, pruebas de
crecimiento sincitial. Antes se pensaba que el carcinoma medular tena la funcin heptica y de fosfatasa alcalina, imgenes de trax, revisin
un menor potencial para las metstasis y un mejor pronstico que el de la patologa y determinacin del estado del receptor RE/RP y del
carcinoma ductal infiltrante tpico. Sin embargo, la mejor evidencia estado de HER2 del tumor prequimioterapia. La mamografa bilateral
disponible sugiere que el riesgo de metstasis es igual al de otros de diagnstico y el ultrasonido de mama deben realizarse segn la
carcinomas de alto grado, incluso para los casos que cumplen con justificacin clnica. Se recomienda la asesora gentica si se considera
todos los criterios patolgicos para el carcinoma medular tpico. que la paciente tiene alto riesgo de cncer de mama hereditario segn
Adems, el carcinoma medular tpico es poco comn, y existe una lo definido por las Pautas de NCCN para la Evaluacin gentica/familiar
variacin interobservador marcada en el diagnstico de esta entidad. de alto riesgo: mama y ovario.
Muchos de los casos clasificados como carcinoma medular no tienen
El rendimiento de otros estudios, tales como una IRM de mama, una
todas las caractersticas patolgicas en la revisin patolgica posterior.
gammagrafa sea (categora 2B), y un estudio con imgenes
Ante estos hechos, existe la preocupacin de que las pacientes pueden
abdominales con TC de diagnstico (con o sin TC plvica) o IRM (todos
verse perjudicadas si un carcinoma ductal infiltrante de alto grado est
de categora 2A) son ptimos a menos que estn indicados por los
clasificado errneamente como un carcinoma medular tpico y esta
sntomas u otros resultados anormales del estudio. Tambin se incluye
clasificacin se utiliza como la base para la retencin de la terapia
la exploracin por TEP/TC como un estudio adicional ptimo (categora
sistmica adyuvante indicada de otra manera. Por lo tanto, el Panel de
2B). El ultrasonido es una alternativa cuando la TC o la IRM de
la NCCN cree que la inclusin del carcinoma medular con otros tipos de
diagnstico no estn disponibles.
cnceres de histologa especial que llevan a un pronstico favorable y,
a menudo, a no requerir tratamiento sistmico no es apropiado. El El consenso del panel es que la TEP-FDG/TC es ms til en
panel recomienda que los casos clasificados como carcinoma medular situaciones en las que los resultados de las imgenes estndar son
se traten como otros carcinomas ductales infiltrantes con base en el equvocos o sospechosos. Sin embargo, estudios limitados101,102,379-383
tamao del tumor, el grado del tumor y el estado de los ganglios apoyan un posible papel de la TEP-FDG/TC para detectar la afectacin
linfticos.

de los ganglios regionales, as como metstasis distante en el cncer TC que no son de diagnstico es inferior a la de TC de diagnstico.
de mama localmente avanzado, incluida la enfermedad T3, N1, M0. Para esta tarea no se requiere el contraste intravenoso.
Un estudio retrospectivo que compara la exploracin sea con TEP- Los escneres de TEP/TC suelen incluir un dispositivo de TC de alta
FDG/TC en mujeres con cncer de mama en estadio I a III con calidad que tambin se puede utilizar para la TC de diagnstico
sospecha de metstasis, observ una alta concordancia (81 %) entre completo, optimizado e independiente. Las exploraciones con TC de
los dos estudios para informar las metstasis seas.384 El Panel de la diagnstico se adquieren mediante retencin de la respiracin para
NCCN sugiere que la gammagrafa sea se puede evitar si los obtener imgenes ptimas de trax, y con frecuencia se realizan con
resultados de TEP-FDG/TC son positivos para las metstasis seas. contraste intravenoso. Para la TC de diagnstico completo, la corriente
del haz de TC y, por lo tanto, la exposicin a la radiacin de la paciente,
Los sitios dudosos o sospechosos identificados por la exploracin con son considerablemente ms altas que para la necesidad de TC de baja
TEP/TC deben someterse a biopsia para la confirmacin, siempre que dosis para los requisitos de TEP. Las exposiciones a la radiacin para
sea posible, y si el sitio de la enfermedad podra afectar el curso del la TC de diagnstico completo a menudo son mayores que para el
tratamiento. En la ltima dcada, la llegada de las exploraciones de componente de emisin (TEP) del estudio.
TEP/TC han cambiado significativamente el enfoque de la TEP.385 Sin
embargo, la terminologa tambin ha creado confusin en cuanto a la En la actualidad, el enfoque para las imgenes de TEP/TC vara
naturaleza de las exploraciones obtenidas a partir de un dispositivo de ampliamente entre los centros.386 Muchos centros realizan la TC de
TEP/TC. Los escneres de TEP/TC tienen tanto un escner de TEP baja dosis como parte de una exploracin por TEP/TC, y realizan la TC
como de TC en el mismo gantry que permite el registro simultneo de diagnstico completo, optimizado, slo cuando el diagnstico con
preciso de imgenes moleculares (TEP) y de imgenes anatmicas TC tambin se ha solicitado, adems de TEP/TC. Otros centros
(TC). Casi todas las imgenes por TEP clnica actual se realizan combinan las exploraciones por TC de diagnstico con TEP en todas
mediante dispositivos combinados de TEP/TC. las imgenes de TEP/TC. Las exploraciones por TC que se describen
en la seccin de estudios de diagnstico de las pautas se refieren a las
En tomgrafos de TEP/TC, el escner de TC tiene un segundo papel exploraciones por TC de diagnstico optimizadas, mientras que las
importante ms all de la exploracin por TC de diagnstico.385 Para exploraciones por TEP/TC se refieren a los escaneos en un principio
aplicaciones de TEP, la exploracin por TC tambin se utiliza para la dirigidos al componente de TEP, sin utilizar necesariamente la TC con
correccin de atenuacin de fotones y para la localizacin anatmica calidad de diagnstico. Es importante para los mdicos remitentes
de los hallazgos por imgenes con TEP. Para estas tareas, la TC se entender las diferencias entre la TEP/TC realizada en un principio para
suele tomar sin retener la respiracin, para coincidir con la adquisicin las imgenes por TEP y la TC completamente optimizada realizada
de imgenes por TEP y, por lo general, utiliza TC de baja dosis (no de como un examen por TC de diagnstico independiente.386 Puede ser
diagnstico). La exposicin a la radiacin para estas exploraciones por conveniente realizar TEP/TC y TC de diagnstico al mismo tiempo.

Cncer de mama localmente avanzado operable posiblemente pertuzumab. La terapia local despus de una respuesta
(Estadio clnico T3N1M0) clnica para la terapia sistmica preoperatoria por lo general consiste
El cncer de mama localmente avanzado describe a un subgrupo de en: 1) mastectoma total con diseccin de GLA de nivel I/II, con o sin
cncer de mama invasivo en el que la evaluacin clnica y radiogrfica reconstruccin mamaria retrasada; o 2) lumpectoma y diseccin axilar
inicial documenta la enfermedad avanzada confinada a la mama y a los de nivel I/II.
ganglios linfticos regionales. Se recomienda el sistema de
estadificacin clnica de AJCC utilizado en estas pautas y para la Se considera que ambos grupos de tratamiento local tienen suficiente
operatividad, y la enfermedad localmente avanzada se representa por riesgo de recidiva local como para justificar el uso de la pared torcica
la categora de estadio III. Las pacientes con enfermedad en estadio III (o de mama) y la irradiacin al ganglio supraclavicular. Si hay
se pueden dividir en: 1) aquellas en las que es poco probable que un afectacin de los ganglios linfticos mamarios internos, entonces
enfoque quirrgico inicial elimine con xito todas las enfermedades o tambin deben ser irradiados. Sin comprometer a los ganglios
que proporcione control local a largo plazo; y 2) aquellas con mamarios internos detectados, se debe considerar la posibilidad de
enfermedad donde un enfoque quirrgico inicial razonable es probable incluir los ganglios linfticos mamarios internos en el campo de
que logre mrgenes patolgicamente negativos, y que proporcione radiacin (categora 2B). La terapia adyuvante puede afectar a la
control local a largo plazo. Por lo tanto, las pacientes en estadio IIIA se terminacin del curso del rgimen de quimioterapia planeado si no se
dividen en aquellas que tienen enfermedad clnica T3N1M0 en completa antes de la ciruga, seguida de la terapia endocrina en
comparacin con aquellas que tienen la enfermedad clnica de pacientes con enfermedad positiva para los receptores hormonales. Se
TanyN2M0, con base en la evaluacin de un equipo multidisciplinario. debe completar hasta un ao de tratamiento total con trastuzumab si el
tumor es positivo para HER2 (categora 1). La terapia endocrina y
La terapia adyuvante sistmica posquirrgica en pacientes con cncer trastuzumab se pueden administrar conjuntamente con radioterapia si
de mama en estadio IIIA que no reciben quimioterapia neoadyuvante est indicado.
es similar a la de las pacientes con enfermedad en estadio II.
Las pacientes con un tumor inoperable en estadio III con progresin de
Cncer de mama localmente avanzado inoperable la enfermedad durante la terapia sistmica preoperatoria, deben
(Estadio clnico IIIA [a excepcin de T3N1M0], estadio clnico IIIB o considerarse para la irradiacin paliativa de la mama en un intento por
estadio clnico IIIC) mejorar el control local. En todos los subgrupos de pacientes, se
Para las pacientes con enfermedad localmente avanzada, no considera que el estndar es la quimioterapia adyuvante sistmica
inflamatoria e inoperable en la presentacin, el uso inicial de la terapia adicional despus de la terapia local. El tamoxifeno (o un inhibidor de la
sistmica preoperatoria basada en antraciclina, con o sin un taxano, es aromatasa en el caso de la posmenopausia) se debe aadir para
la terapia estndar.387 Las pacientes con cncer de mama localmente aquellas pacientes con tumores positivos para los receptores
avanzado que es positivo para HER2 deben recibir un programa de hormonales, y se debe administrar trastuzumab a aquellas con tumores
quimioterapia inicial que incorpora trastuzumab preoperatorio y

positivos para HER2. El seguimiento postratamiento para mujeres con ginecolgicas anuales y una rpida evaluacin de cualquier sangrado
enfermedad en estadio III es el mismo que para las mujeres con cncer vaginal que pueda ocurrir debido al riesgo del tamoxifeno asociado al
de mama invasivo en estadio temprano. carcinoma endometrial en mujeres posmenopusicas.395 No se
recomienda realizar una biopsia de endometrio de rutina o un
Vigilancia posterapia y seguimiento ultrasonido en la mujer asintomtica. Ninguna prueba ha demostrado la
El seguimiento posterapia se lleva a cabo de manera ptima por los utilidad como prueba de deteccin en cualquier poblacin de mujeres.
miembros del equipo de tratamiento e incluye la realizacin de La gran mayora de las mujeres con carcinoma uterino asociado al
exmenes regulares de antecedentes y fsicos cada 4 a 6 meses tamoxifeno tiene manchado vaginal temprano.
durante los primeros 5 aos despus de la terapia primaria y una vez al
ao a partir de entonces. La mamografa se debe realizar anualmente. Si se considera un inhibidor de aromatasa adyuvante en mujeres con
amenorrea despus del tratamiento, se deben medir los niveles basales
La realizacin rutinaria de pruebas de funcin heptica y de la fosfatasa de estradiol y gonadotropina seguidos de la supervisin seriada de
alcalina no se incluye en las pautas.388-390 Adems, el Panel no observa estas hormonas, si se inicia la terapia endocrina con un inhibidor de la
ninguna prueba que respalde el uso de marcadores tumorales para el aromatasa.313 La ooforectoma bilateral asegura el estado
cncer de mama, y las gammagrafas seas de rutina, TC, IRM, TEP, o posmenopusico en mujeres jvenes con amenorrea inducida por la
exmenes con ultrasonido en la paciente asintomtica, no proporcionan terapia y puede considerarse antes de iniciar la terapia con un inhibidor
ventajas en la supervivencia o la capacidad para aliviar la enfermedad de la aromatasa en una mujer joven.
activa y, por lo tanto, no se recomiendan.101,391
El manejo de los sntomas de las mujeres que reciben tratamiento
El uso de la IRM de mama dedicada puede considerarse como una endocrino adyuvante con frecuencia requiere el tratamiento de los
opcin para la vigilancia posterapia y el seguimiento en las mujeres con sofocos y el tratamiento de la depresin simultnea. Se ha estudiado la
alto riesgo de enfermedad bilateral, como portadores de mutaciones en venlafaxina, un inhibidor de la recaptacin de serotonina y
BRCA1/2. Se ha informado que las tasas de cncer de mama norepinefrina (IRSN), y es una intervencin efectiva en la disminucin
contralateral despus de la terapia de conservacin de la mama o de la de los sofocos.396-399 Existe evidencia que sugiere que la administracin
mastectoma han aumentado en mujeres con mutaciones en BRCA1/2 concomitante de tamoxifeno con ciertos ISRS (p. ej., paroxetina,
cuando se comparan con pacientes con cncer de mama fluoxetina) puede disminuir los niveles plasmticos de endoxifeno, un
espordico.392-394 (consulte las Pautas de NCCN para la Evaluacin metabolito activo del tamoxifeno.400,401 Estos ISRS/IRSN pueden
gentica/familiar de alto riesgo: mama y ovario; las Pautas de NCCN interferir con la conversin enzimtica de tamoxifeno para endoxifeno
para Deteccin y diagnstico del cncer de mama). mediante la inhibicin de una isoforma particular de CYP2D6. Sin
embargo, los inhibidores leves de CYP2D6, tales como el citalopram, el
El panel recomienda que las mujeres con tero intacto que estn escitalopram, la sertralina y la venlafaxina no parecen tener ningn
tomando tamoxifeno adyuvante deben tener evaluaciones

efecto o slo un efecto mnimo en el metabolismo del una asociacin entre el consumo alto de vegetales y frutas, la actividad
tamoxifeno.313,402,403 fsica, y la mejora de la supervivencia, independientemente de la
obesidad.408 Hay pruebas emergentes de que la obesidad est
El seguimiento tambin incluye la evaluacin de la adherencia del asociada con peores resultados para ciertos subtipos de cncer de
paciente a los regmenes de medicacin en curso, tales como las mama. El estudio realizado por el grupo Womens Intervention Nutrition
terapias endocrinas. Los predictores de la mala adherencia al aleatoriz a las pacientes con cncer de mama en estadio temprano a
medicamento, incluyen la presencia de efectos secundarios asociados un grupo de intervencin y a un grupo de control. La intervencin
con los medicamentos, y la comprensin incompleta por parte del consisti en ocho visitas individuales con un dietista registrado que se
paciente de los beneficios asociados con la administracin regular de la haba capacitado en un plan de alimentacin bajo en grasas. El anlisis
medicacin.404 El panel recomienda la implementacin de estrategias de la supervivencia general no mostr una diferencia significativa entre
simples para mejorar la adherencia del paciente a la terapia endocrina, los dos grupos de tratamiento (17 % para la intervencin frente al 13,6
como el interrogatorio directo del paciente durante las visitas al % sin ella); sin embargo, el anlisis de subgrupo mostr que aquellas
consultorio, as como breves explicaciones claras sobre el valor de con enfermedad negativa para RE y negativa para RP que formaban
tomar el medicamento de manera regular y la importancia teraputica parte del grupo de intervencin vio una mejora del 54 % en la
de duraciones mayores de la terapia endocrina. supervivencia general.409 El Panel de la NCCN recomienda un estilo de
vida activo y el peso corporal ideal (IMC 20-25) para los resultados
El linfedema es una complicacin frecuente despus del tratamiento
ptimos de salud y de cncer de mama en general.
para el cncer de mama. Los factores asociados con un mayor riesgo
de linfedema incluyen extensin de la ciruga axilar, la radiacin axilar, Muchas mujeres jvenes tratadas por cncer de mama mantienen y
la infeccin y la obesidad del paciente.405,406 El panel recomienda recuperan el estado premenopusico despus del tratamiento para el
educar a las pacientes sobre el linfedema, la supervisin para el cncer de mama. Para estas mujeres, el Panel de la NCCN desalienta
linfedema, y el manejo del linfedema, segn sea necesario. el uso de mtodos anticonceptivos hormonales, sin importar el estado
del receptor hormonal del tumor.410 Se recomiendan los mtodos
La evidencia sugiere que un estilo de vida saludable puede conducir a
anticonceptivos alternativos, incluidos los dispositivos intrauterinos, los
mejores resultados del cncer de mama. Un estudio de casos y
mtodos de barrera y, para aquellas que no tienen la intencin de
controles anidados de 369 mujeres con tumores positivos para RE que
embarazarse en el futuro, la ligadura de trompas o la vasectoma para
desarrollaron un segundo cncer de mama primario en comparacin
la pareja. La lactancia materna durante el tratamiento endocrino o de
con 734 pacientes de control emparejados que no desarrollaron un
quimioterapia no est recomendada por el Panel de la NCCN, debido a
segundo tumor primario y que mostraron una asociacin entre la
los riesgos para el beb. La lactancia materna despus del tratamiento
obesidad (IMC 30), el tabaquismo y el consumo de alcohol, y el
de conservacin para el cncer de mama no est contraindicada. Sin
cncer de mama contralateral.407 Un estudio prospectivo de 1490
mujeres diagnosticadas con cncer de mama en estadio I-III mostr

embargo, la lactancia de una mama irradiada puede no ser posible, o huesos, de cualquier tiempo o peso, que sean dolorosos o aparezcan
puede ocurrir slo con una capacidad disminuida.410,411 como anormales en la gammagrafa sea; la consideracin de la TC de
diagnstico del abdomen (con o sin TC de diagnstico de la pelvis) o
El panel recomienda que en las mujeres en terapia adyuvante con IRM del abdomen; y la documentacin de la biopsia de la primera
inhibidor de la aromatasa o que experimentaron insuficiencia ovrica recidiva si es posible. El panel generalmente no aconseja el uso de
secundaria al tratamiento, se debe supervisar la salud sea con una tomografas por TEP con fluoruro de sodio o TEP/TC para la evaluacin
determinacin de la densidad mineral sea en la evaluacin basal y de las pacientes con enfermedad recidivante, salvo en aquellas
despus peridicamente. Se desaconseja la administracin de situaciones en las que otros estudios de estadificacin son equvocos o
estrgeno, progesterona o moduladores selectivos de RE para el sospechosos. Hay pruebas limitadas (la mayora de los estudios
tratamiento de la osteoporosis u osteopenia en mujeres con cncer de retrospectivos) para apoyar el uso de la exploracin por TEP/TC para
mama. Generalmente, la administracin de un bifosfonato es la guiar la planificacin del tratamiento a travs de la determinacin de la
intervencin preferida para mejorar la densidad mineral sea. Datos extensin de la enfermedad en algunas pacientes con enfermedad
recientes demuestran que denosumab adyuvante reduce recidivante o metastsica.101,102,413,414 El Panel considera que la biopsia
significativamente las fracturas en mujeres posmenopusicas que de sitios dudosos o sospechosos es ms probable que la exploracin
reciben inhibidores de la aromatasa como terapia adyuvante, y mejora por TEP/TC para proporcionar informacin precisa de la estadificacin
la densidad mineral sea.412 No se ha establecido la duracin ptima en esta poblacin de pacientes.
del tratamiento con bifosfonatos. Los factores que se deben tener en
cuenta para la duracin de la terapia antiosteoporosis incluyen la El consenso del Panel es que la TEP-FDG/TC es opcional (categora
densidad mineral sea, la respuesta al tratamiento y los factores de 2B) y ms til en situaciones en las que los resultados de las imgenes
riesgo para la prdida sea continua o fractura. Las mujeres tratadas estndar son equvocos o sospechosos. El Panel de la NCCN
con un bifosfonato deben someterse a un examen dental con recomienda la gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodio para
odontologa preventiva antes del inicio de la terapia, y deben tomar detectar metstasis seas (categora 2B). Sin embargo, si la TEP FDG
suplementos de calcio y de vitamina D. resulta clara para indicar metstasis sea, estas exploraciones pueden
omitirse.
Cncer de mama en estadio IV metastsico o
recidivante El para Panel de la NCCN recomienda que para la enfermedad
Estadificacin y estudios de diagnstico metastsica en el momento de presentacin o de la primera recidiva de
la enfermedad se haga una biopsia como parte de la rutina para las
La evaluacin de estadificacin de las mujeres que presentan cncer
pacientes con enfermedad recidivante o en estadio IV. Esto asegura
de mama metastsico o recidivante incluye historia y examen fsico; la
una determinacin precisa de la metstasis/recidiva de la enfermedad y
realizacin de un hemograma completo, pruebas de funcin heptica,
la histologa del tumor, y permite la determinacin de biomarcadores y
TC de trax de diagnstico, gammagrafa sea y radiografas de
la seleccin de un tratamiento adecuado.

La determinacin del estado de receptores hormonales (RE y RP) y del Manejo de de la enfermedad local nicamente
estado de HER2 debe repetirse en todos los casos cuando se obtiene Las pacientes con recidiva local solamente se dividen en 3 grupos: las
el tejido de diagnstico. Ensayos de RE y RP pueden ser falsamente que haban sido tratadas inicialmente por la mastectoma sola, las que
negativos o falsos positivos, y puede haber discordancia entre los haban sido tratadas inicialmente por la mastectoma ms radioterapia,
tumores primarios y metastsicos.415,416 Las razones para la y las que haban recibido terapia de conservacin de la mama.
discordancia pueden referirse a cambiar en la biologa de la
enfermedad, el efecto del tratamiento previo sobre subconjuntos En un estudio retrospectivo de los patrones de recidiva local en las
clonales, la heterogeneidad del tumor, o la precisin y la mujeres con cncer de mama que haban sido sometidas a una
reproducibilidad imperfecta de ensayos diferenciales.416 La discordancia mastectoma y la quimioterapia adyuvante sin radioterapia, los sitios
entre el estado de los receptores de la enfermedad primaria y ms frecuentes de recidiva local estaban en la pared torcica y los
recidivante se ha informado en una serie de estudios. Las tasas de ganglios linfticos supraclaviculares.427 Las recomendaciones para el
discordancia estn en el rango del 3,4 % al 60 % para RE negativo a tratamiento de la poblacin de pacientes que experimentaron una
RE positivo; del 7,2 % al 31 % para RE positivo a RE negativo; y del 0,7 recidiva local solamente se apoyan en el anlisis de una base de datos
% al 11 % para HER2.417-426 combinada de pacientes de los estudios clnicos EORTC 10801 y 82TM
del Danish Breast Cancer Group. Los anlisis compararon la terapia de
El Panel de la NCCN recomienda que se pruebe nuevamente el estado conservacin de la mama con la mastectoma en pacientes con
de los receptores de la enfermedad recidivante, especialmente, en los enfermedad en estadio I y estadio II. Las 133 (aproximadamente 8 %)
casos en que era previamente desconocida, inicialmente negativa, o no pacientes que sufrieron una recidiva local como evento inicial se
sobreexpresada. Para las pacientes con cursos clnicos coherentes con dividieron de igual modo aproximadamente entre las que haban sufrido
el cncer de mama con receptores hormonales positivos, o con una mastectoma y las que haban recibido terapia de conservacin de
resultados de los receptores de la hormona anteriores positivos, el la mama como tratamiento inicial para el cncer de mama. De las que
panel ha observado que un curso de terapia endocrina es razonable, estn en el primer grupo, 51 (76 %) fueron capaces de someterse a
independientemente de si el ensayo del receptor se repite o del radioterapia con o sin ciruga como tratamiento para la recidiva local de
resultado del ensayo ms reciente del receptor de la hormona. la enfermedad. No se observ ninguna diferencia en la supervivencia
entre las pacientes que recibieron el tratamiento despus del
Se recomienda la asesora gentica si se considera que el paciente
tratamiento inicial con mastectoma o terapia de conservacin de la
tiene alto riesgo de cncer de mama hereditario segn lo definido por
mama; aproximadamente el 50 % de ambos grupos continuaba con
las Pautas de NCCN para la Evaluacin gentica/familiar de alto riesgo:
vida a los 10 aos de seguimiento.428
mama y ovario.
Segn el panel de la NCCN, las pacientes tratadas con mastectoma
deben someterse a reseccin quirrgica de la recidiva local (si se

puede lograr sin necesidad de ciruga heroica) y participar de significativamente con la quimioterapia (88 % frente al 76 %, P =
radioterapia de campo a la pared torcica y el rea supraclavicular (si la 0,024).430 El beneficio de la quimioterapia adyuvante se observa sobre
pared torcica no se trat anteriormente o si la terapia de radiacin todo en las mujeres con enfermedad negativa para RE. Entre las
adicional se puede administrar de forma segura). El uso de la reseccin mujeres con enfermedad negativa para RE a los 5 aos, la
quirrgica en este contexto implica el uso de escisin limitada de la supervivencia libre de enfermedad fue del 67 % frente al 35 % (HR =
enfermedad con el objetivo de obtener mrgenes claros de la 0,32; IC del 95 % = 0,14 a 0,73), y en aquellas con enfermedad positiva
reseccin. La enfermedad recidivante de la pared torcica irresecable para RE, la supervivencia libre de enfermedad a los 5 aos fue del 70
debe tratarse con radioterapia si no se realiz ninguna radiacin previa. % frente al 69 % (HR = 0,94; IC del 95 % = 0,47 a 1,89).430
Las mujeres con recidiva local de la enfermedad despus de la terapia
inicial de conservacin de la mama deben someterse a una Segn el panel de la NCCN, despus del tratamiento local, las mujeres
mastectoma y una estadificacin axilar total, si no se realiz una con recidivas locales slo deben considerarse para la quimioterapia
diseccin axilar de nivel I/II previamente. Los datos limitados sugieren sistmica de duracin limitada o la terapia endocrina similar a la
que la biopsia de GLC repetida despus de la recidiva local de la descrita en la seccin de quimioterapia adyuvante. El panel hizo
enfermedad se puede realizar con xito en el 80 % de las mujeres que hincapi en la importancia de individualizar las estrategias de
se han sometido previamente a la terapia de conservacin de la mama tratamiento en pacientes con una recidiva de la enfermedad limitada a
y la biopsia del ganglio centinela.429 El consenso del panel es que el un sitio local.
abordaje quirrgico preferido para la mayora de las mujeres con una
Manejo de la enfermedad en estadio IV o enfermedad metastsica
recidiva local despus de la terapia de conservacin de la mama y la recidivante
biopsia del ganglio centinela es la mastectoma y una diseccin axilar
El tratamiento sistmico de la recidiva del cncer de mama o de la
de nivel I/II, aunque la biopsia del ganglio centinela, en lugar de una
enfermedad en estadio IV prolonga la supervivencia y mejora la calidad
diseccin axilar de nivel I/II, se puede considerar si la estadificacin
de vida, pero no es curativo. Por lo tanto, se prefieren los tratamientos
axilar previa se realiz nicamente por biopsia del ganglio centinela.
asociados con una toxicidad mnima. Por esto, se prefiere el uso de las
Los resultados del estudio clnico CALOR encontraron que despus de terapias endocrinas mnimamente txicas en lugar de la terapia
la reseccin completa en pacientes con recidiva locorregional aislada, citotxica siempre que sea razonable.431
la quimioterapia adyuvante mejora tanto la supervivencia libre de
Pauta de estratificacin por terapia en la enfermedad sistmica
enfermedad y la general.430 Despus de una mediana de seguimiento
Las pacientes con recidiva de cncer de mama o cncer de mama
de 4,9 aos, la supervivencia libre de enfermedad fue del 69 % en el
metastsico al momento del diagnstico se estratifican inicialmente en
grupo de quimioterapia frente al 57 % en el grupo que no recibi
funcin de si hay metstasis sea. Estos dos subgrupos de pacientes
quimioterapia (HR = 0,59; P = 0,046).430 La supervivencia general a los
se estratificaron luego por receptor de la hormona del tumor y el estado
cinco aos en todas las pacientes en el estudio tambin mejor
de HER2.

Terapia de apoyo para las metstasis seas evaluacin inicial de calcio srico, creatinina, fsforo y los niveles de
El tratamiento que tiene como objetivo la actividad de los osteoclastos magnesio deben realizarse antes de la iniciacin del tratamiento con
es de valor en pacientes con cncer de mama metastsico en los bifosfonatos por va intravenosa o tratamiento subcutneo con
huesos para prevenir fracturas de huesos, dolor de huesos que denosumab en pacientes con enfermedad metastsica. La medicin
requieren radioterapia, compresin de la mdula espinal e frecuente de calcio, fsforo y magnesio puede ser prudente ya que se
hipercalcemia (eventos relacionados con el esqueleto; SRE).432-434 Los ha informado de hipofosfatemia e hipocalcemia.
bifosfonatos, el cido zoledrnico o el pamidronato se han utilizado
para este propsito, y existe un amplio apoyo de los estudios clnicos Bifosfonatos
para la eficacia en la prevencin de los SRE (consulte la seccin a Un bifosfonato intravenoso (por ejemplo, pamidronato, cido
continuacin en bifosfonatos). El denosumab es un anticuerpo zoledrnico) en combinacin con citrato de calcio oral y suplementos de
monoclonal totalmente humano dirigido contra el ligando RANK, un vitamina D se debe administrar en mujeres con metstasis seas,
mediador de la funcin de los osteoclastos.435 Un nico estudio clnico, especialmente si es ltica y/o el hueso carga peso, si la supervivencia
aleatorizado, activo, controlado en el cncer de mama metastsico esperada es de 3 meses o ms, y si los niveles de creatinina estn por
mostr equivalencia y superioridad de tiempo para la aparicin de SRE debajo de 3,0 mg/dL (categora 1). 433,437-442 Los bifosfonatos se
con denosumab, en comparacin con el cido zoledrnico.434 Ningn administran en combinacin con quimioterapia o terapia endocrina. El
estudio de bifosfonatos o denosumab ha demostrado un impacto en la cido zoledrnico puede ser superior al pamidronato en la metstasis
SG en pacientes con enfermedad metastsica. de mama ltica.443,444
Los bifosfonatos y el denosumab se asocian con un riesgo de Existe una gran cantidad de datos de los estudios clnicos aleatorizados
desarrollo de osteonecrosis de la mandbula (ONM). La salud dental que respaldan la administracin de bifosfonatos en pacientes con
basal deficiente o los procedimientos dentales durante el tratamiento enfermedad metastsica sea. Los datos de los estudios clnicos
son factores de riesgo conocidos para la ONM. Por lo tanto, se aleatorizados incluyen la administracin de cido zoledrnico y
recomienda un examen dental con intervencin de la odontologa pamidronato en los Estados Unidos y de ibandronato y clodronato en
preventiva antes del tratamiento con bifosfonatos o denosumab por va los pases europeos.440,442,444-449 En la enfermedad metastsica sea, el
intravenosa, y deben evitarse los procedimientos dentales durante el tratamiento con bifosfonatos se asocia con menos eventos
tratamiento si es posible. Otros factores de riesgo para el desarrollo de relacionados con el esqueleto, menos fracturas patolgicas y menos
la ONM incluyen la administracin de quimioterapia o corticosteroides y necesidad de radioterapia y ciruga para tratar el dolor de huesos.
la mala higiene oral con la enfermedad periodontal y el absceso
dental.436 La administracin de bifosfonatos en la enfermedad metastsica es una
medida de cuidados paliativos. No se ha observado un impacto en la
La confirmacin de la enfermedad metastsica mediante formacin de SG en pacientes tratados con bifosfonatos. Los datos indican que el
imgenes, que incluye los rayos X, la TC de diagnstico, o la IRM, y la cido zoledrnico y el pamidronato se pueden administrar en un

cronograma de 3 a 5 semanas en combinacin con la terapia administracin de bifosfonatos intravenosos. Se observ un riesgo
antineoplsica (es decir, terapia endocrina, quimioterapia, terapia absoluto de 5,48 eventos por 100 pacientes tratados, con un aumento
biolgica). Datos recientes de un estudio de fase III mostraron que el en el riesgo asociado con un aumento en la dosis acumulada del
cido zoledrnico administrado una vez cada 12 semanas en medicamento.452 Se recomienda que las pacientes se sometan a un
comparacin con el estndar actual de una vez cada cuatro semanas examen dental con odontologa preventiva antes del inicio de esta
no compromete la eficacia entre las mujeres con cncer de mama y terapia con bifosfonatos.
metstasis seas. La tasa de SRE fue del 22 % cuando se administr
Denosumab
cido zoledrnico cada 4 semanas frente al 23,2 % cuando se lo
administr una vez en 12 semanas.450 Las mujeres con cncer de mama metastsico en los huesos, que son
candidatas al tratamiento con bifosfonatos tambin pueden
La administracin de bifosfonatos debe ir acompaada de la considerarse para el tratamiento con denosumab (categora 1). Esta
administracin de suplementos de calcio y vitamina D con dosis diarias recomendacin se basa en los resultados de un nico estudio clnico
de calcio de 1200 a 1500 mg y vitamina D3 de 400 a 800 UI. Los aleatorizado que compara el denosumab con el cido zoledrnico.434 A
agentes recomendados para su administracin en los Estados Unidos todas las pacientes del estudio clnico se les recomienda un
son pamidronato 90 mg por va intravenosa durante 2 horas o cido suplemento con vitamina D y calcio. Las pacientes del grupo
zoledrnico 4 mg por va intravenosa durante 15 minutos. Los estudios experimental recibieron 120 mg de denosumab por va subcutnea
originales continuaron el tratamiento por hasta 24 meses; sin embargo, cada 4 semanas ms placebo intravenoso frente al grupo de control, en
son limitados los datos de seguridad a largo plazo que indiquen que el el que se dio a las pacientes una infusin intravenosa de 4 mg de cido
tratamiento puede continuar ms all de esa fecha.447,449,451 El riesgo de zoledrnico cada 4 semanas y un placebo por va subcutnea. En este
toxicidad renal requiere el control de la creatinina en suero antes de la estudio clnico con la no inferioridad como criterio de valoracin
administracin de cada dosis y la reduccin de la dosis o la interrupcin primario, se demostr que denosumab retrasa significativamente el
si la funcin renal se reduce. Los resultados de los estudios clnicos tiempo hasta el primer SRE en un 18 % en comparacin con el cido
actuales apoyan la administracin de bifosfonatos hasta por 2 aos. zoledrnico (HR: 0,82; IC del 95 %: 0,71 a 0,95; P <0,001 para la no
Duraciones ms prolongadas de la terapia con bifosfonatos pueden inferioridad; P = 0,01 para la superioridad) y el tiempo hasta el primer
proporcionar un beneficio adicional, pero esto an no se ha probado en SRE y posteriores (relacin de tasa: 0,77; IC del 95 %: 0,66 a 0,89; P =
estudios clnicos. 0,001). No se observ diferencia en el tiempo hasta la progresin de la
enfermedad o la SG. Los perfiles de eventos adversos fueron similares
Se ha descrito la ONM, una complicacin del tratamiento con para los dos grupos, incluida la incidencia de ONM, con un menor
bifosfonatos. En una revisin de ms de 16.000 pacientes con cncer, riesgo de eventos adversos relacionados con la insuficiencia renal o
se document un aumento del riesgo para la ciruga de la mandbula o fase aguda en el grupo de tratamiento con denosumab. Se desconocen
huesos faciales, junto con un mayor riesgo de diagnstico de los riesgos a largo plazo del tratamiento con denosumab. Se
enfermedades inflamatorias u osteomielitis de la mandbula con la desconoce la duracin ptima del tratamiento con denosumab.

Tratamiento endocrino para la enfermedad en estadio IV o enfermedad Segn algunos estudios, los inhibidores de la aromatasa parecen tener
metastsica recidivante resultados superiores en comparacin con el tamoxifeno, aunque las
Las mujeres con enfermedad recidivante o metastsica caracterizada diferencias son moderadas.454-457 Una revisin de Cochrane tambin ha
por tumores positivos para RE y RP son candidatas apropiadas para la sugerido un beneficio de supervivencia a favor de los inhibidores de la
terapia endocrina inicial. aromatasa en comparacin con otros tratamientos endocrinos, aunque
la ventaja es pequea.458 Un estudio clnico aleatorizado de fase III que
En las mujeres premenopusicas, las terapias endocrinas incluyen
compara tamoxifeno con exemestano como terapia endocrina de
moduladores selectivos de RE (tamoxifeno o toremifeno); agonistas
primera lnea para las mujeres posmenopusicas con cncer de mama
hormona luteinizante-hormona liberadora (LH-RH) (goserelina y
metastsico, no mostr diferencias significativas en la supervivencia
leuprolide); ooforectoma quirrgica o radioterapia; progestina (acetato
libre de progresin (SLP) o en la SG entre los dos grupos.456
de megestrol); andrgenos (fluoximesterona) y dosis alta de estrgenos
(etinilestradiol). Para la mayora de las pacientes premenopusicas, es Fulvestrant parece ser al menos tan eficaz como anastrozol en
adecuada la supresin ovrica o ablacin en combinacin con la pacientes cuya enfermedad ha progresado con el rgimen anterior con
terapia endocrina para las mujeres posmenopusicas. tamoxifeno.459,460 Un estudio aleatorizado de fase II compar anastrozol
con fulvestrant en ms de 200 pacientes con cncer de mama
En las mujeres premenopusicas sin exposicin previa a un
avanzado.461,462 En el anlisis inicial, fulvestrant fue tan eficaz como
antiestrgeno, el tratamiento inicial es con modulador selectivo de RE
anastrozol en trminos de respuesta general (36,0 % frente a 35,5 %;
solo o supresin ovrica/ablacin ms terapia endocrina como para las
cociente de posibilidades: 1,02; IC del 95 %: 0,56 a 1,87; P = 0,947) en
mujeres posmenopusicas.453 En las mujeres premenopusicas con
pacientes evaluables (n = 89 para fulvestrant y n = 93 para
terapia antiestrognica previa que estn dentro del ao de exposicin
anastrozol).461 Se observ un mejor tiempo hasta la progresin con
al antiestrgeno, la terapia de segunda lnea de preferencia es la
fulvestrant en comparacin con anastrozol (mediana de tiempo hasta la
ablacin o supresin ovrica seguida de la terapia endocrina como
progresin de 23,4 meses para fulvestrant frente a 13,1 meses para
para las mujeres posmenopusicas.
anastrozol; HR: 0,63; IC del 95 %: 0,39 a 1,00; P = 0,0496).462 Este
Las terapias endocrinas en las mujeres posmenopusicas incluyen estudio utiliz una dosis de carga superior a 500 mg cada 2 semanas
inhibidores de la aromatasa no esteroideos (anastrozol y letrozol); para 3 dosis y luego 500 mg mensuales.461 La mediana de
inhibidores de la aromatasa esteroideos (exemestano); moduladores de supervivencia general fue ms prolongada en el grupo de fulvestrant
RE en suero (tamoxifeno o toremifeno); desreguladores de RE que en el grupo de anastrozol (54,1 meses frente a 48,4 meses; HR:
(fulvestrant); progestina (acetato de megestrol); andrgenos 0,70; P = 0,041). 463
(fluoximesterona); y dosis alta de estrgenos (etinilestradiol), y
Un estudio de fase II de fulvestrant en mujeres posmenopusicas con
recientemente, se encuentran disponibles varias nuevas terapias de
cncer de mama avanzado y progresin de la enfermedad despus del
combinacin con agentes nuevos.
tratamiento con inhibidores de la aromatasa, document una tasa de

respuesta parcial de 14,3 %, con el 20,8 % adicional de las pacientes progresin: 0,99; IC del 95 %: 0,81 a 1,20; P = 0,91).468 En el segundo
que alcanzaron una enfermedad estable durante al menos 6 meses.464 estudio (S0226), la SLP (HR: 0,80; IC del 95 %: 0,68 a 0,94; log rank
Las tasas de beneficios clnicos de exemestano y fulvestrant estratificado P = 0,007) y la SG (HR: 0,81; IC del 95 %: 0,65 a 1,00; P
observadas en un estudio clnico de fase III de las mujeres estratificada = 0,049) fueron superiores con la combinacin de
posmenopusicas con cncer de mama avanzado positivo para los anastrozol ms fulvestrant.469 Un anlisis no planificado de subconjunto
receptores hormonales que experimentaron progresin de la en este estudio sugiere que las pacientes sin tratamiento previo
enfermedad con el tratamiento previo con inhibidores de la aromatasa adyuvante con tamoxifeno experimentaron el mayor beneficio. Se
no esteroideos fueron comparables (32,2 % frente al 31,5 %; P = desconoce el motivo de los resultados divergentes en estos dos
0,853).465 En ese estudio, fulvestrant se administr como una dosis de estudios.
carga de 500 mg seguida por dosis de 250 mg en el da 14, da 28, y
luego mensualmente. Un estudio clnico de fase III estudi el efecto de fulvestrant solo o en
combinacin con anastrozol o exemestano en pacientes con cncer de
Un estudio aleatorizado de fase III por separado en mujeres mama avanzado y una enfermedad adquirida resistente al inhibidor de
posmenopusicas con cncer de mama metastsico positivo para RE, la aromatasa no esteroideo.470 Se haba administrado un inhibidor de la
compar fulvestrant 500 mg cada 2 semanas por 3 dosis seguido de aromatasa como tratamiento adyuvante al 18 % de las pacientes
500 mg mensuales frente a fulvestrant 250 mg mensuales. La SLP fue durante una mediana de 27,9 meses, y al 82 % de las pacientes para la
superior con el rgimen de fulvestrant 500 mg (HR: 0,80; IC del 95 %: enfermedad localmente avanzada/metastsica durante una mediana de
0,68 a 0,94; P = 0,006),466 lo que indica un aumento en la duracin de la 19,3 meses. La mediana de la SLP fue de 4,8 meses, 4,4 meses y 3,4
respuesta con la dosis ms alta de fulvestrant. Los anlisis finales meses para las pacientes tratadas con fulvestrant solo, anastrozol ms
demostraron un aumento en la mediana de SG (4,1 meses) y una fulvestrant y fulvestrant ms exemestano, respectivamente. No se
reduccin del riesgo de muerte (19 %) con una dosis de 500 mg en observaron diferencias para la tasa de respuesta general, la tasa de
comparacin con 250 mg. La mediana de la SG fue de 26,4 frente a beneficio clnico, y la SG. Este estudio clnico no proporciona ninguna
22,3 meses (HR: 0,81; IC del 95%: 0,69 a 0,96; P = 0,02).467 evidencia de que la adicin de un inhibidor de la aromatasa a
fulvestrant en pacientes con enfermedad resistente al inhibidor de la
La terapia endocrina de combinacin en mujeres posmenopusicas con aromatasa no esteroideo mejora los resultados obtenidos con
cncer de mama metastsico positivo para receptor de hormona, sin fulvestrant solo. En las mujeres posmenopusicas que han recibido
tratamiento previo para el cncer de mama metastsico, se ha terapia antiestrognica previa y que estn dentro del ao despus de la
informado en dos estudios que compararon anastrozol como agente exposicin al antiestrgeno, existe evidencia de que respalda la
nico frente a anastrozol ms fulvestrant. administracin de un inhibidor selectivo de la aromatasa como terapia
de primera lnea de preferencia para su enfermedad recidivante.471,472
En un estudio (FACT), la terapia de combinacin endocrina no fue
superior al anastrozol como agente nico (HR de tiempo hasta la

Los agentes nuevos, como palbociclib, un inhibidor altamente selectivo Varios estudios aleatorizados han investigado el uso de inhibicin de la
de la actividad de la cinasa CDK 4/6, ahora tienen un papel en el aromatasa en combinacin con inhibidores de la va de mTOR.
tratamiento de mujeres con cncer de mama metastsico + para RE en
combinacin con la terapia endocrina. Un estudio abierto de fase II, Un estudio aleatorizado de fase II estim la eficacia de tamoxifeno solo
multicntrico, aleatorizado evalu la seguridad y la eficacia de frente a tamoxifeno en combinacin con everolimus, un inhibidor oral de
palbociclib en combinacin con letrozol frente a letrozol solo como mTOR, en mujeres con cncer de mama metastsico positivo para el
tratamiento de primera lnea para las pacientes con cncer de mama receptor hormonal, negativo para HER2, previamente tratadas con un
avanzado + para RE y HER2.473 La mediana de la supervivencia libre inhibidor de la aromatasa.476 Despus de una mediana de seguimiento
de progresin informada fue el doble con el rgimen de combinacin en de 13 meses, un anlisis con intencin de tratar mostr que el beneficio
comparacin con letrozol solo (20,2 meses para el grupo de palbociclib clnico fue del 42,1 % (IC del 95 %: 29,1 a 55,9) con tamoxifeno solo y
ms letrozol y 10,2 meses para el grupo de letrozol solo; HR: 0,488; IC del 61,1 % (IC del 95 %: 46,9 a 74,1) con tamoxifeno ms everolimus.
del 95 %: 0,319 a 0,748).473 Las reacciones adversas de grado 3/4 Se observ una mejora en la mediana del tiempo hasta la progresin
informaron una incidencia ms alta en palbociclib ms letrozol frente a cuando everolimus se combin con tamoxifeno en comparacin con
letrozol solo, incluida la neutropenia (54 % frente a 1 %) y la leucopenia tamoxifeno solo. La mediana de tiempo hasta la progresin fue de 4,5
(19 % frente a 0 %). Sobre la base de este estudio, la FDA aprob meses (IC del 95 %: 3,7 a 8,7) con tamoxifeno solo frente a 8,5 meses
palbociclib en combinacin con letrozol para el tratamiento de mujeres (IC del 95 %: 6,01 a 13,9) con everolimus y tamoxifeno.476
posmenopusicas con cncer de mama avanzado + para RE y HER2
Se ha informado un estudio clnico de fase III en mujeres
como la terapia inicial con base endocrina para su enfermedad
posmenopusicas con cncer de mama avanzado, positivo para el
metastsica. El panel de la NCCN ha incluido la combinacin de
receptor hormonal, sin terapia endocrina previa para la enfermedad
palbociclib con letrozol como una opcin de tratamiento endocrino de
avanzada, que aleatoriz a las pacientes a letrozol, con o sin el
primera lnea para pacientes posmenopusicas con cncer de mama
inhibidor de mTOR, temsirolimus.477 En este estudio, la SLP no fue
metastsico + para RE, negativo para HER.
diferente entre los grupos de tratamiento (HR: 0,89; IC del 95 %: 0,75 a
Los estudios limitados documentan una ventaja en la SLP de la adicin 1,05; log rank P = 0,18).
de trastuzumab o lapatinib a la inhibicin de la aromatasa en mujeres
Los resultados de este estudio difieren de aquellos del estudio
posmenopusicas con cncer de mama metastsico positivo para el
BOLERO-2 (descrito a continuacin). Los motivos de las diferencias en
receptor hormonal, que es positivo para HER2.474,475
los resultados de estos dos estudios aleatorizados de fase III477,478 son
Es frecuente la resistencia a la terapia endocrina en mujeres con inciertos, pero pueden estar relacionados con la seleccin de las
enfermedad positiva para el receptor hormonal. Un mecanismo de pacientes y el alcance de la terapia endocrina previa.
resistencia a la terapia endocrina es la activacin de la va de
transduccin de la seal de mamferos objetivo de rapamicina (mTOR).

Un estudio de fase III (BOLERO-2) aleatoriz a mujeres existen pocas pruebas de alto nivel para ayudar en la seleccin de la
posmenopusicas con cncer de mama avanzado positivo para el secuencia ptima de la terapia endocrina. Las terapias endocrinas
receptor hormonal que haban progresado o recidivado durante el adicionales de segunda lnea y el tratamiento posterior se enumeran en
tratamiento con un inhibidor de la aromatasa no esteroideo a los algoritmos.
exemestano con o sin el inhibidor de mTOR, everolimus.479 Los
resultados finales informados despus de la mediana de seguimiento La terapia endocrina puede ser activa en pacientes con
de 18 meses, mostraron que la mediana de la SLP (por revisin central) determinaciones negativas de RE y RP, especialmente en el tumor
permaneci significativamente ms prolongada con everolimus ms primario y en la enfermedad de las partes blandas y/o enfermedad sea
exemestano frente a placebo ms exemestano en 11,0 frente a 4,1 dominante.481-483 La terapia endocrina se asocia con una toxicidad
meses, respectivamente; (HR: 0,38; IC del 95 %: 0,31 a 0,48; P relativamente baja, adems, las determinaciones falsas negativas del
<0,0001).478 Los eventos adversos (de todos los grados) que se estado RE y RP del tumor no son inusuales y el estado de los
produjeron con ms frecuencia en las que recibieron everolimus receptores hormonales de los sitios primarios y metastsicos de la
incluyen estomatitis, infecciones, erupciones, neumonitis e enfermedad puede ser diferente. Por lo tanto, el Panel de la NCCN
hiperglucemia.478,479 Los anlisis de seguridad y eficacia en las para el Cncer de mama recomienda la consideracin de un estudio
pacientes de edad avanzada inscritas en este estudio mostraron que clnico de la terapia endocrina para las pacientes con enfermedad
las pacientes de edad avanzada tratadas con un rgimen que contiene caracterizada como negativa para el receptor hormonal con
everolimus tuvieron incidencias similares de estos eventos adversos, enfermedad localizada en el hueso o en las partes blandas, o con
pero las pacientes ms jvenes tuvieron ms muertes durante el enfermedad visceral asintomtica, independientemente del estado
tratamiento.480 El Panel de la NCCN est de acuerdo en que la HER2 del tumor.
evidencia del estudio BOLERO-2 es lo suficientemente convincente
Quimioterapia citotxica para la enfermedad en estadio IV o enfermedad
para considerar la adicin de everolimus a exemestano en mujeres que metastsica recidivante
cumplen los criterios de inclusin para BOLERO-2. Las mujeres con tumores negativos para los receptores hormonales no
localizados en el hueso o las partes blandas solamente, que estn
Muchas mujeres premenopusicas y posmenopusicas con cncer de
asociados con la metstasis visceral sintomtica, o que tienen tumores
mama resistente a las hormonas se benefician de la administracin
positivos para el receptor hormonal resistentes a la terapia endocrina
secuencial de las terapias endocrinas en la progresin de la
podran recibir quimioterapia. Varios regmenes de quimioterapia se
enfermedad. Por lo tanto, las mujeres con cnceres de mama que
consideran adecuados, como se indica en el algoritmo de tratamiento.
responden a una maniobra endocrina, ya sea con la contraccin del
La quimioterapia de combinacin generalmente ofrece mayores tasas
tumor o la estabilizacin de la enfermedad a largo plazo (beneficio
de respuesta objetiva y tiempo hasta la progresin, en comparacin con
clnico) deben recibir tratamiento hormonal adicional en la progresin
la quimioterapia con agente nico. La quimioterapia de combinacin
de la enfermedad. Despus de la terapia endocrina de segunda lnea,
est, sin embargo, asociada con un aumento de la toxicidad y tiene

poco beneficio en la supervivencia.484-488 Adems, la administracin de recibido previamente al menos dos regmenes quimioteraputicos para
agentes nicos disminuye secuencialmente la probabilidad de que el tratamiento de la enfermedad metastsica. La terapia previa debe
sern necesarias reducciones de la dosis. Por lo tanto, el panel haber incluido una antraciclina y un taxano, ya sea en el entorno
encuentra pocas pruebas convincentes de que la quimioterapia de adyuvante o metastsico. En un estudio de fase III, 762 pacientes con
combinacin es superior a los agentes individuales secuenciales. La cncer de mama metastsico se aleatorizaron en 2:1 a eribulina o al
prctica clnica estndar es continuar con la quimioterapia de primera tratamiento de eleccin de los mdicos. La SG a 1 ao fue del 53,9 %
lnea hasta la progresin. Los efectos adversos pueden requerir la para las pacientes tratadas con eribulina frente a 43,7 % para el grupo
reduccin de la dosis y la suspensin de la quimioterapia antes de la de control, y la mediana de la SG fue 13,12 frente a 10,65 meses, lo
progresin de la enfermedad. La informacin limitada sugiere que la que representa una reduccin del riesgo estadsticamente significativa
SLP se puede prolongar con el uso de la quimioterapia continua frente del 19 % (P = 0,041). El tiempo hasta la progresin fue mayor con
a la quimioterapia de curso ms corto.489,490 Debido a la falta de eribulina: 3,7 frente a 2,2 meses para las pacientes en el grupo de
diferencias consistentes de la SG, el uso de la quimioterapia control (P = 0,14).491
prolongada frente a la ms corta debe sopesarse contra los efectos
nocivos de la quimioterapia contina en la calidad de vida en general. Varios estudios han demostrado que la eribulina es activa en el cncer
de mama metastsico. Un estudio clnico aleatorizado grande de
Los agentes citotxicos individuales y los regmenes de quimioterapia pacientes con cncer de mama metastsico altamente pretratadas en
de combinacin recomendados por el panel para el tratamiento de comparacin con el tratamiento con eribulina frente a la terapia de
pacientes con enfermedad metastsica se enumeran en las Pautas de eleccin del mdico. La eribulina demostr una mejora significativa en
NCCN. la SG con 2,5 meses de prolongacin de la mediana de la SG (la
mediana para las pacientes tratadas con eribulina fue de 13,1 meses
Agentes individuales
en comparacin con 10,6 meses para aquellas que recibieron otros
Los agentes individuales se clasifican ya sea como agentes nicos tratamientos. HR: 0,81; IC del 95 %: 0,66 a 0,99; P = 0,041).491
preferidos u otros, segn el equilibrio de la eficacia, la toxicidad, y los
programas de tratamiento de los medicamentos. Entre los agentes Un estudio de fase III de eribulina comparada con capecitabina en
individuales preferidos, el panel incluye: las antraciclinas, doxorrubicina, pacientes con cncer de mama metastsico. Mientras que se observ
epirrubicina y doxorrubicina liposomal pegilada; los taxanos, paclitaxel, una pequea ventaja en la supervivencia con el tratamiento de eribulina
docetaxel, y paclitaxel unido a albmina; los antimetabolitos, en todos los subgrupos de pacientes, se observ una ventaja
capecitabina y gemcitabina; y los inhibidores de microtbulos no significativa en la supervivencia con eribulina sobre capecitabina entre
taxanos, eribulina y vinorelbina. las pacientes con cncer de mama triple negativo (15,9 frente a 13,5
meses; HR: 0,838; IC del 95 %: 0,715 a 0,983; P = 0,030).492
La eribulina es un inhibidor de microtbulo no taxano utilizado para el
tratamiento de pacientes con cncer de mama metastsico que han

Entre otros agentes individuales, el Panel incluye: ciclofosfamida, crecimiento endotelial vascular en el tratamiento del cncer de mama
carboplatino, docetaxel, paclitaxel unido a albmina, cisplatino, metastsico. El estudio E2100 aleatoriz a 722 mujeres con cncer de
ixabepilona y epirubicina. mama recidivante o metastsico a la quimioterapia de primera lnea con
paclitaxel con o sin bevacizumab.496 Este estudio document una SLP
La ixabepilona, un anlogo de epotilona B, tambin se utiliza para el superior (11,8 meses frente a 5,9 meses; HR: 0,60; P <0,001)
tratamiento del cncer de mama recidivante o metastsico como favoreciendo a bevacizumab ms paclitaxel en comparacin con
agente individual. La administracin de ixabepilona como monoterapia paclitaxel solo. Un estudio similar inscribi a 736 pacientes que fueron
se ha evaluado en varios estudios clnicos de fase II de mujeres con aleatorizadas al tratamiento con docetaxel y bevacizumab o docetaxel y
cncer de mama metastsico: en un contexto de primera lnea en placebo.497 Este estudio tambin document el aumento de la SLP en el
pacientes previamente tratadas con quimioterapia con antraciclinas 493; grupo que contiene bevacizumab (10,1 meses frente a 8,2 meses con
en pacientes con cncer de mama metastsico resistente al taxano494 y docetaxel solo; HR: 0,77; P = 0,006). Un estudio adicional, RIBBON-1,
en pacientes con cncer de mama avanzado resistente a la combin bevacizumab con capecitabina, con un taxano (docetaxel, nab
antraciclina, el taxano y la capecitabina.495 En los estudios clnicos de paclitaxel), con antraciclinas (FEC, CAF, AC, o EC), o con la misma
fase II, la tasa de respuesta objetiva, la mediana de duracin de la quimioterapia sola. Los resultados de este estudio muestran un
respuesta, y la mediana de duracin de la SG fueron del 41,5 % (IC del aumento estadsticamente significativo de la SLP con los grupos que
95 %: del 29,4 % al 54,4 %), 8,2 meses (IC del 95 %: 5,7 a 10,2 contienen bevacizumab y capecitabina (8,6 meses frente a 5,7 meses;
meses), y 22 meses (IC del 95 %: 15,6 a 27,0 meses) en el contexto de HR: 0,69; P <0,001) y taxanos o antraciclinas (9,2 meses frente a 8,0
primera lnea;493 del 12 % (IC del 95 %: del 4,7 % al 26,5 %), 10,4 meses; HR: 0,64; P <0,001).498,499 Ninguno de estos estudios
meses y 7,9 meses para las pacientes resistentes al taxano;494 y del demuestran un aumento en la SG o la calidad de vida cuando se
11,5 % (IC del 95 %: del 6,3 % al 18,9 %), 5,7 meses y 8,6 meses para analizan solos o en un metaanlisis de la combinacin de los
las pacientes tratadas previamente con antraciclina, taxano y estudios.500 El aumento de la SLP con bevacizumab es moderado, y
capecitabina.495 En el estudio realizado por Perez et al,495 las parece ser el mayor en combinacin con paclitaxel, especialmente
toxicidades relacionadas con el tratamiento de grado 3/4 incluyen como se inform en un anlisis no publicado proporcionado a la FDA.501
neuropata perifrica sensorial (14 %) y neutropenia (54 %).
Al igual que con la terapia endocrina, a menudo se observan las
Regmenes de combinacin
respuestas secuenciales con la quimioterapia, lo que apoya el uso de
Entre los regmenes de combinacin, el panel incluye FAC/CAF; FEC; agentes individuales secuenciales y los regmenes de quimioterapia de
AC; EC; CMF; docetaxel, capecitabina; gemcitabina, paclitaxel; combinacin. Las pautas actuales incluyen las dosis y los esquemas de
gemcitabina, carboplatino; y paclitaxel, bevacizumab. estos agentes individuales, y los regmenes de combinacin para el
cncer de mama metastsico. La falta de respuesta tumoral a los 3
Una serie de estudios clnicos ha intentado definir el papel de
regmenes de quimioterapia secuenciales, o el estado funcional de
bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el factor de

ECOG de 3 o superior, son una indicacin para la terapia de apoyo Regmenes de primera lnea preferidos
nicamente. En este contexto, la falta de respuesta a un rgimen de Un estudio aleatorizado, doble ciego, de fase III compar la eficacia y la
quimioterapia significa la ausencia de una respuesta marginal, incluso seguridad de pertuzumab en combinacin con trastuzumab y docetaxel
con el uso de un rgimen de quimioterapia administrada. La respuesta frente a trastuzumab y docetaxel como tratamiento de primera lnea
a un rgimen de quimioterapia seguido por la progresin de la para el cncer de mama metastsico positivo para HER2.506 El criterio
enfermedad no se considera como fracaso a la respuesta de valoracin primario del estudio fue la evaluacin independiente de la
experimentada. SLP. Los criterios de valoracin secundarios fueron la SLP evaluada
por el investigador, la tasa de respuesta objetiva, la SG, y la seguridad.
Las pacientes con cncer de mama metastsico con frecuencia En este estudio se incluy a un total de 808 pacientes.506 La adicin de
desarrollan muchos problemas anatmicamente localizados que pertuzumab proporcion una mejora estadsticamente significativa de
pueden beneficiarse de la irradiacin local, la ciruga o la quimioterapia la SLP en comparacin con trastuzumab ms docetaxel solo. La
regional (por ejemplo, metotrexato intratecal para carcinomatosis mediana de la SLP evaluada de forma independiente aument de 6,1
leptomenngeo). meses en el grupo de control a 18,5 meses en el grupo de pertuzumab
(HR para la progresin o la muerte: 0,62; IC del 95 %: 0,51 a 0,75; P
Terapia dirigida a HER2 para la enfermedad en estadio IV o enfermedad <0,001).506 Con una mediana de seguimiento de 30 meses, los
metastsica recidivante resultados mostraron una mejora estadsticamente significativa en la
Las pacientes con tumores que son positivos para HER2 pueden SG a favor del rgimen que contiene pertuzumab, con una reduccin
beneficiarse del tratamiento con la terapia dirigida a HER2. El panel del 34 % en el riesgo de muerte (HR: 0,66; IC del 95 %: 0,52 a 0,84; P
recomienda la seleccin de pacientes para la terapia dirigida a HER2 si = 0,0008). La mediana de la SG fue de 37,6 meses en el grupo sin
sus tumores son ya sea positivos para HER2 por ISH o 3+ por IHQ. Las pertuzumab y an no se haba alcanzado en el rgimen que contiene
recomendaciones de pruebas de HER2 se describen en las pautas. Las pertuzumab.373 Las reacciones adversas ms frecuentes informadas en
pacientes con tumores IHQ 0 o 1+ para HER2 o ISH no amplificados el grupo de pertuzumab en comparacin con el grupo de control fueron
tienen tasas muy bajas de respuesta dirigida a HER2 y de terapia diarrea, erupcin cutnea, inflamacin de las mucosas, neutropenia
dirigida a HER2.502 La estandarizacin adecuada y la validacin de febril y piel seca. El edema perifrico y el estreimiento fueron mayores
ensayos de HER2 por ISH e IHQ utilizados en la prctica clnica son en el grupo de control.506 Los eventos adversos cardacos o la
una preocupacin, y los datos sugieren que las determinaciones falsas disfuncin sistlica ventricular izquierda se informaron en una
positivas son frecuentes.20,21,503-505 Se han publicado las frecuencia ligeramente mayor en el grupo de control.507 La calidad de
recomendaciones sobre las pruebas de HER2.503,505 vida relacionada con la salud no fue diferente en los dos grupos de
tratamiento.508
Regmenes de primera lnea para tumores positivos para HER2
El Panel de la NCCN ha categorizado los regmenes dirigidos a HER2
ya sea como preferidos o como otros.

Los estudios de fase II tambin han encontrado actividad y tolerabilidad esta combinacin fuera de los confines de un estudio clnico
para pertuzumab, pertuzumab con trastuzumab, y otros regmenes de prospectivo.230,515,516
combinacin de pertuzumab y trastuzumab junto con otros citotxicos
activos (es decir, paclitaxel, vinorelbina).509,510,511 No se han informado El Panel de la NCCN ha enumerado a trastuzumab con los siguientes
estudios de fase III de pertuzumab ms quimioterapia sin trastuzumab. agentes: paclitaxel solo o junto con carboplatino; docetaxel; vinorelbina;
y capecitabina como otros regmenes de primera lnea para las
El Panel de la NCCN recomienda pertuzumab ms trastuzumab en pacientes con enfermedad sistmica positiva para HER2.
combinacin con un taxano como una opcin preferida para el
Regmenes para la enfermedad positiva para HER2 expuesta a trastuzumab
tratamiento de primera lnea de las pacientes con cncer de mama
metastsico positivo para HER2. Pertuzumab ms trastuzumab en El Panel de la NCCN recomienda la continuacin del bloqueo HER2 en
combinacin con docetaxel es una categora 1 de la NCCN y, en pacientes con cncer de mama metastsico positivo para HER2 que
combinacin con paclitaxel, es una recomendacin de categora 2A. avanza en los regmenes de primera lnea que contienen trastuzumab.
Esta recomendacin tambin aplica para la nueva clase de pacientes
Otros regmenes de primera lnea para tumores positivos para HER2 diagnosticadas con enfermedad metastsica positiva para HER2
Trastuzumab de primera lnea en combinacin con agentes despus de la exposicin a trastuzumab en el contexto adyuvante.
quimioteraputicos seleccionados230 o como agente individual229,231 es Varios estudios han demostrado el beneficio de continuar con el
otra opcin para las pacientes con cncer de mama metastsico tratamiento con trastuzumab despus del progreso de la enfermedad
positivo para HER2. Los estudios clnicos aleatorizados demuestran el con el rgimen que contiene trastuzumab.517-519 Sin embargo, se
beneficio de aadir trastuzumab a otros agentes, incluidos paclitaxel desconoce la duracin ptima de trastuzumab en pacientes con control
con o sin carboplatino,230,502,512,513 docetaxel512 y vinorelbina,512 o como a largo plazo de la enfermedad.
agente individual231 para las pacientes con enfermedad positiva para
HER2. Adems, la combinacin de trastuzumab y capecitabina tambin Las Pautas de NCCN incluyen las dosis y los cronogramas de los
ha demostrado eficacia como rgimen de primera lnea que contiene regmenes representativos para su uso en el cncer de mama
trastuzumab en esta poblacin de pacientes.514,515 Para aquellas metastsico positivo para HER2.
pacientes con enfermedad positiva para el receptor hormonal, y positiva
Rgimen preferido para la enfermedad positiva para HER expuesta a
para HER2, el panel recomienda iniciar el tratamiento con terapia trastuzumab
endocrina, un enfoque consistente con la mayora de estos estudios. El Ado trastuzumab emtansina (T-DM1) es un anticuerpo conjugado al
panel considera que la frecuencia del 27 % de la disfuncin cardaca medicamento. A travs de un enlazador estable, la propiedad
significativa en las pacientes tratadas con la combinacin de antitumoral dirigida a HER2 de trastuzumab se conjuga con la actividad
trastuzumab y quimioterapia con doxorrubicina/ciclofosfamida en el citotxica del agente inhibidor de microtbulos, DM1 (derivado de
tratamiento del cncer metastsico es demasiado alta para el uso de maitansina). Un reciente estudio aleatorizado, internacional,
multicntrico, abierto, de fase III (EMILIA), evalu la seguridad y la

eficacia de T-DM1 frente a lapatinib ms capecitabina para las un solo grupo (n = 66) muestran que la combinacin de pertuzumab y
pacientes con cncer de mama localmente avanzado, positivo para trastuzumab es activa y bien tolerada en pacientes con cncer de
HER2 o cncer de mama metastsico.520 Los criterios de valoracin mama metastsico positivo para HER2, que ha progresado en la
primarios de este estudio fueron la SLP, la SG, y la seguridad. T-DM1 terapia previa con trastuzumab. El estudio inform una tasa de
demostr una mejora estadsticamente significativa en los criterios de respuesta objetiva del 24,2 % y una tasa de beneficio clnico del 50
valoracin primarios de SLP y de SG. %.521
La SLP (evaluada por la revisin independiente) mejor Para determinar si el beneficio clnico observado en el estudio fue de
significativamente con T-DM1 con una mediana de SLP de 9,6 meses pertuzumab solo o fue un resultado del efecto combinado de
frente a 6,4 meses con lapatinib ms capecitabina; HR para la pertuzumab y trastuzumab, una cohorte de pacientes (n = 29) cuya
progresin o la muerte por cualquier causa fue de 0,65 (IC del 95 %: enfermedad progres durante la terapia previa basada en trastuzumab,
0,55 a 0,77; P <0,001). En el primer anlisis provisional, T-DM1 recibieron monoterapia con pertuzumab hasta la progresin de la
tambin demostr una mejora significativa en la SG. El HR enfermedad o la toxicidad inaceptable. De estas, las pacientes con
estratificado de muerte por cualquier causa con T-DM1 frente a progresin de la enfermedad (n = 17) continuaron recibiendo
lapatinib ms capecitabina fue de 0,62 (IC del 95 %: 0,48 a 0,81; P = pertuzumab con la adicin de trastuzumab. En las 29 pacientes que
0,0005).520 Las tasas de eventos adversos de grado 3 o 4 fueron recibieron monoterapia con pertuzumab, la tasa de respuesta objetiva y
mayores con lapatinib ms capecitabina que con T-DM1 (57 % frente a la tasa de beneficio clnico informadas fueron del 3,4 % y del 10,3 %,
41 %). Las incidencias de trombocitopenia y de los niveles aumentados respectivamente, mientras que en las pacientes que recibieron bloqueo
de aminotransferasas fueron ms altas con T-DM1 (frecuencia >25 %), doble despus de la progresin de pertuzumab, la tasa de respuesta
mientras que las incidencias de diarrea, nuseas, vmitos y objetiva y el beneficio clnico fueron del 17,6 % y del 41,2 %,
eritrodisestesia palmo plantar fueron ms altas con lapatinib ms respectivamente.522
capecitabina.520
Segn el Panel de la NCCN, para las pacientes con progresin de la
El Panel de la NCCN recomienda T-DM1 como una opcin preferida enfermedad despus del tratamiento con la terapia basada en
para el tratamiento de las pacientes con cncer de mama metastsico trastuzumab sin pertuzumab, se puede considerar una lnea de terapia
positivo para HER2, que han recibido previamente un rgimen basado que contiene tanto trastuzumab ms pertuzumab con o sin un agente
en trastuzumab. citotxico (por ejemplo, vinorelbina o taxano). Se requiere investigacin
adicional para determinar la estrategia de secuenciacin ideal para la
Otros regmenes para la enfermedad positiva para HER2 expuesta a terapia anti HER2.
trastuzumab
Pertuzumab es activo en pacientes ms all del contexto de primera El rgimen de capecitabina ms lapatinib es tambin una opcin para
lnea. Los resultados de un estudio de fase II, multicntrico, abierto, de las pacientes con enfermedad positiva para HER2 despus de la

progresin en un rgimen que contiene trastuzumab. Un estudio de y 9,5 meses para lapatinib solo (HR: 0,74; IC del 95 %: 0,57 a 0,97; P =
fase III compar lapatinib ms capecitabina frente a capecitabina sola 0,026). 526 Esta mejora en el anlisis de la SG incluy a pacientes que
en mujeres con cncer de mama avanzado o metastsico resistente a se asignaron inicialmente a la monoterapia y se cruzaron para recibir
trastuzumab en el contexto metastsico y con tratamiento previo con terapia combinada en el momento de la progresin.526
antraciclina y taxano, en el contexto metastsico o adyuvante.523 El
tiempo hasta la progresin fue mayor en el grupo que recibi el En funcin de la ausencia de datos, el panel no recomienda la adicin
tratamiento combinado en comparacin con el grupo que recibi de quimioterapia a la combinacin de trastuzumab y lapatinib.
monoterapia con capecitabina (8,4 meses frente a 4,4 meses; HR: 0,49;
Ciruga para la enfermedad en estadio IV o enfermedad
IC del 95 %: 0,34 a 0,71; P <0,001). A las pacientes que progresaron metastsica recidivante
en la monoterapia se les permiti cruzar al grupo de combinacin. Esto
El enfoque de tratamiento primario recomendado por el Panel de la
dio como resultado el poder estadstico insuficiente para detectar las
NCCN para las mujeres con cncer de mama metastsico y un tumor
diferencias significativas en la SG; un anlisis exploratorio mostr una
primario intacto es la terapia sistmica, con la consideracin de la
tendencia hacia una ventaja de supervivencia con lapatinib ms
ciruga despus del tratamiento sistmico inicial para aquellas mujeres
capecitabina.524 El anlisis inform una mediana de la SG de 75,0
que requieren la paliacin de los sntomas o con complicaciones
semanas para el grupo de combinacin y de 64,7 semanas para el
inminentes, como ulceracin de la piel, sangrado, micosis y dolor.527
grupo de monoterapia (HR: 0,87; IC del 95 %: 0,71 a 1,08; P =
Generalmente, este tipo de ciruga se debe realizar slo si se puede
0,210).524
obtener la depuracin completa local del tumor y si otros sitios de la
Otro estudio de mujeres con cncer de mama metastsico mostr que enfermedad no ponen en riesgo la vida de manera inmediata.
lapatinib en combinacin con letrozol aument la SLP sobre letrozol Alternativamente, la terapia de radiacin puede considerarse como una
solo en el subgrupo de mujeres con cncer positivo para HER2 (3,0 opcin a la ciruga. A menudo, este tipo de ciruga requiere de la
meses para letrozol y placebo frente a 8,2 meses para letrozol y colaboracin entre el cirujano de mama y el cirujano reconstructivo para
lapatinib; HR: 0,71; IC del 95 %: 0,53 a 0,96; P = 0,019).474 Adems, los proporcionar el control ptimo del cncer y el cierre de la herida.
resultados de un estudio de fase III en el que las pacientes con cncer
de mama metastsico fuertemente pretratadas y la progresin de la Los estudios retrospectivos sugieren un posible beneficio en la
enfermedad en la terapia con trastuzumab, fueron aleatorizadas para supervivencia a partir de la extirpacin completa del tumor en la mama
recibir monoterapia con lapatinib o trastuzumab ms lapatinib, en pacientes seleccionadas con cncer de mama metastsico.528-531
mostraron que la SLP aument de 8,1 a 12 semanas (P = 0,008) con la Existen sesgos de seleccin sustanciales en todos estos estudios y son
combinacin.525 El anlisis de datos de la SG demostr que lapatinib probablemente para confundir los resultados del estudio.532,533 Dos
ms trastuzumab mejor la mediana de supervivencia de 4,5 meses, estudios prospectivos y aleatorizados recientes evaluaron si es
con una mediana de la SG de 14 meses para la terapia de combinacin necesaria o no la ciruga en el tumor primario en la mama para las
mujeres diagnosticadas con cncer de mama metastsico/en estadio

IV. Los resultados de ambos estudios presentados en el Annual San comparacin con la radiacin sola.536 No se han demostrado diferencias
Antonio Breast Cancer Symposium del 2013 fueron similares, ya que en la SG. La entrega de hipertermia local es tcnicamente demandante
mostraron que el tratamiento quirrgico de los tumores primarios en las y requiere de conocimientos y equipo especializados (por ejemplo, el
mujeres que se presentan con enfermedad en estadio IV no produca control de las temperaturas y el manejo de posibles quemaduras de
un aumento en la SG.534,535 tejidos). As, el panel recomienda que el uso de la hipertermia se limite
a los centros de tratamiento con adecuada formacin, experiencia y
Sin embargo, el panel reconoce la necesidad de estudios clnicos equipo. La adicin de hipertermia gener una discusin sustancial y
aleatorizados que aborden los riesgos y los beneficios de la terapia polmica entre el panel, y es una recomendacin de categora 3.
local para las pacientes con enfermedad en estadio IV, mientras que
elimina los sesgos de seleccin. Se recomienda la participacin de las Supervisin de la enfermedad metastsica
pacientes en dichos estudios. La supervisin del tratamiento del cncer de mama metastsico implica
una amplia gama de evaluaciones y la necesidad para el mdico de
Sitios distantes de recidiva que requieren la consideracin de terapias
locales en el sitio metastsico integrar varias formas diferentes de informacin para hacer una
La ciruga, la radioterapia o la quimioterapia regional (por ejemplo, determinacin de la eficacia del tratamiento y la aceptabilidad de la
metotrexato intratecal) pueden estar indicadas, segn sea necesario toxicidad. La informacin incluye aquella de la observacin directa del
para los escenarios clnicos localizados tales como las metstasis paciente, incluidos los sntomas informados por el paciente, el estado
cerebrales, enfermedades leptomenngeas, metstasis coroide, general, los cambios en el peso, y el examen fsico; pruebas de
derrame pleural, derrame pericrdico, obstruccin biliar, obstruccin laboratorio tales como fosfatasa alcalina, la funcin heptica, los
ureteral, fractura patolgica inminente, compresin medular, recuentos sanguneos, y el calcio; imgenes radiogrficas; imagen
enfermedad sea localizada dolorosa, o de partes blandas. funcional; y, cuando sea adecuado, los biomarcadores tumorales. Los
resultados de estas evaluaciones se clasifican generalmente como
Las pautas incluyen la consideracin de la adicin de hipertermia a la respuesta, respuesta continua al tratamiento y enfermedad estable, la
irradiacin de recidivas/metstasis (categora 3) localizadas. Se han incertidumbre sobre el estado de la enfermedad, o la progresin de la
realizado varios estudios clnicos prospectivos aleatorizados que enfermedad. El mdico normalmente debe evaluar y equilibrar mltiples
compararon la radiacin con la radiacin ms hipertermia en el formas diferentes de informacin para tomar una determinacin sobre
tratamiento de los cnceres recidivantes/localmente avanzados, en si la enfermedad est siendo controlada y la toxicidad del tratamiento
particular las recidivas del cncer de mama en la pared torcica.536,537 es aceptable. A veces, esta informacin puede ser contradictoria.
Aunque existe heterogeneidad entre los resultados del estudio, una
serie con estricta garanta de calidad demostr un aumento El panel recomienda el uso de criterios ampliamente aceptados para
estadsticamente significativo en la respuesta local tumoral y una mayor informar la respuesta, la estabilidad, y la progresin de la enfermedad,
duracin del control local con la adicin de hipertermia a la radiacin en tales como los criterios RECIST538 y los criterios de la OMS.539 El Panel

de la NCCN recomienda tambin utilizar el mismo mtodo de resultados del estudio, el cambio a una terapia citotxica alternativa
valoracin a travs del tiempo. Por ejemplo, una anomala que despus de 3 semanas de quimioterapia de primera lnea en pacientes
inicialmente se encuentra en la exploracin por TC torcica de con aumento persistente de CTC no afecta a la supervivencia libre de
diagnstico debe supervisarse con la repeticin de las TC de progresin o a la general.540
diagnstico del trax.
Situaciones especiales
La frecuencia ptima de las pruebas es incierta y se basa Enfermedad de Paget
principalmente en las estrategias de supervisin utilizadas en los
La enfermedad de Paget de la mama es una manifestacin poco
estudios clnicos de cncer de mama. La pgina titulada Principios de
comn de cncer de mama que se caracteriza por clulas neoplsicas
supervisin de la enfermedad metastsica en los algoritmos
en la epidermis del NAC.541 Se presenta con mayor frecuencia con
proporciona una tabla que presenta las recomendaciones generales
eccema de la areola, sangrado, ulceracin y picazn del pezn. El
para la frecuencia y el tipo de supervisin como una evaluacin inicial
diagnstico a menudo se retrasa debido a la naturaleza poco comn de
antes de empezar la nueva terapia, para controlar la eficacia de la
la afeccin y la confusin con otras afecciones dermatolgicas. Hay un
quimioterapia citotxica, de la terapia endocrina, y como una
cncer asociado en la mama en otras partes en hasta
evaluacin cuando haya evidencia de progresin de la enfermedad. En
aproximadamente el 80 % al 90 % de los casos.542-544 Los cnceres
una nota al pie, el panel ha indicado que la frecuencia de supervisin
asociados no estn necesariamente situados de forma adyacente al
se puede reducir en pacientes que tienen enfermedad estable a largo
NAC y pueden ser CDIS o cncer invasivo.
plazo. Estas son las pautas y deben modificarse para la paciente
individual mediante el juicio clnico, especialmente para aquellas con Las mujeres con signos clnicos que aumentan la sospecha de la
enfermedad estable o que responden durante largos perodos de enfermedad de Paget requieren antecedentes completos y un examen
tiempo. fsico y de imgenes de diagnstico de la mama. Cualquier lesin
mamaria identificada por imgenes o examen debe evaluarse de
El uso clnico de las clulas tumorales circulantes (CTC) en el cncer
acuerdo con las Pautas de NCCN para la Deteccin y diagnstico del
de mama metastsico an no est incluido en los algoritmos para la
cncer de mama. La piel del NAC debe someterse a una biopsia
evaluacin y el seguimiento de la enfermedad. Las pacientes con una
quirrgica, que incluye el espesor de la epidermis y al menos una
mayor persistencia de CTC despus de 3 semanas de quimioterapia de
porcin de cualquier NAC afectado clnicamente. Cuando la biopsia del
primera lnea tienen supervivencia libre de progresin y general
NAC es positiva para la enfermedad de Paget, se recomienda la IRM
malas.540 A pesar de su capacidad de pronstico, el recuento de CTC
de mama para definir la extensin de la enfermedad e identificar una
no ha demostrado tener un valor predictivo. Un estudio clnico de fase
enfermedad adicional.544,545
III, prospectivo, aleatorizado (SWOG S0500) evalu la utilidad clnica
de la enumeracin en serie de las Clulas Tumorales Circulantes (CTC)
en pacientes con cncer de mama metastsico. 540 De acuerdo con los

No existen datos de categora 1 que aborden especficamente el La estadificacin de GLA no es necesaria cuando se utiliza la terapia
manejo local de la enfermedad de Paget. La terapia sistmica se basa de conservacin de la mama para tratar la enfermedad de Paget con
en la estadificacin y las caractersticas biolgicas de cualquier cncer CDIS subyacente sin evidencia de cncer invasivo tras el examen
subyacente, y se apoya en la evidencia nombrada en las clnico, la evaluacin de imgenes, y la biopsia de piel de espesor
correspondientes pautas de tratamiento del cncer de mama especfico completo del NAC afectado. En presencia de un cncer de mama
del estadio. invasivo subyacente tratado con ciruga de conservacin de la mama,
la ciruga axilar se debe realizar de acuerdo con la Estadificacin axilar
El manejo de la enfermedad de Paget ha sido tradicionalmente la quirrgica indicada en las Pautas de NCCN. En los casos tratados por
mastectoma total con diseccin axilar. La mastectoma total sigue la mastectoma total, se recomienda la estadificacin axilar en
siendo una opcin razonable para las pacientes, independientemente pacientes con enfermedad invasiva y tambin se debe considerar para
de la ausencia o presencia de un cncer de mama asociado.543 Los pacientes con CDIS subyacente sin evidencia de enfermedad invasiva.
datos demuestran que el control local satisfactorio se puede lograr con Esto se debe a que la patologa final puede revelar un cncer invasivo
la ciruga de conservacin de la mama, incluida la escisin con en la muestra de mastectoma y la mastectoma impide la biopsia del
mrgenes negativos de cualquier tipo de cncer de mama subyacente ganglio centinela subsiguiente. Dos estudios retrospectivos han
junto con la reseccin del NAC seguida de la radioterapia a toda la proporcionado pruebas de alto grado de exactitud en la identificacin
mama.546-550 El riesgo de recidiva en la mama ipsilateral despus de la de los ganglios centinela en pacientes con la enfermedad de
reseccin del NAC de conservacin de la mama y la radioterapia con o Paget.551,552 Las pacientes tratadas con conservacin de la mama
sin un cncer asociado, es similar a la ciruga de conservacin de la deben recibir radioterapia en toda la mama. La radiacin de campo
mama y la radioterapia con el cncer in situ o invasivo tpico. extendido a los ganglios linfticos regionales se debe utilizar en los
casos donde el cncer de mama invasivo asociado con ganglios
Para la enfermedad de Paget sin un cncer asociado (es decir, sin
linfticos afectados como para cualquier tipo de cncer de mama, tal
masa palpable o anomala en las imgenes), se recomienda que la
como se describe en las secciones iniciales de las Pautas de NCCN.
ciruga de conservacin de la mama consista en la eliminacin de todo
Se debe considerar una radiacin de refuerzo para el sitio del NAC
el NAC con un margen negativo de tejido mamario subyacente. En los
resecado y cualquier sitio de cncer resecado asociado, si
casos con un cncer asociado en la mama en otro lugar, la ciruga
corresponde.
incluye la extirpacin del NAC con un margen negativo y la eliminacin
del cncer de mama perifrico mediante la tcnica estndar de Las mujeres con un cncer invasivo asociado tienen riesgo importante
conservacin de la mama para lograr un margen negativo. No es de desarrollar metstasis. La terapia sistmica adyuvante debe
necesario quitar el NAC y el cncer perifrico en continuidad en una administrarse de acuerdo con el estadio del cncer. Las mujeres con la
sola muestra quirrgica o a travs de una sola incisin. La mastectoma enfermedad de Paget tratadas con conservacin de la mama y sin un
tambin sigue siendo una opcin de tratamiento adecuada. cncer asociado o aquellas con CDIS positivo para RE asociado deben

considerar el tamoxifeno para reducir el riesgo. Las personas con un distantes se producen en el pulmn, y pueden ser ganglios slidos o
cncer invasivo asociado deben recibir terapia sistmica adyuvante cavidades de paredes delgadas.
basada en el estadio y en el estado del receptor hormonal. El tratamiento de los tumores filoides (que incluye los subtipos
benignos, limtrofes, y malignos) es la extirpacin quirrgica del tumor
Tumores filoides de la mama local con mrgenes libres de 1 cm o ms. La lumpectoma o
(tambin conocidos como tumores filodes, cistosarcoma filoides) mastectoma parcial es el tratamiento quirrgico de preferencia. La
Los tumores filoides de la mama son tumores poco comunes que mastectoma total es necesaria slo si no se pueden obtener los
comprenden elementos estromales y epiteliales.553 Existen tumores mrgenes negativos por lumpectoma o mastectoma parcial.557 Debido
filoides en subtipos benignos, limtrofes, y malignos, aunque no hay un a que los tumores filoides raramente hacen metstasis a los GLA, no es
acuerdo uniforme sobre los criterios para la asignacin de subtipo o necesaria la estadificacin axilar quirrgica o diseccin de GLA a
para predecir el comportamiento biolgico.554 El subtipo de tumor menos que los ganglios linfticos aparezcan como patolgicos en el
filoides parece menos importante para el riesgo de recidiva que el examen clnico.558 En aquellas pacientes que sufren una recidiva local,
margen de reseccin libre de tumor logrado por el tratamiento se debe realizar la reseccin de la recidiva con mrgenes quirrgicos
quirrgico. El diagnstico de los tumores filoides antes de la biopsia por libres de tumor. Algunos miembros del panel recomiendan la
escisin/lumpectoma es infrecuente. Los tumores filoides se producen radioterapia local de la mama restante o de la pared torcica despus
en una distribucin de edades mayores que el fibroadenoma, una de la reseccin de una recidiva local, pero esta recomendacin es
distribucin de edad ms temprana que los cnceres ductales y controvertida (categora 2B).559
lobulillares invasivos, y con una media de edad de 40.555 Los tumores Aunque el componente epitelial de la mayora de los tumores filoides
filoides con frecuencia se agrandan rpidamente y por lo general no contiene RE (58 %) y/o PR (75 %),560 la terapia endocrina no ha
son dolorosos. Los tumores filoides suelen aparecer en el ultrasonido y demostrado tener un papel en el tratamiento de los tumores filoides.
la mamografa como fibroadenomas, y la citologa por AAF e incluso la Del mismo modo, no existe evidencia de que la quimioterapia citotxica
biopsia con aguja gruesa son insuficientes para distinguir de manera adyuvante proporcione un beneficio en la reduccin de las recidivas o
confiable a los tumores filoides del fibroadenoma.555 Por lo tanto, en el de la muerte. En las pocas pacientes que experimentan una recidiva
contexto de un gran fibroadenoma clnico de rpido agrandamiento, se sistmica (por lo general en el pulmn), el tratamiento debe ser como el
debe considerar la biopsia por escisin para excluir patolgicamente a recomendado en las Pautas de NCCN para el Sarcoma de partes
un tumor filoides. Las pacientes con sndrome de Li-Fraumeni blandas.
(mutacin de la lnea germinal TP53, consulte las Pautas de NCCN
para la Evaluacin gentica/familiar de alto riesgo) tienen un mayor Cncer de mama durante el embarazo
riesgo de tumores filoides.556 Las recidivas locales de los tumores El cncer de mama que ocurre al mismo tiempo que el embarazo es un
filoides son el sitio ms comn de recidiva. La mayora de las recidivas evento clnico poco frecuente. En un estudio de registro de California,
haba 1,3 cnceres de mama diagnosticados por cada 10.000

nacimientos vivos.561 Por desgracia, el cncer de mama durante el adems de lo anterior, se puede emplear un ultrasonido del hgado y
embarazo es con mayor frecuencia positivo para GLA y tiene un una IRM torcica y de la columna lumbar sin contraste. La
tamao de tumor ms grande. En cuanto a su histologa, los tumores documentacin de la presencia de metstasis puede alterar el plan de
son poco diferenciados, con mayor frecuencia son negativos para tratamiento e influir sobre la decisin de la paciente en relacin con el
RE/RP, y alrededor del 30 % son positivos para HER2.562,563 A menudo mantenimiento del embarazo. La evaluacin del embarazo debe incluir
el diagnstico se retrasa debido a que ni el paciente ni el mdico una consulta de medicina materno fetal y la revisin de los riesgos de
sospechan de la neoplasia maligna. antecedentes maternos tales como la hipertensin, la diabetes y las
complicaciones en embarazos anteriores. Es apropiada la
La evaluacin de la paciente embarazada con sospecha de cncer de documentacin del crecimiento y del desarrollo fetal, as como la edad
mama debe incluir un examen fsico, con especial atencin a la mama y del feto por medio de evaluacin de ultrasonido. La estimacin de la
a los ganglios linfticos regionales. La mamografa de la mama con fecha de entrega ayudar con la planificacin de la quimioterapia
proteccin se puede realizar de forma segura y se informa que la sistmica. Adems, la consulta de medicina materno fetal debe incluir
precisin es mayor que el 80 %.564 La ecografa de la mama y los la asesora en relacin con el mantenimiento o la interrupcin del
ganglios linfticos regionales se pueden utilizar para evaluar la embarazo. El asesoramiento a la paciente embarazada con cncer de
extensin de la enfermedad y tambin para guiar la biopsia. Se ha mama deber incluir una revisin de las opciones de tratamiento, que
informado que el ultrasonido es anormal en hasta el 100 % de los incluyen la mastectoma o la ciruga de conservacin de la mama, as
cnceres de mama que ocurren durante el embarazo.564 Las biopsias como el uso de terapia sistmica. El procedimiento quirrgico ms
para la evaluacin citolgica de una masa sospechosa en la mama se comn ha sido la mastectoma radical modificada. Sin embargo, es
pueden realizar con AAF de la mama y los ganglios linfticos posible la ciruga de conservacin de la mama si la radioterapia se
sospechosos. Sin embargo, la tcnica preferida es la biopsia con aguja puede retrasar hasta el perodo posparto,565 y la terapia de
gruesa. Esta proporciona tejido para la confirmacin histolgica de la conservacin de la mama durante el embarazo no parece tener un
enfermedad invasiva, as como el tejido adecuado para los anlisis de impacto negativo en la supervivencia.565,566 Cuando la ciruga se realiza
receptor hormonal y de HER2. a las 25 semanas de gestacin o ms tarde, los especialistas en
obstetricia y prenatales deben estar en el sitio e inmediatamente
La evaluacin de la estadificacin de la paciente embarazada con
disponibles en el caso de un parto prematuro de un feto viable.
cncer de mama puede ser guiada por el estadio de la enfermedad
clnica. Los estudios de estadificacin deben adaptarse para minimizar Aunque hay un nmero limitado de informes de casos aislados y
la exposicin fetal a la radiacin. Para los tumores con ganglios pequeos estudios retrospectivos que evaluaron el uso de la biopsia
clnicamente negativos, T1-T2, son adecuadas las radiografas de trax del ganglio centinela en pacientes embarazadas,567,568 la sensibilidad y
(con proteccin), la evaluacin de la funcin heptica y la evaluacin de la especificidad del procedimiento no se ha establecido en este
la funcin renal, y un hemograma completo con diferencial. En las contexto. Por lo tanto, no hay datos suficientes sobre los cuales basar
pacientes con ganglios clnicamente positivos o lesiones de mama T3,

las recomendaciones para su uso en mujeres embarazadas. Se deben va IV en el da 1), se puede administrar con seguridad relativa durante
individualizar las decisiones relacionadas con el uso de la biopsia del el segundo y tercer trimestre del embarazo.574 Segn lo informado por
ganglio centinela en el embarazo. Una revisin de las Gwyn et al, la mediana de edad gestacional al momento del parto fue
contraindicaciones relativas y absolutas de la biopsia del ganglio de 38 semanas, ms del 50 % de las pacientes tuvieron un parto
centinela concluy que la biopsia del ganglio centinela no se debe vaginal, y no hubo muertes fetales.562 Se inform una actualizacin de
ofrecer a las mujeres embarazadas con menos de 30 semanas de esta experiencia en 57 mujeres tratadas con FAC en el contexto
gestacin.569 Hay pocos datos con los informes de casos nicos y adyuvante o neoadyuvante. Hubo 57 nacimientos vivos. Una encuesta
estimaciones de dosis de radiacin fetal acerca del uso del trazador realizada a los padres/tutores inform sobre la salud de 40 nios. Hubo
radioactivo (por ejemplo, azufre coloidal tecnecio 99m).570-572 Durante el un nio con sndrome de Down y dos con anomalas congnitas (pie
embarazo no se recomienda el uso del colorante azul de isosulfan o zambo; reflujo ureteral bilateral congnito). Se inform que los nios
azul de metileno para procedimientos de biopsia de ganglio centinela. eran sanos y que tenan un buen progreso escolar.574,577 Se pueden
emplear ondansetrn, lorazepam, y dexametasona como parte del
Las indicaciones para la quimioterapia sistmica son las mismas en la rgimen antiemtico previo a la quimioterapia.
paciente embarazada que en la paciente con cncer de mama no
embarazada, aunque no se debe administrar quimioterapia en ningn Existen datos limitados sobre la administracin de taxanos durante el
momento durante el primer trimestre del embarazo. La mayor embarazo.578-581 Si se administran, el Panel de la NCCN recomienda la
experiencia en el embarazo ha sido con antraciclina y quimioterapia administracin semanal de paclitaxel despus del primer trimestre, si
con medicamentos alquilantes.573,574 Los datos recolectados de la est clnicamente indicado segn el estado de la enfermedad. Slo
exposicin in tero a la quimioterapia indican que el primer trimestre existen informes de casos de administracin de trastuzumab durante el
tiene el mayor riesgo de malformacin fetal.575,576 Los riesgos de embarazo.582-589 La mayora de estos informes de casos indican oligo o
malformacin fetal en el segundo y el tercer trimestre son de anhidramnios con la administracin de trastuzumab; en un caso ocurri
aproximadamente 1,3 %, no es diferente a aquel de los fetos no insuficiencia renal fetal. Si de otra manera, trastuzumab est indicado,
expuestos a la quimioterapia durante el embarazo. Si se inicia la terapia se debe administrar en el perodo posparto; el panel est en contra de
sistmica, es adecuada la supervisin fetal antes de cada ciclo de su administracin durante el embarazo.
quimioterapia. No se debe administrar quimioterapia durante el
embarazo despus de la semana 35 del embarazo o dentro de las 3 Un nico informe de un caso de exposicin en el primer trimestre a
semanas de administracin planeada para evitar la posibilidad de lapatinib, durante el tratamiento para el cncer de mama, inform un
complicaciones hematolgicas durante el parto. Los datos de un parto sin complicaciones de un recin nacido de sexo femenino sano.590
estudio prospectivo de una sola institucin indican que la quimioterapia
La terapia endocrina y la radioterapia estn contraindicadas durante el
FAC (5-FU 500 mg/m2 por va IV en los das 1 y 4, doxorrubicina 50
embarazo. La terapia endocrina y la radioterapia, si se indican, no se
mg/m2 por infusin IV durante 72 horas, y ciclofosfamida 500 mg/m2 por
iniciarn hasta el perodo de posparto.

La comunicacin entre el onclogo y el especialista en medicina CMI.26,597 El diagnstico diferencial incluye celulitis de la mama o
materno fetal es esencial en cada visita y en cada momento de decisin mastitis.
del tratamiento para la paciente.
En el pasado, el CMI a menudo se ha colocado bajo el ttulo general de
Cncer de mama inflamatorio cncer de mama localmente avanzado. Hay una creciente evidencia de
El cncer de mama inflamatorio (CMI) es una forma poco comn y que las pacientes con CMI, en comparacin con las formas no
activa de cncer de mama, que se estima que representa del 1 % al 6 inflamatorias del cncer de mama localmente avanzado, son ms
% de los casos de cncer de mama en los Estados Unidos.591,592 El CMI propensas a tener un pronstico menos favorable598-600 y a ser ms
es un diagnstico clnico que requiere eritema y edema drmico (piel de jvenes en el momento de presentacin de la enfermedad.601
naranja) en ms de un tercio de la piel de la mama.
El Panel de la NCCN reconoce que se necesitan estudios centrados en
El CMI es generalmente negativo para el receptor hormonal y es ms la caracterizacin gentica del CMI para definir ms claramente al CMI
frecuentemente positivo para HER2 que los cnceres de mama como una entidad de la enfermedad y para optimizar el
ductales habituales. Los estudios sobre perfiles de expresin gnica de tratamiento.602,603 Sin embargo, la evidencia actual ofrece una
CMI han demostrado que existen todos los subtipos de CMI, pero el justificacin para una gua independiente para los estudios de
basal y el HER2 sobreexpresado son los ms frecuentes.593-596 Segn la diagnstico y el tratamiento de las pacientes con diagnstico de CMI.
7.a edicin del AJCC Cancer Staging Manual, el CMI se clasific como
Estadio T4d, N0- N3, M0
cncer de mama en estadio IIIB, estadio IIIC, o estadio IV, en funcin
Estudios de diagnstico
del grado de afectacin ganglionar y metstasis a distancia, si estn
Las mujeres con un diagnstico clnico/patolgico de CMI sin
presentes. El tumor primario de CMI se clasifica como T4d por
metstasis distantes (estadio T4d, N0-N3, M0) deben someterse a una
definicin, incluso cuando no hay una masa aparente especficamente
evaluacin de estadificacin minuciosa por un equipo multidisciplinario.
en la mama. En imgenes radiogrficas, los hallazgos de
engrosamiento de la piel y, en algunos casos, se observa una masa Las recomendaciones para estudios de diagnstico incluyen los
subyacente. A pesar del uso del trmino inflamatorio, los rasgos antecedentes completos y un examen fsico que implica un hemograma
clnicos caractersticos del CMI se deben a la obstruccin de los y un recuento de plaquetas.
ganglios linfticos drmicos por embolia tumoral. Aunque se requiere
de una biopsia para evaluar la presencia de cncer en el tejido Se debe realizar una revisin de la patologa y de las determinaciones
mamario y los ganglios linfticos drmicos, el diagnstico de CMI se previas a la quimioterapia del receptor hormonal del tumor y del estado
basa en los hallazgos clnicos, y la afectacin linftica drmica no es del receptor HER2. El HER2 tiene un papel predictivo para determinar
necesaria ni suficiente por s misma para asignar un diagnstico de qu pacientes con CMI se beneficiarn de la terapia dirigida a HER2. El
Panel de la NCCN aprueba el protocolo del CAP para el informe de

patologa (www.cap.org) y aprueba las recomendaciones de ASCO indican claramente metstasis seas, puede no ser necesario realizar
CAP para el desempeo de control de calidad de las pruebas de HER2 una gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodio.
y la interpretacin de los resultados de IHQ e ISH.505
Se recomienda la asesora gentica si se considera que la paciente
Los estudios de imgenes ayudan a facilitar la biopsia guiada por tiene alto riesgo de cncer de mama hereditario segn lo definido por
imgenes, delinean la enfermedad locorregional, e identifican las las Pautas de NCCN para la Evaluacin gentica/familiar de alto
metstasis distantes. La evaluacin de todas las mujeres con sospecha riesgo: mama y ovario.
de CMI debe incluir la mamografa bilateral de diagnstico, con la
Tratamiento
adicin de ultrasonido segn sea necesario. Es opcional una IRM de la
mama. El tratamiento de las pacientes con CMI debe incluir un enfoque de
modalidad combinada591 que comprenda la terapia sistmica
Las evaluaciones para la presencia de metstasis distantes en el preoperatoria seguida de ciruga (mastectoma) y radioterapia.
paciente asintomtico incluyen pruebas de la funcin heptica,
Quimioterapia preoperatoria
gammagrafa sea o TEP/TC con fluoruro de sodio (categora 2B), y la
TC de diagnstico del trax, del abdomen y de la pelvis (categora 2B, No hay grandes estudios clnicos aleatorizados que evalen el
categora 2A para imgenes de TC de diagnstico del trax cuando hay tratamiento sistmico ptimo del CMI, ya que es una enfermedad poco
comn. Las recomendaciones de la terapia sistmica se basan en los
presencia de sntomas pulmonares).
datos de los anlisis retrospectivos, pequeos estudios prospectivos, y
TEP FDG/TC puede ser ms til en situaciones donde los resultados los datos de cncer de mama localmente avanzado distintos al CMI.
de las imgenes estndares son equvocos o sospechosos. Sin
Se demostr el beneficio de la terapia sistmica preoperatoria seguida
embargo, existe evidencia limitada que sugiere que TEP/TC puede ser
un complemento til para las imgenes estndares de CMI debido al de mastectoma sobre la terapia sistmica preoperatoria sola en
pacientes con CMI en un anlisis retrospectivo en el que las tasas de
mayor riesgo de afectacin de los ganglios linfticos regionales y la
diseminacin a distancia de la enfermedad en este grupo de recidiva local menores y la supervivencia especfica de la enfermedad
ms larga, se informaron para el enfoque de modalidad combinada. 606
pacientes.101,102,604,605 Sin embargo, los sitios dudosos o sospechosos
identificados por la exploracin con TEP FDG/TC u otros mtodos de Los resultados de un gran estudio retrospectivo de pacientes con CMI
imgenes deben someterse a biopsia para la confirmacin de la realizado durante un perodo de 20 aos en The University of Texas
M.D. Anderson Cancer Center demostraron que el tratamiento inicial
enfermedad en estadio IV, siempre que sea posible. TEP FDG/TC es
con quimioterapia basada en doxorrubicina seguida de la terapia local
una recomendacin de categora 2B. El consenso del panel es que
TEP FDG/TC se puede realizar al mismo tiempo que la TC de (es decir, terapia de radiacin o mastectoma, o ambas) y la
diagnstico. Si se realiza la TEP FDG y la TC de diagnstico, y ambas quimioterapia posoperatoria adicional resultaron en una tasa de SLE a
los 15 aos del 28 %.607

Un estudio retrospectivo demostr que la adicin de un taxano a un adicin de trastuzumab mejor significativamente la tasa de respuesta
rgimen basado en antraciclina mejor la SLP y la SG en las pacientes y la supervivencia libre de eventos. 612 El Panel de la NCCN
con CMI negativo para RE.608 Una revisin sistemtica encontr recomienda la inclusin de trastuzumab en el rgimen de quimioterapia
evidencia de una asociacin entre la intensidad de la terapia y se recomienda para las pacientes con enfermedad positiva para
preoperatoria y la probabilidad de una RCp.609 Un estudio de pacientes HER2. No hay datos disponibles para indicar la duracin ptima de
con CMI, con metstasis a GLA citolgicamente confirmada, tratada trastuzumab, especialmente entre las mujeres con CMI. Sin embargo,
con quimioterapia basada en antraciclina con o sin un taxano, indic con base en los datos disponibles,612 el panel recomienda continuar la
que ms pacientes que recibieron la combinacin de antraciclina terapia con trastuzumab hasta por 1 ao.
taxano, lograron una RCp en comparacin con aquellas que recibieron
slo terapia basada en antraciclina. Adems, las pacientes que tuvieron Los resultados de estudios clnicos de fase II indican que otros agentes
una RCp en los GLA tuvieron SLE y general superiores en comparacin dirigidos a HER2, tales como lapatinib y pertuzumab, tienen un
con aquellas con enfermedad axilar residual.610 beneficio clnico sobre el CMI.367,617 Los resultados del estudio clnico
NEOSPHERE, que incluy a pacientes con CMI, mostraron un aumento
El Panel de la NCCN recomienda la terapia sistmica preoperatoria con de la RCp con los regmenes con pertuzumab. Por lo tanto, el panel de
un rgimen basado en antraciclina con o sin taxanos para el la NCCN ha incluido en una nota al pie que un rgimen que contiene
tratamiento inicial de pacientes con CMI. El Panel tambin recomienda pertuzumab se puede administrar antes de la ciruga en pacientes con
completar la quimioterapia planificada antes de la mastectoma. Si la CMI positivo para HER-2.367
quimioterapia no se ha completado antes de la ciruga, debe
completarse despus de la operacin. La determinacin de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en
el CMI debe incluir una combinacin de examen fsico y evaluacin
Terapia dirigida radiolgica.
A todas las mujeres con CMI positivo para los receptores hormonales
Ciruga
se les recomienda recibir la terapia endocrina secuencialmente
Las pacientes con un diagnstico clnico/patolgico de CMI siempre
despus de completar la terapia sistmica preoperatoria planificada.
deben tratarse con quimioterapia antes de la ciruga. Durante muchos
El CMI positivo para HER2 se asocia con un mal pronstico.595,611 Para aos se ha sabido que el tratamiento quirrgico como tratamiento
las mujeres con enfermedad positiva para HER2, la adicin de primario de pacientes con CMI est asociado con malos resultados.618
trastuzumab a la quimioterapia sistmica primaria se asocia con La diseccin del ganglio centinela no es un mtodo confiable para
mejores tasas de respuesta.612-616 Un estudio prospectivo que aleatoriz evaluar los GLA entre las mujeres con CMI.619 El uso de la ciruga de
a las mujeres con cnceres de mama localmente avanzados, incluidas conservacin de la mama en pacientes con CMI ha estado asociado
aquellas con CMI, a la quimioterapia basada en antraciclina con la mala esttica, y los datos limitados sugieren que las tasas de
neoadyuvante con o sin trastuzumab durante 1 ao demostr que la recidiva local pueden ser ms altas en comparacin con la

mastectoma. No se recomienda la terapia de conservacin de la mama positiva para HER2, se puede administrar trastuzumab de forma
para pacientes con CMI. concomitante con radioterapia.
La mastectoma con diseccin de GLA de nivel I/II, es el procedimiento CMI en estadio IV o recidivante
quirrgico recomendado por el Panel de la NCCN para las pacientes Las pacientes con CMI en estadio IV o recidivante deben tratarse de
que responden a la quimioterapia neoadyuvante. El Panel de la NCCN acuerdo con las pautas para el cncer de mama recidivante/en estadio
ha nombrado la reconstruccin mamaria retardada como una opcin IV (consulte las Pautas de NCCN para el Cncer de mama).
que se puede recomendar a las mujeres con CMI que se han sometido
a una mastectoma radical modificada. La reconstruccin mamaria poco Cncer de mama axilar
despus de la mastectoma puede comprometer los resultados de la El cncer oculto de mama que se presenta con metstasis axilares es
radioterapia posterior a la mastectoma.620 una presentacin inusual, que puede ser un reto en cuanto al
diagnstico y la terapia. Las pruebas para respaldar las
Para las pacientes con CMI que no responden a la terapia sistmica recomendaciones sobre el manejo de las pacientes con cncer de
preoperatoria, no se recomienda la mastectoma. Para estas pacientes mama axilar provienen de una cantidad limitada de estudios
se debe considerar la quimioterapia sistmica adicional y/o radioterapia retrospectivos que involucran a una cantidad reducida de pacientes621-
preoperatoria y las pacientes que responden a esta terapia secundaria 623
(consulte tambin las referencias en l). Aunque el tratamiento de las
deben someterse a una mastectoma y al tratamiento posterior como se mujeres con metstasis axilares de un tumor primario desconocido ha
describi anteriormente. involucrado normalmente a la mastectoma y la diseccin ganglionar
axilar, algunas de estas pacientes tambin se han tratado con xito con
Radiacin
la diseccin ganglionar axilar despus de la radioterapia.622,623
Despus de la mastectoma, se recomienda la radioterapia tras finalizar
la quimioterapia planeada. En las pacientes con sospecha de cncer de mama primario oculto,
ste ser evidente para el onclogo despus de que ellas se sometan a
La probabilidad de afectacin ganglionar locorregional es alta para las
una biopsia inicial: biopsia con aguja gruesa (preferido), y/o AAF. La
mujeres con CMI. Para reducir el riesgo de recidiva local, el panel
evaluacin patolgica precisa del material de la biopsia es lo ms
recomienda la radioterapia a la pared torcica y la regin
importante. Por lo tanto, se debe consultar al patlogo para determinar
supraclavicular. Si los ganglios linfticos mamarios internos estn
si el material de la biopsia disponible es adecuado, o si es necesario
clnica o patolgicamente afectados, la radioterapia debe incluir los
material de biopsia adicional (porejemplo, con aguja gruesa, incisional o
ganglios mamarios internos. Si los ganglios mamarios internos no estn
biopsia por escisin) para proporcionar un diagnstico preciso y
clnica o patolgicamente afectados, entonces la inclusin de los
completo.
ganglios mamarios internos en el campo de radioterapia es a discrecin
del onclogo radilogo tratante (categora 3). Para la enfermedad

Estudios de diagnstico para el posible cncer de mama primario mujeres con tejido mamario denso, ganglios axilares positivos, y
La IRM de la mama puede facilitar la identificacin del cncer de mama sospecha de tumor de mama primario oculto o para evaluar la pared
oculto, y puede ayudar a seleccionar a aquellas pacientes con ms torcica.626 La IRM de mama ha demostrado ser til en la identificacin
probabilidades de beneficiarse con la mastectoma.624 Por ejemplo, en del sitio primario en pacientes con cncer de mama primario oculto y
un estudio de 40 pacientes con cncer de mama en la axila demostrado tambin puede facilitar la conservacin de la mama en mujeres
con biopsia, y un mamograma negativo o indeterminado, la IRM seleccionadas ya que permite la tumorectoma en lugar de la
identific la lesin mamaria primaria en el 70 % de las pacientes.622 mastectoma.622,627 En un informe, se identific el sitio primario mediante
Adems, de las 7 pacientes con una IRM negativa que posteriormente IRM en aproximadamente la mitad de las mujeres que se presentan
se sometieron a diseccin de GLA y la radioterapia a toda la mama, no con metstasis axilares, independientemente de la densidad de la
hubo pruebas evidentes de recidiva local en una mediana de mama.628
seguimiento de 19 meses.
Las Pautas de NCCN para Cncer primario oculto tambin
Las Pautas de NCCN para el Cncer primario oculto proporcionan proporcionan recomendaciones para el estudio de diagnstico
orientacin sobre el diagnstico y los estudios de diagnstico iniciales adicional, incluida la TC de trax y abdomen para evaluar la evidencia
de las pacientes con una masa axilar sospechosa sin ningn signo de de metstasis para pacientes con adenocarcinoma (o carcinoma que
tumor primario. Un pequeo subconjunto de estas pacientes puede no se especific de otra manera) de los ganglios axilares sin pruebas
tener un cncer primario en la cola axilar de la mama. El de una lesin primaria de la mama. En particular, se recomienda
adenocarcinoma con ganglios axilares y ganglios mediastnicos emplear la IRM y el ultrasonido de mama. Tambin se debe realizar un
positivos en una mujer es altamente sugerente de un tumor primario de ultrasonido axilar.
mama. El adenocarcinoma en los ganglios supraclaviculares, en el
trax, en el peritoneo, retroperitoneo, hgado, huesos o cerebro Tratamiento para el posible cncer de mama primario
tambin podra indicar la presencia de cncer primario de mama en las Las pacientes con enfermedad de mama positiva en la IRM deben
mujeres. Las pautas sugieren el uso de una mamografa y un someterse a una evaluacin con biopsia guiada con ultrasonido o IRM y
ultrasonido de mama para dichas pacientes. recibir el tratamiento de acuerdo con el estadio clnico del cncer de
mama. Las recomendaciones de tratamiento para las personas con
Se recomiendan las pruebas para detectar marcadores enfermedad negativa en la IRM se basan en el estado ganglionar. Para
inmunohistoqumicos, incluidos RE/RP y HER2. Los niveles elevados las pacientes con enfermedad T0, N1, M0, las opciones incluyen
de RE/RP proporcionan una firme evidencia de un diagnstico de mastectoma con diseccin ganglionar axilar o diseccin ganglionar
cncer de mama.625 La IRM de la mama se debe considerar para una axilar ms irradiacin a toda la mama con o sin irradiacin ganglionar.
paciente con pruebas histopatolgicas de cncer de mama cuando la La quimioterapia sistmica, terapia endocrina, o trastuzumab se
mamografa y el ultrasonido no son adecuados para evaluar la administran de acuerdo con las recomendaciones para la enfermedad
extensin de la enfermedad. La IRM puede ser especialmente til en en estadio II o III. Se debe considerar la quimioterapia neoadyuvante, el

trastuzumab, y la terapia endocrina para las pacientes con enfermedad

T0, N2-N3, M0 seguida de la diseccin ganglionar axilar y de la
mastectoma como para las pacientes con enfermedad localmente
avanzada.
Resumen
Las opciones teraputicas para las pacientes con cncer de mama no
invasivo o invasivo son complejas y variadas. En muchas situaciones,
la paciente y el mdico tienen la responsabilidad de explorar y
seleccionar de manera conjunta la opcin ms adecuada entre las
alternativas disponibles.
Con pocas excepciones, las recomendaciones de evaluacin,

tratamiento y seguimiento en estas pautas se basan en los resultados
de los estudios clnicos del pasado y del presente. Sin embargo, no hay
una sola situacin clnica en la que el tratamiento del cncer de mama
haya sido optimizado con respecto a aumentar la cura o minimizar la
toxicidad y la deformidad. Por lo tanto, la participacin de la paciente y
el mdico en estudios clnicos prospectivos permite que las pacientes
no slo reciban el tratamiento contra el cncer ms moderno sino que
adems contribuyan a mejorar los resultados del tratamiento.

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Translation supported by an educational grant from Millennium: The Takeda Oncology Company

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Pautas de NCCN para la prctica clnica en oncologa (Pautas de NCCN)

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

* Benjamin O. Anderson, MD/Vice-Chair Matthew Goetz, MD Elizabeth C. Reed, MD

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Miembros del panel de cncer de mama de la NCCN Principios de la radioterapia (BINV-I)

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

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Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

DIAGNSTICO ESTUDIOS DE REDUCCIN DEL VIGILANCIA

aCLIS est presente en la biopsia inicial (con aguja o quirrgica)

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

DIAGNSTICO ESTUDIOS DE TRATAMIENTO PRIMARIO

resultados a largo plazo son escasos.

exista la incertidumbre sobre la idoneidad de la escisin.

estadificacin de ganglios linfticos.

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

TRATAMIENTO POSQUIRRGICO DE CDIS VIGILANCIA/SEGUIMIENTO

Terapia de reduccin del riesgo para el cncer de mama

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

ESTADO DE MARGEN EN CDIS

Los mrgenes de menos de 1 mm se consideran insuficientes.

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

ESTADIO ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE LA ENFERMEDAD EN ESTADIO CLNICO I, IIA O IIB, O T3, N1, M0

La radioterapia en toda la mama con o sin refuerzop (al lecho tumoral

La radioterapia en toda la mama con o sin refuerzop al lecho tumoral

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE LA ENFERMEDAD EN ESTADIO CLNICO I, IIA o IIB, O T3, N1, M0

Mastectoma total con

Ganglios axilares negativos

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

HISTOLOGA ESTADO DEL ESTADO DE TRATAMIENTO SISTMICO

Tubular Ver Tratamiento sistmico adyuvante -

bVer Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A).

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Ganglio positivo (una o ms

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

pN0 Sin terapia adyuvante

Ganglio positivo (una o ms

Ver Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K)

bVer Principios de las pruebas de HER2 (BINV-A).

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

TRATAMIENTO SISTMICO ADYUVANTE - HISTOLOGAS FAVORABLES

pT1, pT2 o pT3; <1 cm Sin terapia adyuvantecc

Ver Terapia endocrina adyuvante (BINV-J) y Quimioterapia neoadyuvante/adyuvante (BINV-K)

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Pautas para la terapia sistmica preoperatoria

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Terapia sistmica preoperatoria y Evaluacin mamaria y axilar

Ver Tratamiento locorregional de la enfermedad en estadio clnico

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Pautas para la terapia sistmica preoperatoria (Estadio IIA-IIIA)

Pautas de NCCN versin 3.2015 ndice de Pautas de NCCN

Pautas para la terapia sistmica preoperatoria

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