Abdomen agudo

Dr. Roldn

En cursiva lo que no mencion este ao ***Al final adjunt unos anexos con los signos y
algoritmos de uptodate

Definicin
El abdomen agudo es una de las patologas ms frecuentemente consultadas en
emergencias. Es un estado patolgico muy grave que exige una clnica urgente y
teraputica inmediata y causal, es decir hay que resolver el problema.
El abdomen agudo no es un diagnstico clnico, es un sndrome, con signos y sntomas
especficos, cuyo factor comn es el dolor abdominal.

Todas las personas durante el da pueden presentar dolor abdominal en algn momento,
el cual desaparece, en este caso la persistencia del dolor es lo que hace que la persona
consulte al servicio de emergencias.

Existen dos tipos de peritoneo:

Visceral cuya inervacin es autonmico, tanto por el simptico como el
parasimptico.
Parietal que es somtico y es inervado por los nervios espinales.
Al principio se afecta el peritoneo visceral, por eso cuando comienza el cuadro clnico el
dolor es mal definido, por ejemplo la apendicitis arranca periumbilical o en epigastrio y
cuando se trata de una diverticulitis el dolor arranca en hipogastrio. Cuando el cuadro
avanza y afecta el peritoneo parietal es cuando el dolor se localiza. Muchas veces los
pacientes refieren sentirse mejor porque slo les duele en un sitio.

Anatoma
La manera ms sencilla es dividirlo en 4
cuadrantes:
Superior derecho: Vescula, hgado, cabeza del
pncreas, flexura clica derecha.
Superior izquierdo: Bazo, cola del pncreas,
estmago.
Inferior derecho: Apndice, ovario, trompa
uterina.
Inferior izquierdo: ovario, trompa uterina.

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Semiologa
Que nos interesa preguntarle a un paciente que se presenta con un dolor abdominal?

Tiempo de evolucin
Semiologa del dolor (ALICIA): Aparicin, Localizacin, Intensidad, Caractersticas,
Irradiacin, Atenuacin o Aumento
Sntomas asociados:
1. Dolor 4. Rectorragia
2. Nusea, Vmito 5. Distensin abdominal
3. Cambios en el hbito 6. Ictericia
defecatorio 7. Masa palpable

Abdomen agudo verdadero y falso

Verdadero Falso

Intenso, evolucin y de aparicin rpida Poca intensidad, lento o

Localizacin constante con irradiacin recurrente.
lgica Cambiante. No tiene patrn
Resistencia Muscular involuntaria definido
Plastrn: masa palpable dolorosa Resistencia que desaparece al
sobretodo en el lado izquierdo. distraer a paciente
No masas

En un abdomen agudo verdadero se van a encontrar todos estos criterios, sin

embargo esto depende del momento en el que se examine al paciente. Algunos se
manifiestan ms tempranamente que otros.
Si el dolor no progresa, pero se mantiene constante en un 8-9/10 igual es un dolor
de abdomen agudo.
Si el dolor disminuye hay que investigar si tom algn analgsico.

Peritonitis y Peritonismo
El abdomen agudo es un sndrome caracterizado por dolor persistente que requiere una
teraputica inmediata y causal

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Primaria

Peritonitis Qumica
Bacteriana
Secundaria
Abdomen agudo Isqumica
Contusin
Abdominal
Peritonismo Extra-abdominal
Sistemico

Peritonitis
Inflamacin real del peritoneo

Primaria (0,01%): Puede confundirse con peritonismo porque no existe ninguna

vscera rota o inflamada que est causando el problema, pero s hay una infeccin
intraabdominal. Puede ser: bacteriana aguda o tuberculosa.
o Ej: Hepatpata con Ascitis y que se infecta por una coleccin bacteriana.
o Tx: antibioticoterapia, no tiene resolucin quirrgica.
o Grmenes ms frecuentes son: Streptococcus y E. coli.
o Otro grupo afectado: inmunosupresos.

Secundaria: Son las ms comunes. Hay una vscera intraabdominal que es la

responsable del padecimiento
o Qumica: En teora el abdomen es estril, por lo que en las primeras 12 horas de
una lcera perforada o perforacin de pulmn, la peritonitis es qumica, por lo
que si se opera en este lapso no se les da antibiticos.
o Bacteriana: la ms comn es la apendicitis aguda, donde la causa es el apndice
inflamado que se perfor e hizo una peritonitis purulenta de origen bacteriano.
o Isqumica: isquemia de origen arterial por embolizaciones en alguna rama de la
mesentrica superior o inferior y produce la perforacin de la vscera.
o Traumtica: herida por arma de fuego o blanca.

Peritonismo
Cuadro que semeja una peritonitis pero no hay inflamacin del peritoneo. Ejemplos:

Debut diabtico: muchas veces el paciente diabtico inicia con un fuerte dolor
abdominal
Clico renoureteral.
Crisis drepanocticas (peritonismo sistmico): producen un dolor abdominal que
semeja un abdomen agudo.
Neumonas de la base derecha.

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Examen Fsico
Preguntar siempre la semiologa del dolor (ALICIA), y documentar la temperatura, la
presin arterial, el pulso y la intensidad del dolor, es importante recalcar en cuanto a la
intensidad que siempre que se interrogue al paciente se debe hacer con una escala, por
ejemplo del 1 al 10 siendo 10 el mximo dolor y 0 que no tiene dolor, como el dolor es
subjetivo cada paciente lo percibe de diferente forma, y despus de tratar al paciente se
somete a la misma escala, en el caso de que el dolor no mejore significa que an no se ha
resuelto la causa o que algo ms le est sucediendo.
En cuanto a la inspeccin siempre observar la piel, la posicin del paciente, la pared
abdominal, si hay ingurgitacin venosa, peristaltismo y revisar tambin el dorso. La
posicin es importante porque por ejemplo, en un paciente con un clico renoureteral el
paciente no se puede quedar quieto, prcticamente se sube a las paredes, por el
contrario cuando es un dolor peritontico el paciente se queda quieto, porque al moverse
le provoca dolor.
Se buscan los signos de Blumberg, Murphy, Psoas, Obturador, Rovsing, los cuales son
datos que nos indican que hay irritacin peritoneal. El abdomen en tabla es el signo ms
caracterstico.
En la percusin de las vsceras slidas, si hay una lcera perforada se pierde la matidez en
la zona heptica por aire interpuesto, tambin si existe lquido se puede presentar la onda
asctica y se pueden palpar masas, esto es importante para la deteccin de cncer.
Existen 4 tipos de abdomen agudo: (este cuadro es muy imp!!)
1. Peritontico
2. Obstructivo
3. Hemorrgico
4. Mixto: peritontico obstructivo por adherencias, que si no se resuelven a tiempo puede
llegar a isquemia y perforar.

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SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNO
SIGNO
TIPO PATOGNOMO RUIDOS
PIVOTE NAUSEAS Y DEFENSA
-NICO DOLOR
VOMITO MUSCULAR
ABDOMINALE
S

Mucha
Defensa Neumoperitoneo
PERITONITICO Continuo Nausea poco Muy marcada Abolidos
muscular (Rx)
vomito

Distensin
Peristalsis
abdominal Poca nusea.
visible, timbre Intermitente Ausente. No
xq no Mucho
OBSTRUCTIVO metlico (como confundir con Aumentados
canaliza De lucha vmito
cuando se distensin
gases o cambiante
arruga una lata)
defeca

Sbito intenso
exacerbacin
HEMORRGICO Relacionada
con examen
Estado de Signos de a la
(Aneurisma de fsico, ejemplo Variable Disminuidos
choque Cullen y Turner. intensidad
aorta) ruptura de
del dolor
aneurisma de
aorta

Diagnstico
El diagnstico es sobretodo clnico, los exmenes nunca van a dar el diagnostico, ste se
hace con la historia clnica y el examen fsico.
Pero los siguientes son exmenes que siempre se piden:

Hemograma completo Radiografa

General de orina Electrocardiograma
Glicemia TAC y US, pero hay que tener
Pruebas de funcin renal cuidado porque cada vez se abusa
Electrolitos ms de estos mtodos y se retardan
diagnsticos.

Imgenes
Rx Oclusin intestinal:

Niveles hidroareos
Dilatacin de asas intestinales
Ausencia de aire distal
Imagen de asa fija: cuando se toma una radiografa del paciente de pie y acostado hay
una imagen persistente.
Cmara gstrica distendida (Imagen izquierda)

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US colecistitis aguda TAC Ruptura Esplnica

Si se tiene toda la clnica del abdomen
agudo y el US sale normal, no se debe
descartar el dx.

Manejo
Abdomen agudo no verdadero

Reposo Intestinal
Reposicin de Lquidos
Laboratorio
Analgesia
Tratamiento de la causa, si es una colitis se le da una buscapina.

Dudoso sin choque

Si se tiene la duda que sea un verdadero abdomen agudo mejor se mantiene al

paciente internado, sin embargo a estos pacientes no se les da analgesia hasta que se
tenga un diagnstico definitivo, ya que se puede enmascarar un cuadro, igual pasa
con los antibiticos, pero si se les quiere dar algo para el dolor es mejor opioides de
corta duracin (porque no inhiben la respuesta inflamatoria como lo hacen los AINES)

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como Tramal o dosis bajas de morfina. Pero si ya se defini que es un abdomen
agudo que va para ciruga entonces s hay que darle AINES para aliviar el dolor!!!
Se dejan en observacin con NVO, laboratorios.

Dudoso con choque

Se debe determinar si el choque es hemorrgico o no hemorrgico, si se trata de este

ltimo pensar en sepsis que al igual que el hemorrgico la mayora de las veces tiene
solucin quirrgica.

Abdomen agudo verdadero estable

Se debe llevar al paciente a sala de operaciones lo mas hemodinmicamente estable,

se inicia cobertura con antibiticos al inicio de manera emprica contra gram
negativos y anaerobios: Metronidazole con Clindamicina
Se le da analgesia al paciente una vez que est hecho el diagnstico.
EKG

Abdomen agudo verdadero inestable

Se debe trasladar rpidamente al paciente a una unidad de cuidados intensivos para

estabilizarlo, para luego ser llevados a sala.
Monitoreo (UCIQx, Cuidados Agudos)
o PVC
o Diuresis
o TA
o Oximetria

Reposicin de lquidos: Clculo de prdidas:

o Sed 2%
o Oliguria 5% - 6%
o Inestabilidad hemodinmica 10%
o Choque 15%.

Cobertura con antibiticos y analgsicos.

Exmenes de laboratorio, pero si pueden hacerse rpido, ya que no puede atrasar
llevar a sala a un paciente por hacer los exmenes.
Gases arteriales
Llevar a Sala de Operaciones

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Conclusiones
El Abdomen Agudo es un Sndrome.
No es un diagnstico clnico: Nunca poner slo abdomen agudo, siempre se le debe
poner el tipo!!!
Debemos ubicarlo en alguno de los grupos:
o Peritontico
o Obstructivo
o Hemorrgico
o Mixto

Los exmenes de gabinete y laboratorio son coadyuvantes, no retrasar una ciruga

por esperar los resultados de un examen.
Enviar al paciente al centro con capacidad resolutiva ms cercano
Si existe duda con respecto al cuadro del paciente, referir al paciente

Signos
Blumberg (rebote): Dolor a la palpacin de la fosa ilaca derecha, con irritacin peritoneal,
de modo que se desencadena dolor al comprimir la zona y se incrementa, intensamente,
hasta desaparecer, en fracciones de segundo, cuando se descomprime bruscamente al
levantar la mano del mdico. Es un signo exploratorio caracterstico de la apendicitis
aguda.
Murphy: dolor y la posterior apnea que siente el paciente cuando ste realiza una
inspiracin profunda mientras se realiza una palpacin o compresin en el punto de
Murphy, que es debido al contacto entre la palma de la mano y la vescula biliar inflamada.
Psoas: El propsito de la maniobra es hacer que el msculo psoas ilaco roce el apndice
vermiforme inflamado. Paciente en decbito lateral izquierdo se le pide que extienda su
pierna derecha en direccin hacia su espalda. Al hacerlo, el msculo psoas y los flexores
de la cadera se estiran, rozando al apndice inflamado, el cual est normalmente situado
justo sobre el Psoas ilaco.

Obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la

cadera hacia adentro.
Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney
en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides
hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego).
Cullen: equimosis periumbilical.
Turner: Equimosis en los flancos.

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