90 Medicina General Integral

Alberto Clavijo Portieles

Guillermo Barrientos de Llano

No puede separarse la salud mental del concepto las demandas de atencin a mdicos de la atencin
integral de salud (ver en esta misma parte, el captu- primaria por parte de la poblacin, corresponden con
lo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el trastornos de definido carcter psicopatolgico. Los
aspecto que hace referencia al disfrute de la percep- trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros an-
cin subjetiva de bienestar que implica el poseer en siosos, la depresin, los de adaptacin y las psicosis,
grado suficiente los componentes biolgicos, psicolgi- han sido catalogados como epidemias del siglo XXI
cos y sociales que integran ese estado. En este captu- (WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan
lo se analizan los factores que permiten protegerla y en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por
reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastor- su magnitud y carcter, inciden y han de ser atendidas
nos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y en su mayor parte en las instituciones de la atencin
peso en la atencin primaria de salud. Asimismo, se primaria (Goldberg, 2003).
abordan aquellos temas que, por su importancia, se Hoy da la hospitalizacin psiquitrica se considera
ubican dentro de los principales problemas de salud en un recurso de excepcin. El mayor nivel de compleji-
el rea mencionada. dad de la investigacin (Nicolis y Prigogine, 1987), la
En un modelo de salud, basado en el enfoque fami- atencin y la rehabilitacin psiquitricas por no hablar
liar y social, el especialista en APS necesita pertre- de la promocin y la proteccin no est en los institu-
charse de los conocimientos e instrumentos prcticos tos de investigacin, sino en la comunidad, all donde
que le permitan desenvolverse con xito en los mlti- se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven,
ples aspectos psicosociales implicados a diario en su los problemas capitales del ser humano. La persona
trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes saludable, integrada por completo a su medio social, a
a la promocin y prevencin, como en los concernien- su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida
tes a la teraputica y la rehabilitacin. espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en
Numerosos estudios, en los ms diversos contextos salud mental. El mdico general integral es el protago-
socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad nista y estratega central de la batalla transdisciplinaria
para la enfermedad psiquitrica (Torres de Galvis, 2000; e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad,
Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de para propiciarlo.
 Salud mental 91
Salud mental comunitaria. na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos
infantiles, la educacin sexual, la tolerancia de la auto-
Intersectorialidad noma y la creatividad, la relacin con los adultos, el
respeto a los ancianos, las responsabilidades domsti-
Concepto
cas, los hbitos de higiene y estudio, la comunicacin
El concepto de salud mental comunitaria implica: intrafamiliar, la educacin formal, las reglas familiares,
Bienestar subjetivo. el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esen-
Percepcin de la propia eficacia. ciales sobre los que el maestro y el mdico de la fami-
Autonoma. lia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo
Dependencia intergeneracional. preventivo y para el fomento de la salud mental de sus
Autorrealizacin de capacidades intelectuales y hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a
emocionales (Barrientos, 2002). la puericultura en que se orienta a la madre sobre la
ablactacin y adecuada nutricin infantil, en este caso
Segn la OMS, es la capacidad del individuo para es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la
establecer relaciones armnicas con otros y para par- personalidad. Se hace referencia a 28 de estos siste-
ticipar en las modificaciones del ambiente fsico y so- mas integradores clave, y se insiste en su importancia
cial, o de contribuir a ello de modo constructivo. preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo
Cristbal Martnez (2005) aade a esto la posibilidad personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
de disfrutar esta capacidad y ser feliz. actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La
Se define, entonces como el estado de bienestar sub- salud mental implica el desarrollo de una personalidad
jetivo que implica la percepcin, correspondiente a la y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la
realidad, de un adecuado nivel de adaptacin fsica, vida, la convivencia y el cuidado personal.
psicolgica y social al medio natural y sociocultural del Barrientos defini la psiquiatra o salud mental co-
cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de munitaria como la psiquiatra social en accin. Lo que
trastornos mentales. Se le ha identificado con el bien- quiere decir que la psiquiatra social es el punto de par-
estar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio ps- tida de su prctica, que va a tener lugar en el escenario
quico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de
son los atributos que le conciernen y enriquecen: auto- estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mental-
noma, creatividad, apertura al desarrollo de las poten- mente. De aqu deriva la integracin de acciones de
cialidades y a la realizacin, sensatez, juicio crtico, promocin y proteccin de la salud, de prevencin de
prudencia, inteligencia emocional, seguridad en s mis- situaciones, grupos e individuos en riesgo, as como las
mo, espontaneidad, satisfaccin de necesidades de rehabilitacin psicosocial y reinsercin social para
afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia, aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad men-
tal. Estas acciones no sustituyen sino complementan
espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, es-
las de la atencin al paciente mental que es tratado, de
pritu solidario, buenas relaciones humana, etc.
modo individual y en colectivo, con las tcnicas habi-
La salud mental florece en un cuerpo sano y en una
tuales, y se evita al mximo la separacin de su medio
personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar
social (Snchez y Barrientos, 2001).
y social. Al respecto se considera que la principal va-
En la medida en que la atencin primaria asume la
cuna contra los trastornos mentales es la pertenencia
funcin de diagnstico y tratamiento de una cada vez
a una familia funcional, equilibrada, que d afecto y mayor cantidad y complejidad de trastornos, la trans-
seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una ferencia de tecnologas y la adquisicin de habilidades
educacin adecuada que permita en ellos el desarrollo por el mdico de atencin primaria se hace cada vez
de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al., ms necesaria. En el abordaje de los procesos de sa-
1998). lud y enfermedad mental se da, como decamos, una
Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concep- situacin particular: en la atencin primaria junto a la
to de sistemas integradores clave, que no son otra mayor morbilidad se encuentra tambin la mayor com-
cosa que patrones de relacin y de educacin de los plejidad.
nios por parte de los adultos, devenidos fragua de fu- Por esta razn el Modelo de Psiquiatra y Salud
turas actitudes y caractersticas de la personalidad. As, Mental Comunitarias incluye las acciones de promo-
la lactancia materna, la estimulacin sensorial tempra- cin y proteccin de la salud con enfoque de resiliencia,
92 Medicina General Integral

la determinacin del riesgo y su superacin, mantiene los dedicados a la prevencin y atencin de las con-
la atencin al dao desde el propio medio social, y se ductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios
ocupa de la rehabilitacin psicosocial del paciente con ambulatorios de trastornos afectivos provocados por
secuelas. Se integra al sistema de salud desde el pri- neurolpticos de larga accin.
mer nivel, interacta con los otros dos niveles, como Tambin se considera la hospitalizacin de da como
parte de una red, y favorece la proyeccin comunitaria alternativa de servicios de salud mental comunitarios
del servicio de psiquiatra y del hospital psiquitrico en el primer nivel de atencin, asociada con los CCSM.
(Barrientos et al., 2003). En este sentido de organizacin de servicios alternati-
La ampliacin del campo de accin de la psiquiatra vos, la esencia est dada por su integracin en una red,
(Fuente de la, 1997) a la promocin y proteccin de la que se extiende a otros niveles del sistema de salud a
salud la relaciona con la Salud Pblica y con las con- partir del primer nivel de atencin, el cual garantiza su
cepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta vinculacin con una comunidad definida y, por lo tanto,
como una condicin del individuo, as como a la presta- la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y
cin y organizacin de servicios, en lo que se conoce con la participacin de esa comunidad.
como salud mental comunitaria (Desviat y Fernndez, El modelo comunitario en psiquiatra debe estar in-
2000; Snchez y Gmez, 2002) (Fig.12.1). merso en la comunidad a la que brinda sus servicios,
El enfoque en los factores de promocin y protec- ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad
cin de la salud mental se relaciona con estilos, modo, en la solucin de sus propios problemas de salud men-
condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como tal, as como de utilizar en su beneficio los recursos del
de su comunidad. Las determinantes de la salud men- sistema de salud al que pertenece.
tal son las mismas que las de la salud en general, de la Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a
cual forma parte indivisible. determinar sus funciones, estos son: clnico, epidemio-
En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar lgico, social, docente, investigativo y administrativo,
al igual que factores indiferenciados, algunos ms es- los cuatro ltimos se agrupan en un perfil sociosa-
pecficos, entre estos: elementos genticos, disolucin nitarista.
social, condiciones de minusvala por razones de edad, 1. Perfil clnico. Est dado por las acciones curati-
gnero, discapacidad fsica o mental, etnia, migracin vas, tempranas e integrales, en la atencin primaria,
y otras. Todos tienen un elevado componente en la e incluye tambin la rehabilitacin psicosocial del
conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo paciente con secuelas.
que son inherentes a la psiquiatra, concebida esta como 2. Perfil epidemiolgico. Va a determinar el cuadro
integradora de lo biolgico, psicolgico y social del de salud mental; identifica los factores de riesgo y
hombre. Este hecho determina tambin el carcter ne- proteccin, las determinantes de la salud y las nece-
cesariamente interdisciplinario de la psiquiatra y la sidades sentidas de la poblacin; establece las priorida-
salud mental. des y las estrategias de intervencin; es responsable
En este sentido es que se incluyen aqu: los equipos del anlisis de la situacin de salud o diagnstico
bsicos de salud mental (ESM) que forman parte de comunitario de salud mental, punto de partida de la
los equipos de atencin primaria, los centros comunita- instauracin de este estilo de trabajo.
rios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia 3. Perfil social. Est dado por la participacin de la
atencin primaria o en un nivel intermedio entre la pri- comunidad, contribuye en determinar las necesidades
maria y la secundaria municipio o distrito y los ESM sentidas por esta, participa en la programacin y
especializados en situaciones prioritarias, tales como ejecucin de acciones de promocin, proteccin

Fig. 12.1. Modelo de

salud mental
comunitaria.
 Salud mental 93
y prevencin, y deviene factor vital para la rehabili- mentales. As, centra sus acciones no solo en el dao o
tacin psicosocial. enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los ries-
4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte gos y determinantes, y se dirige a la promocin y pro-
epidemiolgico, incluyendo las cualitativas y socia- teccin de la salud, a la prevencin de las enfermedades
les, estudios de casos y controles, etc. mentales, a la atencin de los enfermos psiquitricos y
5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de edu- a su rehabilitacin y reinsercin social (Levav, 1992).
cacin continua destinados a la preparacin a corto En las acciones de promocin y proteccin de la
plazo de los actores de los equipos de trabajo y los salud, la salud mental forma parte indisoluble del siste-
de educacin popular para la salud, dirigida tanto a ma de salud comunitaria, en interaccin con otros sec-
la poblacin general como a los lderes formales y tores de la localidad y con la propia comunidad. Estas
no formales de la comunidad. La transferencia de acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y esti-
tecnologas y su adaptacin a la atencin primaria los de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad
va a tener un papel determinante, ya que, en su evolu- de vida de la poblacin (Serret y Snchez, 2004), y
cin, la atencin primaria ser capaz de desarrollar su actan sobre la conducta del individuo y sobre su me-
propia tecnologa, que debe superar a la transferida dio social, mediante tcnicas propias de intervencin
desde otros niveles de atencin. La formacin del comunitaria, que tienen sus orgenes en tcnicas habi-
recurso humano sobre cuestiones de salud mental tuales de la prctica psiquitrica, como las psicoterapias
en el rea de salud, en pregrado y posgrado, en los individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado
policlnicos universitarios cubanos es importante y para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no
tiene un carcter estratgico de alcances insospe- han demandado atencin, y tambin, sobre colectivos
chados. integrados sobre la base de su pertenencia a una co-
6. Perfil administrativo. Determinado por el carc- munidad. Se denominan tcnicas participativas, por
ter gerencial al que se dirige la administracin de cuanto facilitan la participacin de la poblacin en la
solucin de su problemtica de salud-enfermedad.
salud con el componente costo-beneficio, toma en
Las acciones de promocin y proteccin se dirigen,
cuenta la descentralizacin con la consecuente
en lo fundamental, a los llamados determinantes de la
responsabilidad al nivel local, la cogestin y la
salud y al enfoque de resiliencia (Martnez, 2003). En
autogestin. Es responsable de la evaluacin inte-
las acciones de prevencin de las enfermedades men-
gral y del ajuste de los programas y proyectos.
tales el modelo comunitario evala las conductas indi-
viduales y las de la comunidad que llevan implcita una
El modelo comunitario concibe los problemas de
posible afectacin para la salud. Si estas acciones son
salud en los trminos de: determinantes, riesgos y bsicamente inespecficas y se refieren a la salud en
daos. En la aplicacin particular del modelo en una general, en el caso de la prevencin es posible distin-
comunidad dada, estos elementos sern los propios de guir elementos especficos para algunos tipos de en-
esa localidad, que no siempre se corresponden con los fermedades. Las acciones de prevencin tienen como
de la nacin. Los riesgos van a estar determinados en objetivo modificar de modo favorable esas condiciones
un alto grado por factores de la conducta humana, sus que propician el trastorno psquico y, por lo tanto, se
estilos y modos de vida y estn relacionados con la dirigen al comportamiento del individuo y de la comu-
cultura. Tienen un valor importante para la salud men- nidad, as como a los factores externos a la persona
tal aunque no son exclusivos de esta. que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsa-
En la caracterizacin de los problemas de salud se bles de la situacin que se debe modificar (Mejas-
delimitan los daos que, en este caso, son especficos Ricart, 2001).
de las enfermedades mentales. Tambin, y con un con- Las acciones dirigidas al dao son especficas para
cepto ms amplio de dao, aparecen situaciones que la enfermedad y la salud mental, y se practican en la
afectan directamente a la salud como el suicidio, el propia comunidad, en la casa del paciente y en su
homicidio, las adicciones, los accidentes y determina- centro de trabajo o de estudio, con la participacin y
das conductas no aceptadas por la colectividad, por activa de la familia y de otras personas significativas.
atentar contra las normas de convivencia social. Emplean con sistematicidad los recursos del medio
Este modelo se distingue porque el problema salud- social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de fami-
enfermedad se enfoca desde la concepcin de campo lias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posi-
de la salud y la multicausalidad de las enfermedades ble, en el lugar habitual donde se produce la disfuncin,
94 Medicina General Integral

con la participacin de todos los miembros de esa fa- Factores de riesgo para la salud
milia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en mental
una institucin alejada del medio del paciente; por el
contrario, se hace siempre que es factible en su propio Factor de riesgo es cualquier caracterstica o cuali-
hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en lti- dad de una persona o comunidad que se sabe unida a
ma instancia es que se lleva al enfermo a la institucin una elevada probabilidad de daar la salud. La presencia
psiquitrica, preferiblemente a la unidad de interven- del riesgo aumenta la probabilidad del dao, su ausen-
cin en crisis (UIC) o al servicio psiquitrico especia- cia, la disminuye (Fig. 12.2).
lizado en el hospital general. Hay riesgos biolgicos para la salud mental, entre
La psiquiatra comunitaria incluye tcnicas alterna- los cuales podemos sealar la desnutricin, la prema-
tivas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo, turidad, los traumas, las lesiones e infecciones ence-
relajacin, yoga, digitopuntura, acupuntura, tcnicas de flicas, la ingestin de sustancias txicas y adictivas,
fitoterapia, y otras similares. En este contexto desem- las enfermedades crnicas, las sepsis, las endocrinopatas,
pean un papel fundamental la hipnosis y las tcnicas los tumores, as como el riesgo hereditario que entraa
breves de psicoterapia individual y familiar, as como la la presencia de familiares con enfermedades mentales
psicoterapia de grupo, en particular con neurticos, de base gentica, como la esquizofrenia y los trastor-
adictos y adolescentes. nos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el
La disminucin de las secuelas de la enfermedad caso de progenitores consumidores de drogas o alco-
mental, el aprovechamiento de las capacidades rema- hol, o portadores de VIH o sfilis. Se ha comprobado
nentes y la reinsercin del paciente a su medio como que madres ansiosas muy estresadas durante el emba-
ciudadano socialmente til, es decir, la rehabilitacin razo o que ingieren alcohol, psicofrmacos u otras dro-
psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatra y la gas capaces de afectar el sistema nervioso del feto,
salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella pueden predisponer la aparicin de distintos trastornos
se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por psiquitricos en sus hijos
la adquisicin o recuperacin de habilidades perdidas Los riesgos sociales se pueden dividir en socioe-
en el proceso morboso por parte del paciente; el se- conmicos, familiares, educacionales, laborales y de la
gundo, dado por las oportunidades que existen o se comunidad.
crean para que el paciente utilice esas habilidades en Los riesgos socioeconmicos pueden englobarse en
su adecuada integracin a su medio de pertenencia. la categora identificada internacionalmente como
En este proceso es bsica la participacin de la comu- marginalidad: desempleo, miseria, falta de vivienda,
nidad y son sus recursos los que permitirn ejercer las explotacin, hambruna, falta de acceso a los cuidados
habilidades adquiridas en la rehabilitacin de los pa- de salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persis-
cientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la ten factores vinculados con limitaciones econmicas,
poblacin para recibirle o evitar aislarle de su medio, todava presentes, que afectan sobre todo a grupos de
as como de la modificacin de actitudes histricas poblacin menos favorecidos y que se incluyen en el
peyorativas, an prevalecientes en algunas personas, concepto genrico de desventaja social poblacin
sobre el enfermo mental. de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas

Fig. 12. 2. Factores de

riesgo para la salud
mental.
 Salud mental 95
de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncio- Hacer que prevalezca la armona en funcin de la
nales, residentes en medios con mayor incidencia de consecucin de las metas trazadas por ella y que
violencia y delito, etc.. Con estos grupos se ha de estas sean adecuadas y accesibles.
incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la Ejercer la cooperacin y que existan mecanismos
colaboracin intersectorial, ya que constituyen la prin- asertivos de afrontamiento, predominantemente cog-
cipal cantera de trastornos de la conducta y la perso- noscitivos e instrumentales, ante situaciones cr-
nalidad, y presentan ndices superiores de retraso ticas.
mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, orga- Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la
nicidad y trastornos psicticos con mala evolucin. autonoma y la espontaneidad en su seno.
Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel Establecer formas de control adecuadas y que las
de la familia en la formacin de la personalidad y en el reglas familiares no constrian la individualidad y la
equilibrio psicolgico y social de las personas (Louro autonoma.
I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divor- Estimular las relaciones humanas, el desarrollo per-
cio, la madre soltera, la ausencia fsica o emocional del sonal y la creatividad.
padre, la violencia domstica, el abandono o la orfan- Favorecer vnculos constructivos y armnicos con
dad; el maltrato fsico, psicolgico o sexual del menor, su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo,
del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadiccin 2002).
en el seno del hogar; las malas relaciones interper-
sonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la
comunicacin, el hacinamiento y la promiscuidad; la
enfermedad de la familia. Esto es incorrecto. La en-
falta de afecto y de cohesividad, la sobreproteccin, la
fermedad interesa de algn modo el nivel biolgico y
inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigi-
en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo
dez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden
psicosocial, pero puede no estar presente la claudica-
verse comprometidos en la problemtica de un pacien-
cin morbosa. Equipararlas es un reduccionismo so-
te. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud
ciogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la
mental de los miembros ms frgiles de la familia.
altsima frecuencia con que, como factor de riesgo,
Al respecto, tiene gran significacin el concepto de
funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se defi- terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el
ne como la efectividad con que se desenvuelve o no la espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquitri-
conducta de los miembros de una familia para cumplir cos en el seno familiar.
las funciones bsicas de esta y satisfacer las ne- Los riesgos educacionales, presentes en la etapa
cesidades individuales y colectivas dependientes de ello. escolar infanto-juvenil pero que, por extensin dado
Para que una familia sea funcional, adems de poseer el carcter masivo que la preparacin universitaria y la
una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado educacin de adultos alcanza en Cuba tambin inte-
suficiente las premisas siguientes: resa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con
Satisfacer las necesidades esenciales de sus miem- condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los
bros en lo que de ella depende. educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por
Desarrollar adecuadamente sus funciones. encima de las posibilidades, dficit de tiempo para el
Compatibilizar los intereses bsicos de sus integrantes estudio, desorganizacin de las actividades docentes,
en forma justa y se acte de acuerdo con el rol que incomprensin y maltrato por parte de maestros, fun-
corresponde a cada cual. cionarios o profesores, aislamiento afectivo o discrimi-
Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de nacin, inadecuado rgimen de pases o de visitas en
ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones, beca, atmsferas impropias o enrarecidas en albergues,
y que la comunicacin en su seno sea clara, directa, malas relaciones entre alumnos o con profesores, de-
adecuada, oportuna y sincera comunicacin fun- ficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso
cional, con formas semnticas bien elaboradas. acadmico, etc. (Martnez, 2003).
Facilitar la expresin de las emociones y los senti- Los riesgos laborales para la salud mental tienen
mientos y se respete el status, autoridad y jerarqua que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones
legtimas de cada cual. interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con
96 Medicina General Integral

los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los dficits sen-
la atmsfera de anomia respecto al ejercicio y los fines soriales, las enfermedades crnicas, el consumo del
del trabajo. Tambin, con las limitaciones para poder alcohol y las drogas, las alteraciones en la identifica-
desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el cin sexual, el maltrato infantil, el dficit de juego y de
sentirse o ser desconocidos en derechos o potenciali- contacto con coetneos, el abandono de los estudios,
dades, con la existencia de eventuales privilegios que el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada,
lesionen los intereses legtimos del trabajador, el acoso la ausencia de hbitos deportivos y de recreacin sana,
sexual o el maltrato psicolgico, el conflicto entre aspi- la subescolarizacin, los accidentes, la inclinacin al
raciones o demandas y las capacidades, el error voca- suicidio, las malas compaas, el vagabundeo, la activi-
cional, la mala organizacin o el exceso de trabajo, un dad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).
rgimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi,
2005). Se ha descrito ltimamente el llamado burnout
laboral, frecuente en profesiones como las del inten-
Factores de proteccin para la salud
sivista y del residente con exceso de guardias y altera- mental
ciones del rgimen de descanso, as como el burnout
del cuidador, presente tanto en familiares como en en- En contraste con lo anterior, existen factores pro-
tectores de la salud mental, que son las condiciones
fermeros y otras personas consagradas al cuidado ha-
o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de
bitual de enfermos crnicos discapacitados.
los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y,
Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos
en muchos casos, reducir los efectos de circunstan-
que tienen que ver fundamentalmente con las relacio- cias desfavorables. Los hay externos, tales como una
nes de convivencia, tales como conflictos entre veci- buena familia extensa, apoyo de un adulto significati-
nos, violencia fsica o sexual, aislamiento social, mal vo, integracin social y laboral, etc., e internos, como
uso del tiempo libre ausencia de reas deportivas, cul- la estima, seguridad y confianza en s mismos, la faci-
turales, recreativas, discriminacin por razones racia- lidad para comunicarse y lograr empata, entre otros.
les, religiosas, polticas, econmicas o sexuales; baja Los factores protectores de la salud mental se pue-
calidad en la atencin de salud o dificultades en el ac- den dividir en personales, familiares y socioculturales
ceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, cul- o comunitarios (Fig.12.3).
turales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en Los factores protectores personales se dividen en
otros medios, persecuciones polticas, asaltos, conflic- biolgicos y psicosociales. Los biolgicos se corres-
tos entre bandas juveniles, fcil acceso a las drogas, ponden con un buen estado de salud corporal, la au-
crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan sencia de predisposicin gentica a las enfermedades
en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada mentales, as como de hbitos txicos, y la posesin de
vez ms el estado neoliberal se desentiende de sus obli- un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los
gaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat, factores personales de tipo psicosocial tienen que ver
1999). con un adecuado estilo de vida y una buena integra-
A su vez, existen riesgos personales y de la conduc- cin de la personalidad, con actitudes acertadas y opti-
ta individual, que incluyen los mencionados daos bio- mistas ante la vida, con educacin y nivel cultural
lgicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el idneos, buena adaptacin familiar y social, adecuada

Fig. 12.3. Factores

para la proteccin
de la salud mental.
 Salud mental 97
comunicacin y relaciones humanas, estabilidad de el tipo de gobierno y la voluntad poltica de este y de
pareja y empleo, suficiencia econmica, satisfaccin los gobiernos locales en relacin con el cuidado de la
de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud salud de la poblacin, y tienen que ver con las facilida-
sexual, espritu solidario, madurez personal, mpetu de des que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas,
desarrollo, apropiada autoestima y confianza en s al nivel comunitario, para proteger su salud mental, ta-
mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy da se les como la existencia y accesibilidad a buenos servi-
maneja al respecto el concepto de resiliencia. cios preventivos y asistenciales de salud integral, y a
Por resiliencia se entiende la capacidad del ser hu- los especficos de salud mental, como es el caso de los
mano para afrontar las adversidades de la vida, supe- CCSM (Barrientos et al., 1995). Tambin influyen la
rarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto buena organizacin sociocomunitaria y el clima de li-
implica una combinacin de variados factores. Crist- bertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a
bal Martnez (2001) seala que el enfoque de resi- instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la
liencia es un llamado a centrarse en cada individuo oferta de opciones sanas de diversin, libres de alcohol
como alguien nico, y enfatiza las potencialidades y los y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y
recursos personales que permiten enfrentar situacio- libre participacin del ciudadano en la organizacin,
nes adversas y salir fortalecido, a pesar de estar ex- gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El ple-
puesto a factores de riesgo. Segn este autor, individuos no empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones
resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un educativas, vocacionales y de superacin cultural y
conglomerado de factores de riesgo, tienen la capaci- profesional, el tener a su alcance un mdico que le
dad de utilizar los factores protectores para sobrepo- conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad
nerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan de su salud y la de su familia, constituyen efectivos
a madurar como seres competentes, pese a los pronsti- garantes sociales de la salud mental.
cos desfavorables. De ah la importancia de promover
estos rasgos asertivos o resilientes en la personali-
Familia y salud mental
dad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer
la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia,
El grupo asesor metodolgico para los estudios de
el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo.
familia en el Ministerio de Salud Pblica de Cuba elabo-
Los factores familiares protectores se asocian al
r una definicin de salud familiar para el Manual de
concepto de funcionalidad antes referido, siempre que
Intervencin en Salud Familiar, que hace referencia
se cumplan las funciones de maternidad y paternidad,
exista suficiente integridad estructural, funcional, psico- al resultado de la interrelacin dinmica del funciona-
dinmica, ecolgica, econmica y semnticocomu- miento de la familia, las condiciones materiales de vida
nicacional de la familia, con capacidad para enfrentar familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004).
las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonoma, Se considera saludable una familia cuando est pre-
cohesividad, afecto y espontaneidad, as como las ten- sente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos
dencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al fsicos como mentales y sociales, con adecuada inte-
ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad gracin de sus componentes estructurales, funciona-
como el sentirse amado, aceptado y comprendido por les, psicodinmicos, semntico-comunicacionales y
sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsa- ecolgicos entre ellos y con el ambiente natural y co-
do por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo munitario. No se trata de una simple sumatoria de ele-
gnero. El alimento que ms fortalece la personalidad mentos, sino la resultante compleja de la adecuada
y le protege, es el amor de pareja, filial, de familia. integracin familia-ambiente natural y social, posible
En el ncleo familiar donde cada cual encuentra su en la medida en que la familia cumpla con las funcio-
espacio, consideracin, respeto, valor y afecto, las co- nes y satisfaga las necesidades de sus integrantes que
sas suelen funcionar psicolgicamente bien. el devenir histrico social y cultural le tiene encomen-
Por ltimo, los factores protectores socioculturales, dadas, siempre que no exista un dao corporal o men-
que parten de los llamados determinantes de la salud tal significativo y estable en alguno o varios de sus
empleo, educacin, alimentacin, vivienda, ecosistema, miembros que, por el carcter severo de su sinto-
agua potable y paz, entre otros van a estar relaciona- matologa, perturbe habitualmente el buen funciona-
dos con la organizacin del Estado, su base econmica, miento familiar (ver Cap.18).
98 Medicina General Integral

La familia no es un cuerpo biolgico, sino una Salud mental e intersectorialidad

organizacin social integrada por seres biolgicos que,
a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una La intersectorialidad responde a la naturaleza inte-
interaccin psicolgica entre ellos, que los enmarca gral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesi-
como integrantes de una institucin social sustenta- dad de actuar desde diferentes sectores sociales para
da en vnculos espirituales y afectivos que la hacen resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modifica-
nica y fundamental para la persona y la colectividad. cin de las condiciones de vida de la poblacin y los
No puede desvincularse lo biolgico de lo psicolgico, estilos de vida de las familias y los individuos, es im-
lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto prescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para
la modificacin de voluntades, la definicin de solucio-
integrador de salud familiar que sustenta nuestro mo-
nes y su realizacin prctica.
delo de medicina general integral (Clavijo, 2002).
El sector salud tiene el rol de asesorar tcnicamen-
Cuando se habla de salud mental de la familia se le
te al gobierno local y sus instituciones, y a las organiza-
considera la dimensin de ese concepto de salud inte- ciones comunitarias y medios de comunicacin, en los
gral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valo- programas de salud mental de la comunidad. El hecho
res, motivaciones y patrones de comportamiento e de que el sector salud lidere estos procesos no significa
interrelacin, su estilo y modo de vida, la forma saluda- que pueda por s solo realizarlos por entero. El identificar
ble o no con que maneja sus intercambios y conducta aliados y oponentes es una necesidad para el diseo y
para promover y cuidar la salud mental de sus inte- ejecucin de estrategias vlidas de salud mental, pero
grantes. trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el
Por el valor primordial que tiene el papel de la fami- suicidio, las drogas, la violencia, el estrs social o la
lia en el proceso de produccin social de la salud men- salud mental de los ancianos o los adolescentes, reba-
tal de las personas, es que se afirma, sin considerar a sa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues,
la familia como un sistema con el cual interactuar como imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos
inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de
unidad para abordar la problemtica de salud y no como
nuestro sector, desarrollar habilidades de comunica-
mera suma de individualidades, que sin un abordaje
cin interpersonal y de conduccin grupal, dominar las
con enfoque familiar de los programas de la salud men- tcnicas participativas, y asumir compromiso social.
tal, estos no pudieran alcanzar el xito e impacto al que El empeo que conduce hacia una adecuada integra-
se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomen- cin programtica, a nivel horizontal, en la base, es lo
tar salud y prevenir trastornos emocionales, del apren- que permitir evitar la duplicidad de acciones y el aho-
dizaje, de la personalidad y del comportamiento, es rro de recursos, priorizar la solucin de los problemas
prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir de salud identificados y asumidos por la comunidad, y
los trastornos neurticos y disminuir el impacto de comprometer a las personas, familias, instituciones y
muchas psicosis y enfermedades mentales de larga organizaciones en la solucin efectiva de esos proble-
evolucin, es dar atencin psicolgica y psiquitrica mas.
de calidad, y ponerse en el camino correcto de la re- Esa priorizacin de los problemas, como se ver al
habilitacin psicosocial. abordar el tema del diagnstico comunitario, ha de ha-
cerse con la participacin activa y protagnica de la
Se ha comprobado la relacin existente entre de-
comunidad, sobre la base de los criterios siguientes:
terminados patrones de conducta familiar y la ulterior
Trascendencia social: impacto en la poblacin.
aparicin de trastornos psquicos, con una mayor o
Magnitud del dao: tasas e indicadores.
menor especificidad. Gentica, aprendizaje y medio Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos.
ambiente familiar constituyen la triada integradora del Costo-tiempo-recursos: inversin requerida para
patrn bsico de la personalidad y, por ende, de su lograr efectos.
fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de
otros factores biolgicos, psicolgicos y sociales, si se Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las polti-
tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar cas de la psiquiatra y la salud mental comunitarias
con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de siguientes:
nuestra comunidad, se garantizar la principal premisa Reorientacin de los servicios asistenciales ha-
del xito. cia la APS.
 Salud mental 99
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