HOSPITAL RURAL No. 36 DEL I.M.S.

S PROSPERA TLACOLULA DE

MATAMOROS

PROCESO ATENCIN ENFERMERA APLICADO A PACIENTE DE PERIODO

TRANSOPERATORIO DE COLECISTECMIA

DOCENTE CLNICO: E.E. JUANA REYES GRAJEDA.

ALUMNOS: CRUZ GARCA LIZBETH.

DEHESA SANTIAGO LUIS GERARDO

ILLESCAS HERNNDEZ ITZEL NOEMI

GRUPO: LIC. ENF. 6B

1
 INDICE
Contenido
INDICE............................................................................................................................................ 2
Introduccin .................................................................................................................................. 3
Justificacin ................................................................................................................................... 4
Objetivos generales ....................................................................................................................... 5
Objetivos Especficos ..................................................................................................................... 5
Marco terico ................................................................................................................................ 5
Valoracin ..................................................................................................................................... 9
Diagnstico de enfermera ............................................................ 1Error! Bookmark not defined.
Ejecucin ..................................................................................................................................... 16
Evaluacin ..................................................................................... Error! Bookmark not defined.7
ANEXOS ....................................................................................................................................... 18
Gua de evaluacin .................................................................................................................. 18
Glosario ................................................................................................................................... 25

2
Introduccin
Los cuidados de enfermera se definen como la ayuda que se le brinda al
individuo a llevar a cabo y mantener, por s mismo, acciones de autocuidado para
conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las
consecuencias de sta. Para poder brindar dichos cuidados a los pacientes
hospitalizados es necesario realizar un proceso de enfermera, enfocado a
planear las actividades que se le podrn brindar al enfermo, esto basado en los
diagnsticos que se hayan obtenido del paciente.

El PAE es un mtodo sistemtico y organizado para brindar cuidados eficaces y

eficientes orientados al logro de objetivos. Es organizado y sistemtico porque
consta de cinco pasos secuenciales e interrelacionados (valoracin, diagnostico,
planificacin, ejecucin y evaluacin), en los cuales se realizan acciones
intencionadas pensadas para maximizar los resultados a largo plazo. En dicho
proceso se pueden identificar no solo las necesidades de carcter objetivo sino
tambin las subjetivas ya que abarca las esferas de vida de una persona, familia
y/o comunidad, y con esto, la correccin y tratamientos de conductas o
necesidades que alteran su salud.

El siguiente proceso de atencin de enfermera que se elabor es aplicado a

paciente de periodo Transoperatorio de una colecistectoma.
La colecistectoma laparoscpica es la extirpacin de la vescula biliar utilizando
una cmara de vdeo y un material especial que permite realizar la intervencin
mediante unas incisiones muy pequeas, sin abrir el abdomen.

Para ello se realiz una valoracin del estado de salud del paciente elaborando
preguntas referentes a los antecedentes heredo familiares, antecedentes no
patolgicos, antecedentes patolgicos y padecimiento actual, relacionndolo con
la terica Dorotea Orem en sus requisitos universales, factores bsicos
condicionantes, desviacin de la salud, y estado de desarrollo posterior a esto
se elabor con una perspectiva objetiva y subjetiva en el diagnostico actual de
los problemas resultantes, abordando temas relevantes a la problemtica y los
ms representantes. El tratamiento que se sigue va concorde a los diagnsticos
reales, de promocin a la salud y de riesgo.

El PAE se aplic en la estancia del paciente (Hospital Rural No. 36 del I.M.S.S
prospera de Tlacolula de Matamoros) mencionando el seguimiento del
tratamiento del paciente. Finalmente presentndose una evaluacin posterior al
tratamiento para valorar la evolucin del paciente.

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Justificacin
Este proceso de atencin de enfermera se realizara con el objetivo de aplicar
conocimientos y brindar servicios adecuados a la paciente en periodo
transoperatorio de colecistectoma laparoscpica; ya que cada etapa del proceso
estar enfocada en la colecistectoma y posibles complicaciones que est
presente as como los factores de riesgo ya predisponentes, as mismo con el fin
de evaluar y vigilar la evolucin de la misma, llevando un adecuado control de
cuidados. Hoy, el abordaje laparoscpico ha reemplazado a la colecistectoma
abierta por ser seguro y eficaz. Sus ventajas son: menor estancia, pronta
recuperacin, menos adherencias, mejor esttica, y se efecta con cuidados de
un da, con incorporacin completa del paciente a sus actividades dentro de 14
das. Desafortunadamente al inicio, la tcnica laparoscpica se asoci a una
mayor incidencia de lesiones de la va biliar. Las decisiones que se tomen
pueden representar mayor o menor riesgo de infeccin pudiendo determinar
diferentes tipos de intervenciones para terminar la colecistectoma

As como tambin se tendr por objetivo mantener la homeostasis del paciente

y de esta forma contribuir en el bienestar del a misma a fin de llevar a buen
trmino y pronta recuperacin.

4
Objetivo general
Aplicar el proceso de atencin de enfermera a una paciente en abordaje de
periodo transoperatorio de colecistectoma ingresado en el Hospital Rural No. 36
del I.M.S.S prospera de Tlacolula de Matamoros, as como fortalecer los
conocimientos del personal de enfermera a travs de la investigacin
bibliogrfica de los cuidados de enfermera y poder brindar estos cuidados a las
pacientes antes, durante y despus del tratamiento.

Objetivos Especficos
Identificar las principales necesidades y problemas de la paciente realizando
una valoracin de su estado de salud.
Obtener datos subjetivos y objetivos a travs de la valoracin de enfermera.
Formular diagnsticos de enfermera en base a las necesidades de la
paciente conforme a la taxonoma NANDA.
Elaborar las intervenciones segn la taxonoma NIC para la correcta
respuesta de la paciente.
Contribuir a la recuperacin total o parcial del paciente para facilitar su
reintegracin en su entorno sociocultural.
Dar una atencin de calidad oportuna eficaz individualizada basada en las
necesidades del paciente.
Brindar un mayor nivel de bienestar al paciente hasta la resolucin del
problema.
proporcionar una mxima seguridad y eficacia hacia el paciente.
Monitorizacin psicolgica y fisiolgica del paciente.
Evitar complicaciones trans operatorias en el proceso de recuperacin del
paciente.

5
 Marco terico
Anatoma y fisiologa del rgano afectado

La vescula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de
la superficie visceral del lbulo heptico derecho. Sirve de reservorio para la bilis.
Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porcin ms gruesa, puede alojar unos
32cc de bilis. Durante la digestin de las grasas, la vescula biliar se contrae,
expulsando la bilis por el conducto coldoco hasta el duodeno

Colecistectoma:

La colecistectoma laparoscpica es la extirpacin de la vescula biliar utilizando

una cmara de vdeo y un material especial que permite realizar la intervencin
mediante unas incisiones muy pequeas, sin abrir el abdomen.

La realizacin de incisiones muy pequeas no solo tiene ventajas estticas,

adems se reducen las infecciones postoperatorias y disminuye el dolor
postoperatorio. Como consecuencia de ello, es menor el periodo de ayuno, el
tiempo de ingreso hospitalario y el tiempo de baja laboral. Tambin se reduce el
riesgo de hernias en las incisiones al ser stas ms pequeas.
Por el contrario, el abordaje laparoscpico supone un discreto aumento en el
nmero de lesiones de los conductos biliares, a lo que el cirujano deber prestar
especial atencin.

EPIDEMIOLOGIA.
Frecuente en personas >40 aos 20-30%
Mujeres30%.
Incidencia en poblacin latinoamericana 5-15%.
Prevalencia ms alta en el mundo: Chile: mujeres 44% y hombres 25%.
En Mxico la incidencia es de 14.5%: hombres 8.5% y mujeres 20.5%
Factores de riesgo
Obesidad 35%.
Embarazos 1-3%.
Uso de hormonas 1-3%.
Antecedentes familiares.

6
ETIOLOGIA.
Por lo general se acepta que la perdida fetal temprana puede ser originada por
anormalidades genticas, cromosmicas, autoinmunes, anormalidades uterinas,
alteraciones inmunolgicas, enfermedades maternas como diabetes o
hipotiroidismo.

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las

caractersticas mnimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y
consultorios de atencin mdica especializada.
http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5284306&fecha=08/01/2013

7
 RESUMEN CLNICO

Se trata de usuaria femenina de 26 aos de edad, originaria y residente de

Tlacolula de Matamoros Oaxaca, de escolaridad bachillerato completo,
ocupacin ama de casa, religin catlica, que ingresa a unidad hospitalaria por
pancreatitis aguda biliar + colecistitis crnica litiasica con manifestaciones
clnicas del da 17/05/27 con dolor adbominal tipo clico en hipocondrio derecho
que se irradia hacia lado ipsilateral, de 24 horas de evolucin que se acompaa
de nuseas y vmitos por lo que acude a facultativo quien realiza USG de hgado
y vas biliares con reporte de diagnstico colecistitis crnica litiasica por lo que
se inicia analgesia, se realiza estudios de paraclnicos con resultados de enzimas
pancreticas elevadas por arriba de los parmetros normales, al igual que los
estudios de laboratorio LEUC 11.0, HB 11.3, HCT 35.8 , PLAQ 270 mil, TP 11.2,
TTP 37.0, AMILASA 2635, FALC 1216, GOT 357, LDH 642, BT 3.03, BD 2.14.

20/05/17 LEUC 6.1, HB 10.1, HCT 31.6, PLAQ 233, GTP 104, AMILASA 127,
FALC 799, GOT 27, LDH 241, BT .47; durante su estancia hospitalaria se
mantienen en vigilancia mdica, con controles paraclnicos , en ayuno con
posterior inicio de va oral mostrando adecuada tolerancia, micciones y
evacuaciones al corriente.

Se realiza previa ciruga de colecistectoma laparoscpica con induccin de

fentanil 300 mg IV, cisatracuriom6 mg IV, propofol 80 mg IV con intubacin previa
oxigenacin mediante mascarilla facial 5L/min, laringoscopia directa con hoja
Mcc #3, se intuba al primer intento , sonda #7.5 neumotaponamiento 3cc, se
corrobora ventilacin mediante auscultacin, ventilacin mecnica controlada
volumtricamente VT 350-400 ml, FR 12-14 x; transanestesico: PAM 60-70
mmhg, FC 50-60 x, SP02 99%; mantenimiento: O2 2L/min, sevoflurano 2 vol%,
fentanil 300 mg, con balance de ingresos 500 ml , egresos 340 ml, sangrado
minimo total +60 ml, emersin por lisis metablica, se aspiran secreciones y ante
ventilacin espontnea y reflejos de va area se extuba sin complicaciones ,
pasa a recuperacin con efectos de residuos anestsicos, con los siguientes
resultados: Aldrete 9, T/A 98/49 mmhg, FC 71 x, FR 16 x y SPO2 99%.

Durante la exploracin fsica post la paciente se encontraba con adecuada

coloracin de piel y tegumentos, mucosa oral hidratada, cuello sin alteraciones,
ruidos cardiacos rtmicos, abdomen blando, depresible, normoperistalsis, dolor
leve a la palpacin en hipocondrio derecho, sin datos de abdomen agudo,
genitales y extremidades integras sin alteraciones.

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 UNIVERSIDAD REGIONAL DE SURESTE
ESCUELA DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA
GUIA DE VALORACIN POR DOMINIOS

IDENTIFICACIN FECHA
2705/2017

Nombre : NADIA NAYALI PEREZ Sexo: F

CARRANZA

Edad : 26 aos. Estado civil : Casada.

Escolaridad Bachillerato. Ocupacin : Ama de casa.

Religin : Catlica. Lugar de Tlacolula de Matamoros,

procedencia: Oaxaca.

Servicio : Sala de ciruga. Fecha de ingreso: 26-Mayo-2017

ANTECEDENTES

Diagnstico de ingreso: Pancreatitis aguda biliar + colecistitis crnica litiasica.

Razones para el ingreso: Dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho,

nuseas y vmitos

Tratamiento antes del ingreso: ____________________________________

Inicio de la enfermedad: 17/05/2017

El enfermo conoce su diagnstico?: _______________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No

Diagnostico actual: Colecistitis crnica litiasica + pancreatitis remitida.

9
 I PROMOCIN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud.

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Refiere conocer

informacin acerca de cmo cuidar su alimentacin y de realizar ejercicio.

Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados:

Al comenzar con la sintomatologa ms frecuente acude a su clnica de salud.

Actividades que realiza para mantener su salud: Salir a caminar ocasionalmente

por las tardes de su casa.

Consume:

Alcohol Cigarrillos

Desde cuando ___________________ Con qu frecuencia ______________

Conocimiento del dao que ocasiona_________________________________

Hbitos higinicos personales: Realiza bao y cambio de ropa un da s y un

da no, cepillado de dientes dos o tres veces al da, limpieza y corte de uas
cada dos semanas.

Inmunizaciones: Refiere contar con esquema completo sin embargo no

presenta el mismo.

Vivienda: vive en casa. Propia Rentada Prestada

Como es el entorno donde se encuentra: Bueno, ya que es iluminado,

ventilado, limpio y seguro.

Convive con algn animal: 1 perro.

II NUTRICIN

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.

Hbitos alimenticios: Escasamiento saludable, ya que su ingesta de alimentos

no es completa ni equilibrada, por consecuencia no cumple as necesidades
vitales por otra parte la situacin econmica es carente en su hogar.

Dieta especial: Ayuno. Tipo de dieta: No equilibrada. Nmero de comidas al

da: 3-4

Apetito: Bueno Aumento/prdida de peso: Equilibrado.

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Estado de la mucosa oral: Hidratada, con color caracterstico de la misma.

Estado dental: Presencia de ligera placa dentobacteriana. Dentadura:

Completa 32 piezas dentales, con placa dentobacteriana por falta de higiene.

Encas: Saludables, hidratadas con color caracterstico Lengua: Hidratada y

con color propio, presencia de falta de higiene.

Labios: Pequeos, hidratados y simtricos Piel: Hidratas, lisa, continua de

color caf claro.

Presencia de:

Nuseas Pirosis Vomito

Anorexia Edema Heridas
Polidipsia Polifagia Dolor abdominal
Vas IV

Dolor gastrointestinal:__________________________________

Problemas cutneos (Descripcin y localizacin)

Edema ____________ Heridas ____________ Apsitos

________

Drenajes ___________

Vas intravenosas Catter corto perifrico permeable en miembro superior

izquierdo en regin de antebrazo.

Cantidad de lquidos de toma al da: Ayuno por ciruga, en su vida cotidiana

consume de 1 a 1.5 litros de agua al da.

III ELIMINACIN

Clase 1 Sistema Urinario

Caractersticas de la orina: Color: amarillo claro Olor: caracterstico, sin

presencia de signos de infeccin.

Cantidad: 1.5 a 2L en 24 hrs. Habitos de eliminacin urinaria: de 3 a 4 veces al

da.

Medidas para facilitar la miccin: Ninguna

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria Incontinencia

Urinaria

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Globo vesical Obstruccin Glucosuria Infeccin de V.Urin Nicturia
Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones. Olor: Caracterstico Color: marrn.

Consistencia: slida, tipo 4 segn la escala de heces de Bristol.

Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: 2 veces al da.

Medidas para facilitar la defecacin: Ninguna.

Presencia de:

Halitosis Incontinencia Constipacin

Flatulencias Dolor al evacuar Hemorroides
Peristaltismo Fisuras Dolor abdominal

Estreimiento Distensin abdominal

Actividad fsica insuficiente: Insuficiente, debido a las actividades que realiza en

el hogar.

Debilidad de los msculos abdominales: _____________________________

Malos hbitos alimenticios: S, aumento en la ingesta de carbohidratos, grasas

y comida chatarra.

Clase 3 Sistema Tegumentario

Temperatura: 36.5 C Perdidas insensibles (Sudoracin): 168

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Funcin respiratoria Secrecin pulmonar

IV ACTIVIDADES DE REPOSO

Clase 1 Reposo y Sueo

Cuantas horas duerme al da: 7 horas aprox.

Tiempo que tarda para conciliar el sueo: 10 min aprox.

Despierta durante el sueo: S, para darle seno materno a su beb. Frecuencia:

2 veces por la noche de 2 a 3 veces a la semana, dependiendo de su hijo.

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Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: No

Presencia de :

Pesadillas Cansancio Bostezos

Ronquidos Insomnio Ojeras
Hper insomnio Alucinaciones Somnolencia
Factores que interrumpen su descanso y sueo: Lactancia materna.

Clase 2 Actividad/Ejercicio.

Hbitos de actividad y ejercicio: Carentes pero le gusta caminar por las tardes.

Realiza algn ejercicio: Caminar por las tardes ocasionalmente.

Actividades recreativas: ninguna.

Limitaciones para el movimiento: ninguna.

Actividades que realiza para su autocuidado: ninguno.

Presencia de reflejos_________________ Cules? __________

Presencia de:

Disnea Estertores Arritmias Cianosis Fatiga Espasmos

Disea Disea Estertores
Disea Estertores Estertores
Disea Disea
CianosisDisea
Ciano
Estertores
Tubos
Clase 4 Respuesta
respiratorios Tubos
Tubos respiratorios
Cardiovascular/ respiratorios
Respiratorias Otros
Tubos respiratorios
Tubos Tubos Otros
respiratorios respi

Frecuencia cardaca: ________80 lat/min_________

Frecuencia respiratoria:______20 /min___________

Pulso: ___________________80/min____________

Llenado capilar:_________2 seg________________

Tensin arterial: _________100/60 mmHg________

Pulsos perifricos: Cubital, radial, femoral, poplteo.

V PERCEPCIN/COGNICIN

Clase 1 Atencin

Falta de atencin a los estmulos: Ninguna

Alteracin de las capacidades perceptuales: Ninguna

Presencia de:

Hemiplejia Ceguera unilateral

13
Enf. Neurolgica Traumatismo

Clase 2 Orientacin

Interpretacin del entorno: Se encuentra en el hospital del IMSS, de tlacolula

por una ciruga programada.

Falta de orientacin respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientacin en ambientes conocidos:

________________Desconocidos:________

Presencia de:

Cefalea vrtigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteracin en la atencin: Distraccin por pensar en la ciruga, miedo, angustia,

temor a morir y dejar sola a sus hijos y familia.

Clase 3 Sensacin/ Percepcin

Presencia de problemas:

Ojos/Visuales Buena percepcin, responde a estmulos Ayuda

_____________

Odos /Auditivos Buena percepcin, responde a estmulos

Ayuda_____________

Nariz/Olfatorios Buena percepcin, responde a estmulos

Ayuda______________

Lengua/Gustativos Buena percepcin, responde a estmulos

Ayuda____________

Piel/Tacto Buena percepcin, responde a estmulos

Ayuda_____________

Entumecimiento Ninguno
Ayuda______________

Observar si presenta:

Falta de concentracin: Espordica, ya que se encuentra pensativa por a

ciruga.

14
Cambios en el patrn de conductas________________
Irritabilidad____________

Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________

Clase 4 Cognicin

Observar si existen:

Confusin aguda______________________ Cambios

transitorios_________________

Actitud psicomotora: optima Escala de Glasgow: 15/15

Incapacidad para aprender___________ Retener________

Recordar_____________

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los

estmulos_______________________

Seguimiento inexacto de las

instrucciones____________________________________

Interpretacin inexacta del entorno_______________ Facilidad para

distraerse______

Clase 5 Comunicacin

Atencin a mensajes verbales: S

Percepcin correcta de mensajes verbales: los entiende

Incapacidad para hablar: ninguna Negativa voluntaria para

habar__________

Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

VI AUTOPERCEPCIN

Auto descripcin: Feliz en su etapa con su segundo beb, le gusta su cuerpo,

piel morena, con estatura promedio, cabello largo y color caf oscuro.

Opinin de s mismo: Es feliz con sus hijos, con el padre de los mismos.

Factores que afecten su autoestima: Ninguno ya que cuenta con el apoyo de su

familia.

Alteraciones sensoperceptivas__________________________

Estado de nimo: con miedo, temor, nerviosismo por a ciruga.

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Como se siente en el ambiente hospitalario: se siente bien ya que ha tenido
buen trato por parte del personal de salud, pero a la vez extraa su casa y la
comodidad de la misma.

Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: cuenta con la informacin

acerca de los mismos.

Habilidad emocional: Llanto: presente al salir de su casa y cuando la internaron

el hospital por la ciruga. Tristeza: presente Emocin: Miedo, tristeza.

Conducta de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo: ninguna

VII ROL/RELACIONES

Personas con las que convive diariamente: Sus suegra, sus dos hijos y su
marido.

Descripcin del ambiente familiar: Bueno, armnico y respetuoso.

Lugar que ocupa en la familia: Madre Nmero de hermanos: 2, ms la

paciente que es la mayor.

Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares______________

Ayuda que la enfermera puede darte: Ayuda psicolgica para afrontar la

ciruga, as como tratar de acarar sus inquietudes.

Ocupacin (rol): Ama de casa, madre, esposa y nuera.

Coherencia entre actitud cronolgica:

Edad Si No Escolaridad S No

Sexo Si No Comportamiento S No

Peso Si No Talla S No

Crecimiento y desarrollo S No

VIII SEXUALIDAD

Mujer

Menarquia 13 aos Das por ciclo 2-3 das FUM 15 Junio 2015

Telarquia ______________________ Pubarquia ____________________

Prcticas sexuales purpera IVSA 20 aos No de parejas _2_

16
Prctica algn mtodo de Planificacin familiar: Ninguno Cual?
Ocasionalmente, mtodo anticonceptivo (condn)

Fecha de la tima toma de Papanicolaou: Nunca.

Autoexploracin de mamas: a realiza regularmente,

No de embarazos: 2 Partos; 2 Cesreas: 0

No de hijos: 2

Presencia de dismenorrea____________

Hombre

Desarrollo de los genitales externos_______________

Pubarquia_________________ Cambios en el timbre de voz______________

Prcticas sexuales________________________

Problemas de identidad sexual___________________________

IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 1 Respuesta postraumtica

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico

Falta de atencin Agresin Alteracin del estado de humor

Hipervigilancia Vergenza Desesperanza

Culpa Temor Negatividad

Respuesta fsica:

Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del

sueo

Cambio del rol social Cansancio

Case 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:

Inefectivo Defensivo Inadaptacin

Duelo

17
Negacin Ansiedad

Familiar:

Aceptacin familiar: Integracin familiar:

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:

Irritabilidad Temblores Movimientos

exagerados

Contracciones Movimientos descoordinados

Bradicardia Taquicardia Arritmias

Bradipnea Taquipnea Apnea

Color plido Ciantico Moteado Enrojecido

X PRINCIPIOS VITALES

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad

prctica la religin catlica la cual no influye con su enfermedad.

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento No

Relaciona su enfermedad con alguna creencia No

XI SEGURIDAD/PROTECCIN

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:

Mucosa oral_____________________

Integridad cutnea________________

Denticin________________ Integridad tisular__________________

Presencia de riesgo de sufrir:

Asfixia______________ Limpieza de vas areas_______________

Cada S, por medicamentos,

Traumatismo___________________

Proteccin:

18
Efectiva: Barandales Inefectiva________________

XII CONFORT
Clase 1 Confort fsico

Dolor: Agudo Crnico

Localizacin: _____________________

Caractersticas: __________________

Presencia de:

Diaforesis Agitacin Llantos

Palidez Aumento de la salivacin Taquicardia

Posicin antialgica para evitar el dolor Dilatacin pupilar

Clase 2 confort ambiental

Caractersticas: opinin del usuario

Ventilacin adecuada Apropiada segn las condiciones hospitalarias

Iluminacin buena Apropiada segn las condiciones hospitalarias

Amplitud buena Apropiada segn las condiciones hospitalarias

Privacidad adecuada Apropiada segn las condiciones hospitalarias.

Clase 3 confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S No

Retraimiento Mutismo Bsqueda de soledad

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

XIII CRECIMIENTO/DESARROLLO

Clase 1 Crecimiento

Peso 56 kg Talla 1.53 mts Edad 26 aos C.c 89 cms

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutricin Si

No

Aumento prdida de pero Si No Anemia Si

No

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Trastornos congnitos o genticos Si No Obesidad Si
No

Enfermedades crnicas Si No Anorexia Si

No

Clase 2 Desarrollo

Alteracin del crecimiento fsico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras Sociales Expresiones

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si

No

Edo. Nutricional: IMC 24.3

Normal __% Leve _____% Moderado ______% Severo

____%

Presencia de:

Violencia Malos tratos Enfermedad mental

Pobreza

20
 VALORACION

Organizacin Y jerarquizacin de Datos

Datos Histricos Datos Actuales

Paciente femenino de 26 aos. Teraputica empleada: se ingresa a

Ama de casa. piso de ciruga programada para
Originaria de Tlacolula. realizacin de colecistectoma
Religin catlica. laparoscpica.
Escolaridad bachillerato completo. Diagnsticos previos: coldoco litiasis
Alimentacin buena en calidad y crnica no agudizada/ programa para
cantidad. ciruga laparoscpica.
Inmunizaciones completas. Exploracin fsica: Px de edad
Tipo de sangre O Rh +. aparente, consiente, orientada,
Niega toxicomanas, adecuada coloracin de piel y
transfusionales, quirrgicos y tegumentos, complexin media, en
alergias. decbito.
Menarca a los 13 aos, SVT: Fc 75 x, Fr 20 x, Tm 36C, TA
eumenorreica, G:2, P:2, C:0, A:0, 100/60
IVSA:20 aos, NPS:1, PAP:nunca. Estudios de laboratorio LEUC 6.1, HB
Inicia desde hace 1 mes y medio con 10.1, HCT 31.6, PLAQ 233, GTP 104,
presencia de dolor tipo clico en AMILASA 127, FALC 799, GOT 27,
flanco derecho, acompaado de LDH 241, BT .47
nuseas y vmitos de contenido
biliar

Induccin de fentanil 300 mg IV,

cisatracuriom6 mg IV, propofol 80 mg IV
con intubacin previa oxigenacin
mediante mascarilla facial 5L/min.
ventilacin mecnica controlada
volumtricamente VT 350-400 ml, FR
12-14 x
transanestesico: PAM 60-70 mmhg, FC
50-60 x, SP02 99%
mantenimiento: O2 2L/min, sevoflurano
2 vol%
Dolor leve a la palpacin en
hipocondrio derecho
Pasa a recuperacin con efectos de
residuos anestsicos, con los
siguientes resultados: Aldrete 9, T/A
98/49 mmhg, FC 71 x, FR 16 x y SPO2
99%.

21
 Anexo 4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Razonamiento Diagnostico

ANALISIS DEDUCTIVO

IDENTIFICACION
IDENTIFICACION DEL
DEL
DATOS CLINICOS SIGNIFICATIVOS DOMININO Y CLASE
CONCEPTO DX.

Inmovilizacin y alteraciones Dominio 11: Seguridad

Riesgo de lesin
sensitivo-perceptivas debidas a la /Proteccin
postural
anestesia, anemia, traslado,
perioperatoria Clase 2: Lesin Fsica
Instrumental quirrgico.

Dominio 11:
Efectos secundarios del ciruga, seguridad/Proteccin
Riesgo de sangrado
medicamentos
Clase 2: Lesin Fsica

Tipo de catter, calibre, zona de Riesgo de Dominio 11:

insercin. traumatismo seguridad/Proteccin

vascular Clase 2: Lesin Fsica

Composicin de solucin y ritmo de
infusin.

Dominio 11:
Riesgo de respuesta seguridad/Proteccin
Frmacos anestsicos, antibiticos.
alrgica
Clase 5: Procesos defensivos

Riesgo de Dominio 11:

Inactividad, manipulacin de
desequilibrio de la seguridad/Proteccin
rganos y tejidos, desequilibrio
temperatura
electroltico, ropa inadecuada. Clase 6: Termorregulacin
corporal

22
Efectos secundarios del tratamiento
(Medicamentos y soluciones, Riesgo de Dominio 2: Nutricin
prdida de sangre y lquidos en desequilibrio
ciruga, disminucin de la electroltico Clase 5: Hidratacin

temperatura)

Depresin del reflejo tusgeno, Dominio 11:

intubacin endotraqueal, Riesgo de seguridad/Proteccin
Disminucin del nivel de conciencia, Aspiracin
efectos secundarios a anestsicos. Clase 2: Lesin Fsica

23
 Razonamiento diagnstico

Formulacin de diagnsticos de enfermera

CONCEPTO
FACTOR RELACIONADO CARECTERISTICAS
DIAGNOSTICO TIPO O ESTADO
(ETIOLOGIA) DEFINITORIAS
(PROBLEA) DE DIAGNOSTICO
(SIGNOSY SINTOMAS)

Inmovilizacin y
alteraciones sensitivo-
Riesgo de lesin
perceptivas debidas a la
postural Riesgo
anestesia, anemia,
perioperatoria
traslado, Instrumental
quirrgico.

Efectos secundarios del

Riesgo de sangrado Riesgo
ciruga, medicamentos

Riesgo de Tipo de catter, calibre,

traumatismo zona de insercin. Riesgo
vascular
Composicin de solucin y
ritmo de infusin.

Riesgo de respuesta Frmacos anestsicos,

Riesgo
alrgica antibiticos.

Inactividad, manipulacin
Riesgo de
de rganos y tejidos,
desequilibrio de la Riesgo
desequilibrio electroltico,
temperatura corporal
ropa inadecuada.

Riesgo de Efectos secundarios del

desequilibrio tratamiento Riesgo
electroltico (Medicamentos y

24
 soluciones, prdida de
sangre y lquidos en
ciruga, disminucin de la
temperatura)

Depresin del reflejo

tusgeno, intubacin

Riesgo de endotraqueal, Disminucin

Aspiracin del nivel de conciencia, Riesgo
efectos secundarios a
anestsicos.

25
 SICALIDAD

Plan de cuidados Transoperatorios de enfermera en paciente con

colecistectoma

26
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

Sntesis

COLECISTECTOMA

Es una ciruga para extirpar la vescula biliar usando un dispositivo mdico llamado laparoscopio.

Se coloca al paciente en posicin acostado boca arriba, y bajo anestesia general con intubacin endotraqueal. Para evitar
posibles lesiones inadvertidas en el estmago o la vejiga, a veces se coloca una sonda naso gstrica y un catter vesical. El
paciente est preparado y cubierto en la habitual forma estril. Tubo de insuflacin, los cables de la cmara, y el tubo de
succin estn garantizados. La cmara laparoscpica es a color. Plan de Cuidados
Incisin y establecimiento del Neumoperitoneo
Transoperatorios de
Enfermera:en
Se hace una incisin en la piel en forma transversal por encima del ombligo, y con diseccin roma se llega a la lnea alba. Con
dos pinzas de piel el cirujano levanta la piel y la pared abdominal e inserta la aguja de Veress para insuflacin de gas o paciente con
directamente el trocar de 10 mm a travs de la fascia en la cavidad peritoneal.
colecistectoma
La punta de la aguja de Veress debe ser dirigida hacia los pies del paciente para evitar la lesin inadvertida de la aorta
abdominal.

Para confirmar la presencia de la aguja dentro de la cavidad abdominal, se realiza una prueba de cada con una gota de agua:
mientras la pared abdominal se levanta con las pinzas, una gota de solucin salina se coloca en el centro de la aguja. La gota
de solucin salina debe caer rpidamente si la punta de la aguja de Veress est dentro de la cavidad peritoneal.

Se inicia la insuflacin abdominal, y la lectura de la presin inicial debe seguir siendo relativamente baja. Presiones de alta
durante el inicio de la insuflacin indican que la aguja probablemente no est bien colocado y debe ser reubicada o
reinsertada.

27
 DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Nadia Nayeli Prez Carranza Gnero: Femenino Edad: 26 aos
Lugar de procedencia: Tlacolula Residencia: Tlacolula
Escolaridad: Bachillerato Completo Ocupacin: Ama de Casa
Edo. Civil: Unin Libre Religin: Catlica
Fecha de ingreso: 26/mayo/17 Servicio: Sala de Ciruga Cama: 13 Expediente:2F9155
Referido por: institucin Iniciativa propia

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: En paciente con Colecistectoma

Dominio 11: Seguridad Clase 2: Lesin

/Proteccin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Severidad de la Disminucin de la
Etiqueta (problema) (P): Lesin Fsica Movilidad
1 Grave Mantener en: 2
Riesgo de lesin postural perioperatoria Disminucin del
Dominio IV: nivel de conciencia 2 Sustancial Aumentar a: 5
Factores relacionados (causas) (E): Conocimiento y
conducta de Hemorragia 3 Moderado Mantener en: 2
Salud
Inmovilizacin y alteraciones sensitivo- Aumentar a: 5
4 Leve
perceptivas debidas a la anestesia, anemia,
traslado, Instrumental quirrgico. Clase T: Control Mantener en: 4
5 Ninguno
del riesgo y
Caractersticas definitorias (signos y sntomas): seguridad Aumentar a: 5

Puntuacin Diana +7

28
INTERVENCIONES (NIC): Cambio de Posicin: Intraoperatorio INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la Piel
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CAMPO 2: Fisiolgico Complejo
CLASE J: Cuidados perioperatorios CLASE L: Control de piel/ heridas
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Comprobar la integridad de la piel 1. Observar si hay enrojecimiento, edema o cambio en

2. Comprobar el estado neurolgico y circulacin perifrica temperatura de la piel y mucosas.
3. Bloquear las ruedas de la camilla y mesa de operaciones 2. Valorar el estado de la zona de incisin.
3. Documentar los cambios en la piel y las mucosas
4. Utilizar un nmero adecuado de miembros del personal para la
4. Observar si hay zonas de presin y friccin
transferencia del paciente. 5. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
5. Apoyar la cabeza y cuello durante la transferencia 6. Valorar pulsos y prdida de integridad de la piel.
6. Proteger el acceso venoso y los circuitos de respiracin
7. Colocacin adecuada segn el estadio de la anestesia y el nivel de
conciencia
8. Utilizar dispositivos de ayuda para apoyar la cabeza y extremidades
9. Mantener alineacin corporal correcta del paciente
10. Colocar en posicin quirrgica designada
11. Colocar material acolchado en las prominencias seas
12. Colocar corras de seguridad y sujecin de brazos si es necesario
13. Ajustar mesa de operaciones
14. Registrar la posicin y vigilarla durante la intervencin quirrgica
15. Mantener elevados los barandales durante el traslado.

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Dominio 11: Seguridad Clase 2: Lesin

/Proteccin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Prdida
Etiqueta (problema) (P): Severidad de la sangunea
Riesgo de sangrado Prdida de visible 1 Grave Mantener en: 4
sangre
Factores relacionados (causas) (E) Disminucin de 2 Sustancial Aumentar a: 5
la tensin
Efectos secundarios del ciruga, Dominio II: 3 Moderado
arterial
Salud Fisiolgica Mantener en: 4
medicamentos
Prdida de calor 4 Leve
Aumentar a: 5
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) corporal
Clase E: 5 Ninguno
Cardiopulmonar
Disminucin de Mantener en: 4
la hemoglobina
Aumentar a: 5

Mantener en: 4

Aumentar a: 5

Puntuacin Diana
+4

30
INTERVENCIONES (NIC): Prevencin de Hemorragias INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la Hemorragia
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CAMPO 2: Fisiolgico Complejo
CLASE N:Control de la perfusin tisular CLASE N: Control de la perfusin tisular
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias 1. Observar y cuantificar la cantidad de la prdida de sangre
2. Anotar los niveles de hematocrito y hemoglobina antes y 2. Monitorizar el estado hdrico
despus de la prdida de sangre 3. Control de lquidos, monitorizar entradas y salidas con
precisin.
3. Monitoreo Hemodinmico en especial de tensin arterial
4. Monitorizar SatO2
4. Administrar hemoderivados si es necesario 5. Monitorizar la funcin neurolgica
5. Realizar estudios de TP Y TTP 6. Mantener acceso IV permeable
6. Observar signos y sntomas de hemorragia persistente. 7. Comprobar pulsos perifricos existentes.

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Dominio 11: Seguridad Clase 2: Lesin

/Proteccin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Capacidad de 1 Grave
Etiqueta (problema) (P): eliminar
Riesgo de Aspiracin Estado secreciones 2 Sustancial Mantener en: 3
Respiratorio:
Factores relacionados (causas) (E) Permeabilidad de Reflejo 3 Moderado Aumentar a: 5
las vas areas
Tusgeno
Depresin del reflejo tusgeno, intubacin 4 Leve
Mantener en: 3
endotraqueal, Disminucin del nivel de Estado de
Dominio II: 5 Ninguno
conciencia, efectos secundarios a anestsicos Salud Fisiolgica conciencia Aumentar a: 5

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Clase E: Mantener en: 2
Cardiopulmonar
Aumentar a: 5

Puntuacin Diana +7

32
INTERVENCIONES (NIC): Precauciones para evitar la aspiracin INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de las vas areas
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CAMPO 2: Fisiolgico Complejo
CLASE K: Control respiratorio CLASE K: Control respiratorio
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Organizar el equipo de oxigenacin y de ventilacin artificial 1. Realizar lavado de manos

2. Verificar el correcto funcionamiento del equipo 2. Uso de equipo de proteccin personal
3. Comprobar la presin adecuada de aspiracin y completar el 3. Determinar la necesidad de aspiracin oral o traqueal
4. Auscultar sonidos respiratorios
montaje de botes, tubos y catteres.
5. Hiperoxigenar al paciente con bolsa, vlvula, reservorio
4. Vigilar el nivel de conciencia, reflejo tusgeno, reflejo nauseoso, 6. Utilizar equipo desechable estril para el procedimiento
y capacidad deglutoria. 7. Monitorizar la oxigenacin del paciente, estado
5. Mantener una va area permeable neurolgico y estado hemodinmico, antes, mediante y
6. Mantener el baln del tubo endotraqueal inflado despus de la succin.
7. Mantener el equipo de aspiracin disponible 8. Aspirar orofaringe despus de succin traqueal
8. Utilizar agentes pro cinticos segn corresponda 9. Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de
las secreciones
9. Monitorizar la SatO2 y frecuencia respiratoria
10. Mantener barbilla elevada
11. Colocacin adecuada para maximizar el potencial de
ventilacin
12. Eliminar secreciones fomentando la tos o mediante succin
13. Realizar aspiracin endotraqueal o naso traqueal segn
corresponda
14. Administrar aire u oxigeno humidificados segn corresponda
15. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin segn
corresponda
16. Trasladar al paciente a la unidad postanestsica con la
correspondiente monitorizacin y oxigenoterapia.

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Dominio 11: Seguridad Clase 2: Lesin

/Proteccin Fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Etiqueta (problema) (P): Integridad del

Acceso Edema 1 Gravemente Mantener en: 3
Riesgo de traumatismo vascular perifrico Distal comprometido
Aumentar a: 5
Factores relacionados (causas) (E) Dominio II: Coloracin 2 Sustancialmente
Salud Fisiolgica cutnea local Comprometido
Mantener en: 3
Tipo de catter, calibre, zona de insercin,
Composicin de solucin y ritmo de infusin. Temperatura de 3 Moderadamente
Clase L: Aumentar a: 5
la piel en sitio de Comprometido
Integridad Tisular
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) insercin
4 Levemente Mantener en: 3
Comprometido
Aumentar a: 5
5 No Comprometido
Puntuacin Diana
+6

34
INTERVENCIONES (NIC): Administracin de la medicacin
INTERVENCIONES (NIC): Terapia Intravenosa
intravenosa
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo
CLASE N: Control de la perfusin tisular:
CLASE H: Control de frmacos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Tomar nota de los antecedentes mdicos y alergias del 1. Verificar la orden de la terapia
paciente 2. Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y
2. Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos caractersticas de la solucin.
3. Comprobar las fechas de caducidad de los frmacos y las 3. Administrar los lquidos a temperatura ambiente
soluciones. 4. Administrar medicacin segn prescripcin y observar
4. Preparar correctamente el equipo para la administracin de la los resultados
Medicacin 5. Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de puncin durante la
5. Preparar la concentracin adecuada de medicacin infusin
6. Verificar la colocacin y la permeabilidad del catter en la vena 6. Observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones
7. Mantener la esterilidad del sistema permeable fsicas
8. Administrar la medicacin a una velocidad adecuada 7. Observar la permeabilidad de la va antes de la
9. Valorar al paciente para determinar la respuesta a la administracin de la medicacin
medicacin 8. Realizar los cuidados del sitio de puncin
10. Comprobar la presencia de flebitis o infiltracin en el lugar de 9. Monitorizar los parmetros hemodinmicos
infusin. 10. Registrar ingresos y prdidas de modo adecuado
11. Documentar la administracin de medicacin y la respuesta del 11. Observar signos y sntomas de flebitis por infusin o
paciente infecciones locales.
12. Colocar la etiqueta con los datos correspondientes sobre la
solucin a administrar.

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Dominio 11: Seguridad Clase 5: Procesos

/Proteccin defensivos
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Etiqueta (problema) (P): Respuesta

Riesgo de respuesta alrgica Alrgica Disminucin de la 1 Grave Mantener en: 4
tensin arterial
Factores relacionados (causas) (E) 2 Sustancial Aumentar a: 5
Dominio II: Disminucin del
Frmacos anestsicos, antibiticos. Salud Fisiolgica nivel de conciencia 3 Moderado Mantener en: 2

4 Leve Aumentar a: 5
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Coloracin y
Clase Q: temperatura de a
Conducta de Mantener en: 4
piel 5 Ninguno
Salud
Aumentar a: 5

Puntuacin Diana
+5

36
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la Medicacin INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la alergia
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CAMPO 4: Seguridad
CLASE H: Control de frmacos CLASE V: Control de Riesgos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Verificar la orden antes de administrar el frmaco 1. Identificar las alergias conocidas

2. Observar si existen posibles alergias, interacciones y 2. Notificar a los profesionales sobre las alergias del
contraindicaciones de los medicamentos paciente o antecedentes
3. Observar si el paciente presenta nuevas reacciones
3. Tomar nota de alergias del paciente antes de la administracin
alrgicas a medicamentos, ltex, etc.
de cada frmaco 4. Observar si el paciente despus de la exposicin a
4. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad o agentes presenta signos de urticaria, angioedema,
interacciones en el paciente. disnea, sibilancias, ortopnea, cianosis, o shock.
5. Monitoreo hemodinmico 5. Mantener en observacin al paciente 30 minutos despus
6. Documentar cada medicamento administrado y dosis de la administracin de un agente conocido por su
7. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el capacidad de inducir a una respuesta alrgica.
6. Proporcionar medidas que puedan salvar la vida durante
paciente.
shock anafilctico o reacciones graves.
8. Monitorizar el estado neurolgico del paciente. 7. Administrar medicamentos para reducir o minimizar una
9. controlar los efectos secundarios a la administracin de respuesta alrgica
medicamentos 8. Identificar inmediatamente el nivel de amenaza que
presenta una reaccin alrgica para el estado de salud del
paciente.
9. Tener conocimiento del manejo de carro de paro as como
frmacos como la adrenalina.

37
INTERVENCIONES (NIC): Administracin de la anestesia
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo
CLASE H: Control de frmacos
ACTIVIDADES

1. Colaborar con los profesionales sanitarios involucrados en

las fases de la anestesia
2. Obtener consentimiento informado
3. Realizar una comprobacin de seguridad de todo el equipo
de anestesia antes de la administracin de cada
anestsico.
4. Valorar al paciente y conocer alergias y contraindicaciones
contra agentes o tcnicas especficas.
5. Administrar medicacin pre anestsico y lquidos
correspondientes.
6. Asegurar la disponibilidad del equipo de emergencia y
reanimacin
7. Monitorizacin no invasiva de signos vitales, suficiencia
respiratoria y circulacin, as como la respuesta a la
anestesia.
8. Asegurar la correcta colocacin del paciente para evitar
lesiones por presin o afectacin de nervios perifricos.
9. Ayudar en el traslado del paciente desde la camilla hasta
la mesa de operaciones
10. Evaluar y mantener una va area adecuada asegurando
una correcta oxigenacin, durante todas las fases de los
cuidados de anestesia
11. Determinar las perdidas aceptables de sangre y
administrar sangre si es necesario
12. Calcular las necesidades de lquidos y administrarlas.
13. Mantener homeostasis y corregir reacciones adversas a la
anestesia o ciruga.

38
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: En paciente con Colecistectoma

Dominio 11: Seguridad Clase 6:

/Proteccin Termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Temperatura 1 Desviacin
Etiqueta (problema) (P): Corporal grave del rango
Estado de Normal Mantener en: 4
Riesgo de desequilibrio de la temperatura recuperacin Sangrado
posterior al 2 Desviacin Aumentar a: 5
corporal Procedimiento Equilibrio de sustancial del
electrolitos y Mantener en: 4
Factores relacionados (causas) (E) rango normal
lquidos. Aumentar a: 5
Dominio II:
Inactividad, manipulacin de rganos y Salud Fisiolgica 3 Desviacin
tejidos, desequilibrio electroltico, ropa Dolor Moderada del Mantener en: 3
inadecuada. rango normal
Clase AA: Aumentar a: 5
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Respuesta 4 Desviacin Leve
Teraputica del rango Normal Mantener en: 3

5 Sin desviacin Aumentar a: 5

del rango normal
Puntuacin Diana + 6

39
INTERVENCIONES (NIC): Regulacin de la temperatura: INTERVENCIONES (NIC): Precauciones en la Hipertermia
perioperatoria maligna
CAMPO 2: Fisiolgico Complejo CAMPO 2: Fisiolgico Complejo
CLASE J: Cuidados perioperatorios CLASE M: Termorregulacin
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

1. Identificar y analizar el tipo de anestesia previsto para el 1. Preguntar al paciente sobre antecedentes personales o
paciente con el equipo quirrgico familiares de hipertermia maligna o muertes inesperadas
2. Identificar los factores de riesgo del paciente de experimentar por anestsicos
2. Notificar al equipo quirrgico los antecedentes y el estatus
anomalas de la temperatura corporal
de riesgo.
3. Precalentar al paciente con el dispositivo de calentamiento 3. Mantener un equipo de urgencia segn protocolo
activo. 4. Monitorizar signos vitales en especial temperatura central
4. Aplicar y regular el dispositivo de calentamiento activo 5. Proporcionar una mquina de anestesia libre de
5. Ajustar la temperatura ambiente para minimizar el riesgo de anestsicos precipitantes o interrumpir el uso de la
hipotermia mquina de anestesia en pacientes que desarrollen o
6. Minimizar la exposicin de los pacientes durante la preparacin tengan riesgo de hipertermia maligna.
6. Utilizar agentes anestsicos que no provoquen
y el procedimiento quirrgico
hipertermia maligna en pacientes con riesgo.
7. Proporcionar soluciones de irrigacin fra o caliente segn sea 7. Evitar o interrumpir el uso de agentes desencadenantes.
el caso. 8. Monitorizar la presencia de signos de hipertermia maligna
8. Proporcionar gases intraperitoneales calentados para la (hipertermia, hipercapnia, taquicardia, taquipnea, acidosis
laparoscopia. metablica, arritmias, cianosis, diaforesis, inestabilidad de
9. Monitorizacin de parmetros hemodinmicos tensin arterial.)
10. Asegurarse de que el equipo de calentamiento activo y los 9. Preparar y administrar dantroleno sdico si se presenta
10. Administrar NaCl helado
suministros se encuentran en buen estado de funcionamiento.
11. Insertar sonda nasogstrica, y urinaria si es el caso
11. Mantener el equipo de emergencia y los suministros para la 12. Monitorizar la diuresis
hipertermia maligna. 13. Colocar una segunda va IV
12. Asegurarse de que la temperatura es adecuada hasta que el 14. Evitar el uso de frmacos como gluconato de calcio,
paciente este despierto y alerta. glucsidos cardiacos, adrenrgicos, atropina, y ringer
lactato.

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 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: En paciente con Colecistectoma

Dominio 2: Nutricin Clase 5: Hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Etiqueta (problema) (P):

Equilibrio Hdrico Tensin arterial 1 Gravemente Mantener en: 4
comprometido
Peso Corporal Aumentar a: 5
Riesgo de desequilibrio electroltico
Dominio II: estable 2 Sustancialmente
Salud Fisiolgica Comprometido Mantener en: 4
Factores relacionados (causas) (E)
Hidratacin
Aumentar a: 5
Efectos secundarios del tratamiento Cutnea 3 Moderadamente
Clase G: Comprometido
(Medicamentos y soluciones, prdida de Lquidos y Mantener en: 4
Hematocrito
sangre y lquidos en ciruga, disminucin de la Electrolitos 4 Levemente Aumentar a: 5
temperatura) Comprometido
Mantener en: 3
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
5 No
Comprometido Aumentar a: 5

Puntuacin Diana +5

41
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de Lquidos y electrlitos
CAMPO 2: Fisiolgico complejo
CLASE G: Control de electrolitos y cido bsico
ACTIVIDADES

1. Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales

2. Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardiaco que indiquen sobrecarga de
lquidos o deshidratacin.
3. Monitorizar el gasto Urinario
4. Control de lquidos estricto
5. Monitorizar la presencia de signos y sntomas como, edema, poliuria/oliguria, disnea,
ortopnea.
6. Administrar lquidos de acuerdo a indicaciones mdicas
7. Obtener muestras de laboratorio de los niveles de electrolitos.
8. Monitorizar el estado hemodinmico
9. Valorar mucosa oral y turgencia de piel.
10. Vigilancia a la administracin de diurticos
11. Vigilar y controlar la prdida de sangre, hemorragia persistente.
12. Valorar signos de sobre hidratacin o deshidratacin
13. Controlar el descenso de tensin arterial
14. Controlar signos y sntomas de shock hipovolmico
15. Administrar lquidos y hemoderivados si es necesario
16. Administrar O2 segn corresponda
17. Monitorizar el nivel de hemoglobina y hematocrito
18. Realizar gasometra arterial y controlar oxigenacin tisular
19. Monitorizar el estado de oxigenacin

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