Hojas de Expediente Clinico

UNIDAD DE REHABILITACION E
INTEGRACION SOCIAL
EXPEDIENTE CLINICO
NOMBRE DEL PACIENTE.
No. DE EXPEDIENTE
/ 2013
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN
D.U.E.M DIRECCIN DE ATENCIN A LA DISCAPACIDAD
UNIDADES BSICAS DE REHABILITACIN E INTEGRACIN SOCIAL
HISTORIA CLNICA
URIS TENANCINGO
NOMBRE:
EDAD: FECHA: NO. DE EXPEDIENTE:

/2013 /2013
INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )
A.U.F.
A.P.NOP:
A.P.P:
P.A:
EXPLORACIN FSICA
PESO: TALLA: TEMP: F.C. F.R.
MARCHA
POSTURA:
CABEZA Y CUELLO:
PARES CRANEALES:
MIEMBROS SUPERIORES:
MIEMBROS INFERIORES:
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
DX DE ENVI: ENVIADO DE :
DX (S):
PRONOSTICO:
TRATAMIENTO:
FECHA DE PRXIMA CITA: NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO:

NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE
EDAD: SEXO:
OCUPACION:
HOJA DE ENVIADO POR:

PREVALORACIN
DOMICILIO:
FECHA:
IMPRESIN DIAGNOSTICA
CANALIZACIN
SUGIERE VALORACIN POR
MEDICINA DE REHABILITACIN
COMUNICACIN HUMANA..
ORTOPEDIA......
PEDIATRA
NEUROLOGA..
OFTALMOLOGA.
PIROLOGA
PEGAGOLOGIA
TRABAJO SOCIAL.
PEDAGOGA.
TRABAJO SOCIAL
EVALUACIN DE APTITUDES Y DESARROLLO DE HABILIDADES PARA EL TRABAJO
CLANIS ACIN EXTERNA..
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
U.R.I

SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE MXICO
DIRECCIN DE ATENCIN A LA DISCAPACIDAD
PROGRAMA DE UNIDADES OPERATIVAS.
TENANCINGO, ESTADO DE MXICO A _________ DE ___________________ DEL 2013
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoracin y el tratamiento mdico
rehabilitatorio necesario, toda vez que el mdico responsable me explique lo relacionado con mi padecimiento,
el tipo de tratamiento que recibir, las secuelas y posibles riesgos que pudiera presentar como consecuencia de
mi padecimiento y el tratamiento rehabilitatorio, as mismo autorizo al personal de salud para la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del tratamiento.
Me comprometo a RESPETAR las citas que me otorgue la Unidad de Rehabilitacin e Integracin Social,
presentarme con Carnet vigente y acudir a todos los servicios donde me enven. As mismo, tengo el derecho
a acudir con Mdico responsable en esta Unidad de Rehabilitacin para que aclare mis dudas, en el consultorio
y horarios correspondientes.
PACIENTE
Nombre:__________________________________________________________________________
Diagnostico:_______________________________________________________________________
Edad:______________Sexo: ________________________ No. de Expediente:_________________
Domicilio:_________________________________________________________________________
_________________ ___________________ __________________

Colonia C.P. Telfono
MEDICO
Nombre del Mdico responsable:_______________________________________________________
________________________________ _________________________
Cargo Cedula Profesional
TESTIGO
Nombre:___________________________________________ Edad:_____ Parentesco:__________
___________________ _____________________ ______________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MDICO FIRMA DEL TESTIGO
NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE /2013

DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO
NOTAS DE TERAPIA OCUPACIONAL
FECHA
Y NOTAS
HORA
NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE
EDAD SEXO
SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA

DIRECCION DE REHABILITACION Y ASISTENCIA SOCIAL
SUBDIRECCION DE REHABILITACION
UNIDAD DE REHABILIACION
C.R.E.E. TOLUCA ESTADO DE MEXICO
INFORME ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD

PSICOLGICO
FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE INFORME
MOTIVO DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE EVALUACION
RESULTADOS OBTENIDOS

EDAD: SEXO:
FECHA DE INGRESO:
UNIDAD DE REHABILITACION:
HOJA DE ALTA
DIAGNOSTICO
SECUELAS
EXAMEN DE LABORATORIO
ESTUDIO DE GABINETE
MOTIVO DE ALTA
SERVICIOS OTORGADOS
ALTA PARA:

NOTAS MEDICAS
FECHA Y HORA NOTAS


NOTAS DE TERAPIA PSICOLGICA
FECHA Y HORA NOTAS


NOTAS DE TERAPIA DE LENGUAJE
FECHA Y HORA NOTAS


NOTAS DE E.M.T.
FECHA Y HORA NOTAS


NOTAS DE TERAPIA FISICA

FECHA
Y NOTAS
HORA
EDAD: SEXO:

DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL FECHA DE INGRESO: FECHA DE ALTA:
TARJETON DE TERAPIAS TERAPISTA:
DIAGNOSTICO:
NOMBRE INDICACIONES
EDAD SEXO
HOJA FRONTAL
DIAGNOSTICO
NOMBRE Y NO.
FECHA
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Y DE INVALIDEZ DE CRED. DEL
DIA MES AO
MEDICO

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NOMBRE DEL PACIENTE.

EDAD: FECHA: NO. DE EXPEDIENTE:

INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

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HOJA DE ENVIADO POR:

SUGIERE VALORACIN POR

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

_________________ ___________________ __________________

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