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Nota de Ingreso

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NOTA DE INGRESO

Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento:


Edad: Sexo: Fecha de ingreso:
Médico tratante: Servicio:
No. de habitación / Cubículo: Fecha:
Diagnóstico:
Paciente: Particular Convenio Aseguradora:

Constantes Vitales
Temperatura FC TA FR Sat
ºC x min Mm Hg x min %

Motivo de Ingreso
Servicio que transfiere ADE-19 Urgencias Admisión Quirófano Otro

Nota:

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12



Factores de riesgo del paciente (Antecedentes)

> 65 años VIH Inmunosupresores DM


EPOC Cáncer Enf. Cardiovascular ERC/Diálisis
Asma Tabaquismo Tratamiento prolongado corticosteroides Tuberculosis
HTA Trasplante Obesidad Embarazo
Enfermedad infecciosa Otro

Riesgos Hospitalarios

Alergias Medicación

Alto riesgo de caída Medidas de precaución de aislamiento Color Tipo

Dolor

Impresión Diagnóstica

Tratamiento

Pronóstico

Nombre completo del médico que emite la hoja Firma Cédula

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12


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