Adolfo F.

Rechkemmer

SIMPOSIO: Infertilidad, temas de actualidad

Symposium: Infertility, current topics

Rol de la ecografa en el manejo de la

infertilidad

Resumen Luis Noriega Portella 1

La ecografa tiene un rol primordial en el diagnstico y manejo de la paciente infrtil, por lo cual
1
Mdico Gineco-obstetra, Director M-
debe ser una herramienta imprescindible en el consultorio y en cada centro de reproduccin. dico Clnica Concebir, Director Mdico
Es importante en el diagnstico inicial del factor uterino y ovrico, as como complementario Laboratorio de Reproduccin Asistida
en lesiones cervicales y tubricas. La instilacin transcervical de suero salino permite mejor PRANOR, Lima, Per
visualizacin de lesiones intracavitarias durante la ecografa TV (histerosonografa). Es as que
la histerosonografa representa un examen de rutina en la evaluacin de la cavidad uterina en Correspondencia:
los tratamientos de reproduccin asistida (TRA). En el manejo de la paciente infrtil es necesario Dr. Luis Noriega Portella
realizar monitoreo ecogrfico de ovulacin para ciclos de baja y alta complejidad. Tambin Calle Los Olivos 364 San Isidro
cumple rol determinante en los ciclos de TRA de alta complejidad durante la aspiracin folicular y Correos electrnicos:
actualmente durante la transferencia embrionaria. Su uso para aspiracin de quistes foliculares lnp@fertilidadperu.com
se limita a casos excepcionales y el uso del Doppler en infertilidad es aun controversial y muy
poco prctico. Rev peru ginecol obstet. 2012; 58: 95-100
Palabras clave: Ultrasonido, aspiracin folicular, transferencia embrionaria, histerosonografa,
foliculogenesis.

Role of ultrasound in infertility treatment

Abstract Introduccin

Ultrasound has a primordial role in diagnosis and manage- La ecografa revolucion el campo de la obste-
ment of infertility; it is an essential tool in the office and in tricia en los aos 60 y actualmente se ha conver-
every fertility unit. It is important in the initial evaluation of the tido en una herramienta indispensable no solo
uterine and ovulatory factor, and complementary in the tubal en la evaluacin sino tambin en el manejo de
and cervical factor. Transcervical instillation of saline solution la paciente infrtil. Es as que es necesaria en
allows better visualization of intracavitary defects (histero- todos los tratamientos de reproduccin asisti-
sonography). As such, histerosonography is a routine test in da de baja y alta complejidad, no solo para mo-
uterine cavity evaluation in assisted reproduction treatments nitorizar la ovulacin, tambin para recuperar
(ART). Ovulation ultrasound monitoring of infertile women los vulos de los ovarios y posteriormente para
is needed for low and high complexity cycles. It also has an transferir los embriones al tero. La ecografa es
important role in ART high complexity cycles of during oocyte usada para diagnosticar factores cervicales, ute-
retrieval and embryo transfer. Its use for cyst aspiration is lim- rinos, ovricos e incluso tubrico-peritoneales.
ited to exceptional cases and use of Doppler in fertility is still Variantes como la histerosonografa con suero
controversial and not practical. fisiolgico nos permiten tener diagnsticos muy
precisos en la evaluacin de la cavidad uterina.
Key words: Ultrasound, oocyte retrieval, embryo transfer, Es as que la ecografa en reproduccin humana
histerosonography, folliculogenesis. ha evolucionado junto con las tcnicas de re-
produccin asistida y actualmente no es posible
tratar a una paciente sin el uso de un ecgrafo.

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 Manejo de la endometriosis e infertilidad

Evaluacin inicial de la pareja infrtil este mismo autor describi la correlacin entre
los niveles de estradiol y dimetro folicular que
El ultrasonido en la paciente infrtil debe ser an se utiliza en algunos centros para monitori-
realizada de manera ordenada y sistemtica, zar ciclos de reproduccin asistida. A mediados
dando inicialmente una visin general de la pel- de los 80, con la llegada de los transductores
vis, localizando al tero y observando su posi- transvaginales mejor la resolucin y visualiza-
cin en relacin a los ovarios. cin de las estructuras plvicas y del monitoreo
ecogrfico de la ovulacin.
En el caso del tero, determinar tamao, posi-
cin y forma. Evaluar homogenicidad del mio- Durante la fase menstrual se visualiza imgenes
metrio. En el endometrio, evaluar contorno, anecognicas menores de 5 mm, que corres-
grosor y contenido. Adems, en el crvix eva- ponden a folculos antrales; adems, se puede
luar el canal y presencia de moco. En los anexos realizar conteo de estos folculos (CFA) y as
debe evaluarse volumen y localizacin, numerar podemos evaluar la reserva ovrica. Usualmen-
y medir cada folculo. Las trompas usualmente te, entre el quinto y sptimo da se evidencia
no se ven ecogrficamente, al menos que estn folculos ms grandes (menores de 12 mm), que
flotando sobre lquido peritoneal o que conten- corresponden a la fase del reclutamiento. La
gan fluidos en su interior (hidroslpinx). Final- dominancia se hace evidente a partir del octa-
mente, se evala el fondo de saco posterior, en vo da, cuando encontramos un folculo 14
donde usualmente puede encontrarse una pe- mm, entrando el resto de folculos a la atresia y
quea cantidad de lquido libre en condiciones disminucin del dimetro folicular, salvo en los
fisiolgicas. ciclos de hiperestimulacin.
Seguimiento ecogrfico de ovulacin Cuando la ovulacin se acerca, el folculo domi-
nante crece aproximadamente 2 mm/da. Hay
Uno de los primeros pasos en el diagnstico consenso en usar el dimetro mayor como es-
y evaluacin de la mujer infrtil es determinar tndar para medir al folculo; el uso de dos me-
la funcin ovrica y si ovula adecuadamente. didas aumenta el margen de error. En lo que no
Anovulacin y disfuncin ovulatoria ocurre hay consenso es en el dimetro folicular en el
en aproximadamente el 15% de las mujeres en que ocurre la ovulacin, siendo los rangos des-
estudio. La presencia de ciclos regulares usual- de 18 hasta 27 mm.
mente basta para saber que una mujer ovula,
existen varios mtodos para evaluar ovulacin, Con la ovulacin, existe reduccin del dimetro
sin embargo todos son indirectos y presuntivos folicular y se puede visualizar fluido folicular y
de ovulacin. La importancia de la ecografa ra- sangre en la zona perifolicular y fondo de saco.
dica en poder evaluar y seguir la foliculognesis Esto es muy variable, pudindose visualizar un
y sincrona endometrial y as encontrar el pe- cuerpo lteo hemorrgico de aspecto irregular
riodo periovulatorio o frtil para orientar a la con mltiples ecos internos o simplemente una
pareja e intentar alguna tcnica de reproduccin imagen anecognica irregular pequea, que lue-
asistida de ser necesario. go de unos das ser visualizada como cuerpo
lteo. Ocasionalmente no se visualiza el cuerpo
Es importante conocer la fisiologa del ciclo lteo. En la mayora de casos se acepta como
menstrual y comprender adecuadamente la foli- criterios de ovulacin: desaparicin del folculo
culognesis, para as poder analizar los diversos dominante, aparicin de ecos internos, colapso
eventos que pueden ocurrir durante el ciclo. del folculo con bordes irregulares o la apari-
cin de lquido libre en el fondo de saco. Ade-
Actualmente, todos los servicios de reproduc- ms del dimetro folicular, la visualizacin del
cin utilizan el seguimiento ecogrfico de ovu- cumulus ophorus es un indicador de ovulacin
lacin como diagnstico o manejo de ciclos inminente y usualmente puede ser observado 1
naturales, inducidos o hiperestimulados, para o 2 das previos a la ovulacin
las diversas tcnicas de reproduccin asistida.
En 1972, Kratochwil y col. fueron los pione- El endometrio tiene caractersticas diversas, de-
ros en evaluar el tero y ovarios por ultrasonido pendiendo del momento del ciclo. El grosor en-
abdominal, describiendo los cambios ovricos dometrial es medido en sentido anteroposterior
y endometriales a lo largo del ciclo. En 1977, en un corte longitudinal del tero, ambas caras
Hackeloer y col. comunicaron el uso de ultraso- endometriales, de basal a basal, en su dimetro
nido abdominal para monitorizar ovulacin en mximo. Durante la fase menstrual (da 1 a 4),
pacientes que usaban gonadotropinas. En 1979, el endometrio muestra coleccin de sangre hi-

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poecoica o anecoica o algunas veces se ve lineal qusticas o foliculares perifricas de menos de

ecognica (grosor <4 mm). En la fase folicu- 10 mm, estroma hiperecognico son caracters-
lar temprana se le ve hipoecoico (grosor 7 a 9 ticas ecogrficas del ovario poliqustico, el cual
mm). En la fase folicular tarda es visualizado no debe confundirse con el sndrome de ovarios
de ecogenicidad similar al miometrio, patrn poliqusticos, de acuerdo a las ltimas clasifica-
trilaminar (grosor 9 a 12 mm). Luego de la ovu- ciones de este sndrome (Rotterdam 2003, AE-
lacin, en la fase secretora el patrn de triple PCOS 2006).
lnea desaparece y se vuelve ecognico (grosor
10 a 14 mm). El monitoreo ecogrfico de ovulacin ya co-
mentado es trascendental en el manejo del fac-
Durante la fase periovulatoria se puede eviden- tor ovulatorio.
ciar en el crvix un canal ms amplio con pre-
sencia de imagen laminar anecoica, que corres- Evaluacin del factor tubrico y peritoneal
ponde al moco cervical.
La ecografa transvaginal sin la ayuda de fluidos
El seguimiento o monitoreo ecogrfico de la tiene limitaciones en la identificacin de adhe-
ovulacin es utilizado para sincronizar el mo- rencias plvicas y trompas no dilatadas.
mento adecuado del coito dirigido y la insemi-
nacin intrauterina. Y cuando el ciclo es esti- La instilacin de medio de contraste a travs del
mulado con drogas orales o gonadotropinas, crvix permite en algunos casos corroborar con
para evitar el ciclo multifolicular en ciclos de ayuda del ultrasonido y Doppler la permeabili-
baja complejidad. En ciclos de alta complejidad, dad tubrica; a esta tcnica se la conoce como
como la fecundacin in vitro, es utilizado para sonohisterosalpingografa con contraste; sin
controlar el crecimiento folicular, ajustar dosis embargo, esta tcnica tiene sus limitaciones y
de gonadotropinas y el momento adecuado no ha demostrado ser mejor que la histerosalpi-
para gatillar la ovulacin y programar la pun- nografa (HSG).
cin ovrica y la recuperacin de los ovocitos.
Actualmente la HSG es el mtodo de eleccin
As mismo, el monitoreo ecogrfico de ovu- para evaluar permeabilidad tubrica, mientras
lacin puede ser utilizado simplemente como que la ecografa no es utilizada para esos fines y
diagnstico de ovulacin o de disfunciones solo permite evaluar las trompas en la presencia
ovulatorias, como por ejemplo el folculo lu- de fluido en la luz tubrica, como en el hidrosl-
teinizado no roto (LUF), quiste lteo, folculo pinx, pioslpinx o salpingiosis.
persistente y quistes foliculares. El uso de la
flujometra Doppler en el seguimiento del ciclo Usualmente se visualiza en condiciones nor-
menstrual y en general en reproduccin asisti- males una pequea cantidad de lquido libre en
da es an materia de discusin y resulta poco el fondo de saco posterior; y cuando el fluido
prctico. peritoneal es regular en cantidad, puede visua-
lizarse ocasionalmente adherencias y sospechar
Evaluacin del factor ovulatorio endometriosis en caso de dolor a la ecopulsin.
A nivel de ovarios se evala volumen, nmero Evaluacin del factor uterino
de folculos antrales y evidencia de la presencia
de tumoraciones qusticas o slidas. El tero puede ser evaluado fcilmente por ul-
trasonido, encontrndose frecuentemente mio-
La ecografa es importante en la actualidad para mas hasta en 30% de mujeres mayores de 35
evaluar la reserva ovrica. El conteo de folcu- aos, siendo importante para el pronstico re-
los antrales (CFA) ha demostrado ser una herra- productivo la ubicacin y el tamao del o de los
mienta sencilla y fiable, siendo en la actualidad miomas. Los miomas que tienen mayor impacto
junto con el dosaje de hormona antimlleriana, en reproduccin son los submucosos, intramu-
los mtodos ms precisos para evaluar reserva rales que desvan lnea endometrial, o intramu-
ovrica. rales mayores de 4 cm. En el caso de los plipos,
se les encuentra hasta en 13% de pacientes in-
La identificacin de ovarios poliqusticos nos frtiles y podran ser detectados por ecografa,
orienta para tener informacin acerca del tipo aunque existen algunas limitaciones. En el caso
de tratamiento y estimulacin que requiere la de los plipos, la instilacin de suero fisiolgico
paciente. La identificacin de ovarios grandes a travs del crvix (histerosonografa) permite
(volumen > 10 mL), mltiples (>12) imgenes diagnosticar con ms precisin estas lesiones

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 Manejo de la endometriosis e infertilidad

y encontrar incluso algunas que con la ecogra- Aspiracin folicular

fa transvaginal no son encontradas. Dueholm
y col. hallaron que la histerosonografa (HES) La laparoscopia fue el primer mtodo descrito
era ms sensible que la ecografa transvaginal para recuperar ovocitos, en 1970. Posterior-
para detectar anomalas de la cavidad uterina; mente, la aspiracin fue realizada con imagen
adems, concluyeron que la HES era al menos transabdominal por va transvesical, en 1981,
igual de efectiva que la histeroscopia (HTC) y transvaginal, en 1983, y transuretral, en 1985.
resonancia magntica (RMN) en la evaluacin La aspiracin transvaginal con gua ecogrfi-
de la cavidad uterina. ca para reproduccin asistida fue descrita en
1986 por Feichtinger y col. Por su simplicidad
En el caso de la adenomiosis, esta puede ser y efectividad, la va transvaginal es el proce-
confundida con miomatosis en algunas ocasio- dimiento de eleccin para los tratamientos de
nes; a pesar que la RMN es ms precisa en el reproduccin asistida de alta complejidad.
diagnstico de esta patologa, su impacto y ma-
nejo en la paciente infrtil es poco claro en la Usualmente se realiza con anestesia general
literatura. endovenosa o sedacin, aunque en algunos lu-
gares se usa anestesia local o incluso sin anes-
En el caso de las anomalas mllerianas, la eco- tesia. A pesar de las ventajas de este proce-
grafa transvaginal 2D es limitada en el diagns- dimiento, la aguja de aspiracin podra daar
tico, siendo mucho ms precisas la ecografa 3D, rganos plvicos vecinos, llevando a compli-
HES 2D y HES 3D. Recientemente, Ludwin y caciones serias. Las complicaciones son raras
col. compararon la HES con la HSG y la HTC, (0,5 a 2,3%); la ms frecuente es el sangrado
concluyendo que para la deteccin de anomalas transvaginal en el lugar de la puncin. Las
mllerianas la HES es mucho ms precisa que la complicaciones severas son sumamente raras:
HSG y HTC, especialmente en el tero bicorne hemoperitoneo (0,06 a 0,3%) y absceso plvi-
y septado, que es la anomala que tiene mayor co (0,08 a 0,1%)
impacto en la fertilidad.
Transferencia embrionaria
Cuerpos extraos, como el dispositivo intrau-
terino o la metaplasia sea, pueden ser visua- La transferencia embrionaria (TE) es un paso
lizados fcilmente por ultrasonido debido a de vital importancia en el proceso de fecunda-
su alta ecogenicidad. Dawood y col., en 1982, cin in vitro. Frecuentemente se investiga como
mostraron que el cuerpo extrao endometrial mejorar las tasas de xito y la transferencia em-
tiene impacto negativo en la implantacin em- brionaria bajo gua ecogrfica se viene estudian-
brionaria. do hace algunos aos.
Las adherencias intrauterinas fueron descritas Fue descrita por primera vez por Strickler y
por primera vez por medio de la HSG por col., en 1985. En 2007, dos grupos de inves-
Asherman, en 1948. Con la ecografa TV en tigadores, Brown y col. y Abou-Setta y col.,
fase secretora puede sospecharse presencia de mostraron revisiones sistemticas y metaanli-
sinequias intrauterinas y con la histerosonografa sis con beneficio a favor del uso de la ecografa
confirmarse el diagnstico, como lo describieron en la TE.
Parsons y Lense, en 1993.
Recientemente, Drakeley y col. (2008) no en-
Sylvestre y col. encontraron que la HES, tan- contraron diferencia con el uso del ultrasonido
to 2D como 3D, eran igualmente efectivas para en TE en un trabajo prospectivo aleatorio con-
diagnosticar lesiones intrauterinas, con sensi- trolado en 2 295 pacientes. Al ser el trabajo ms
bilidad de 98 y 100%, respectivamente, y con grande el de Drakeley, este debera ser incluido
valor predictivo positivo de 95 y 92%, respec- en nuevo metaanlisis y obtener nuevas conclu-
tivamente. Tambin hallaron que la HES fue siones para determinar si realmente la ecografa
ms precisa que la ecografa TV 2D y 3D en la durante la TE mejora las tasas de embarazo y
deteccin de lesiones intracavitarias. nacido vivo.
En general, la ecografa transvaginal 2D es una Recientemente, Bodri y col. (2011) encontraron
herramienta til en la evaluacin inicial del fac- que la TE con gua ecogrfica transabdominal o
tor uterino, pero la HES es mucho ms precisa transvaginal daba los mismos resultados, con la
y solo requiere un poco ms de tiempo y adies- ventaja de que la va transvaginal no requera un
tramiento. ayudante ni vejiga llena.

98 Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia

 Adolfo F. Rechkemmer

Con respecto a la distancia, hay consenso entre 8. Saunders R, Shwayder J, Nakajima S. Current meth-
los investigadores que debe transferirse a ms ods of tubal patency assessment. Fertil Steril.
de 10 mm del fondo, encontrndose las mejo- 2011;95(7):2171-9.
res tasas de embarazo cuando la TE es realizada
entre 10 y 20 mm. 9. Sylvestre C, Child TJ, Tulandi T, Lin Tan S. Prospective
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La presencia de quistes foliculares reducen las
tasas de embarazo en ciclos de reproduccin 10. Ludwin A, Ludwin I, Banas T, Knafel A, Mieddzyblocki M,
asistida y la aspiracin de estos ofrece mejores Basta A. Diagnostic accuracy of sonohysterography, hys-
resultados que el manejo conservador, por lo terosalpingography and diagnostic hysteroscopy in diag-
cual la aspiracin con gua ecogrfica en algu- nosis of arcuate, septate and bicornuate uterus. Obstet
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