Revista Mdica 2015 5(3):141-150pp

MD Publicado en lnea 01 de febrero, 2015;

www.revistamedicamd.com

Hiponatremia: abordaje diagnstico y tratamiento

Jimnez-Vega Aldo Rodrigo, Carrillo-Prez Diego Luis y Carrillo-Maravilla Eduardo.

Autor para correspondencia

Eduardo Carrillo Maravilla. Departamento de Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn. Domicilio: Vasco de Quiroga 15, Colonia Seccin XVI, Tlalpan C.P.14000,
Mxico D.F.
Contacto al correo electrnico: carrillomaravillaeduardo@gmail.com

Palabras clave: Brecha osmolar, hipovolemia, osmolalidad, sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (SIHAD), sodio, solucin salina hipertnica, vasopresina.
Keywords: Hypertonic saline solution, hypovolemia, osmolality, osmolal gap, sodium, syndrome of
inappropriate antidiuretic hormone (SIADH), vasopressin.

REVISTA MDICA MD, Ao 6, nmero 2, noviembre - enero 2015, es una publicacin trimestral
editada por Roberto Miranda De La Torre, Sierra Grande 1562 Col. Independencia, Guadalajara,
Jalisco, C.P. 44340. www.revistamedicamd.com, md.revistamedica@gmail.com. Editor
responsable: Javier Soto Vargas. Reservas de Derecho al Uso Exclusivo No. 04-2013-
091114361800-203. ISSN: 2007-2953. Licitud de Ttulo y Licitud de Contenido: en Trmite.
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Sierra Grande 1562 Col. Independencia, Guadalajara, Jalisco, C.P. 44340. Fecha de ltima
modificacin 31 de enero de 2015. Revista Mdica
 Artculo de revisin

Hiponatremia: abordaje diagnstico y

tratamiento
Jimnez-Vega ARa, Carrillo-Prez DLb, Carrillo-Maravilla Eb

Resumen
La hiponatremia es la principal alteracin electroltica observada en la prctica clnica, es de etiologa
multifactorial, y resultado de una alteracin en la excrecin de agua por niveles elevados de
vasopresina en combinacin con ingesta de agua libre. La vasopresina se incrementa por diversas
condiciones clnicas frecuentes, como la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, estados de
deplecin del volumen arterial efectivo circulante, estados postoperatorios, trastornos del sistema
nervioso central y trauma. Esta condicin puede explicar una gran variedad de sntomas clnicos,
desde leves a graves e incluso mortales. La presencia de signos o sntomas de encefalopata
hiponatrmica obligan a tratamiento previo al diagnstico etiolgico. Esta revisin enfatiza el
abordaje diagnstico sistematizado basado en pruebas de laboratorio (clculo de brecha osmolal,
osmolaridad urinaria, sodio urinario, fraccin excretada de sodio, urea y cido rico) tiles en la
diferenciacin de los diferentes tipos de hiponatremia, modalidades de tratamiento y mtodos de
correccin apropiados en las diferentes entidades que cursan con este frecuente desequilibrio
hidroelectroltico.

Palabras clave: Brecha osmolar, hipovolemia, osmolalidad, sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (SIHAD), sodio, solucin salina hipertnica, vasopresina.

Hyponatremia:
diagnostic approach and treatment
Abstract
Hyponatremia is the most common electrolyte disturbance in clinical scenarios. The etiology of this condition is
multifactorial, and is caused by an alteration in the water excretion due to high levels of vasopressin and free water
ingestion. Vasopressin levels increases in various scenarios like inappropriate antidiuretic hormone secretion syndrome,
effective circulating volume depletion, postsurgical states, central nervous system alterations and trauma. This
condition may explain a variety of clinical syndromes that range from mild to severe and even mortal conditions.
Treatment must be given before investigating the main cause in the presence of signs and symptoms of hyponatremic
encephalopathy.
This review emphasizes the importance of systematic approach based on laboratory tests (osmolal gap, urinary
a. Departamento de Nefrologa y osmolality, urinary sodium, uric acid, urea and sodium excretion fraction). These tests are of extreme importance to
Metabolismo Mineral, Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y
classify treat and correct appropriately the different entities associated to hyponatremia.
Nutricin Salvador Zubirn, Ciudad
de Mxico.
b. Departamento de Medicina Interna,
Key words: Hypertonic saline solution, hypovolemia, osmolality, osmolal gap, sodium, syndrome of
Instituto Nacional de Ciencias inappropriate antidiuretic hormone (SIADH), vasopressin.
Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn, Ciudad de Mxico.

Autor para correspondencia

Eduardo Carrillo Maravilla.
Departamento de Medicina Interna,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn. Domicilio:
Vasco de Quiroga 15, Colonia Seccin
XVI, Tlalpan C.P.14000, Mxico D.F.
Contacto al correo electrnico:
carrillomaravillaeduardo@gmail.com

Revista Mdica MD Volumen 6, nmero 2; noviembre - enero 2015 142

 Jimnez-Vega y cols. Hiponatremia

Introduccin Na+i+K+i
La hiponatremia es la alteracin clnica caracterizada por [Na+]s=
concentraciones de sodio en sangre menores a 135 mEq/L. ACT
Figura 1. La patognesis de la hiponatremia se deriva de la frmula de Edelman. La hiponatremia
Es el trastorno electroltico ms frecuentemente encontrado hipotnica, representa un exceso de agua en relacin a las reservas de sodio y potasio corporales. En
este contexto los pacientes pueden tener sodio intercambiable (Na+i) disminuido, normal o
en la prctica clnica, puede ocurrir hasta en uno de cada tres aumentado; potasio intercambiable (K+i) disminuido o normal; agua corporal total (ACT)
pacientes hospitalizados. Sin embargo, la prevalencia de disminuida, normal o aumentada.

hiponatremia depende de la poblacin de pacientes

estudiada, alrededor de 7% en pacientes ambulatorios, 38% inapropiadamente por estmulos como nusea, dolor, estrs,
en pacientes hospitalizados de forma aguda, y tan altas como frmacos, neoplasias, enfermedades pulmonares y del
53% entre pacientes geritricos institucionalizados.1,2 La sistema nervioso central.
hiponatremia es un predictor de mortalidad en la poblacin La hiponatremia es un estado patolgico en el cual la
general,3 y enfermedades comunes como insuficiencia respuesta primaria sera un aumento en la excrecin de agua.
cardiaca, cirrosis, enfermedad renal crnica, infarto al En estados en los que coexiste hiponatremia (estado
miocardio, enfermedad tromboemblica y neumona.4 Puede hipoosmolar) y una disminucin del VAEC, la respuesta
explicar una gran variedad de sntomas clnicos, desde leves a esperada sera una supresin de vasopresina en relacin a
graves e inclusos mortales. Incluso en pacientes considerados hipoosmolalidad (< 280 mOsm/kg) y una secrecin de
asintomticos en virtud de una exploracin neurolgica vasopresina en respuesta al VAEC disminuido. Sin embargo
normal, cada vez se observa mayor evidencia que sugiere que el organismo sacrifica osmolalidad por perfusin, siendo una
la hiponatremia crnica puede ser responsable de efectos respuesta adaptativa de supervivencia, motivo por lo cual se
adversos inaparentes como: deterioro cognitivo, trastornos de genera y mantiene la hiponatremia en estados de deplecin
la marcha, progresin a osteoporosis, e incluso incremento en de VAEC (hipovolemia, cirrosis, insuficiencia cardiaca).7,8
el riesgo de cadas y fracturas.5
Clasificacin
Fisiopatologa La hiponatremia puede ser clasificada con base a diferentes
Trastornos del sodio y agua parmetros (tabla 1). Estos incluyen la concentracin de sodio
La osmolalidad plasmtica es el principal indicador de la en sangre, tiempo de desarrollo, gravedad de los sntomas,
homeostasis del agua corporal total (ACT) y est osmolalidad plasmtica y estado de volumen.9
determinada en gran medida por las concentraciones de sodio
plasmtico. Las alteraciones en la concentracin del sodio Manifestaciones clnicas
plasmtico reflejan un trastorno en el balance de agua La hiponatremia est asociada a un amplio espectro de
corporal total o del sodio y potasio intercambiable, como se manifestaciones neurolgicas que van desde sntomas leves
observa en la frmula de Edelman (figura 1).6 como alteraciones en la marcha, deterioro cognitivo, cadas;
La hiponatremia por lo general implica un estado de exceso moderadas con sntomas no especficos (nusea, cefalea,
de agua en relacin al sodio, por lo tanto es una alteracin del confusin); graves con dficits ms significativos
balance del agua ms que el propio balance del sodio. Slo en (desorientacin, obnubilacin, dficits neurolgicos focales,
algunos casos se debe a deplecin absoluta de sodio corporal convulsiones).10
total (ejemplo, nefropatas perdedoras de sal, uso de Los sntomas graves no ocurren generalmente sino hasta
diurticos e hipovolemia). El agua corporal total puede alcanzar cifras de sodio menores a 125 mEq/L, sin embargo
incrementarse como resultado de una ingesta incrementada el factor ms importante para el desarrollo de sntomas es la
de agua o disminucin en la excrecin de agua (acuaresis) por velocidad de instauracin (aguda o crnica), el desarrollo
liberacin no osmtica de vasopresina la cual puede estar rpido es frecuentemente asociado a sntomas neurolgicos
incrementada apropiadamente en casos de disminucin del graves (encefalopata hiponatrmica), mientras el desarrollo
vo l u m e n a r t e r i a l e f e c t ivo c i r c u l a n t e ( VA E C ) , o gradual durante das a semanas es comnmente asociado con

Tabla 1. Clasificacin de la hiponatremia

Concentracin de Tiempo de Estado de

Gravedad de los sntomas Osmolalidad plasmtica
sodio plasmtico desarrollo volumen

Leve Aguda Leve o asintomtica No hipotnica

Hipovolemia
135-130 mEq/L <48 horas (cadas, deterioro cognitivo) (hiperosmolares, isosmolares)

Hipotnica
Moderada Crnica Moderadamente sintomtica
sin actividad de vasopresina vs Euvolemia
129 125 mEq/L >48 horas (Nusea, confusin, cefalea)
con actividad de vasopresina

Gravemente sintomtica
Profunda
Vmito, deterioro cardiorrespiratorio, somnolencia Hipervolemia
< 125 mEq/L
profunda, convulsiones, coma (Glasgow 8)

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 Jimnez-Vega y cols. Hiponatremia

Cuadro 1. Principales causas de hiponatremia menor a 10 mOsm/kg H2O, se excluyen causas no hipotnicas
(hiperosmolares e isosmolares) confirmando la hipotonicidad
Trastornos asociados con excrecin renal de agua libre alterada de la hiponatremia (osmolalidad <280 mOsm/kg). La
(presencia de actividad de vasopresina) diferencia entre la osmolalidad plasmtica medida y
Deplecin del volumen arterial efectivo circulante
Prdidas extrarrenales
calculada mayor a 10 mOsm/kg H2O sugiere la presencia de
Gastrointestinales: vmito, diarrea. una brecha osmolal. En el cuadro 2 se muestran los pasos para
Prdidas al tercer espacio: quemaduras, leo, pancreatitis, peritonitis. la evaluacin de la osmolalidad en sangre.18,19 Cuando la
Prdidas renales determinacin de la osmolalidad no es posible, puede
Diurticos: tiazidas, diurticos de asa. confirmarse la hipotonicidad de la hiponatremia mediante
Diuresis osmtica: glucosa, manitol, urea.
gasometra (mtodo de electrodo ion-selectivo de
Enfermedades renales: rin perdedor de sal, tubulopatas
hereditarias o post-quimioterapia, enfermedad qustica medular potenciometra directa). Este paso permite la exclusin de
renal. hiponatremia isosmolar (pseudohiponatremia) que an se
Estados edematosos: insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis continua observando en la actualidad con el uso de mtodos
heptica, sndrome nefrtico). ion selectivo de potenciometra indirecta, donde la muestra
Exceso de vasopresina sangunea es diluida y una constante de disociacin entre el
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
(SIHAD), insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo. agua y la fase slida del suero es asumida para el clculo del
sodio,20,21 y la exclusin de hiponatremia hiperosmolar
Trastornos asociados con excrecin renal de agua libre normal (traslocacional) esta ltima causada por un incremento en la
(ausencia de actividad de vasopresina) concentracin de un soluto (glucosa, manitol, glicina, medios
Polidipsia primaria de contraste). En el caso de hiponatremia inducida por
Dieta baja en solutos
Enfermedad renal crnica
hiperglucemia, el factor de correccin ms apropiado de la
Sndrome de reset osmostato disminucin de concentracin de sodio es de 2.4 mEq/L por
cada 100 mg/dL de elevacin de glucosa por arriba de 100
Trastornos asociados con pseudohiponatremia
Hiperlipidemia(triglicridos >1,500 mg/dL) Osmolalidad srica
Hiperproteinemia (protenas totales >10 g/dL)
Tratamiento con inmunoglobulina Gasometra o Excluir o corregir hiponatremia Pseudohiponatremia
clculo de no hipotnica Hiponatremia por
sntomas relativamente leves a pesar de alcanzar grados brecha osmolal hiperglucemia
equivalentes de hipoosmolalidad, por mecanismos de Hiponatremia hipotnica
adaptacin cerebral.11 (<280 mOsm/kg)

Abordaje diagnstico etiolgico Aguda y sintomtica?

La etiologa de la hiponatremia puede dividirse de acuerdo
al estado de osmolalidad, en causas de hiponatremia no S No
hipotnica (hiperosmolares e isosmolares) e hiponatremia Correccin de edema cerebral Corregir hiponatremia y
hipotnica (dilucional), y esta ltima se puede subclasificar (Solucin salina hipertnica) prevenir complicaciones
con base a la actividad de vasopresina (presencia o ausencia) y
estado de volumen extracelular (disminuido, normal o Iniciar abordaje diagnstico
aumentado). En el cuadro 1, se muestran las principales Osmolalidad urinaria
causas de hiponatremia.12
Se recomienda iniciar un abordaje diagnstico
sistematizado basado en osmolalidad urinaria y sodio Ausencia de vasopresina Presencia de vasopresina
urinario sobre el estado de volumen extracelular, como es (<100 mOsm/kg) (>100 mOsm/kg)
sugerido por muchos algoritmos, puesto que puede ser Polidipsia primaria
fcilmente mal clasificada13 y se ha observado el rendimiento Dieta baja en solutos Volumen Arterial Efectivo Circulante
diagnstico de mdicos en entrenamiento que es incluso Enfermedad renal
mejor en comparacin con mdicos experimentados.14 Esto es crnica
debido a que la evaluacin clnica del estado de volumen Bajo Normal
extracelular tiene baja sensibilidad (50-80%) y especificidad SIHAD
(30-50%).15-17 Hipocortisolismo
Volumen extracelular
Hipotiroidismo
Evaluacin Frmacos
El abordaje clnico sugerido de un paciente con Disminuido Incrementado
hiponatremia es mostrado en la figura 2. Diarrea Estados edematosos:
Primer paso: Clculo de la brecha osmolal, mediante la medicin y Diurticos Insuficiencia cardiaca
clculo de la osmolalidad plasmtica. Deficiencia de Cirrosis heptica
Si la diferencia entre la osmolalidad medida y calculada es mineralocorticoides Sndrome nefrtico
Rin perdedor de sal
Figura 2. Algoritmo diagnstico de hiponatremia.

Revista Mdica MD Volumen 6, nmero 2; noviembre - enero 2015 144

 Jimnez-Vega y cols. Hiponatremia

Cuadro 2. Pasos para el clculo de la brecha osmolal nervioso central y aumento de la mortalidad.10,24
Tercer paso: Medir osmolalidad urinaria.
1. Medir la osmolalidad srica, sodio srico, glucosa y urea. Una vez excluidas las manifestaciones graves de la
2. Calcular la osmolalidad: hiponatremia, puede procederse a iniciar el abordaje
mOsm/kg H2O = 2 x Sodio + Glucosa/18 + BUN/2.8
diagnstico mediante la determinacin de la presencia o
3. Si (medida- calculada) la osmolalidad >10 mOsm/kg H2O (brecha
osmolal), uno de los siguientes mecanismos est involucrado: ausencia de efecto de vasopresina, con la determinacin de la
a. Disminucin en el contenido de agua osmolalidad urinaria por medicin directa o clculo. Esta es
i. Hiperlipidemia (triglicridos >1,500 mg/dL) usada para determinar si la excrecin de agua es normal o se
ii. Hiperproteinemia (protenas totales >10 g/dL) encuentra alterada. Un valor < 100 mOsm/kg H2O (excrecin
b. Sustancias de bajo peso molecular estn agregadas en el suero renal de agua libre normal) indica que la secrecin de
i. Manitol
ii. Etanol
vasopresina est casi completamente y de manera
iii. Metanol apropiadamente suprimida, este hallazgo es visto en
iv. Etilenglicol polidipsia primaria,25 dieta baja en solutos,8,26 enfermedad
c. Error de laboratorio renal crnica o en reset del osmostato.27
4. Si (medida- calculada) la osmolalidad <10 mOsm/kg H2O, Cuando la medicin de la osmolalidad urinaria no es
cualquiera de las posibilidades anteriormente mencionadas se
descartan.
posible, esta puede estimarse mediante la multiplicacin de 35
mOsm/kg H2O por cada 0.001 de la densidad urinaria.28 Por
ejemplo: densidad urinaria 1.024; tomar los ltimos dos
mg/dL.22 Otra circunstancia de hiponatremia hiperosmolar
dgitos de la densidad urinaria y multiplicar por 35: 24 x 35=
es la ingestin de toxinas de bajo peso molecular, como el
840 mOsm/kg H2O. La osmolalidad urinaria mayor que la
alcohol, metanol y etilenglicol. En estas circunstancias, la
osmolalidad plasmtica implica la mayora de las veces la
osmolalidad medida es casi mayor de 300 mOsm/kg H2O.18
presencia del efecto de vasopresina con ausencia de acuaresis
Segundo paso: Considerar hiponatremia aguda y sintomtica.
(incapacidad para la excrecin renal de agua libre), ya sea
Una vez confirmado el estado de hipotonicidad, el siguiente
apropiada o inapropiada, por lo que ser necesario continuar
paso es evaluar al paciente ante la presencia de signos o
abordaje diagnstico.
sntomas de edema cerebral (vmito, deterioro respiratorio,
Cuarto paso: Valorar volumen arterial efectivo circulante
somnolencia profunda, crisis convulsivas o estado de coma)
(VAEC).
que obliguen a iniciar tratamiento oportuno con solucin
La mayora de los estados hiponatrmicos cursan con
salina hipertnica previo al abordaje diagnstico,
actividad de vasopresina (osmolalidad urinaria mayor a 100
independientemente del estado de volumen extracelular,
mOsm/kg H2O), por lo que el siguiente paso es enfocarse en la
tiempo de evolucin o causa de la hiponatremia. 11,23 La
bsqueda exhaustiva de una causa de secrecin apropiada (no
omisin de considerar datos clnicos compatibles con
osmolar) de vasopresina, mediante una evaluacin cuidadosa
encefalopata hiponatrmica es un error frecuente en la
de la historia clnica (diarrea, vmito, sed, medicamentos),
prctica mdica, con repercusiones serias en el sistema
informes de enfermera (peso diario, ingresos y egresos) y

Tabla 2. Causas de SIHAD

Tumores Trastornos del SNC Medicamentos Trastornos pulmonares Miscelneos

Extra-torcicos Infeccin Antidepresivos Insuficiencia respiratoria Ciruga

Carcinomas Meningitis, Tricclicos, ISRS*, IMAO** aguda con empleo de
gastrointestinales, encefalitis, absceso presin positiva Dolor
genitourinarios, cerebral Antiepilpticos
sarcomas Carbamazepina, valproato, Infecciones Estrs
Hemorragia y masas lamotrigina Tuberculosis, neumona
Mediastinales Hemorragia Nusea
Linfoma, timoma subaracnoidea, Analgsicos Asma/ EPOC
hematoma subdural, AINEs, opiceos Ejercicio extremo
Pulmonares EVC, tumores Fibrosis qustica
Carcinoma de cerebrales Antineoplsicos Infeccin por VIH
clulas pequeas Vincristina, ciclofosfamida, cisplatino,
Otros metotrexate Porfiria aguda intermitente
Psicosis aguda,
hidrocefalia, Antipsicticos Idioptico
enfermedades Fenotiazinas, butirofenonas
desmielinizantes e
inflamatorias Antidiabticos
Clorpropamida, tolbutamida

Anlogos de vasopresina
Desmopresina, oxitocina, terlipresina,
vasopresina
*Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina; **Inhibidores de la monoamino oxidasa.

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 Jimnez-Vega y cols. Hiponatremia

Cuadro 3. Criterios diagnsticos de SIHAD Tabla 3. Diferenciacin de estados de hipovolemia vs euvolemia

Criterios esenciales Parmetro de Hipovolemia Euvolemia

1. Disminucin de Osm plasmtica (<275 mOsm/kg H2O). laboratorio
2. Concentracin urinaria inapropiada a la hipoosmolalidad (OSMu
>100 mOsm/kg H2O). Definitivos
3. Euvolemia clnica: no edema, ascitis o signos de hipovolemia.
4. Sodio urinario elevado (NaU >30 mEq/L) con ingesta normal de sal. FENa <0.5% o <0.15%* >0.5% o >0.15%*
5. Funcin tiroidea y suprarrenal normal. FEurea < 55% o <45%* >55% o >45%*
6. No uso reciente de diurticos. FEcido rico <12% >12%

Criterios complementarios Complementarios

1. cido rico plasmtico <4 mg/dL.
2. Nitrgeno ureico en sangre <10 mg/dL. cido rico >4 mg/dL <4 mg/dL
3. FENa >0.5%; FEurea >55%; FE cido rico>12%. BUN >10 mg/dL <10 mg/dL
4. Falla de correccin de hiponatremia despus de infusin de solucin
salina a 0.9%. * Si CrU/CrS mayor a 140 (oligouria).
5. Correccin de hiponatremia con restriccin hdrica.
6. Resultados anormales en la prueba de carga de agua (excrecin pacientes con hipovolemia y oliguria tienen sodio urinario
menor de 80% de 20 mL/kg de peso de orina en un periodo de 4h) o mayor a 30 mEq/L, por lo que pacientes con oliguria deben
concentracin inadecuada de orina mayor de 100 mOsm/kg H2O). ser reconocidos mediante la determinacin de ndice
7. Niveles elevados de vasopresina a pesar de hipotonicidad y creatinina urinaria / plasmtica en muestra de orina aislada
euvolemia clnica.
(CrU/CrS) mayor a 140, puesto que los lmites para
Osm, osmolalidad; OSMu, osmolalidad urinaria; FENa, fraccin excretada de sodio; FEurea,
fraccin excretada de urea.
discriminacin del FENa deben ser adaptados a <0.15% para
sugerir hipovolemia. Por otro parte un FENa <0.5% no
examen fsico (ortostatismo, ingurgitacin yugular, edema descarta un estado euvolmico, ya que se ha observado que
perifrico, ascitis). hasta el 40% de los pacientes con SIHAD cursan con
Sin embargo, el problema diagnstico consiste en deplecin de sal, y se presentan con FENa sugerentes de
diferenciar clnicamente a los pacientes con hipovolemia hipovolemia (FENa <0.5%).36
(secrecin apropiada de vasopresina) de pacientes con Sin embargo, la determinacin de sodio urinario y FENa
euvolemia (secrecin inapropiada de vasopresina), ya que tienen utilidad limitada en pacientes con uso de diurticos por
aproximadamente el 50% de los pacientes con disminucin de el incremento de la excrecin de sodio renal, en un contexto
volumen extracelular o hipovolemia, no son detectados por ideal es preferible el empleo de ndices urinarios como FE
historia clnica o examen fsico.16 urea y FE cido rico que no son modificados con el uso
El sndrome de secrecin inapropiada de hormona previo de diurticos. En la tabla 3, se muestra el
antidiurtica (SIHAD) es la causa ms frecuente de comportamiento de los ndices urinarios en estados clnicos
hiponatremia hipoosmolar29 y se caracteriza por liberacin no de hipovolemia y euvolemia.37-39
fisiolgica (inapropiada) de vasopresina, que conlleva a
disminucin en la excrecin de agua libre e hiponatremia. En b) Prueba solucin salina
la tabla 2, se muestran las mltiples causas de SIHAD.30 Antes En algunos pacientes, la prueba de solucin salina isotnica
de considerarse SIHAD se deben excluir mltiples entidades, es til en la determinacin de la causa precisa de hipovolemia.
particularmente el empleo de medicamentos (diurticos Los regmenes sugeridos con solucin salina isotnica 0.9%,
tiazdicos), examen fsico (edema en insuficiencia cardiaca y 2,000 ml para 24 hrs (83 mL/h) o 1 mL/kg/h. En pacientes
cirrosis heptica), cuadro clnico (rin perdedor de sal en hipovolmicos, el sodio plasmtico aumenta (>5 mEq/L), y
hemorragia subaracnoidea),31,32 sintomatologa (vmito, el FENa permanece <0.5%. Mientras en un aumento rpido
diarrea) y pruebas de laboratorio (hipocortisolismo en en el FENa >0.5%, sin grandes correcciones en el sodio
insuficiencia suprarrenal e hipopituitarismo, hipotiroidismo plasmtico (<5 mEq/L) se correlaciona con SIHAD.35
grave).30,33 Los criterios diagnsticos para establecer SIHAD,
se muestran en el cuadro 3.34 Tratamiento
La correccin de la hiponatremia puede ser lograda de
a) Diferenciacin de sndrome de secrecin inapropiada diversas formas de acuerdo a la etiologa (tabla 4).27 Sin
de hormona antidiurtica (SIHAD) e hipovolemia embargo, el problema radica en llegar a nuestro objetivo de
En pacientes con ausencia de empleo de diurticos la una forma apropiada.40
determinacin de sodio urinario (NaU) en muestra aislada y El tratamiento apropiado en cualquier paciente, comienza
fraccin excretada de sodio (FENa) puede orientar al con la evaluacin clnica que tiene como objetivo contestar las
diagnstico hipovolemia (<30 mEq/L o FENa <0.5%),16 sin siguientes preguntas:
embargo algunos pacientes particularmente adultos mayores 1. Se trata de hiponatremia aguda sintomtica o crnica?
no es infrecuente observar concentraciones de sodio urinario 2. Cules son los objetivos de la terapia?
tan altas como 50 o 60 mEq/L mientras cursan con estados de 3. Cules son los peligros anticipados de la terapia?
hipovolemia, debido a una adaptacin ms lenta de la 4. Cul es la enfermedad subyacente?
reabsorcin de sodio.35 Por otro lado hasta el 30% de los

Revista Mdica MD Volumen 6, nmero 2; noviembre - enero 2015 146

 Jimnez-Vega y cols. Hiponatremia

Tabla 4. Tratamiento de la hiponatremia Cuadro 4. Formas de preparacin de solucin salina hipertnica al 3%

Trastorno Opcin teraputica 500 mL de solucin salina isotnica 0.9% + 6 mpulas de cloruro de
sodio (NaCl) al 17.7%
Hiponatremia aguda y Solucin salina hipertnica al 3%
sintomtica 250 mL de solucin salina isotnica 0.9% + 3 mpulas de cloruro de
sodio (NaCl) al 17.7%
Inducida por tiazidas Solucin isotnica, suspensin del
diurtico 250 mL de agua inyectable + 4 mpulas de cloruro de sodio (NaCl)
al 17.7%
Prdidas no renales Solucin isotnica

Hiponatremia crnica
Insuficiencia cardiaca Restriccin de lquidos, IECA*,
diurticos, vaptanos Los pacientes con hiponatremia crnica asintomtica no
requieren correccin inmediata. El objetivo principal es evitar
Cirrosis heptica Restriccin de lquidos, vaptanos las complicaciones y corregir la hiponatremia. Ningn lmite
teraputico es absolutamente seguro. Deben ser tomados en
Insuficiencia suprarrenal Hidrocortisona, solucin isotnica cuenta como lmites y no como metas teraputicas. Los
pacientes con mayor riesgo para sndrome de
Hipotiroidismo Levotiroxina desmielinizacin osmtica son aquellos con desnutricin
grave y enfermedad heptica avanzada. Se recomienda no
Rin perdedor de sal Solucin isotnica, fludrocortisona exceder la correccin de cifra de sodio a 10 mEq/L en las
primeras 24 horas, y 18 mEq/L en las primeras 48 horas.9
SIHAD Restriccin de lquidos, diurticos, La hiponatremia leve crnica aparentemente asintomtica,
tabletas de sal, vaptanos, urea tiene repercusiones que merecen tratamiento en todos los
pacientes.
Reset del osmostato Sin tratamiento
Mtodos de correccin
Dieta baja en solutos Ingesta de protenas y electrlitos
La correccin de la hiponatremia hipotnica,
Polidipsia primaria / Aguda: solucin salina hipertnica independiente de la causa puede realizarse en base a los
ejercicio al 3% principios establecidos en la Figura 1. Es posible aumentar la
*Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. concentracin de sodio en sangre al administrar cloruro de
sodio va oral o parenteral.
Hiponatremia aguda y sintomtica As mismo la administracin de potasio ayudara a
E n e l c o n t ex t o a g u d o, e l r i e s g o d e a l t e r a c i n incrementar la concentracin de sodio debido a la relacin
hidroelectroltica excede el del tratamiento excesivo. Pueden entre Na+ y K+. Por cada mmol de potasio (K+) aadido se
considerarse agudas aquellas que se documentan durante la espera un aumento en un mmol de Na+. Por lo tanto, el
estancia hospitalaria, intoxicacin por agua (psiquitricos, potasio corrige efectivamente la hiponatremia sin importar la
xtasis, corredores de maratn, periodo postquirrgico, uso causa de deplecin del potasio.
reciente de vasopresina/desmopresina), la hiponatremia Por otro lado la disminucin del agua corporal total, ya sea
relacionada a enfermedad neurolgica subyacente con la restriccin hdrica o promoviendo la acuaresis. Esta
(hipertensin intracraneal) y la hiponatremia sintomtica ltima puede ocurrir al eliminar la causa subyacente que
grave.41 promueve la secrecin de vasopresina (hipovolemia,
El tratamiento de urgencia consiste en administrar solucin SIHAD). Otras formas consisten en administrar diurticos de
salina hipertnica de forma rpida y mitigar los sntomas asa, los cuales promueven acuaresis o utilizar antagonistas de
neurolgicos. En el cuadro 4, se muestran diversas formas de vasopresina (vaptanos).43 Estas formas de correccin pueden
preparacin de solucin salina hipertnica al 3% (513 ser planeadas de forma simultnea, teniendo en cuenta los
mEq/L). puntos anteriores, de una correccin adecuada. En el tabla 5,
Se debe administrar un bolo de 100 ml de solucin salina se resumen el mecanismo de accin, ventajas, desventajas, y
hipertnica al 3% y dos bolos adicionales a intervalos de 10 modo de empleo de las diferentes modalidades de tratamiento
minutos sino se observa mejora clnica, o 2 mL/kg de de hiponatremia.
solucin salina hipertnica al 3% por dos dosis en intervalos
de 20 minutos. El objetivo en la primera hora es mitigar los Aporte de sodio
sntomas, aumentar el sodio en sangre 5 mEq/L o llevarlo a Cloruro de sodio. En pacientes con hiponatremia crnica se
130 mEq/L. Posterior a la administracin de esta terapia no recomienda asegurar el aporte mnimo de 5 g/d de cloruro de
se requiere ms tratamiento con solucin hipertnica. La sodio (NaCl) va oral. Esto puede ser con tabletas de sal 1 g
monitorizacin de las cifras de sodio plasmtico debe ser una cada 8 horas o media cucharada cada 8 horas, ms el aporte de
hora despus del tratamiento y cada 4 a 6 horas la dieta.
posteriormente.42 Solucin salina al 0.9%. El rgimen recomendado es de 0.5-1
mL/kg/h, monitorizando la respuesta midiendo sodio en
sangre, FENa, osmolalidad urinaria y diuresis. En pacientes

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Tabla 4. Tratamiento de la hiponatremia

Tratamiento Mecanismo Ventajas Desventajas Modo de empleo

CUPE mL/da
Efectivo, bajo costo >1 <500
Restriccin agua Disminucin ingesta agua Lento, poco apego
-1 500-700
<1 <1000

NaCl VO Aporte de sodio (Na+) Efectivo, bajo costo Tolerancia, carga tabletas 1 g c/8 hrs

Aporte de sodio (Na+),

Solucin salina 0.9% Efectivo, bajo costo Sobrecorreccin, desalinizacin 0.5-1 mL/kg/h
correccin hipovolemia

Efectivo, mnimo aporte Requiere monitorizacin,

Solucin salina 3% Aporte de sodio (Na+) 0.25-0.5 mL/kg/h
agua posible correccin rpida

Disminucin de OsmU/ Efectivo, bajo costo,

Diurticos de asa Alteraciones electrolticas 20 mg c/12 hrs
excrecin agua libre corrige sobrecarga hdrica

Sobrecorreccin, disponibilidad
Vaptanos Excrecin de agua libre Efectivo, alto costo
y costo

Excrecin de agua libre y

Urea Efectivo, bajo costo Sabor amargo 0.25-0.50 g/kg o 30 g/d
reabsorcin de sodio pasiva

con secrecin de vasopresina de forma apropiada por solucin salina hipertnica al 3% a 10-30 mL/h (0.25-0.5
disminucin del VAEC, es posible inhibir su secrecin al ml/kg/h) puede ser usada en pacientes con hiponatremia
restaurar el estado de volemia. crnica, sin deterioro neurolgico grave. La administracin
En los pacientes con SIHAD con osmolalidad urinaria de grandes volmenes de solucin isotnica puede
<530 mOsm/kg puede haber una correccin del sodio en sobrecorregir en mayor medida que volmenes menores de
sangre con la administracin de 2,000ml de solucin solucin salina hipertnica.47
isotnica en 24 horas.44 En cambio, en la mayora de los Monitorizacin. Los electrlitos en sangre se deben
pacientes con SIHAD y osmolalidad urinaria mayor >530 monitorizar cada 4-6 horas durante la infusin de solucin
mOsm/kg, el sodio plasmtico puede por el contrario, salina y monitorizar el gasto urinario. Descontinuando la
disminuir por fenmeno de desalinizacin. Es decir la infusin cuando los niveles hayan aumentado 4-6 mEq/L o si
respuesta a solucin salina puede ser predicha por la emerge diuresis acuosa. Definida esta ltima como un
osmolalidad urinaria y no siempre por su etiologa. aumento de la diuresis mayor a 100 mL/h y osmolalidad
Por lo tanto la administracin de solucin salina puede urinaria menor a 200 mOsm/kg H2O o una tira reactiva con
ser til para correccin de la hiponatremia en pacientes con densidad urinaria 1.000-1.005. Al presentar una diuresis
osmolalidad urinaria menor, sin diferenciar en todos los casos acuosa excesiva, se debe anticipar la elevacin del sodio
SIHAD vs hipovolemia. Sirviendo para corregir la plasmtico y prever una sobrecorreccin.9
hiponatremia, mas no siempre para diferenciar la etiologa.45
Desalinizacin. Si la concentracin de cationes urinarios es Disminucin del agua corporal total
mayor a 154 mmol/L (concentracin de sodio en la solucin Restriccin de agua. Esta debe ser una recomendacin
salina al 0.9%), la concentracin de sodio plasmtico general en todos los pacientes con hiponatremia, se
disminuir durante la infusin de solucin salina isotnica. El recomienda la restriccin de 500 ml/da menos que el
sodio contenido en 1 litro de solucin salina al 0.9% es volumen urinario en 24 hrs. Tiene la finalidad de crear un
excretado en menos de 1 litro de orina, el efecto neto es balance negativo de agua, produciendo una estabilidad del
retencin de agua libre, desalinizando la solucin infundida. sodio y una posterior correccin. La restriccin por si misma
Esto ocurre en pacientes con SIHAD. Debido a que la incrementara el sodio plasmtico 1-2 mEq/L en 24 horas, por
concentracin de cationes urinarios rara vez excede 400 lo que no es apropiada como tratamiento nico, y debe ser
mmol/L en estos pacientes, la solucin salina hipertnica al asociada con la administracin de solucin salina, y/o uso de
3% (513 mEq/L) siempre ser un tratamiento efectivo para la diurticos de asa para promover la acuaresis. Los predictores
hiponatremia.46 de falla a restriccin hdrica incluyen osmolaridad urinaria
Solucin hipertnica. Puede ser utilizada de forma segura en >500 mOsm/kg H2O, Cociente Urinario Plasmtico de
pacientes en los cuales la correccin con restriccin de Electrlitos (CUPE) 1 (suma de sodio y potasio urinario
lquidos y solucin salina isotnica tenga pocas mayor a la concentracin de sodio plasmtico), volumen
probabilidades de mejorar el sodio en sangre. Una infusin de urinario en 24hrs <1,500 mL/da, e incremento de sodio

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plasmtico < 2 mmol/L/da en 24-48 horas con restriccin 1 t r a t a m i e n t o, c o n s i s t e n e n p a r e s i a p s e u d o b u l b a r,

L/da.48 cuadriparesia, alteraciones del movimiento, convulsiones,
Diurticos de asa. Estos alteran la capacidad de concentrar al alteraciones del comportamiento.55 El sndrome se presenta
mximo la orina, a pesar de niveles elevados de vasopresina. an en ausencia de lesiones por imagen en resonancia
El fundamento de su uso es la reduccin de la tonicidad magntica, ya que estas se observan hasta dos semanas
medular renal y por lo tanto limitar la capacidad de posteriores al evento, por lo que el diagnstico es clnico. Los
reabsorcin distal de agua a pesar de la presencia de factores de riesgo para desarrollar este trastorno son pacientes
vasopresina. Por esto pueden ser utilizados en pacientes con alcohlicos, mujeres embarazadas, desnutricin, mujeres de
SIHAD. Se recomienda dar dosis bajas de furosemida (20 mg edad avanzada con uso de tiazidas, quemaduras, hepatopatas
cada 12 horas), combinado con tabletas de sal y potasio. Estas e hipocalemia.56
maniobras garantizarn el balance positivo de sodio y un
balance negativo de agua.49 Prevencin
Antagonistas de vasopresina (Vaptanos). Los bloqueadores del Existen situaciones en las que despus del tratamiento
receptor V2 de vasopresina (tolvaptan, mozavaptan, inicial se presenta una acuaresis acelerada con un rpido
satavaptan y loxovaptan) y del receptor V1a/V2 (conivaptan), ascenso del sodio plasmtico y la consecuente
producen una diuresis selectiva de agua sin afectar excrecin sobrecorreccin y riesgo de SDO, por lo que es necesario
de sodio o potasio; teniendo como efecto la elevacin del tomar medidas preventivas, con monitorizacin estricta de la
sodio en sangre. Han demostrado utilidad en pacientes con diuresis, osmolalidad urinaria y el sodio plasmtico.
SIHAD, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis heptica; La primera situacin es el paciente anciano con uso de
c o n l a s l i m i t a c i o n e s d e d i s p o n i b i l i d a d , c o s t o s, tiazidas, debido a una disminucin de la masa muscular, con
sobrecorreccin y efectos adversos (hepatotoxicidad).50 cierto grado de hipovolemia (secrecin apropiada
Urea. Un mtodo de aumentar la excrecin de solutos y vasopresina) e hipocalemia secundaria al propio diurtico.
mejorar la acuaresis es mediante la administracin de urea. Es Otra situacin se observa en pacientes con insuficiencia
un rgimen bien tolerado, puede ser usado de forma crnica. adrenal, con secrecin de vasopresina apropiada a
Tiene una eficacia similar a los vaptanos en pacientes con consecuencia de la deficiencia de cortisol e hipovolemia. Por
SIHAD.49 La dosis recomendada es de 0.25-0.50 g/kg de urea ltimo los pacientes con SIHAD con una causa reversible
o 30 g/d, disuelta en agua o jugo de naranja. El problema (uso de desmopresina, estrs, ansiedad, nausea, dolor) al
radica en su disponibilidad ya que debe ser preparado por retirar la causa desarrollan acuaresis.57
farmacia. (Preparacin: 10 g urea + 2 g NaHCO3 + 1.5 g cido
ctrico + 200 mg de sucrosa).9 Desmopresina
Si la causa no puede ser revertida, el tratamiento de Puede valorarse su uso en pacientes con factores de riesgo
mantenimiento en SIHAD puede ser llevado por una de las para el desarrollo de SDO o en aquellos con acuaresis
siguientes medidas o su combinacin: restriccin agua, urea, excesiva. El uso de desmopresina como medida preventiva de
NaCl va oral y furosemida. sobrecorreccin inadvertida, puede ser utilizada a dosis de 2
mcg parenteral cada 6-8 horas una vez que se ha alcanzado el
Complicaciones lmite teraputico de correccin del sodio plasmtico (6-8
Sobrecorrecin mmol/L) o cuando inicia la diuresis acuosa (>100 mL/h y
El uso de frmulas (Adrogue-Madias) ha sido validado en OsmU <200 o densidad urinaria <1.005). Tendr el fin de
estudios prospectivos.53 Sin embargo, debido a que los mantener una anti diuresis mxima, estabilizando la
cambios en las concentraciones de sodio son dinmicos no se concentracin de sodio plasmtico.58,59
predicen adecuadamente, su uso en la prctica clnica ha En el caso de hiponatremia profunda (Na <125 mEq/L)
demostrado la sobrecorreccin de hasta cinco veces el valor crnica con alto riesgo de sobrecorreccin, se sugiere
predicho.47,53 Su utilidad radica en dar un estimado al predecir administrar desmopresina 1-2 mcg IV o SC cada 8 horas por
los cambios del sodio plasmtico ante una intervencin, 24-48 horas y con infusin de solucin salina hipertnica al
pudiendo ser de utilidad en la primeras horas de tratamiento, 3% entre 5-10 mL/h con una correccin controlada del sodio
sin embargo su empleo no evita la necesidad de una en sangre.60
monitorizacin estrecha.54
Solucin glucosada al 5%
Sndrome de desmielinizacin osmtica (SDO) Se ha descrito el uso de solucin glucosada al 5% (6
El cerebro se adapta o protege del edema an en mL/kg/h) para prevencin y tratamiento de elevaciones
concentraciones de sodio extremadamente bajas, con la rpidas del sodio plasmtico, al aportar agua libre disminuye
prdida de electrolitos y osmolitos orgnicos. Sin embargo, el riesgo de SDO.61 La infusin sugerida es a 6 mL/kg/h
esta adaptacin lo hace vulnerable al dao ante la correccin durante 2 horas, con controles de cifra de sodio cada 2 horas.
rpida de la hiponatremia, debido a que la ganancia de
electrolitos y osmolitos orgnicos es ms lenta que su prdida, Conclusiones
presentndose como complicacin el sndrome de La hiponatremia es un problema frecuente en la prctica
desmielinizacin osmtica (SDO). Es una entidad bifsica, clnica y causa importante de morbi-mortalidad en la
en la que los sntomas se presentan 1 a 7 das despus del poblacin general y en enfermedades comunes como

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insuficiencia cardiaca, cirrosis, enfermedad renal crnica y correcta es posible en la mayora de los casos mediante un
neumona. Puede explicar una gran variedad de sntomas abordaje diagnstico sistematizado, que repercutir en
clnicos, que de ser graves obligan al tratamiento con solucin ofrecer un tratamiento apropiado con la finalidad de mejorar
salina hipertnica, previo al diagnstico. En los casos de los desenlaces clnicos de pacientes que cursan con esta
hiponatremia asintomtica el establecimiento de la etiologa alteracin hidroelectroltica.
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