TRASTORNOS SEXUALES

1. ETIOLOGIA

La salud sexual, segn la Organizacin Mundial de la Salud es la integracin de

los elementos somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual,
por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la
personalidad, la comunicacin y el amor.

Mace, Bannerman y Burton (1974) postularon que la sexualidad sana debe tener
3 componentes esenciales:

1. La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para

regularla de conformidad con una tica personal y social.

2. La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza y culpa, de

creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la
reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales.

3. La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias

que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.

Causas de los trastornos sexuales

Los orgenes de las disfunciones pueden ser fsicos, pero habitualmente tienen
races psicolgicas. Las parafilias, directamente, siempre se deben a causantes
de origen psicolgico y nunca fsico.

Las disfunciones sexuales pueden tener mltiples causas, pero suelen

clasificarse en:

Factores psicgenos: factores de ndole psicolgica como estrs, ansiedad,

incomodidad, estado de nimo bajo, preocupaciones, etc.

Factores orgnicos: es muy poco comn, pero hay algunas situaciones

concretas que pueden asociarse con alguna condicin orgnica.

Combinados o asociados: se han definido caractersticas asociadas como el

estado de salud, la cultura, factores que tienen que ver con la relacin (poca
comunicacin, discrepancias entre los gustos sexuales), vulnerabilidad
individual (baja autoestima, mala imagen corporal, haber sufrido abuso
emocional o sexual), presentar otros trastornos psiquitricos (depresin,
ansiedad), estar pasando por situaciones estresantes como un duelo, factores
religiosos, educativos o, los relacionados con condiciones mdicas que pueden
empeorar la disfuncin existente.

2. SINTOMAS

Cules son los sntomas ms habituales?

Incapacidad para mantener relaciones sexuales.

Insatisfaccin a la hora de mantener relaciones sexuales.
Problemas de pareja.
Angustia, ansiedad, tristeza.

En principio es importante diferenciar dos tipos o grupos de trastornos

sexuales:

Parafilias: que se caracterizan por una activacin sexual ante objetos o

situaciones que no forman parte de las pautas habituales de los dems y que
puede interferir con la capacidad para una actividad sexual recproca y
afectiva.

Disfunciones sexuales: que se caracterizan por inhibiciones del deseo sexual o

de los cambios psicofisiolgicos que caracterizan al ciclo de la respuesta
sexual.

PARAFILIAS

Esencialmente consisten en que el individuo tiene unas necesidades y fantasas

sexuales intensas y recurrentes que generalmente suponen:

Objetos no humanos
Sufrimiento o humillacin propia o del compaero
Nios o personas que no consienten
Hay que tener muy en cuenta que las imgenes o fantasas paraflicas pueden
ser estmulo de excitacin sexual para una persona sin ello llegar a ser una
parafilia. Por ejemplo, la ropa interior femenina suele ser excitante para
muchos hombres. Ser parafilia slo cuando el individuo acte sobre ellas o
cuando le afecten en exceso.

Exhibicionismo

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales a una
persona extraa. En ocasiones el individuo se masturba al exponerse o al tener
estas fantasas.

Fetichismo

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, que implican el uso de objetos inanimados (fetiches). Ropa
interior, zapatos, botas, son fetiches comunes. El individuo se masturba
mientras sostiene, acaricia, etc., el fetiche o le pide al compaero que se lo
ponga. El objeto ha de ser marcadamente preferido para lograr la excitacin
sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se
encuentra marcadamente perturbada ellas.

Frotteurismo

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, que implican el contacto y el roce con una persona que no
consiente. Teniendo presente que lo excitante es el contacto pero no
necesariamente la naturaleza coercitiva del acto. La persona ha actuado de
acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.

Pedofilia
La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades
sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, que implican actividad sexual con nios prepberes. Los
nios suelen ser menores de 12-13 aos y el individuo ha de tener por lo menos
cinco aos ms que el nio para que sea considerado el trastorno. La persona ha
actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente
perturbada ellas.

Masoquismo sexual

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, que implica el acto (real o simulado) de ser humillado,
golpeado, atado o cualquier tipo de sufrimiento. La persona ha actuado de
acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.

Sadismo sexual

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, que implican actos (reales, no simulados) en los que el
sufrimiento fsico o psicolgico de la vctima es sexualmente excitante. La
persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra
marcadamente perturbada ellas.

Fetichismo transvestista

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, que implican vestirse con ropas del sexo contrario. La
persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra
marcadamente perturbada ellas. Generalmente guarda una importante
coleccin de ropa para travestirse cuando est slo, luego se masturba
imaginando que otros hombres se sienten atrados por l como si fuera una
mujer.
Voyerismo

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades

sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis
meses de duracin, que implica el hecho de observar ocultamente a otras
personas cuando estn desnudas o en actividad sexual. La persona ha actuado
de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada
ellas.

DISFUNCIONES SEXUALES

Se consideran disfunciones sexuales a la existencia de inhibicin de los deseos

sexuales o de los cambios psicofisiolgicos que caracterizan al ciclo completo
de la respuesta sexual. El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en
cuatro fases:

Deseo: Incluye fantasas y ganas de tener actividad sexual.

Excitacin: consiste en la sensacin subjetiva de placer que va
acompaada de cambios fisiolgicos. (Ereccin, lubrificacin vaginal,
etc.)
Orgasmo: Es el punto culminante del placer sexual con la eliminacin de
la tensin y la concentracin rtmica de los msculos del perineo y de los
rganos reproductivos plvicos. En el hombre existe la sensacin de
inminencia eyaculatoria, seguida de la emisin del semen. En la mujer
existen contracciones de la pared del tercio externo de la vagina. En
ambos sexos existe a menudo tensiones o contracciones musculares
generalizadas.
 Hablamos de disfunciones sexuales cuando una o ms de estas fases sufre
alteraciones, pudiendo hablar por tanto de:

Trastornos del deseo sexual

Trastornos de la excitacin sexual
Trastornos del orgasmo
Trastornos sexuales por dolor

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GNERO

Son los trastornos menos frecuentes y menos estudiados.

Existencia de incongruencia entre el sexo anatmico y su propia identidad de

gnero.

Presentan una gran diversidad en cuanto a su "gravedad":

Formas ms leves: Identifica perfectamente a qu sexo pertenece aunque

experimenta malestar y sentimientos de adecuacin respecto a ello.

Formas ms extremas: Transexualismo. La persona tiene la sensacin de

pertenecer al sexo opuesto.

- CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GNERO

(Disociacin entre el sexo anatmico y la propia identidad sexual).

Trastornos de la identidad sexual en nios: Se manifiesta antes de la pubertad

y se caracteriza por un profundo y persistente malestar en relacin con el sexo
anatmico y el deseo de pertenecer al otro sexo.

Trastornos de la identidad sexual en adolescentes o adultos: El sentimiento de

inadecuacin respecto al propio sexo va acompaado de una preocupacin por
deshacerse de los caracteres sexuales propios.
Trastornos de la identidad sexual no especificados: Se incluyen todos aquellos
casos que no renen los criterios para el diagnstico de un trastorno de la
identidad sexual especfico.

Transexualismo (eliminado del DSM-IV)

Para aquellos trastornos que se dan en la edad adulta, el DSM-IV incluye una
especificacin de la orientacin sexual del individuo:

Asexual: Nunca ha tenido deseos sexuales intensos.

Homosexual: Excitacin sexual hacia el mismo sexo.

Heterosexual: Excitacin hacia el otro sexo.

No especificada.

Para evitar herir susceptibilidades en el DSM-IV se aconseja especificar la

orientacin sexual del individuo con un trastorno de la identidad, atendiendo al
gnero de la persona por la que se sienten atrados (hombre, mujer, ambos o
ninguno).

DESCRIPCIN CLNICA.

- Trastornos de la identidad de gnero en la infancia.

Los nios a los que se les da ste diagnstico suelen ser:

Bastante femeninos (las nias son masculinas);

Su comportamiento no se adapta a los estereotipos sociales;

Sienten aversin por vestirse con las ropas tpicas de su sexo;

Detestan jugar a juegos tpicos de su sexo;

Se identifican con modelos del rol del sexo opuesto (el nio que en sus juegos

quiere ser madre);

Llegan a manifestar un rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales.

Es ms frecuente en nios. Suele comenzar hacia los 6 aos. Poco comn.

Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales, revelan una alta

incidencia de
la conducta propia del sexo contrario durante su infancia. Sin embargo, slo
algunos casos, desembocan posteriormente en transexualismo. Es ms
frecuente la evolucin hacia la homosexualidad.

TRATAMIENTO DE DISFUNCIONES SEXUALES

ORIENTACIONES GENERALES

Una disfuncin es un problema que afecta a una pareja: El objetivo ser la

conducta o relacin de una pareja, no de un slo miembro.

Previo a toda intervencin: Informacin y educacin sexual

En muchos casos es necesario disminuir la ansiedad asociada a la relacin o a

actividades sexuales

Es determinante el aumento de la comunicacin y la mejora de las relaciones de

pareja.

Los tratamientos deben incluir una parte prctica de entrenamiento en: las
nuevas conductas sexuales (caricias, coito...), en conductas de relacin social
(comunicar inters, afecto, demandas...).

PROGRAMA GENERAL DE INTERVENCIN EN DISFUNCIONES SEXUALES

El programa de tratamiento supone un cambio fundamental en la forma de

vida del sujeto, por lo que debe llevarse a cabo en un perodo de tiempo en el
que los pacientes estn relativamente libres de ocupaciones o
responsabilidades, y puedan dedicarse de manera intensiva, en rgimen
residencial, a la solucin de sus problemas de interaccin sexual. El programa
se estructura en tres bloques: a) evaluacin y diagnstico; b) focalizacin
sensorial; y c) programas especficos.
Evaluacin y Diagnstico

Se centra en la evaluacin del problema.

Examen exhaustivo por medio de entrevistas individuales, de forma

cruzada, entre cada miembro de la pareja con el terapeuta de igual y distinto
sexo, as como una exploracin mdica.

Desarrollo de diversos aspectos educativos y formativos necesarios, de

acuerdo con las caractersticas de los clientes.

Se indica que no lleven a cabo ninguna relacin sexual que no haya sido
autorizada por los terapeutas.

Focalizacin sensorial

Los objetivos fundamentales se centran en conseguir:

el conocimiento y localizacin precisa de las zonas corporales del

compaero, cuya estimulacin le resulta ms agradable, as como la forma de
llevarla a cabo; y

el aumento en la comunicacin de la pareja para que puedan expresarse

ms fcilmente aspectos tales como ternura, afecto o deseo.

Programas Especficos

Una vez alcanzados los objetivos de la focalizacin sensorial puede pasarse a la

aplicacin de estrategias y tcnicas ms especficas para el tratamiento de
cada disfuncin sexual, tales como eyaculacin precoz, trastorno orgsmico
masculino, trastorno de ereccin en el varn, trastorno orgsmico femenino,
vaginismo, siguiendo para cada caso especfico, los pasos mencionados:
objetivo, tareas, condiciones, material, dificultades, evaluacin, actuacin y
decisin clnica.
CONSIDERACIONES FINALES

COMENTARIOS AL PROGRAMA DE MASTERS Y JONSON

El tratamiento breve y especfico que proponen (atencin diaria a la pareja,

durante dos o tres semanas, en rgimen residencial) no parece ser mejor que
los tratamientos dilatados (sesiones semanales, quincenales o incluso, con
perodos ms amplios, ambulatorios). Asimismo, es recomendable que el
tratamiento sexual sea especfico, centrado en la disfuncin sexual, salvo que
sean problemas especficos de pareja, que puedan bloquear el tratamiento.

Rgimen interno: parece no ser recomendable, dado que no se adapta a la vida

cotidiana de los pacientes.

Pareja de terapeutas: es desaconsejable por los costos. En cuanto al sexo del

terapeuta, es irrelevante, aunque los varones prefieren a terapeutas de su
mismo sexo.

Los tratamientos de autoayuda: Tienen el objetivo de reducir el tiempo de

intervencin teraputica, y su consiguiente coste, as como dotar a las
personas de un sentimiento positivo de autoeficiencia, a travs de libros,
folletos explicativos, pelculas ilustrativas. Parecen ser eficaces en casos
sencillos, no complicados; sin embargo, en general, la eficacia de estos
procedimientos ha sido menor que la obtenida en el tratamiento directo con un
terapeuta.

El problema de la falta de deseo sexual: La falta de deseo no se ha

reconocido como problema hasta hace poco ms de dos dcadas, con lo que se
ha investigado menos en su solucin. Los eficaces programas de intervencin
breve, aplicados a las restantes disfunciones, han mostrado escasos beneficios
en este tipo de casos.
 Intervencin en otras poblaciones: Cada vez resulta ms difcil
encontrar casos puros de disfuncin sexual. Progresivamente se ha
incrementado el nmero de parejas que acuden a consulta con otros problemas
psicopatolgicos concomitantes (depresin, mana, alcoholismo). Tambin se ha
incrementado el nmero de parejas homosexuales que acuden para tratar sus
disfunciones sexuales (que no difieren en mucho de los heterosexuales) para
lograr un mejor ajuste y funcionamiento sexual. Por ltimo, se ha cuestionado
repetidas veces el que sea natural u obligado el descenso del funcionamiento
sexual con la edad (George y Weiler, 1981; Crooks y Baur, 1990), por lo que
comienza a ser habitual no aceptar tal descenso como consecuencia de la edad,
y se acuda con mayor frecuencia a la clnica para tratar de superar las posibles
disfunciones en las personas mayores.

Terapias sexuales y tratamientos alternativos: No deben considerarse

como opuestas (especialmente al tratamiento farmacolgico), sino como
terapias complementarias. La vida sexual humana es compleja y variada, con
diferentes componentes: biolgicos, personales, sociales y culturales. Esto
implica que no valoremos el resultado de una terapia slo por la mejora de uno
de los componentes, sino que valoremos el conglomerado de todos estos
aspectos, con enfoque multiteraputico y multidisciplinario.

TRATAMIENTOS PARAFILIAS

Los tratamiento tradicionales han sido el psicoanlisis tradicional, hipnosis y

las tcnicas de terapia de conducta. Ms recientemente, se ha utilizado una
clase de frmacos llamados antiandrgenos que reducen drsticamente los
niveles de testosterona.
El frmaco reduce el deseo sexual en los hombres y reduce la frecuencia de
imgenes mentales de escenas sexuales. Esto permite la concentracin en el
asesoramiento psicolgico. Cada vez ms, la evidencia sugiere que combinar la
terapia farmacolgica con la terapia cognitivo-conductual puede ser eficaz.

En cuanto a la medicacin para parafilias, el nivel de deseo sexual no est

constantemente relacionado con el comportamiento de los parafilicos. Adems,
altos niveles de testosterona no predisponen a un hombre a parafilias.

Dicho esto, las hormonas como el acetato de medroxiprogesterona (Depo-

Provera) y el acetato de ciproterona disminuyen el nivel de testosterona
circulante, reduciendo as el deseo sexual y la agresin. Estas hormonas
resultan en la reduccin de la frecuencia de las erecciones, las fantasas
sexuales, y la iniciacin de los comportamientos sexuales, incluyendo la
masturbacin y el coito.

Las hormonas se usan tpicamente en junto con tratamientos conductuales y

cognitivos. Los antidepresivos como la fluoxetina (Prozac) tambin disminuyen
con xito el deseo sexual, pero no controlan eficazmente las fantasas
sexuales.

Modelos cognitivos-conductuales

La investigacin sugiere que los modelos cognitivo-conductuales son eficaces en

el tratamiento de las parafilias. El acondicionamiento aversivo, por ejemplo,
implica el uso de estmulos negativos para reducir o eliminar un
comportamiento.

La sensibilizacin encubierta implica que el paciente se relaje, visualizando

escenas de comportamiento desviado seguido de un evento negativo, como
conseguir que su pene se pegue en la cremallera de sus pantalones. El
acondicionamiento aversivo asistido es similar a la sensibilizacin encubierta,
excepto que el evento negativo se hace real, probablemente en forma de mal
olor esparcido en el aire por el terapeuta.

El objetivo es que el paciente asocie el comportamiento desviado con el mal

olor y tome medidas para evitar el olor evitando dicho comportamiento. La
sensibilizacin vicaria implica mostrar vdeos de comportamientos desviados y
sus consecuencias, como el sufrimiento descrito de las vctimas o quizs incluso
observar castraciones quirrgicas.

Condicionamiento positivo

Tambin hay enfoques de acondicionamiento positivo que podran centrarse en

el entrenamiento de habilidades sociales y comportamientos alternativos
apropiados.

Terapia cognitiva

La terapias cognitiva incluye la reestructuracin de distorsiones cognitivas y el

entrenamiento en empata.

Reestructurar las distorsiones cognitivas implica corregir las creencias

errneas del paciente, lo que puede conducir a errores en el comportamiento,
como ver a una vctima y construir una lgica errnea de que la vctima merece
ser parte del acto desviado.
El entrenamiento de la empata implica ayudar al ofensor a tomar la
perspectiva de la vctima y en la identificacin con la vctima, entender el dao
que se ha hecho.