Libro Obstetricia Imedba
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1. Fecundación e implantación
• Fecundación: ocurre en el tercio externo de la trompa de Falopio,
• Implantación: ocurre el sexto día post fecundación cuando el embrión se
encuentra en estado de blastocisto.
2. Placenta
Funciones:
Nutrición
Metabolismo
Barrera
Endocrina
4- Lactógeno placentario
Es una hormona proteica con efectos similares a los de la
hormona de crecimiento y la prolactina
Es producida por el sinciciotrofoblasto
Induce lipólisis
Induce insulinoresistencia e intolerancia a los carbohidratos en la
madre (efecto diabetogénico)
Inhibe la captación de glucosa y la gluconeogénesis en la madre
(asegura el suministro de glucosa hacia el feto)
Prepara la glándula mamaria para la lactancia (junto con la
prolactina)
5- Progesterona
Durante el embarazo es producida inicialmente por el cuerpo lúteo
ovárico bajo la estimulación de la hCG trofoblástica. Entre la
semana 7 y 10, la placenta asume la producción de esta
hormona hasta el parto.
Se sintetiza a partir del colesterol materno.
La progesterona es un importante precursor para la
esteroideogénesis fetal para la producción de glucocorticoides y
andrógenos
Prepara el endometrio para la implantacion
Relaja el miometrio
6- Estrógenos
Los tres más importantes son el estradiol, el estriol y la estrona.
El estriol es producido en altas concentraciones durante el
embarazo
Se produce a partir del colesterol materno
Disminuye en las cromosomopatías y está ausente en las molas
completas
Niveles muy bajos pueden asociarse a: anencefalia, muerte fetal,
ingestión materna de corticoides, hiperplasia suprarrenal
congénita, deficiencia de sulfatasa placentaria
Preguntas:
MU 01 92
PR 04 27 PR 04 53
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
B) Diagnóstico de certeza
• Auscultación de latidos fetales
• Palpación de partes fetales por maniobras de Leopold
• Movimientos fetales
C) Métodos complementarios
• Ecografía
Ecografía transvaginal Ecografía
(TV) transabdominal (TA)
Saco gestacional 4.3 semanas 5 semanas
Embrión 5.3 semanas 6 semanas
Actividad cardíaca 6-7 semanas 7-8 semanas
• Dosaje de HCG por RIA: se positiviza en sangre al 7mo día post fecundación
Normas de la OMS:
>10: embarazo
10-500: embarazo no visible por ecografía
500-1000: huevo visible por ecografía 1/3 de las
veces
1000: SIEMPRE debe verse por ecografía TV
2500: se ve por ecografía TA
>7000: veo el saco vitelino
>10.000: veo el embrión con AC+
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
Peso
- Aumenta hasta un 20% del peso no grávido (p50: 11kg)
Piel
- Pigmentación en cara mamas, línea alba, genitales externos y cicatrices
- Estrías abdominales y mamarias
- Arañas vasculares
Aparato cardiovascular
Se produce una sobrecarga circulatoria que no pone en riesgo a la
embarazada normal, pero puede descompensar una cardiopata previa.
- Aumento del gasto cardíaco
- Aumenta la frecuencia cardíaca
- Aumenta el volumen plasmático un 40%, alcanzando un pico a
las 28-32 semanas
- Presión arterial: disminuye en los primeros dos trimestres
- Presión venosa: el útero gestante dificulta el retorno venoso de la
pelvis y miembros inferiores, pudiendo aparecer várices y
hemorroides.
Aparato respiratorio
- Hiperventilación
- Alcalosis respiratoria leve
- Aumento del volumen minuto respiratorio
- Disminución de la capacidad pulmonar total y del volumen
residual
Aparato digestivo
- Hipertrofia gingival
- Sialorrea
- Reflujo gastroesofágico, pirosis por enlentecimiento del vaciado
gástrico (progesterona y acción mecánica del útero)
- Estreñimiento (efecto de la progesterona)
- Hipotonía vesicular: aumenta el riesgo de litiasis biliar
- Hemorroides
- Desplazamiento del apéndice vermiforme hacia arriba
- Hepatograma: Aumento de la fosfatasa alcalina, colesterol y triglicéridos. No se
modifican las transaminasas.
Aparato urinario
- Aumento del tamaño renal: hidronefrosis leve, sobre todo del lado derecho
- Enlentecimiento de la peristalsis ureteral (progesterona), con lo
cual se favorecen las infecciones urinarias
- Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular (50%),
Sangre
Serie roja: aumenta el volumen plasmático en mayor proporción
que la masa eritrocitaria por lo que se produce una anemia
dilucional fisiológica (Hb 11 g/dl, Hto 34%)
Serie blanca: leucocitosis leve (hasta 16.000) que se acentúa
durante el parto (pudiendo llegar a 25.000). No se acompaña de
desviación a la izquierda
Plaquetas: disminuyen, En la mujer embarazada se considera
trombocitopenia a una concentración menor a 100.000
Coagulación: aumenta la mayoría de los factores de la
coagulación (I, VII, VIII, IX, X, XII)
Glándulas mamarias
- Aumento de su tamaño y turgencia
- Red venosa de Haller
- Hiperplasia de los tubérculos de Montgomery
- Hiperpigmentación areolar
Cuidados preconcepcionales
- Prevención de Defectos del Tubo Neural (DTN): ácido fólico: 0.4mg en
pacientes sin antecedentes y 4mg en pacientes con antecedentes de DTN
- Historia genética y factores de riesgo
- Modificación de tratamientos farmacológicos instaurados para evitar teratógenos
- Evitar alcohol, tabaco y drogas
- Inmunización para rubéola (3 meses de anticoncepción posterior) y hepatitis B
- Ofrecer serología para HIV, toxoplasmosis y chagas.
- Asesoramiento sobre prevención de CMV en mujeres que trabajan o tienen niños
pequeños
- Tratamiento de infecciones buco-dentales
- Controlar enfermedades crónicas maternas: HTA, DBT, anemia
- Adecuada nutrición
Cuidados Prenatales
Número de controles prenatales:
- Una vez por mes
- semana 36
- semana 38
- todas las semanas
Según la guía del Ministerio de salud, en pacientes de bajo riesgo se aceptan 5
controles obstétricos como mínimo. (Ver cuadro)
La visita inicial
Cálculo de la edad gestacional
Fecha probable de parto: (Regla de Wahl: FUM + 10 días - 3 meses;
Regla de Naegele: FUM + 7 días - 3 meses)
Confección de la Historia Clínica Perinatal: permite realizar el enfoque de riesgo de
la paciente lo que determinará también, la frecuencia de los controles obstétricos.
(Ver factores de riesgo en guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del
control prenatal. Ministerio de Salud de la Nación, 2001)
Realizar el enfoque de riesgo para determinar estudios ulteriores y la
urgencia en la toma de conducta y/o en la frecuencia de los controles
Examen clínico general.
Peso previo al embarazo.
- Indicar profilaxis para anemia: hasta 3 meses post-parto, 60 mg/día de hierro
elemental y 400 microgramos de ácido fólico
En cada visita
• Cálculo de EG
• Peso: debe aumentar entre 8-16 kg dependiendo del peso de inicio (promedio
12 kg)
• T ensión arterial
• Altura uterina: desde las 12-14 semanas.
16-18 semanas: mitad de la distancia pubo-umbilical
20 semanas: ombligo
30 semanas: mitad de la distancia xifoumbilical
37 semanas: apendice xifoides
AU > amenorrrea: gemelar, polihidramnios, macrosomia, ETG
miomatosis, FUM discordante
AU < amenorrea: oligoamnios, feto muerto, RCIU, FUM discordante
• Maniobras de Leopold: para evaluar situación y presentación
-1era: palpar el fondo y su contenido
-2da: palpar los lados del útero para ubicar el dorso fetal y la situación
-3ra: evalúa el tipo de presentación
-4ta: evalúa peloteo de la presentación y su grado de encaje
• Auscultación de FCF: desde las 14 semanas con doppler o desde las
20-25 con Pinard
• Presencia de edemas y/o várices
A) Crecimiento fetal
- Medición de la altura uterina
- Ecografia obstétrica
Permite evaluar seriadamente (cada 3-4 semanas) el crecimiento fetal a partir de la
medición de las distintas partes fetales y el volumen de líquido amniótico, dos
parámetros directamente
relacionados con la salud fetal
B) Madurez fetal
Se evalúa a través del análisis del líquido amniótico (LA) obtenido por
amniocentesis.
Se considera que un feto presenta madurez pulmonar ante cualquiera
de los siguientes resultados:
- Índice L/E: igual o mayor a 2
- Presencia de fosfatidilglicerol
- Test de Clements positivo: burbujas persistentes 15 minutos en diluciones
mayores de 1:2.
La ventaja del fosfatidilglicerol radica en que no se altera por contaminaciones del LA
con
sangre o meconio a diferencia de las demás pruebas
C) Vitalidad fetal
- Movimientos fetales
• Por ecografía: permite evaluar movimientos corporales, cardíacos, deglutorios y
respiratorios (a partir de las18 semanas)
• Percibidos por la madre
Desaceleraciones o DIPS
Son descensos en la línea de base de más de 15 lpm durante más de
15 segundos.
- Tiene un excelente valor predictivo negativo para mortalidad fetal en las siguientes
72–96 horas.
- Resultados y conducta:
8-10 puntos: repetir en una semana
4-6 puntos: si feto maduro, finalizar el embarazo
Si no, repetir el estudio a las seis horas
0-2 puntos: finalizar el embarazo
- Velocimetría doppler
Es un método no invasivo que evalúa los flujos placentarios y
fetales. La arteria umbilical es el vaso mas estudiado con el objeto de predecir un
posible compromiso fetal. También se estudian las arterias cerebral media y uterina.
P atrones patológicos en arteria umbilical:
aumento de la resistencia periférica
ausencia del flujo de fin de diástole
flujo reverso de fin de diástole
A mayor compromiso de la vitalidad fetal, mayor alteración de la velocimetría doppler
en el orden descrito.
Ante una alteración de la vitalidad, el feto redistribuye el aporte sanguíneo hacia los
tejidos más nobles (corazón y cerebro), restándole flujo a los riñones y el intestino. De
esta manera, disminuye su micción lo que genera un oligoamnios.
- Amnioscopía
Consiste en la observación de las características del líquido amniótico (claro-
meconial-hemorrágico) a través de las membranas ovulares con un amnioscopio
introducido a través del OCE
No se utiliza
Preguntas:
MU 05 97 MU 05 70
MU 07 87 MU 07 89
Terminología obstétrica
Actitud: relación que guardan los distintos segmentos fetales
entre sí. La normal es la flexión moderada.
Situación: relación entre el eje longitudinal fetal y el eje
longitudinal materno. Si coinciden la situación es longitudinal.
(la más frecuente).Si son perpendiculares, es transversa. Si
forman un ángulo agudo, es oblicua.
Presentación: es el polo fetal que toma contacto con el
estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que es capaz de
desencadenar por si mismo un mecanismo de parto.
- cefálica: 97%
- pelviana: 3% Puede ser completa o incompleta (más frecuente)
Posición: relación del punto de referencia con la hemipelvis izquierda o
derecha de la madre
Punto de reparo (diagnóstico): punto del punto más
declive del polo fetal que se presenta, que permite diagnosticar
la modalidad de presentación (cefálica de vértice, bregma, cara,
pelviana)
Punto de referencia (guía): punto de la presentación elegido arbitrariamente, que
permite determinar la variedad de posición.
Planos de Hodge
Permiten definir el grado de encaje del pólo fetal.
1° Plano: entre el promontorio y borde superior del pubis
Presentación móvil
2° Plano: desde 2da vértebra sacra al borde inferior del púbis
Presentación fija
3° Plano: desde 3ra-4ta vértebra sacra pasando por las espinas ciáticas
Presentación encajada
4° Plano: punta del cóccix retropulsado hasta las partes blandas
Presentación: profundamente encajada
Preguntas:
MU 02 81 MU 05 93
TRABAJO DE PARTO
Parto: expulsión, por cualquier vía, de un feto con un
peso ≥ 500g o una edad gestacional ≥ 20 semanas
Preparto: período de actividad uterina creciente que
corresponde a las últimas semanas de gravidez. (Schwarcz)
Trabajo de parto: conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen
por objetivo la salida de un feto viable por los genitales externos
Clasificación
Según la edad gestacional:
-Menor a 20 semanas: aborto
-Entre 20 y 27.6 semanas: parto inmaduro
-Entre las 28 y 36.6: parto pretérmino
-Entre las 37 y 41.6 semanas: parto de término
-Mayor a 42 semanas: parto postérmino
2) Período expulsivo
Desde dilatación completa hasta la expulsión fetal
Duración promedio: 50 minutos en nulíparas
20 minutos en multíparas
Prologada: más de 2 hs es nulíparas
más de 1 hora en mulítiparas
si se usa peridural, sumar una hora
Contracciones de preparto
Tipo a (de Hermogenes Alvarez): alta frecuencia: 1/min
baja intensidad: 2-4 mm Hg
no cumplen con el triple gradiente descendente
Tipo b (de Braxton-Hicks): baja frecuencia
mayor intensidad: 15-30 mm Hg
son perceptibles
Contracciones de parto
El trabajo de parto inica con una actividad de 80-100 UM y hacia el
final llega a 250 UM.
No existe límite definido entre embarazo, preparto y parto: se inicia
cuando la actividad es de 80 a 100 UM y el cuello presenta 2 cm de
dilatación.
La onda contráctil comienza en "marcapasos" localizados en el fondo uterino
Y cumple un triple gradiente descendente:
- Sentido desdendente de la propagación de la onda
- Duración descendente de la contracción a medida que se aleja
- Intensidad descendente a medida que se aleja
Frecuencia: - al comienzo: cada 20-25 min
- al final: cada 2-3 min
Duración: - al comienzo: 30-35 seg
- al final: 50-75 seg
2- Pujo
Abrevian el período expulsivo
Rotura de la bolsa:
- prematua: desde las 20 semanas hasta 1 hora antes del inicio del
trabajo de parto
- precoz: durante el trabajo de parto, antes de alcanzar la
dilatación completa
- tempestiva: con dilatación completa
- tardía: después de la dilatación completa, en pleno período expulsivo
Procidencia de cordón: salida del mismo a través del orificio cervical con
membranas rotas
Procúbito: idem pero con membranas íntegras
Preguntas:
MU 07 86
Presentación de Bregma
Conducta obstétrica:
-primigesta: se espera 1-2 hs. Si no pasa a vértice, cesárea.
-multípara: se espera 1h
Presentación de Frente
- Es la más desfavorable y peligrosa de las
presentaciones cefálicas
- Conducta obstétrica: cesárea
Presentación de cara
Conducta obstétrica: cesárea
DISTOCIAS ÓSEAS
Son anomalías de la pelvis ósea que impiden o dificultan la
progresión fetal durante el trabajo de parto
Para prevenirlas es importantes realizar una adecuada pelvimetría.
PRESENTACIÓN PELVIANA
.
Diagnóstico
Maniobras de Leopold
Auscultación de los latidos fetales por encima del ombligo materno
Ecografía
Rx Abdomen (actitud cefálica)
Tacto vaginal: durante el trabajo de parto
Conducta
- Durante el embarazo, puede intentarse la versión externa
- Indicaciones de cesárea:
Primigesta
Parto pretérmino
Esterilidad previa
Feto en riesgo: RCIU, preeclampsia, diabetes, infección, etc.
Sufrimiento fetal agudo
Pelvis no favorable
Actitud deflexionada
Procúbito/procidencia de cordón.
Maniobras obstétricas
Al realizar un parto en pelviana puede ser necesario recurrir a maniobras obstétricas:
- Bracht: se utiliza para extraer hombros y polo cefálico
- Rojas, Pajot y Devent Muller: permiten extraer los hombros
- Mauriceau: se utiliza para cabeza última al igual que el fórceps Piper
1. Fórceps
Pinza destinada a tomar el polo cefálico en el canal
del parto y extraerlo haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de
parto.
Consta de dos ramas articuladas formadas cada una por una
cuchara y un mango.
Sus acciones principales son: prensión, tracción y rotación.
Clasificación
Curvos:
• Sin tractor: Simpson
• Con tractor: Tarnier
Rectos
• Sin tractor: Kjelland
• Con tractor: Zweifel
Para extracción de cabeza ultima
• Piper
Los fórceps curvos solo traccionan
Los fórceps rectos permiten rotar la presentación
Indicaciones
- Abreviación del período expulsivo: cardiopatías, cesárea anterior,
retinopatías
- Sufrimiento fetal agudo
- Falta de rotación y descenso
- Retención de cabeza última
Preguntas:
MU 02 84
MU 03 83
MU 04 56
3. Cesárea
Indicaciones absolutas
-2
o más cesáreas previas
- Rotura uterina
- Cáncer de cuello
- Situación transversa
- Placenta previa
Indicaciones relativas
- Inducción fallida
- Falta de progresión del trabajo de parto
- Herpes genital activo
- Cirugías uterinas previas
- Tumor previo
- Preeclampsia severa o eclampsia
- Distocias del trabajo de parto
- Presentación pelviana
- Presentaciones deflexionadas
- Macrosomía fetal
- Sufrimiento fetal agudo
- Restricción de crecimiento intrauterino
- Enfermedad hemolítica fetal grave
- Desproporción fetomaterna
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
- Procidencia de cordón
- Embarazo múltiple
- Malformaciones fetales
- Feto muerto
- Placentas previas no oclusivas totales
PUERPERIO NORMAL
Período en el que involucionan todas las modificaciones
gravídicas, con la excepción de la glándula mamaria
Comienza luego del alumbramiento y se extiende hasta 45-50 días
Puerperio inmediato
Comprende las primeras 24hs
Se debe vigilar la formación y persistencia del globo de seguridad
de Pinard
Existe una pérdida de sangre pequeña, de alrededor de 300 ml
Puerperio alejado
Se extiende hasta el día 45.
La reconstitución genital llega a su término
Puerperio tardío
Comienza el día 45 y finaliza con el retorno de la menstruación,
Aproximadamente al sexto mes.
En la mujer que lacta tiene un término impreciso
PUERPERIO PATOLÓGICO
1. Endometritis puerperal
Incidencia
2%. Suele aparecer durante el segundo o tercer día postparto.
Etiología
Polimicrobianas. Estreptococo, estafilococo, E Coli, gonococo, Proteus,
Klebsiella, Chlamydia, anaerobios
Factores de riesgo
- RPM prolongada
- Tactos vaginales múltiples
- Trabajo de parto prolongado
- Cesárea
- Anemia
- Hemorragias
- Parto forcipal
Clínica
- Fiebre, mal estado general
- útero subinvolucionado, blando y doloroso
- loquios fétidos
Diagnóstico
Hemograma: leucocitosis
Cultivo de orina
hemocultivos
Diagnóticos diferenciales
• Infección urinaria
• Mastitis
• Infección de herida quirúrgica
• Infección pulmonar
• Tromboflebitis
Tratamiento
Antibioticoterapia de amplio espectro: ampicilina-gentamicina
Amoxicilina-clavulánico
A las 24 hs afebril se interrumpe el esquema y se otorga el alta sin antibióticos.
2- Mastitis puerperal
Etiología
Staphylococcus aureus de la orofaringe neonatal.
Aparece hacia el segundo o tercer día de puerperio
Clínica
- Mamas turgentes, eritematosas, dolorosas,
congestivas, con temperatura local aumentada
- Fiebre
- Adenopatías axilares
Evolución
Sin tratamiento médico suele evolucionar al absceso, que obliga a
un drenaje quirúrgico bajo anestesia general
Tratamiento
- calor local
- estimular la lactancia + masajes para vaciamiento mamario
- antibióticos: cefalosporinas, amoxicilina-clavulánico
Inhibición de la lactancia
Contraindicaciones de lactancia materna:
Infección materna por CMV
Infección materna por hepatitis B activa
Infección materna por tuberculosis
Infección materna por HIV
Herpes activo mamario
Drogadicción
Fármacos: ciclofosfamida, ciclosporina, litio, metotrexate
Motivos sociales maternos
Psicosis puerperal
3. Hemorragia puerperal
Etiología
A. Atonía uterina: 50%
- Es la causa mas frecuente.
- No se forma el globo de seguridad de Pinard
- Factores de riesgo: manipulación uterina excesiva,
anestesia general
sobredistensión uterina: embarazo gemelar, polihidramnios
parto prolongado
multiparidad
miomas
utilización prolongada de ocitocina
- Tratamiento
Oxitocina
Prostaglandinas
Quirúrgico: histerectomía
B. Lesiones del canal del parto: 20%
-Útero: rotura. La dehiscencia de la
cesárea anterior es la causa más frecuente de rotura uterina
-Cérvix: laceración
-Vagina: laceraciones o hematoma disecante que requiere drenaje
-Vulva: hematomas
D. Coagulopatías: CID
En general ocurre de manera secundaria a trastornos hemorrágicos que consumen los
factores de coagulación: DPPNI, HMR, HELLP, feto muerto y retenido.
Importancia
Constituyen
las complicaciones médicas más frecuentes del
embarazo: incidencia 5-10%.
Son la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal en
todo el mundo.
La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones
múltiples, al 30% de los embarazos en mujeres diabéticas, y al
20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensión
crónica.
Sin embargo, 2/3 de todos los casos ocurren en embarazadas, nulíparas, sanas
En el año 2002 en Argentina fue la 2da causa de muerte materna
Las 3 formas más frecuentes son: HTA gestacional
Preeclampsia
HTA crónica
Clasificación
1. HTA Gestacional
TA ≥ 140-90 mmHg en al menos 2 ocasiones
separadas por 4 hs-1 semana; luego de la semana 20 de gestación
La TA debe volver a la normalidad luego de las 12 semanas post parto
2. HTA crónica
Hipertensión diagnosticada antes del embarazo o durante
las primeras 20 semanas de gestación, o hipertensión que se diagnostica por primera
vez
durante el embarazo y no resuelve post parto
. Preeclampsia
3
Hipertensión + proteinuria. Rara antes de las 20 semanas
Proteinuria + : ≥ 300 mg/24 horas
100 mg/dl (o 1+) en 2 muestras aleatorias de orina
5. Eclampsia
Preeclampsia + convulsiones. Constituye una emergencia obstétrica.
Factores de Riesgo
- Nuliparidad
- Edad mayor a 40 años
- Raza negra
- Historia familiar de hipertensión
- Hipertensión crónica
- Enfermedad renal crónica
- Síndrome antifosfolipídico
- Diabetes
- Embarazo múltiple
- Obesidad
- ETG
Etiología
Desconocida. Existen diversas teorías.
Disfunción
endotelial
Invasión
trofoblástica incompleta
Factores
inmunológicos
Esto resulta en una vasoconstriccion generalizada que lleva a una:
Hipoperfusión placentaria: hipoxia fetal, RCIU y muerte fetal
Hipoperfusión renal: hipoxia glomerular, proteinuria, retención de sodio y agua,
edemas
HTA GESTACIONAL
El 40% de las mujeres desarrollará preeclampsia
Manejo
- Internación para evaluación materno-fetal
- Evaluación materna: control TA, descartar preeclampsia
Laboratorios: hemograma con plaquetas
Transaminasas
Ac. Úrico
Creatinina
Recolección orina 24 hs para proteinuria
- Evaluación fetal: NST: evalúa vitalidad
eco obstétrica: valorar ILA y curva de crecimiento cada 3 semanas
- Luego, control ambulatorio de TA
NST semanal
Ecografía cada tres semanas
Control diario de movimientos fetales
- Reinternar si se modifican las condiciones materno-fetales
- Finalizar el embarazo en semana 40
PREECLAMPSIA
Criterios de preeclampsia leve: TA ≤ 160/110 mmHg
Criterios de preeclampsia severa:
- TA ≥ 160/110
- Proteinuria > 5g/24hs
- Creatinina > 1.2mg/dl
- Plaquetas <100.000 o anemia microangiopática
- Aumento de transaminasas
- Signos de eclampsismo: cefalea, epigastralgia, fotopsias
- Edema agudo de pulmón
- HELLP
- Oligoamnios
- RCIU
- Oliguria: < 500 ml/24hs
Diagnóstico
- Hospitalización para evaluación (idem HTA gestacional)
- Luego, manejo ambulatorio si:
• registros de TA estables
• ausencia de signos eclampsismo
• proteinuria <1g
• ausencia de compromiso fetal
• Paciente confiable
Incluye: control diario de TA, MF y proteinuria al azar
evaluación materna y fetal bisemanal
hospitalizar si las condiciones cambian
Criterios de Internación
- TA mayor o igual a 160/100 mmHg.
- Fracaso del tratamiento farmacológico.
- Paciente sintomática.
- RCIU.
- Signos de sufrimiento fetal
- Proteinuria mayor a 1g/día (3 g/d según la guía)
- Incumplimiento del tratamiento
Tratamiento
- No hay evidencia a la fecha que sugiera que el reposo y la dieta hiposódica mejoren
el resultado
perinatal
1) Antihipertensivos
No se utilizan en la preeclampsia leve
Indicados si TA > 160/100 mmHg
Objetivo: disminuir las complicaciones maternas = hemorragia intracerebral
- Alfametildopa: droga de primera línea
acción lenta
- Hidralacina: uso hospitalario
rápido efecto
se indica en las crisis hipertensivas
- Labetalol: efecto rápido
- Nifedipina: rápida acción
- Sulfato de magnesio: droga de primera línea para preecampsia severa
puede producir hiporreflexia, insuficiencia respiratoria y
oliguria por lo
que requiere estricto control
Gluconato de calcio = antídoto si intoxicación
Desde el diagnóstico de preeclampsia severa hasta 24 hs
post parto
Contraindicados: IECA por malformaciones fetales y oligoamnios
Diuréticos por disminuir el volumen plasmático y el flujo útero-
placentario
Preeclampsia leve
- Si condiciones materno-fetales estables, inducción en semana 40
- Parto o cesárea según indicación obstétrica
Preeclampsia severa:
- Internar e indicar sulfato de magnesio
- Estudiar como preeclampsia leve
- Control materno y fetal las 24 hs
- Si EG >= 34 semanas: FINALIZAR
- Si EG 32-34 semanas y condiciones estables: corticoides y finalizar
- Si EG <32 semanas: manejo expectante en internación con evaluación diaria
de la vitalidad fetal. Finalizar si RCIU severo, alteración salud materna o fetal
- Cesárea electiva:
preeclampsia severa < 32 semanas
complicaciones maternas graves
signos de sufrimiento fetal
Puerperio
Generalmente,
la presión vuelve a la normalidad rápidamente
después del parto.
Puede
presentarse una eclampsia post parto las primeras 24-48 hs
Prevención
- Aspirina a dosis bajas: útil para prevenir las complicaciones de la preeclampsia en
pacientes con factores de riesgo
HTA CRÓNICA
Leve: TA ≥ 140-90 mmHg
Severa: TA ≥ 160-110 mmHg
Cuando un diagnóstico firme no puede hacerse, otros resultados podrán ser sugestivos
de la presencia de hipertensión cónica:
1. Fondo de ojo con alteraciones vasculares
2. Hipertrofia de ventrículo izquierdo por ECG
3. Función renal comprometida o nefropatía asociada
4. Presencia de otras patologías médicas que llevan a la hipertensión
5. Multiparidad con historia previa de hipertensión en los embarazos previos
Manejo
1. Asesoramiento preconcepcional
mujer debe ser informada de los riesgos asociados: preeclampsia sobreimpuesta,
La
RCIU
y DPPNI.
Si se encuentra en tratamiento con IECA o diuréticos, debe
cambiarse la medicación por otro antihipertensivo permitido en
el embarazo.
3. Próximas consultas
Controles diarios de TA y MF
Si la TA diastólica es persistentemente mayor a 100 mmHg se
indicarán antihipertensivos para prevenir la morbimortalidad
materna
La droga de elección es la alfametildopa
El tratamiento antihipertensivo no mejora los resultados
perinatales
- Repetir los laboratorios en cada trimestre
- Internar para evaluación si se modifican las condiciones materno-fetales
Deben realizarse ecografias obstétricas seriadas para evaluar el
crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico
Se debe prestar atención a los signos precoces de preeclampsia
sobreimpuesta (ver más adelante)
Se realizarán estudios de bienestar fetal desde las 28 semanas:
doppler, NST, perfil biofísico
4. Parto
embarazo no deberá superar las 40 semanas, para evitar
El
complicaciones tales como el DPPNI y la preeclampsia
HTA CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA
Diagnóstico
Muchas veces es difícil de realizar. Es muy probable con los siguientes indicadores:
- Proteinuria + luego de que fuera negativa al inicio de la gestación
- Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensión y proteinuria + antes
de las
20 semanas
- Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previamente bien controladas
- Aumento de la TGO y TGP a niveles anormales
- Trombocitopenia
Síntomas premonitorios
- Cefalea severa persistente: 50 %
- Cambios visuales: 20 %
- Dolor epigástrico: 20 %
- Náuseas-vómitos: 10-15 %
- Alteraciones mentales transitorias: 5-10 %
Complicaciones
- HELLP 1,8 - 9,8% - Edema Pulmonar 1,9 - 5,0%
- DPPNI 1,2 - 9,8% - Neumonía aspirativa 1,4 - 4,3%
- CID 1,2 - 21,0% - Paro cardiorrespiratorio 2,0 - 8,9%
- IRA 2,9 - 10,1% - Trastornos Neurológicos 2,5 - 8,7%
Manejo
- Administrar sulfato de magnesio
- Finalizar el embarazo de manera urgente
SME HELLP
- Incidencia: 2-12% de las preeclampsias
- 70 % anteparto y 30% postparto
Diagnóstico
- Frotis sangre periferica: esquistositos
- aumento Bb >1,2mg/dl
- aumento LDH>600IU/l
- Aumento transaminasas GOT>=72 UI/L
- LDH>600 UI/L
- Trombocitopenia < 100.000/mm3
Manejo
- Similar al de la preeclampsia severa
Complicaciones
CID (20%)
Abruptio (16%)
Falla renal (8%)
Edema pulmonar (8%)
Eclampsia (7-10%)
Tratamiento
- Finalización del embarazo
- Presenta resolución espontánea.
Preguntas:
MU 03 20 MU 08 84
MU 03 85 PR 01 41
MU 05 15 PR 06 07
MU 06 92
PARTO PREMATURO
Manejo
1. Internación
2. Maduracion pulmonar fetal:
Deben administrarse entre las 24 y 34 semanas
Betametasona 12mg c/24hs (2 dosis) o dexametasona (4mg
c/8hs por 6 dosis). Es de preferencia la betametasona, debido
a que la dexametasona produce neurotoxicidad fetal
(leucomalacia periventricular)
Los corticoides han demostrado:
• Disminuir la morbimortalidad neonatal
• Disminuir el riesgo y severidad de enfermedad de membrana hialina
• Disminuir la enterocolitis necrotizante
• Disminuir la hemorragia intraventricular
No debe repetirse la dosis en forma semanal
3. Uteroinhibición (Tocolisis)
Indicaciones
Asegurar la acción de los corticoides (48hs)
Permitir el traslado a un centro con mayor complejidad perinatal
Frenar o enlentecer el trabajo de parto con la intención de permitir
INCOMPETENCIA ÍSTMICO-CERVICAL
Se caracteriza por dilatación indolora del cuello
Es la causa mas frecuente de aborto tardío (2 trimestre)
Etiología: 1) Congenita 2)Traumática
Clínica: expulsión indolora del embarazo durante el 2do o inicio
del 3er trimestre
Antecedente de abortos tardíos y/o partos inmaduros
Diagnóstico Clínico antes del embarazo: presencia de desgarros
vaginales, dilatación cervical que permite el pasaje de una bujía
de Hegar de 8mm sin dolor.
Diagnóstico radiológico: Histerosalpingografía
Diagnóstico durante el embarazo: acortamiento y funnelización
cervical mediante ecografía transvaginal
Tratamiento: cerclaje cervical. Existen 2 técnicas: Shirodkar y
McDonnald, siendo esta última la más utilizada. El cerclaje
programado se coloca a las 14-16 semanas y se retira a las 37.
- Incidencia
7-14,5%
- Complicaciones
propios de la prematurez fetal
hipoplasia pulmonar en las RPM lejanas al término (<26 sem)
corioamnionitis: complicación materna más frecuente
procidencia de cordón
sepsis neonatal
DPPNI
- Diagnóstico
• pérdida de líquido por genitales externos
• especuloscopía: lago vaginal
• pH alcalino
• cristalización del LA en hojas de helecho
• valoración ecográfica
- Tratamiento
• Internación: reposo absoluto, control estricto para detección de corioamnioniotis
• Antibióticos profilácticos: ampicilina 2 g EV carga + 1 g c/4h por 48 hs
eritromicina 500 mg c/6h 1 a 2 semanas
Se utilizan para alargar el período de latencia
• Conducta obstétrica:
> 37 sem: inducción del trabajo de parto
< 24 sem: reposo + conducta expectante em domicilio
24-34 sem: maduración pulmonar fetal
considerar útero-inhibición si dinámica uterina previo descarte de
infección
inducción en semana 34
34-37 sem: evolución espontânea 24 hs. Sino, inducción
Ante la sospecha corioamnionitis: finalizar el embarazo
Preguntas:
MU 05 92
MU 05 95
MU 05 98
CORIOAMNIONITIS
Incidencia
1-5%
Factores de riesgo
• edad joven
• bajo nivel socioeconómico
• nulípara
• trabajo de parto prolongado
• RPM
• múltiples exámenes vaginales
• infección preexistente del tracto vaginal bajo
Clínica
- Fiebre materna
- Taquicardia materna
- Taquicardia fetal
- LA purulento
- Dinámica uterina + dolor uterino
Diagnóstico
- Clínica
- Leucocitosis
- Bioquímico de LA previa amniocentesis
Tratamiento
Finalización del embarazo: si buenas condiciones obstétricas: parto
sino, cesárea
Antibióticos: ampicilina o penicilina + gentamicina
clindamicina o metronidazol si cesárea
Preguntas:
MU 00 25 MU 03 58
MU 00 27 MU 05 94
MU 02 85 MU 08 96
Incidencia
1/200 embarazos
Factores de riesgo
Multiparidad
Edad
mayor a 35 años
Cicatriz
uterina anterior: aumenta su incidencia con el número
de cesáreas anteriores
Raspados
uterinos anteriores
Tabaquismo
Embarazo múltiple: mayor superficie de implantación placentaria
Antecedente de PP
Clasificación
Oclusiva
total (PPOT): cubre totalmente el OCI
Oclusiva
parcial (PPOP): cubre parcialmete el OCI
Marginal:
alcanza el borde del OCI, sin cubrirlo
Lateral
o de inserción baja: no llega al OCI
Clínica
- Hemorragia roja rutilante, indolora e intermitente
- El primer episodio generalmente se presenta temprano en el
tercer trimestre, cuando empieza a formarse el segmento, y
suele ceder espontáneamente, aunque es esperable que se
repita y con mayor intensidad.
Diagnóstico
- Especuloscopía: pemite evaluar la metrorragia
- Evitar el tacto vaginal
- Ecografia: método de elección
menos del 5% de las PP diagnosticadas al principio del embarazo
persistirán luego de
la sem 32
Complicaciones
- Acretismo placentario: acreta: llega hasta el miometrio sin invadirlo.
increta: invade miometrio
percreta: invade la serosa y tejidos adyacentes
- Hemorragia post parto
- Anemia materna durante el embarazo
- Mortalidad materna 1,5%
- Mortalidad fetal 25-40% por anemia y complicaciones de la prematurez
Tratamiento
Frente al priemr episodio de sangrado:
- internación y reposo absoluto cuando la edad gestacional (EG) esta alejada del
término.
Los requisitos son:
ausencia de trabajo de parto
feto estable
ausencia de hemorragia severa
- Compensar hemodinámicamente a la madre, mejorando la anemia
- Maduración pulmonar fetal si corresponde según EG
- Úteroinhibición si dinámica uterina: evitar betamiméticos
- Si la hemorragia cede puede plantearse la externación con pautas de alarma
- Alcanzada la madurez pulmonar fetal o las 37 semanas:
cesárea electiva en PPOT y PPOP
puede intentarse un parto vaginal en la marginal y lateral
- En caso de hemorragia severa, cesárea de urgencia
Clasificación
- Desprendimiento leve (Tipo I): 40%
área desprendida menor al 25%
no hay afectación materna ni fetal
hemorragia escasa o asintomático
Diagnóstico
Clínico
Ecografía: se visualizan en el 30% de los casos
Anatomía patológica: permite realizar el diagnóstico de certeza
Tratamiento
- Estabilización hemodinámica de la paciente
- En los tipos II-III: controlar la aparición de coagulopatía
Transfusión de crioprecipitados y plaquetas si necesario
- Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma, PDF, grupo
y factor Rh
- Rh negativas: prevención de isoinmunización
test de Kleihauer-Betke
- Considerar maduración pulmonar fetal según EG
- Conducta obstétrica:
tipo I con feto de término: inducción/conducción del trabajo de parto
estrecha observación materno-fetal
monitoreo continuo
tipo II-III: parto si evoluciona rápidamente y buenas condiciones obstétricas
sino, cesárea
Complicaciones
CID
Insuficiencia
renal aguda
Útero
de Couvelaire: por invasión sanguínea del miometrio
Embolia
de líquido amniótico
Muerte
materna
Muerte fetal
Diagnóstico
Debe sospecharse cuando el sangrado ocurre
inmediatamente después de la rotura de las membranas y se detecta un compromiso
fetal severo en presencia de un útero relajado.
NST: bradicardia severa o patrón sinusoidal por anemia
Tratamiento
Cesárea de emergencia
5. ROTURA UTERINA
Incidencia
1/1500 nacimientos
Más frecuente durante el trabajo de parto que anteparto
Factores de Riesgo
- Cesárea anterior: factor más importante
cesárea corporal: riesgo 8% de rotura
1 C/segmentaria anterior: menor al 1%
- Otras cirugías uterinas: miomatosis
- Maniobras obstétricas: versión externa, maniobra de Kristeller
- Traumatismos
- Trabajo de parto abandonado por desproporción feto-materna
Diagnóstico
Clínico: dolor abdominal brusco que no cede con analgesia peridural
sufrimiento fetal agudo
sangrado genital
shock
detención del trabajo de parto
elevación de la presentación al realizar tacto vaginal
palpación fácil de partes fetales por vía abdominal
muerte fetal
Tratamiento
Quirúrgico: cesárea + reparación quirúrgica de la zona
comprometida o histerectomía en algunos casos
EMBARAZO MÚLTIPLE
Incidencia
Embarazo doble: 1/80 embarazos
Embarazo triple: 1/6400
Clasificación
1- Monocigoticos/monovitelinos: GEMELOS IDÉNTICOS
División temprana de un embrión normal = 2 embriones genéticamente idénticos
Representan el 15-25% de los embarazos múltiple
Incidencia constante no influida por factores de riesgo: 4/1.000 nacimientos
El tipo de placentación dependerá del momento en que se produjo la división
embrionaria:
2- B
icigoticos/bivitelinos: GEMELOS FRATERNOS
dos óvulos + dos espermatozoides (estallido de dos óvulos)
representan el 85% de los embarazos múltiples
Pueden tener diferentes sexos
8/1000 nacimientos
Factores de riesgo: raza negra
reproducción asistida
edad materna avanzada
antecedentes familiares (sobre todo línea materna)
Placentación bicorial-biamniotica
Diagnóstico
- Examen físico: altura uterina mayor que la amenorrea
Palpación de múltiples partes fetales
dos focos de auscultación diferentes
Conducta obstétrica
- Evaluación ecográfica del crecimiento fetal cada 3-4 semanas
desde las 23 semanas
- Evaluación del bienestar fetal desde las 34 semanas
- Para evaluar la madurez pulmonar fetal: se tomará una muestra
de LA de un solo saco en caso de crecimiento armónico, y del
saco del feto más grande en caso de crecimiento discordante,
ya que éste suele ser el que madura más lentamente.
- Las frecuencias de las distintas combinaciones de presentaciones son:
Cefálica/Cefálica: 43%
Cafálica/No
cefálica: 38%
No cefálica/Cualquiera: 19%
Preguntas:
MU 02 82
MU 06 97
ISOINMUNIZACIÓN RH
I
Muni 2003 preg 86
Definición: enfermedad fetal de naturaleza hemolitica producida como
consecuencia de la producción materna de anticuerpos en respuesta a
la exposicion a globulos rojos fetales del factor Rh+ (antigeno D)
Epidemiología
Complica 1.5% de todos los embarazos
En los paises desarrollados, la incidencia de esta enfermedad ha
disminuido dramaticamente desde la introducción de la
profilaxis con gamaglobulina anti D.
Mecanismos de sensibilización
Transfusión sanguínea
Transfusión fetomaterna (embarazo y fundamentalmente, parto de
feto Rh+)
El antígeno D aparece en la membrana de los eritrocitos fetales a las 8 semanas de gestación
Inmunoprofilaxis anti-D
Anteparto:
Hasta las 13 sem (procedimientos invasivos, hemorragias de la
1er mitad): 50-100μg IM
Después de las 20 sem: 300 μg IM entre las 28 y 32 semanas de rutina(vida media: 24 dias)
Postparto: 300 μg IM antes de las 72hs postparto. Siempre con recien nacido RH+. Las madres
que recibieron profilaxis preparto también.
Efecto de la profilaxis
Tasas de sensibilización:
Sin profilaxis: 15%
Profilaxis postparto solamente: 1.5%
Profilaxis antenatal (28 sem) + profilaxis postparto: 0.1%
Si se sospecha una transfusión mayor a 30ml (ej DPPNI) Realizar prueba de Kleihauer-
Betke( detección de eritrocitos fetales en sangre materna) para calcular el volúmen de la
transfusión fetomaterna.
EMBARAZO PROLONGADO
Aquel que sobrepasa los 293 días o 42 semanas desde el último ciclo menstrual
Incidencia: 10%
Clínica
- Embarazo fisiológicamente prolongado: el feto es normal, pero de
mayor tamaño. No hay anomalías ni sufrimiento fetal. Puede
haber distocia por la mayor incidencia de macrosomía fetal
- Embarazo patológicamente prolongado: el feto presenta RCIU, oligoamnios
Diagnóstico
A partir de la FUM si ciclos menstruales regulares
Ecografía
Pronóstico
Mortalidad perinatal: 2-3x
Complicaciones
Riesgo de aspiración de meconio
Riesgo de macrosomía
Riesgo de asfixia intraparto
Compresiones funiculares si oligoamnios
Evaluación y tratamiento
NST
Ecografia: valorar ILA
Score de Bishop: indica la probabilidad de que una inducción sea
exitosa a partir de las características cervicales
favorable > a 8
desfavorable si < a 5
Algunos autores sugieren la inducción a partir de las 41 semanas
mientras que otros lo hacen desde las 42.
rpueba de tolerancia a las contracciones.
Inducción del trabajo de parto (constatar maduración pulmonar fetal)
Amniorrexis: estimula la liberación local de prostaglandinas.
Riesgos: procidencia de cordón
Maniobra de Hamilton: despegamiento de las membranas
mediante tacto vaginal y masaje intracervical. Mecanismo:
liberación de prostaglandinas
Dinoprostona intravaginal (prostaglandina E2)
Ocitocina
indicaciones de cesárea: macrosomia, ptc +, sufrimiento fetal.
INFECCIONES PERINATALES
Muni 2007 (vacunas) preg 31
Muni 2004 preg 97
Infecciones Virales
El objetivo del siguiente capítulo es resumir las infecciones perinatales más comunes y su relación
con la madre y el feto. No desarrollaremos las características clínicas de las infecciones (ver
infectología). Recordemos las guías existentes de HIV y sífilis en el embarazo, que se encuentran
dentro de la bibliografía del examen de Municipalidad.
Se denominan infecciones TORCH a un grupo de enfermedades producidas por diversos agentes
(toxoplasmosis, CMV, rubéola y herpes) que se asocian a abortos, parto prematuro e infecciones
perinatales con microcefalia, lesiones cerebrales, retardo mental y muerte fetal intrauterina.
a) Generalidades:
Se presentan en 5% de las embarazadas.
Son potencialmente teratogénicos y/o capaces de producir efectos
invalidantes en el feto.
Mecanismos más frecuentes de daño al feto:
Mientras más precoz se adquiere en el embarazo mayor daño
teratogénico (especialmente durante el 1º trimestre).
Etapa embrionaria: interfieren con organogénesis.
Etapa fetal: daño más localizado y restringido a algunos órganos.
Las infecciones virales maternas con mayor potencial teratogénico son: CMV, Rubéola, VZV y
Herpes.
Efectos en el Feto:
Muerte del feto (aborto espontáneo o feto muerto).
Alteración del crecimiento y desarrollo de ciertos tejidos
(microoftalmia, microcefalia).
Reacción inflamatoria y fibrosis (coriorretinitis, cataratas,
hepatitis).
Retardo del crecimiento generalizado.
Diagnóstico:
• Madre: búsqueda de AC anti parovirus (IgM, aumento IgG o serocenversión)
• Feto: IgM en muestra de cordocentesis, detección de DNA viral en LA
Manejo:
No existe tratamiento específico
La mayoría de las embarazadas expuestas a parvovirus B19 no tienen consecuencias adversas
durante el embarazo.
En fetos que presenten sospecha ecográfica de anemia
severa reflejada en signos sugerentes de insuficiencia cardiaca
como corazón dilatado, ascitis, derrame pleural y/o hidrops son
candidatos a cordocentesis, que nos permitirá evaluar el grado de anemia fetal y realizar una
transfusión intrauterina.
Como la anemia aplástica es transitoria y relacionada al período
de viremia, una sola transfusión sanguínea suele ser suficiente.
4.- Citomegalovirus
Es la causa más común de infección congénita en seres humanos.
Alrededor del 1-2% de los recién nacidos son infectados in útero.
Durante el embarazo existe entre un 10-12% de reactivación de
infección latente, por la inmunosupresión del embarazo
Infección materna
Tienen mayor riesgo de contagio las embarazadas adolescentes,
con bajo nivel socio-económico y con contacto con niños.
Frecuentemente es asintomática (90%).
Infección primaria: 10% síndrome mononucleósico (fiebre,
faringitis, adenopatías y poliartritis).
Presenta una incidencia estimada entre un 1-3%.
La tasa de transmisión en cualquier trimestre es de 40%,
resultando en infección congénita en 0.5 a 2% de los RN de
madres susceptibles.
La primoinfección tiene mayor riesgo de infección fetal,
especialmente si ocurre en la primera mitad del embarazo.
Infección fetal
5.- Rubéola
Muni 2001 preg 88 y Prov 2004 preg 41
I) Virus hepatitis B:
Vías de transmisión:
Contacto con sangre o secreciones corporales de pacientes con
infección aguda, con hepatitis crónica o portadores crónicos
asintomáticos.
Sexual.
Transfusión de sangre y sus productos.
Reutilización de jeringas.
Instrumental contaminado.
Transmisión congénita o perinatal.
Clínica:
Durante el embarazo en más de la mitad de los casos (60%) la
infección es asintomática, en los restantes no difiere el cuadro
clínico de aquel presentado por la no gestante.
En el 1% de las pacientes puede presentarse una hepatitis aguda
fulminante con compromiso del sensorio, coagulación
intravascular diseminada y falla multisistémica con gran riesgo
de mortalidad para el binomio madre-hijo.
Transmisión Vertical
En madres asintomáticas el riesgo perinatal es alto, siendo aún mayor en aquellas
pacientes que presentan positividad para el antígeno de superficie (HbsAg) como para el antígeno
e.
No se ha asociado a malformaciones.
Vías de transmisión vertical:
90% durante el parto.
5-15% transplacentario.
Lactancia materna no constituye un riesgo.
Frecuencia de transmisión:
· 50-70% a partir de madres con infección aguda durante el 3º trimestre.
· 90% en portadoras crónicas con ambos, HBsAg y HBeAg positivos
Manejo:
Prevención: identificación de gestantes portadoras del virus
(realizar evaluación serológica con HbsAg a todas las
embarazadas)
Recién nacidos de madres HbsAg (+):
- Precaución en el manejo de secreciones.
- Primeras 12 horas de vida 1 dosis de gamaglobulina hiperinmune
anti VHB (0.5 ml IM) + 1º dosis de vacuna anti VHB (también 0.5 ml IM).
Administrar en sitios diferentes.
- Repetir dosis de vacuna a los 2 y 6 meses de edad.
- Este esquema previene en un 95% la transmisión perinatal.
- No inhibir la lactancia materna.
II) Virus hepatitis C:
Es el principal agente etiológico de las hepatitis post-transfusionales
Prevalencia: 60-70% en pacientes politransfundidos y drogadictos
Vías de Transmisión:
Exposición a productos sanguíneos.
Transmisión vertical estimada en hasta 50% dependiendo de la
inmunocompetencia del huésped y del grado de viremia materna
Coinfección con VIH se ha asociado a un aumento del riesgo de transmisión perinatal.
Manejo:
Medidas de precaución con secreciones.
No se recomienda inmunoglobulina postparto.
No está contraindicada la lactancia materna.
No existen vacunas efectivas.
7. VIH
Muni 2004 preg 60, 2006 preg 91, 2007 preg 100 y 2008 preg 86.
Provincia 2006 preg 25
Ver guía de manejo de HIV del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Generalidades:
Aproximadamente el 90% de los casos de infección por HIV pediátrico se debe a
transmisión perinatal.
La frecuencia de transmisión vertical de HIV varía entre el 20 al 30 % de los casos cuando
no se utilizan las diferentes posibilidades de profilaxis.
Factores de riesgo
HIV 1 vs HIV 2
Antec de hijo HIV +
Madre con SIDA
Parto pretérmino
Bajo n° de CD4
Alta carga viral (factor de riesgo más importante)
Lactancia
Corioamnionitis
Parto y rotura de membranas prolongada
Exposición sanguínea intraparto (episiotomía forceps, laceración vaginal).
Diagnóstico: Tamizaje de HIV en primera consulta y un mes antes del parto. Si el tamizaje con
ELISA resulta positivo, confirmar con test más específico (Western Blot)
Vía de Finalización:
Se debe realizar carga viral en semana 34-36 para determinar la vía de finalización.
Si la carga viral es mayor a 1000 copias/ml, la cesárea estaría indicada.
El beneficio de la cesárea en pacientes que reciben HAART y con carga viral <1000 c/ml o
indetectable es controvertido.
La cesárea se debe realizar a las 38 semanas para reducir la posibilidad de comienzo del trabajo
de parto y RPM.
La infusión de zidovudina debe comenzarse 3 hs antes de la cesárea.
Infecciones Bacterianas
8- Sífilis
Muni 2008 preg 83 y 85, provincia 2006 preg 51
Ver guía de manejo de Sífilis del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Métodos diagnósticos:
Deben solicitarse pruebas no treponémicas a toda embarazada en el primer trimestre, tercer
trimestre y parto si la última fue realizada más allá de 1 mes previo al mismo.
Pruebas no treponémicas: USR, VDRL y RPR.
Toda prueba positiva debe ser confirmada por pruebas treponémicas.
Muy sensible pero inespecífico, útil para el seguimiento.
Falsos VDRL (-): Por exceso de antígeno
Falsos VDRL (+): 25% de errores técnicos
75% otras patologías: Agudas (menos de 6 meses: virosis, embarazo) y
Crónicas: colagenopatías (LES), cáncer, hepatopatías y patología autoinmune,
drogadicción, edad avanzada.
Pruebas treponémicas:
Detectan anticuerpos específicos contra el T. pallidum.
Son altamente sensibles Las técnicas más utilizadas son: FTA-Abs (inmunofluorescencia), TP-PA
(aglutinación de partículas) y MHA-TP(micro-hemaglutinación.
Visualización directa del agente:
Diagnóstico de certeza: visualización del agente, el que puede ser detectado en lesiones habitadas
en la fase primaria de la infección mediante el microscopio de campo oscuro o mediante pruebas
de inmunofluorescencia directa del material de la lesión.
En la fase primaria de infección ESTA PRUEBA ES FUNDAMENTAL YA QUE LA SEROLOGÍA
SUELE SER POSITIVA SÓLO EN UN 30% DE LOS CASOS.
Manejo:
Manejo del neonato: (algoritmo n°2 guia sifilis)
Todo RN con Madre VDRL (+), confirmada por FTA-ABS, debe ser
estudiada, además de los siguientes casos:
· Falta de tratamiento o tratamiento inadecuado.
· El tratamiento no fue eficaz por que hubo ascenso de los títulos serológicos.
· La madre fue tratada dentro de las últimas 4 semanas del parto.
· La madre recibió tratamiento antes del embarazo y no hubo seguimiento serológico.
Tratamiento sífilis materna: (algoritmo n° 1 guia ministerio de salud)
Peniciliana C Benzatina 2.400.000 UI IM, 2 dosis en sífilis temprana (< 1 año de evolución) y 3
dosis en sífilis > 1año de evolución.
Alergia a la penicilina: realizar desensibilización ya que la eritomicina, droga utilizada
comúnmente como segunda elección, no atraviesa la placenta
En caso de diagnóstico durante el último mes de embarazo se
sugiere tratamiento con penicilina cristalina 3 millones c/ 4horas
por 10 días EV.
Infecciones Parasitarias.
10- Toxoplasmosis
Muni 2004 preg 70, 2006 peg 98
Infección parasitaria causada por Toxoplasma Gondii, protozoo.
Su reservorio habitual es el gato.
Transmisión:
Ingestión de quistes en carne cruda o insuficientemente cocida.
Ingestión de quistes a partir de contaminación por heces de gato
Transplacentaria.
Epidemiología:
El Toxoplasma gondii corresponde al 2° agente etiológico en frecuencia de transmisión vertical
después del CMV.
La toxoplasmosis aguda durante el embarazo se presenta en 1-3 de cada 1000 embarazadas,
de las cuales entre 33 a 40% pueden transmitir la infección al feto.
Toxoplasmosis congénita:
La gran mayoría (2/3) de los recién nacidos presentan una forma asintomática, grupo que
presenta un riesgo importante de secuelas tardías.
Si bien es cierto que la transmisión transplacentaria es más
frecuente y deja mayor efecto secuelar durante el tercer
trimestre (60%), es durante los dos primeros donde es
frecuentemente causante de pérdida reproductiva, efectos que
se aminoran gracias a un tratamiento efectivo.
Complicaciones y signos sugerentes de infección transplacentaria
Son de diagnóstico ecográfico y entran dentro de los diagnósticos diferenciales de la infecciones
TORCH
microcefalia
calcificaciones intracerebrales
hidrocefalia
aborto y/o muerte fetal intrauterina
parto prematuro
RCIU
Manifestaciones clínicas de Toxoplasmosis congénita:
Presentes al nacer:
Coriorretinitis
Ictericia-Hepatoesplenomegalia
Calcificaciones intracraneales (periventriculares)
Exantemas
Púpura Trombocitopénica
Bajo peso de nacimiento
Microcefalia/Microoftalmia
Hipotonía
Convulsiones
Anemia/Eosinofilia
Secuelas tardías:
Coriorretinitis
Retardo del desarrollo psicomotor
Trastornos del aprendizaje
Sordera, estrabismo
Hidrocefalia
Síndrome convulsivo
Diagnóstico:
Materno:
Serología examinada a través de: IFI (más utilizada), hemaglutinación indirecta, ELISA, Reacción
de Sabin y Feldman (más específico).
Serología:
IgG específicos anti toxoplasma igual o mayor a 1: 1.024 no discrimina entre una infección
adquirida recientemente o antiguamente.
IgM > 1:160 diagnostica infección aguda materna (IFI).
IgM negativa con IgG positiva indica que la infección se produjo hasta hace más de un año.
Fetal y neonatal
Detección ADN de toxoplasma mediante PCR en líquido amniótico
(permite detección más temprana que la serología en sangre fetal).
Manejo:
Profilaxis:
Medidas higiénicas (No comer carne cruda, evitar tocarse la
mucosa oral u ocular cuando se maneja carne cruda, estricto
lavado de manos después de cocinar, evitar contacto con
materiales contaminados con heces de gato, lavar y pelar
frutos vegetales, evita productos con huevo crudo).
Mujer embarazada debería usar guantes cuando realice trabajos
de jardinería y durante cualquier contacto con arena o estiércol.
Tratamiento de la embarazada con infección aguda:
La infección permanece estacionada a nivel placentario antes de su pasaje al feto, por lo
que se sugiere mantener el tratamiento durante toda la gestación.
Espiramicina: Droga de elección, sin efectos colaterales en el feto (no atraviesa placenta)
3 gr día en 4 dosis x 4 semanas.
Alternativa: Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido Folínico
Por 4 semanas
La pirimetamina está contraindicada durante el primer trimestre y la sulfadiazina, durante el
último mes.
Infección perinatal:
Transmisión durante el embarazo puede ser en cualquier etapa.
La mayoría son asintomáticos al nacer.
Se asocia a placenta edematosa, muerte fetal, hidrops fetalis,
prematurez, hepatomegalia, anemia y RCIU.
Diagnóstico:
En relación al diagnóstico es importante destacar la necesidad de
su precocidad, dado que en esto se basa el éxito del
tratamiento, al igual que en otros agentes infecciosos se
identifican:
Métodos Directos
Demostración del parásito en sangre o tejidos:
Gota gruesa
Gota fresca (utiliza sólo una gota de sangre entre portaobjeto y cubre objeto, requiere una
observación prolongada por parte del observador de 45 minutos aproximadamente).
Xenodiagnóstico (19% sensibilidad).
Hemocultivo.
PCR (100% de sensibilidad y especificidad).
Métodos Indirectos
Pruebas serológicas:
Hemaglutinación indirecta
IFI
ELISA
Niño < 6 meses ----> técnicas parasitológicas directas.
Niño > 6 meses ----> estudio serológico en 2 ocasiones para confirmar el diagnóstico.
Prevención y tratamiento
No debe indicarse a mujeres embarazadas por los efectos tóxicos de los fármacos.
Debe indicarse a todo niño con infección comprobada.
Nifurtimox: 8- 10 mg /kg /día adultos,
Benznidazol: 8 mg/kg/día en niños x 30 a 60 días.
Muerte fetal de la segunda mitad (>20 semanas o >500 gr) del embarazo sin trabajo de parto.
Causas:
• Reducción o supresión de la perfusión sanguínea uteroplacentaria: HTA, cardiopatías
maternas, anemia severa, síndrome antifosfolipídico
• Reducción del aporte de oxigeno al feto: infartos placentarios, hematomas
retroplacentarios, placenta previa, nudos, prolapsos o procidencias de cordón,
isoinmunización Rh
• Aporte calórico insuficiente: desnutrición materna
• Alteraciones metabólicas y acidosis: DBT materna
• Infecciones: TORCH, corioanmionitis, otras
• Traumatismos: cordocentesis
• Malformaciones congénitas: anencefalia, agenesia renal bilateral, etc
• Causas desconocidas (idiomáticas): causa más común
Evolución anatómica:
1) Disolución o licuefacción: cuando ocurre antes de las 8 semanas, debido al gran contenido
de agua se produce la disolución del embrión
2) Momificación: si muere entre 9ª y 22ª semana
3) Maceración: si muere a partir de 23 semana
Sintomatología y diagnóstico
Ausencia de movimientos fetales
Imposibilidad de palpación de partes fetales
Signo de Negri: cabeza crepita como saco de nueces
Auscultación fetal negativa
Ecografía: método de elección. Ausencia de latidos cardíacos y movimientos fetales.
Existen signos radiológicos cuando no se cuenta con ecógrafo:
• Cabalgamiento de parietales: signo Spalding
• Aplanamiento de bóveda: signo de Spandler
• Asimetría craneal: signo de Horner
• Curvatura y torsión marcada de la columna
• Presencia de gas en el feto (vísceras): signo de Robert
Evaluación de la causa:
Investigar las causas señaladas y realizar autopsia de feto y placenta y cariotipo fetal.
Evolución:
El 80% de los fetos son despedidos en un lapso de 15 días.
Complicaciones más comunes:
• Hemorragias por coagulopatías: con desarrollo de CID (hipofibrinogenemia), en general
después de 4 semanas de feto intrauterino muerte
• Infección ovular: poco frecuente con membranas íntegras.
• Trastornos psicológicos
Tratamiento:
Indicaciones absolutas de terminación del embarazo: membranas ovulares rotas, sospecha de
infección, fibrinógeno menor de 200 mg/dl y estado emocional de la madre alterado.
Se inicia la inducción con prostagladinas y si fuera necesario se agrega ocitocina.
Clínica
El principal síntoma es el prurito que llamaremos “típico“: palmo-plantar de predominio nocturno
y no intermitente sin lesiones asociadas.
Este prurito puede ser severo provocando insomnio e irritabilidad
El 50% de las pacientes presentará además aumento de los
ácidos biliares, particularmente ác. cólico y quenodeoxicólico,
más de 10 veces su valor basal.
También aumentan la FAL, el colesterol y las transaminasas
En sólo 10 a 15% de las pacientes con colestasis se produce
aumento de la bilirrubina total, elevación que no es muy
marcada, raramente excede los 3 mg/dl.
Se utiliza el aumento de bilirrubina total como criterio diagnóstico
de severidad considerando a aquellas pacientes con bilirrubina
total > 1,2 mg/dl como CIE severa
Se asocia a parto prematuro, muerte intrauterina y líquido amniótico meconial.
Manejo
Una vez hecho el diagnóstico el control será semanal para
evaluar: percepción de movimientos fetales, prurito, coluria,
pruebas hepáticas y amniocentesis.
Manejo sintomático del prurito: no existen evidencias de la
efectividad de alguno de los tratamientos sintomáticos. Las
alternativas aceptadas son: colesteramina (suplementar con
ADEK), fenobarbital, ácido ursodeoxicólico, dexametasona,
antihistamínicos
Se realizará Amniocentesis a las 34 semanas en caso de CIE
severa y a las 38 semanas en caso de CIE moderada para
determinar la madurez fetal y la presencia de meconio
Será indicación de interrupción la comprobación de madurez fetal
y/o la presencia de meconio en LA
Una vez decidida la indicación de interrupción el método de
elección será la inducción oxitócica con monitorización
electrónica a menos que exista otra causa obstétrica que
contraindique esta vía
Alta tasa de recurrencia
La paciente no requiere control particular en el puerperio
Contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales.
Enfermedades Tiroideas
1) Hipertiroidismo
El embarazo normal puede simular la clínica de un estado
hipertiroideo
Además, el embarazo se acompaña de un aumento de la
globulina ligadora de hormona tiroidea (TBG), lo cual lleva a un
leve aumento en las hormonas tiroideas totales (T4 y T3). Los
niveles de T4 y T3 libres, no se modifican
Siempre evaluar la TSH y la T4 libre
Diagnóstico
Taquicardia mayor a la explicada por el embarazo (FC > 100 LPM)
Glandula tiroides aumentada de tamaño (más allá del “bocio
gestacional”)
Exoftalmos
Dificultad en la ganancia de peso normal
Hiperemesis gravídica severa
Aumento en los niveles plasmáticos de T4 libre >13mg/100ml. Con T3 normal.
Tratamiento
El tratamiento está recomendado en el embarazo para prevenir
complicaciones tales como abortos, parto pretérmino, mortalidad
perinatal aumentada y hemorragia puerperal.
Las drogas que se utilizan son:
Propiltiouracilo: es la droga de elección. Impide la síntesis de
hormona tiroidea y la conversión de T4 a T3. La droga atraviesa
la placenta y en dosis excesivas puede producir hipotroidismo y
bocio fetal, por lo cual, el objetivo del tratamiento es mantener a
la madre entre el eutoiroidismo y el hipertiroidismo leve. Contraindicado en la lactancia.
Betabloqueantes (propranolol)
Iodo radioactivo: absolutamente contraindicado en el embarazo
2) Hipotiroidismo
Se asocia a infertilidad
Si se consigue el embarazo, aumenta la tasa de abortos
espontáneos, preeclampsia, DPPNI y bajo peso al nacer
Si no es tratado adecuadamente, puede sobrevenir una muerte
fetal intrauterina
Los hijos de madres hipotiroideas bien tratadas son sanos y no
muestran evidencias de disfunción tiroidea
Diagnóstico
TSH alta
T4L baja
Tratamiento
Suplementación con hormona tiroidea
Si la mujer ya estaba tratada antes del embarazo, en general no
es necesario ajustar la dosis
Sin embargo, debe hacerse un estrecho monitoreo de la función
Tiroidea
Diabetes
Provincia 2005 preg 38 y 2006 preg 2
Clasificación:
1) Diabetes pregestacional: es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una
paciente no embarazada. Existen dos tipos: a) Tipo 1 (insulinodependiente) y b)
Tipo 2 (no insulinodependiente)
2) Diabetes Gestacional: se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación.
Se clasifica según Frenkel en:
• A1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con PTGO anormal
• A2: glucemia en ayunas >= 105 y <130 mg/dl
• B1: glucemia en ayunas >=130 mg/dl
Diabetes Gestacional
Definición:
Intolerancia a los hidratos de carbono, de evolución y severidad variable
que comienza o se reconoce durante el embarazo.
Incidencia:
2-3% de los embarazos se complican con diabetes, de éstos 90 % son
DMG.
Pronóstico:
- Materna: puede manifestarse en el futuro como intolerancia a la
glucosa o DBT tipo II (esta probabilidad aumenta si se diagnostica al
principio del embarazo, si se acompaña de insulinorrequiriencia u
obesidad) . Más del 40% de mujeres que desarrollan DMG,
desarrollarán DBT en los siguientes 15 años y el 50% recurrirá en el
siguiente embarazo.
- Fetal: hijos macrosómico tienen riesgo aumentado de obesidad en el
infancia, adolescencia y adultez.
Fisiopatología
Existen ciertos factores asociados al desarrollo de diabetes gestacional:
• Defectos en la insulina secreción pancreática materna
• Aumento progresivo de las hormonas con efecto anti-insulínico: estrógenos, progesterona,
pRL, somatotrofina coriónica y cortisol
• Defectos en la unión de la insulina al receptor (insulinoresistencia).
La hiperglucemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico
central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido. Los fetos tienen alto riesgo de
presentar macrosomía, lo que se asocia con posibilidades de distocias en el trabajo de parto,
asfixia, hipoglucemia e hiperinsulinemia fetal.
Detección de DMG:
Toda paciente con 2 glucemias en ayunas >= 105 mg/dl tiene diagnóstico de DM
Las pacientes con glucemias en ayunas normales, según sus factores de riesgos, pueden entrar a
un tamizaje selectivo. Otras escuelas realizan directamente un tamizaje universal.
Los diferentes textos y guías resultan en cierto modo contradictorios. Haremos un breve resumen
de las diferentes posturas.
La valoración del riesgo de DMG se debe realizar en la primera consulta, se establecen 3
categorías de riesgo:
a. Bajo riesgo:
No se realiza P 75.
Condiciones:
1) Grupo étnico de bajo riesgo.
2) Sin anteceden familiares de primer grado.
3) Edad menor de 25 años.
4) IMC previo al embarazo <25.
5) Sin malos antecedente obstétricos
6) Sin antecedentes de intolerancia a la glucosa
Frecuencia de población argentina sin factores de riesgo: 30-40%.
b. Riesgo moderado:
Se realiza P75 a las 24-28 semanas.
Condiciones:
1) Sin antecedentes obstétricos.
2) Sin complicaciones agregadas al embarazo actual.
3) Buen control metabólico
4) Crecimiento fetal adecuado.
5) Salud fetal conservada.
c. Alto riesgo:
Recomendación de la Sociedad Argentina de Diabetes:
En primer consulta: glucemia en ayunas, si es <105, hacer P75, si es
<140, repetirla a las 24-28 semanas, si es <140, repetir a las 31-33
semanas.
Factores de alto riesgo:
1. Antecedente de macrosomía
2. Antecedente de DMG
3. Edad materna > 30 años
4. Obesidad (IMC <30)
5. Antecedente familiar de primer grado
6. Antecedente de HTA
7. Antecedente de mortalidad perinatal sin causa
8. Malformaciones congénitas
Malformaciones congénitas
Causa más importante de mortalidad perinatal en DBT pregestacional.
Incidencia mundial de malformaciones mayores en DBT: 5-10% (aumento x 4 a 6)
La noxa malformativa actúa antes de la séptima semana y estaría relacionado con la hiperglucemia
sostenida.
Malformaciones asociadas:
- SNC : anencefalia, hidrocefalia, holoprosencefalia, espina bífida abierta.
- Cardíacas: Defectos del tabique interventricular, hipoplasia de cavidades izquierdas, hipertrofia
cardíaca, anomalías aórticas, TGV
- Fístula traqueoesofágicas, atresia ano-rectal.
- Genitourinarias: agenesia renal, ureter doble, quistes renales.
- Agenesia sacra o displasia caudal: es la más característica
- Situs inversus.
- Hipoplasia femoral
Macrosomía fetal:
Definición: peso al nacer mayor de 4000 o peso mayor del Pc 90 para EG por curva de crecimiento
para población y sexo.
Es más frecuente en DMG (50%) que en pregestacional (40%) (incluyendo mujeres con estricto
seguimiento glucémico).
“Hipótesis de Pedersen”: la hiperglucemia materna produce hiperglucemia e hiperinsulinemia
fetal, y por lo tanto, crecimiento excesivo.
Los hijos de madre diabética presentan mayor proporción masa grasa/masa magra y crecimiento
desproporcionado con mayor relación tórax/cabeza y
hombros/cabeza. La macrosomía se asocia a injuria en el nacimiento, como la distocia de hombro,
elongación del plexo braquial, fractura de clavícula.
El peso al nacer tiende a normalizarse, pero aumenta al inicio de la
infancia y tienen mayor riesgo de obesidad en la infancia, adolescencia
y vida adulta.
Síndrome de distrés respiratorio
La hiperglucemia-hiperinsulinemia afecta la síntesis de surfactante. La maduración pulmonar está
retrasada. Los test para evaluar madurez pulmonar fetal no tienen la misma eficacia que en la
mujer no embarazada. El test de Clemens está contraindicado por ineficiente, el test de lecitina-
esfingomielina sólo se acepta cuando la relación es 2,5-3/1. Lo más adecuado es realizar la
determinación de fosfatidilglicerol en líquido amniótico. La diabetes bien controlada no es un factor
de riesgo directo de SDRA.
Metabólicos: hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y policitemia.
Causada por hipoxia crónica.
Abortos: la tasa de abortos espontáneos está aumentada, especialmente por mal control
metabólico (hiperglucemias)
HTA-preeclampsia: especialmente es DBT pregestacional con vasculopatías. Puede asociarse a
restricción del crecimiento y oligoamnios.
Polihidramnios.
Manejo de DMG
2) Patología de la placenta
Placenta áccreta (total o focal):
La placenta no se inserta sobre el endometrio sino sobre el miometrio, por insuficiente
decidualización.
La incidencia es muy baja: 1/1.000 partos
Según la profundidad alcanzada por las vellocidades se clasifican en:
• Accreta: vellocidad firmemente adherida al miometrio, pero no penetra en él.
• Increta: se introduce en el miometrio, pero sin atravesarlo
• Percreta: vellocidad atravieza el miometrio y llega a la serosa peritoneal
Factores predisponentes: multiparidad, cesáreas anteriores, legrados anteriores, miomas
Clínica: hay falta de desprendimiento placentario durante el alumbramiento, o éste se produce
en forma parcial
El tratamiento consiste en realizar masaje uterino, intentar extracción manual, practicar legrado,
y si no se consigue el desprendimiento, histerectomía.
A) Polihidramnios
Es la acumulación patológica de LA.
Frecuencia 1%
Causas
Maternas
Diabetes
Isoinmunización Rh
Infecciones
Fetales
Cromosomopatías
Embarazo gemelar (TTTS)
Lesiones del SNC (anencefalia, hidrocefalia, holoprosencefalia, tec)
Lesiones del aparato digestivo (atresia esofágica, atresia duodenal, HDC, onfalocele,
gastrosquisis)
Lesiones del aparato respiratorio (MAQ, hidrotórax)
Malformaciones cardíacas (insuficiencia cardíaca)
Idiopático (el más frecuente)
Diagnóstico
Clínico: útero mayor que amenorrea, partes fetales no claramente palpables. Disnea.
Ecografía. Confirmación. Búsqueda de causas subyacentes (ecografía detallado)
Se asocia a trabajo parto prematuro, RPM pretérmino, DPNI y prolapso de cordón.
Tratamiento
En caso de polihidramnios sintomático, amniodrenajes seriados(500-750ml)
En caso de patologías corregibles: tratamiento intrauterino cuando estuviera indicado
La eficacia de la restricción hídrica, dieta hiposódica, diurética e indometacina es controvertida.
B) Oligoamnios
Presencia de un volumen de LA anormalmente bajo para la edad gestacional.
Prevalencia: 1-4%
Se asocia con aumento de la morbimortalidad perinatal, sobre todo si es de instalación precoz
(RCIU, malformaciones fetales, compresión funicular, hipoplasia pulmonar)
El oligoamnios en 2º trimestre se asocia a
o Mortalidad perinatal 80-90 %
o Letalidad asociada a
Hipoplasia pulmonar (< 22 sem)
Malformaciones congénitas: 50 % (sem 13-21)
o Deformación fetal (< 26 sem)
Causas
RCIU
Malformaciones del tracto urinario fetal (agenesia renal, uropatía obstructiva fetal)
RPM
Embarazo prolongado
Diagnóstico
Clínica: se sospecha en caso de altura uterina menor que amenorrea y disminución de los
movimientos fetales.
El diagnóstico es ecográfico (ILA < 50, bolsillo < 2 cm, ILA pc < 5)
Descartar RPM
Tratamiento
Reposo
Amnioinfusión: puede realizarse con la intención de reducir el riesgo de hipoplasia pulmonar
fetal. Su evidencia es controvertida
Si compromiso de la salud fetal finalizar el embarazo.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
b) Biología molecular.
Permite realizar el análisis cromosómico y génico de DNA fetal obtenido
desde sangre fetal, vellosidades coriales, líquido amniótico o células
fetales circulantes en la sangre materna. Permite el diagnóstico de
aneuploidias, enfermedades genéticas (fibrosis quística del páncreas,
distrofias musculares, etc), o la presencia de material genético extraño
(enfermedades virales, bacterianas o parasitarias).
c) Ecografía.
Identifica los denominados marcadores de aneuploidías. Estos arcadores corresponden a
alteraciones anatómicas o a alformaciones estructurales asociadas a aneuploidías.
Marcadores más comunes:
a) Translucencia nucal evaluada entre las 10 y 14 semanas de gestación. Identifica a más del 75%
de los síndromes de Down
b) Hueso nasal ausente
c) Ductus venoso alterado
d) RCIU precoz
e) Otras malformaciones tempranas (onfalocle, holoprosencefalia, megavejiga, etc)
2) Técnicas invasivas (Diagnóstico)
1. Amniocentesis
Definición: Procedimiento obstétrico mediante el cual se extrae una muestra de líquido amniótico
utilizando una aguja hueca que se inserta a través de la pared abdominal y uterina, llegando hasta
la cavidad amniótica. Habitualmente se la monitoriza ecográficamente.
Tiempo: se la realiza habitualmente entre las 15-18 semanas de gestación
Indicaciones: mayor riesgo de aneuploidía:
- Edad materna mayor de 35 años
- Aborto o Feto/Recién Nacido con alteración cromosómica
- Hijo anterior aneuploide
- Aborto recurrente
- Cariotipo paterno anormal
- Riesgo aumentado de defecto tubo neural
- Presencia de malformación congénita.
3. Cordocentesis
Definición
La cordocentesis es la obtención de sangre fetal a través de la punción intrauterina del cordón
umbilical.
Tiempo
Puede realizarse en forma segura desde la semana 18 en adelante.
Aplicaciones
• Transfusión intrauterina en isoinmunización Rh
• Diagnóstico directo de infecciones fetales
• Diagnóstico de enfermedades genéticas (hemofilias, enfermedad
de von Willebrand, anemia falciforme, talasemias,
metabolopatías)
• Estado ácido-base fetal