sumario

INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Diagnóstico

■ Métodos de diagnóstico centaje relativamente alto de falsos diagnósticos nega-

tivos, en buena parte condicionados por defectos en la
Las lesiones por el VPH pueden afectar de forma recogida de las muestras, y un porcentaje algo menor
aislada o multicéntrica y multifocal a cualquier parte de falsos positivos por aplicar criterios citológicos de-
del tracto genital inferior y región perineoanal, razón masiado amplios en casos de citologías inflamatorias.
por la que, ante cualquier lesión detectada, debe ha- En todo caso, ante una citología compatible con infec-
cerse un estudio exhaustivo del cuello uterino, vagina, ción por el VPH, debe practicarse una colposcopia.
vulva, uretra, perineo y ano, y es recomendable el estu- Los exámenes citológicos rutinarios como único
dio de la pareja o parejas sexuales por el especialista. método diagnóstico plantean problemas de sensibili-
Aunque el diagnóstico de las infecciones manifies- dad, pues al menos un 10-15% de mujeres con Papani-
tas por el VPH resulta habitualmente clínico, la posi- colaou negativo y colposcopia normal presentarán
ble presencia de infecciones subclínicas, asintomáticas ADN de VPH en la citología, por lo que es una técnica
o latentes, así como la necesidad de determinación de de muy poca utilidad en el diagnóstico de esta infec-
la infección y del tipo de VPH implicado (de alto o ción.
bajo riesgo) han hecho desarrollarse, en estos últimos Para disminuir el número de falsos negativos de la
años, una amplia variedad de técnicas diagnósticas. citología, en los últimos años, se han introducido nue-
Las técnicas disponibles son morfológicas para de- vos sistemas de recolección, procesamiento y valora-
tección del virus (citología, colposcopia e histopatolo- ción de ésta:
gía, incluso de microscopia electrónica), inmunohisto- - Citología en medio líquido. La toma, al mismo
químicas para detección del antígeno (Ag) viral en la tiempo, endo y exocervical se suspende en una solu-
lesión, y basadas en la detección del ADN viral me- ción líquida amortiguada. Estas muestras se preparan
diante hibridación o amplificación. de manera que se eliminan los detritus y distribuyen
De todos modos, no existe el método ideal para el las células en monocapa, haciendo así más fácil su in-
diagnóstico de una infección por VPH y su validez de- terpretación.
pende de la forma de infección (fig.1). Éste debería - Técnicas de computarización, que seleccionan
responder a las cualidades de ser rápido, económico, campos anormales para ser interpretados por el citólo-
sensible, específico, aplicable a muestras no invasivas go. Existen dos métodos aprobados por la Food and
y capaz de tipificar el VPH implicado en la lesión. Drug Administration (FDA) norteamericana: Autopap® y
Papnet®: el primero como alternativa a la interpreta-
Exploración clínica ción citológica convencional, y ambos para la inter-
pretación de frotis previamente negativos con técnicas
Deberá incluir en la mujer una inspección minu- convencionales.
ciosa con buena iluminación de toda la vulva y región
perineoanal y un examen detallado con espéculo del Colposcopia. La colposcopia detecta las lesiones
cuello uterino y la vagina, dada la frecuente multicen- subclínicas como epitelios blancos, de morfología y
tricidad de la infección. extensión variables, que aparecen tras la aplicación de
En el hombre se inspeccionarán cuidadosamente el ácido acético al 5%. Ante cualquier evidencia clínica
glande y el meato uretral, el prepucio y el surco bala- o sospecha citológica de infección por VPH o lesión
noprepucial, el tallo del pene, el escroto y la región intraepitelial en la mujer, dada la frecuente multicentri-
perianal. cidad y multifocalidad de la infección, debe hacerse
un examen colposcópico de todo el tracto genital infe-
Métodos morfológicos rior. La prueba del acético por sí sola es bastante ines-
pecífica en vulva, dado que el vestíbulo puede blan-
Citología. La citología mediante tinción de Papani- quear ante cualquier proceso inflamatorio, y algo
colaou puede detectar alteraciones celulares (coilocito- inespecífica en cuello uterino, razón por la que siem-
sis) que son indicativas de una infección por el VPH, pre debe ser valorada por el colposcopista.
si bien debe tenerse en cuenta que la citología no es
un método diagnóstico sino de cribado de lesiones Biopsia. Toda lesión colposcópica sospechosa debe
preneoplásicas. Con dicho método se objetiva un por- ser biopsiada. Básicamente, las verrugas genitales en

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 Suplemento 1. Diciembre 2001

Figura 1. Infecciones por papilomavirus.

muy pocas ocasiones precisan una confirmación histo- Métodos inmunohistoquímicos

lógica, dado su escaso porcentaje de asociación con le-
siones preneoplásicas. No obstante, se recomienda En la actualidad, se puede utilizar el método clá-
biopsia en todos los condilomas cervicales localizados sico para detección de anticuerpos anticápside, em-
en la conjunción escamosocilíndrica y, en el resto, sólo pleando anticuerpos policlonales frente a antígeno
en casos de duda, cuando la lesión no responde al tra- común de proteínas tardías. Este método no permite
tamiento o incluso empeora durante el mismo, en pa- la diferenciación del tipo ni la detección de infeccio-
cientes inmunodeprimidos o cuando son pigmentados, nes mixtas, frecuentes en CIN.
fijos y ulcerados, y en todo caso de condiloma gigante Los métodos inmunohistoquímicos también tienen
o de lesiones papulares o maculares, por la posible pa- como inconvenientes la baja sensibilidad (positivos só-
tología neoplásica o preneoplásica añadida. lo en el 30-50% en condilomas, siendo el grado de
Los epitelios acetoblancos en el cuello uterino de- positividad inverso al grado de CIN). Los anticuerpos
ben biopsiarse, especialmente los que están localizados policlonales sólo tiñen células que expresan proteínas
en la unión escamosocolumnar por su implicación en tardías, y no detectan infecciones latentes y probable-
las lesiones precursoras, y en la vagina sólo se biopsia- mente tampoco la mayoría de infecciones subclínicas,
rán los epitelios blancos extensos o que presenten sig- por la escasa cantidad de antígeno presente en las cé-
nos colposcópicos de agravación, puesto que pueden lulas infectadas. No son de utilidad como predictores
incluir lesiones intraepiteliales vaginales (VAIN), más pronósticos de la enfermedad por su ausencia de co-
raras. En vulva, dada la escasa especificidad de los epi- rrelación con la evolución clínica.
telios blancos en esa localización, por la existencia fre- La utilización de anticuerpos antiproteínas de re-
cuente de procesos inflamatorios y atróficos, sólo se giones codificadoras específicas podría paliar algunos
aconseja biopsiar aquellos que aparezcan bien delimita- de estos inconvenientes en el futuro próximo.
dos y/o multifocales con tendencia a confluir.
La biopsia a partir de la lesión sospechosa es una Diagnóstico molecular del VPH
forma rutinaria y establecida de confirmar el diagnóstico
histopatológico y permite un diagnóstico de gran preci- Las ventajas de los métodos moleculares son las si-
sión sobre el grado de lesión precursora o malignidad. guientes: detectan el ADN incluso cuando está integra-
do; son los únicos métodos fiables para detectar la
Microscopia electrónica. Aparte de no ser asequi- mayoría de infecciones (resuelven el problema de las
ble a muchos patólogos, sólo permite diagnosticar las infecciones subclínicas y latentes); presentan una ele-
viriones en células maduras, y es escasamente útil en vada sensibilidad y especificidad, y son los únicos mé-
las lesiones precursoras, tanto menos cuanto más gra- todos que permitirán identificar el tipo de VPH y la
ves son éstas. presencia de infecciones mixtas.

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INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Tabla 2
Diagnóstico de infección por VPH. Características generales y
comparación de las técnicas de diagnóstico
Identificación Infección Complejidad
Método de genotipo latente técnica
Citología No No No
Colposcopia No No No
Inmunohistoquímica No No No
Dot-blot Sí Sí No
Hibridación in situ Sí Sí No
Captura de híbridos Alto/bajo riesgo Sí No
Southern-blot Sí Sí Sí
PCR (reacción en cadena de la polimerasa) Sí Sí Sí/No

La clasificación de estos métodos se hace según: 51-59 y otros), y los cebadores específicos de tipo. Se
1. Técnicas de hibridación molecular (las más utili- han utilizado los cebadores basados en ORF-L1 o los
zadas hasta la aparición de la reacción en cadena de de ORF-E6, que detectan en este caso genes asociados
la polimerasa [PCR], con el inconveniente de que ne- a tumores VPH-positivos. Estos ORF-E6 son aconseja-
cesita mayor cantidad de ADN). bles en caso de carcinomas, donde puede ocurrir que
– Southern-blot, Dot-blot, hibridación en fase lí- ORF-L1 quede suprimida en la integración. Se han rea-
quida: requieren extracción previa y purifica- lizado combinaciones de cebadores de regiones L1 y
ción del ADN de la muestra clínica (no aplica- E1 para incrementar el intervalo de tipos detectables.
bles a priori a muestras fijadas con formol o La combinación de GP-PCR (general primer) y TS-PCR
parafinadas). (tipo específico) (GP/TS-PCR amplificaciones) a partir
– Técnicas de hibridación in situ en sus distintas de suspensiones de células sería un sistema aplicable
modalidades: no requieren extracción ni purifi- para programas de cribado.
cación de ADN y se pueden aplicar a mues- Las modernas técnicas de captación de híbridos
tras fijadas con formol o parafinadas. (HC) se basan en una hibridación en microplaca con
2. Técnicas de amplificación del genoma (PCR) amplificación de señal por quimioluminescencia, que
con su enorme sensibilidad (límite teórico de una sola permite detectar ADN del VPH. El procedimiento es
partícula) lo que supone a la vez su mayor ventaja e fácilmente automatizable y más asequible que las téc-
inconveniente. nicas de PCR. Estas técnicas, especialmente la captura
La comparación entre las técnicas clásicas y molecu- de híbridos de segunda generación (HCII), detectan de
lares, destacando sus cualidades, se refleja en la tabla 2. forma simultánea un cóctel de 13 tipos virales de alto
Una ventaja añadida a la PCR es su utilidad a par- riesgo en una reacción y 5 tipos de bajo riesgo en una
tir de, prácticamente, cualquier muestra (cortes parafi- segunda reacción (con frecuencia no realizada en clí-
nados, raspados cervicales, exudado vaginal, orina en nica). Esta tecnología permite identificar a las mujeres
casos de papilomas en meato uretral, etc.), aunque la con tipos oncogénicos y, por tanto, con un mayor ries-
validez evidentemente cambiará para cada una de go de progresión. Diferentes estudios confirman el va-
ellas. La extracción de ADN de las muestras en este lor de esta técnica para la detección de lesiones de al-
caso se simplifica cada vez más. to grado entre las mujeres cuyas citologías presentan
En la actualidad, existen dos tipos de cebadores leves atipias escamosas o glandulares de significado
(secuencias genéticas que definen la región genómica incierto (ASCUS/AGUS) o cambios compatibles con le-
que se amplificará), con numerosas variantes. Los de- siones precursoras de bajo grado. Están todavía pen-
nominados cebadores de "consenso", que se describen dientes resultados que ofrezcan una evaluación com-
a partir de secuencias altamente conservadas del geno- pleta sobre la duración de la protección que aporta un
ma entre los diferentes tipos de VPH y, por tanto, ser- resultado negativo y el efecto de la aplicación de esta
virán como cribado en la detección de los VPH más tecnología sobre la reducción de la incidencia y mor-
importantes (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 38, 40, 42, 45, talidad por cáncer cervical.

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Por último, trabajos muy recientes de determina- poscopia y que blanquean escasamente con el ácido
ción de la carga viral de VPH de alto riesgo ponen de acético. Se diferencian con facilidad de cualquier con-
manifiesto que una carga viral elevada es un factor de diloma localizado en esas zonas por la inserción basal
riesgo mayor para el desarrollo del carcinoma in situ y individual de cada papila, cosa que no sucede en el
puede predecir su aparición antes de que aparezcan condiloma, en el que todas las papilas proceden de
las alteraciones citológicas. una base única común.

Tumores benignos. Puede plantearnos situaciones

■ Diagnóstico diferencial de diagnóstico diferencial la presencia de:
- Angioqueratomas.
Generalmente, el diagnóstico clínico de los condi- - Lesiones fibromatosas: fibroma péndulo.
lomas ofrece pocas dudas; sin embargo, distintas der- - Lesiones névicas: nevo verrugoso.
mopatías de localización en el área genital, así como - Linfangioma.
curiosidades anatómicas, pueden provocarnos dudas - Queratosis seborreicas.
razonables a la hora de emitir el diagnóstico. Al mar-
gen de la perspicacia clínica y la posibilidad de recu- Procesos infecciosos. Fundamentalmente, se pue-
rrir a pruebas complementarias, el estudio histopatoló- den plantear dudas con la presencia de lesiones debi-
gico de las lesiones más comprometidas permitirá das a Molluscum contagiosum y con los condilomas
acercarse al diagnóstico correcto. planos localizados en zona anogenital en el curso de
Cualquier lesión vulvar macular o papular deberá un secundarismo luético.
conllevar un examen histológico por la posibilidad de
expresar una lesión preinvasora. Lesiones preinvasoras. La VIN se ha descrito como
En 1986, la Sociedad Internacional para el Estudio una lesión sin características patognomónicas, pero ca-
de las Enfermedades Vulvares (ISSVD), conjuntamente racterizada en general por las tres “P”: papular, para-
con la Sociedad Internacional de Patólogos/Ginecólo- queratósica y pigmentada. La vulvoscopia puede alber-
gos, introdujo una nueva clasificación, recomendando gar dudas para el diagnóstico diferencial entre una
la utilización del término neoplasia vulvar intraepitelial infección por el VPH y una lesión de VIN. Habrá que
(VIN) como lesión preinvasora. La VIN sustituye a otros recurrir con frecuencia a realizar biopsias y apoyarse
términos utilizados en el pasado en ginecología, como en el diagnóstico anatomopatológico como recurso
enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, papulo- obligado antes de emitir el diagnóstico correcto.
sis bowenoide y carcinoma in situ simple (terminología
que continúa utilizándose en la disciplina de la Derma- Otras. Diversas dermopatías de carácter inflamato-
tología y Venereología). rio que pueden ubicarse en la zona anogenital, como
psoriasis o liquen plano, así como otro tipo de lesio-
Diagnóstico diferencial macroscópico nes quísticas o accidentales (linfangitis dorsal del pe-
ne), pueden de forma excepcional provocar diagnósti-
Entidades anatómicas en el área genital. Las pápulas cos diferenciales con la infección por el VPH.
perladas del pene son formaciones de aspecto digitifor-
me que se disponen en número variable en la superficie Diagnóstico diferencial colposcópico
de la corona del glande. Su presencia es frecuente en los
hombres y, con frecuencia, son motivo de consulta co- Básicamente, se puede plantear con cualquiera de las
mo sospecha de condilomas o en relación con otra posi- entidades previamente descritas. Además, se debe consta-
ble ETS. La correspondencia de estas formaciones en la tar que la exploración colposcópica del área genital exter-
mujer la constituyen las pápulas hirsutoides de la vulva. na no es específica de la infección por el VPH y condicio-
En este caso, cuando adquieren un aspecto hipertrófico, na, con frecuencia, la observación de falsos positivos.
pueden provocar dudas diagnósticas. La presencia de Cualquier proceso de carácter inflamatorio que suceda en
glándulas sebáceas en mayor número o hipertróficas esta zona (candidiasis, lesiones eccematosas, presencia de
(gránulos de Fordyce) en el área genital de ambos sexos esmegma, etc.) puede ocasionar blanqueamientos por
es un hecho frecuente que, en ocasiones, genera preocu- captación del ácido acético y confundir el diagnóstico.
pación y ansiedad en los pacientes. En cambio, la colposcopia es altamente sensible en
Los condilomas acuminados deben distinguirse de el diagnóstico de las lesiones subclínicas vaginales y
la papilomatosis vestibular o las pápulas hirsutoides de cervicales, aunque tiene una especificidad algo menor,
la vulva, caracterizadas por la aparición de papilas al expresarse de igual forma ciertos epitelios anorma-
múltiples, generalmente homogéneas, localizadas en la les, acantósicos y parahiperqueratósicos. De ahí que
cara interna de los labios menores e introito, sonrosa- todo epitelio acetoblanco en estas localizaciones deba
das, translúcidas, con una guía capilar visible con col- ser siempre biopsiado.

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