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    El documento contiene un cuestionario médico para pacientes que desean someterse a procedimientos de micropigmentación. El cuestionario incluye preguntas sobre antecedentes médicos, enfermedades, cirugías recientes, embarazo y consumo de alcohol o medicamentos.

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    CUESTIONARIO .

    - Conforme al modelo aprobado por la Secretaria de Salud

    Y conforme al 3er reglamento de control sanitario de productos y servicios de micropigmentacion.

    León, gto a ________ de ___________________ del año ____________

    Nombre: ________________________________________________________

    Edad______________, Genero____________________

    1.-¿ Le han practicado algún tatuaje, perforación o Micropigmentacion? (SI) (NO)

    2.-¿ Le han realizado algún procedimiento dental (endodoncia)? (SI) (NO)

    3.-¿ Le han realizado alguna transfusión sanguínea en los últimos 6 meses? (SI) (NO)

    4.- ¿Tiene usted antecedentes de enfermedades? como (SI) (NO): CANCER (SI) (NO), HIPERTENSIÓN (SI) (NO)

    EPILEPCIA (SI) (NO), HEMOFILIA (SI) (NO), HERPES SIMPLE (SI) (NO).

    5.- ¿Tiene usted antecedentes de enfermedades transmisibles? Como HEPATITIS (SI) (NO)

    EPILEPSIA (SI) (NO), VIH (SI) (NO), GONORREA (SI) (NO), SIFILIS (SI) (NO), CHANCRO (SI) (NO)

    6.-¿ Cual de los puntos 4 y 5 padeces actualmente? (SI) (NO)

    10.-¿ Le han realizado alguna intervención quirúrgica en los últimos 6? Meses (SI) (NO)

    11.-¿ Ha tomado alimentos en las últimas 4 horas? (SI) (NO)

    12.-¿ Ha ingerido bebidas alcohólicas en la últimas 8 horas? (SI) (NO)

    13.-¿ Estas embarazada o en periodo de lactancia? (SI) (NO)

    14.-¿ Recomendado por?_____________________________________________________________

    León, gto., a de de 2017


    CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
    Conforme al modelo aprobado por la secretaría de salud a efecto de dar cumplimiento al articulo 224 bis 4 del

    Reglamento de control sanitario de productos y servicios en su capitulo Vigesimo quinto de Micropigmentacion

    Leon, gto., a ______________ de _________________ 2017

    YO_______________________________________________ Quien me identifico con ___________________________

    Y domicilio en______________________________________________________________________________________

    Con número de teléfono___________________________________.

    Declaro que recibi información sobre los riesgos de cicatrización, infección, medida de aseo, limpieza y cuidados

    A seguir en caso de que el procedimiento de ________________________________________________________

    Me ocasione una manifestación de intolerancia, inflamaciones é infección quEe requiera medicación

    Asi como las recomendaciones pre y post procedimiento por escrito

    Estoy consiente de que los procedimientos de MICROPIGMENTACION son IRREVERSIBLES y en caso de desear
    disminuirla perscepcion de estos, deberá ser mediante prácticas médicas realizadas por profesionales especializados

    Sin prejuicio de los procedimientos que se realizaran, declaro tener plena capacidad, conciencia y lucidez para

    Decidir y aceptar el procedimiento de ____________________________________________________________

    Bajo mi completa responsabilidad.

    CLIENTE TESTIGO TESTIGO


    Conforme al modelo aprobado por la secretaria de salud, del reglamento de control sanitario de
    producto y servicios de MCROPIGMENTACION.

    Yo_________________________________________
    Quien me identifico con INE No.__________________________________
    Y con domicilio en _____________________________________________
    En mi carácter de ______________________y habiendo constatado la
    condiciones sanitarias del establecimiento, asi como las capacidades del
    personal, autorizo que se me realice el procedimiento de
    MICROPIGMENTAION.
    Teniendo conocimiento pleno de los riesgos y complicaciones , explicadas
    ampliamentepor la C. ERNESTINA CAMPOS.

    TESTIGO TESTIGO TESTIGO

    __________________ ________________ __________________


    TES DE EVALUACION DE FOTO TIPOS

    Cual es el color natural de tu piel? Que categoría describe mejor

    Su herencia genética

    0 Rojiza, blanca 0 Raza blanca de piel muy blanca

    2 Blanca, beige 2 Raza blance de piel blanca

    4 Beige 4 Raza blanca de piel morena

    8 Marron clara 8 Hindu,adiatico,hispano-americano

    De que color natural es su pelo? Que categoría describe mejor su potencial de quemadura al
    exponerse una hora al sol en verano

    O Pelirrojo, rubio claro 0 Siempre se quema y no se broncea

    2 Castaño claro 2 Habitualmente se quema y se broncea ligeramente

    8 Castaño obscuro 4 Se quema ocacionalmente y se bronceado moderado

    12 Castaño obscuro negro ligeramente

    16 Negro 8 Nunca se quema y se broncea con facilidad

    10 Raramente se quema y se broncea

    12 Nunca se quema

    De que color tiene los ojos? Que categoría describe mejor su potencial de bronceado?

    0 Azul claro, gris, claro verde claro 0 Nunca se broncea

    2 Azules, verdes, grises 2 Se puede broncear ligeramente

    4 Grises , Marron claro 4 Se puede broncear l

    8 Marrones 8 Se broncea Profundamente

    12 Marron obscuros

    16 Negros
    Cuantas pecas tiene de manera natural en el cuerpo cuando no se broncea?

    0 Muchas

    4 Algunas

    6 Unas cuantas

    8 ninguna

    Fototipo de piel
    0 – 7 Puntos foto tipo 1 muy blanca 43 – 68 puntos foto tipo IV morena clara

    8 – 21 puntos foto tipo 2 blanca 69 – 84 puntos foto tipo V morena

    22 – 42 puntos foto tipo 3 apiñonada.

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