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Valoracion de Piel

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TIPO DE PIEL

NOMBRE FECHA

CORREO ELECRONICO: ___________________________________FECHA DE NACIMIENTO:___________________________

Favor de contestar las siguientes preguntas circulando el número que mejor le describa su
terapeuta dará conclusión en la consulta.

MI origen etnico se asemeja a: I. Muy rubio (celta o escandinavo)___


(marcar con una x) II. Piel rubia Caucasico, con pelo claro y ojos claros
III. Piel clara Caucasica, con pelo castaño, pelo obscuro
IV. Morena clara (mediterraneos, asiaticos, latinos)
V. Piel morena (latinos, asiaticos, africanos)
VII. piel muy obscura (africanos)

Mis ojos son color: Azul claro 0


Azul-verde 1
Verde- gris- miel 2
Cafes claros 3
Cafes- obscuros 4

Mi color natural de pelo a Rojo 0


los 18 años era: Rubio 1
Castaño claro 2
Castaño obscuro 3
Negro 4

Mi color de piel no expuesta al Rosa a rojiza 0


sol es: Muy blanca 1
Blanca apiñonada 2
Morena clara 3
Morena a morena obscura 4
Morena obscura a negra 6

Si me asoleo una hora sin haber Quema, ampolla y pela 0


estado expuesta al sol durante Quema, con poco cambio de color o ninguno 1
algunas semanas mi piel se: Quema, pero luego se broncea en los dias siguientes 2
Pone rosa, pero despues se broncea rapido 3
Broncea 4
Se obscurese 5
Obscurece mucho 6

Cuando fue la última vez que Más de un mes 0


se expuso al sol, o se aplico El mes pasado 1
bronceador en el area a tratar: En las últimas dos semanas 3
La última semana 4

Total:

Si el total esta entre Su tipo de piel es Notas:


0-3 I
4-7 II
8 - 11 III
12 - 15 IV
16 - 19 V
20 - 24 VI

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