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    1 Solicitud Declaracion Jurada

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    Este documento es una solicitud de declaración jurada para obtener una licencia de funcionamiento de acuerdo con la Ley No 28976. Contiene secciones para la identificación del solicitante, representante legal si aplica, tipo de autorización solicitada, datos del establecimiento, croquis de ubicación, características de anuncios y toldos, datos del propietario si el local no es propio, datos complementarios del local, y una declaración jurada del solicitante.

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    1 Solicitud Declaracion Jurada

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    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE WANCHAQ

    SOLICITUD – DECLARACION JURADA


    PARA LA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY
    Nº 28976, D.L Nº 1200 ORD.Nº006-2016-MDW/C

    Nª DE EXPEDIENTE
    GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO
    UNIDAD DE DEFENSA CIVIL Y LICENCIAS DE FECHA DE RECEPCION
    FUNCIONAMIENTO
    HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO DE: 08:00 A 15:00 Nª DE RECIBO DE PAGO
    HRAS

    I. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE:

    Apellidos y nombres o Razón Social

    R.U.C Correo electrónico y/o teléfono DNI/CE

    Av./Jr../ Calle/Pasaje Nº Int.


    II. REPRESENTANTE LEGAL (completar solo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)

    APELLIDOS Y NOMBRES Nª DE D.N.I o CE. Nª DE PARTIDA P (SUNARP) Nª DE TELEFONO

    III. TIPO DE AUTORIZACION M U N I C I P A L O TRAMITE QUE SE SOLICITA (marcar con una x)


    o AUTORIZACION LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEFINITIVA.
    o LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO + AUTORIZACION DE ANUNCIO (ADOSADO A FACHADA) Y/O TOLDO
    o DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
    o LICEWNCIA CON ITSE PARA CESIONARIOS O MULTIDISCIPLINARIA
    o OTROS:..…………………………………………………………………………………………………………………
    IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

    Av./Jr../ Calle/Psj. Nº Int.

    Nombre del establecimiento Área del local Área del retiro Munic. Nº de Estac. Zonificación Nº Lic Func.

    Giro de la actividad
    1.
    2.
    3.

    V. CROQUIS DE UBICACION DE E STABLECIMIENTO:


    Dé las mejores referencias posibles de la ubicación del
    establecimiento, identificando los jirones, calles o avenidas.
    Otras referencias:
    …………………………………………………………………
    …………………………………………………………………
    …………………………………………………………………
    …………………………………………………………………

    VI. ANUNCIOS ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERISTICAS DEL TOLDO:

    LETRAS RECORTADAS PANAL SIMPLE TIPO BANDERA AUTOADHESIVO


    SIN ILUMINACION ILUMINADO LUMINOSO
    MATERIAL COLORES
    ALTURA
    MEDIDAS ALTURA m ANCHO m m
    INSTALACION
    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE WANCHAQ
    SOLICITUD – DECLARACION JURADA
    PARA LA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY
    Nº 28976, D.L Nº 1200 ORD.Nº006-2016-MDW/C

    VII. CARAXCTERISTICAS DEL TOLDO Y/O MARQUESINA

    ANCHO m LARGO m ALTURA m


    COLORES
    LEYENDA
    VIII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL LOCAL (llenar sólo si el local no es propio)

    Apellidos y nombres o Razón Social DNI /C.E. RUC

    Teléfono Dirección

    DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSESION:


    Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Autorización de Licencia
    Municipal de Funcionamiento ejerzo legítima posesión del mismo basado en:

    Sub-arriendo Condominio
    Contrato de alquiler OTRO: ………………………

    Y que por lo tanto no afecto los derechos de terceros.


    Asimismo el local no está ubicado sobre área pública y respeto los retiros municipales.

    IX. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL LOCAL:

    TIPO DE AUTORIZACIÓN (OBLIGATORIO LLENAR POR EL ADMINISTRADO)

    COMERCIAL SERVICIOS OTROS ……………………………………………….


    (Especificar)

    Horario de atención del local:

    X. DECLARACION JURADA, Declaro bajo juramento que:


    - Las áreas, distribución y características técnicas del local, así como su acondicionamiento, cumplen estrictamente con la
    normativa establecida en el Reglamento Nacional Edificaciones (RNE) para el giro solicitado.
    - Cumplo con toda normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorización.
    - Tengo conocimiento que la presente Declaración Jurada y la documentación presentada están sujetas a verificación
    posterior de su veracidad y en caso de haber proporcionado información, documentos, formatos y/o declaraciones
    que no correspondan a la verdad, se me podrá aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes
    revocándose las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud, según la Ley Nº 27444 del
    Procedimiento Administrativo General.
    - Brindaré l a s f a c i l i d a d e s necesarias para l a s a c c i o n e s de f i s c a l i z a c i ó n y control a l a s a u t o r i d a d e s
    Municipales competentes.

    Fecha: Wanchaq, / / ,

    ……………………………………
    Firma del solicitante o apoderado
    DNI/CE :………………………..

    Huella

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