Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DE INVESTIGACIÓN
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes de esta

investigación una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como su rol en ella como
participantes.
La presente investigación es conducida por alumnos de enfermería, de la Universidad

Autónoma de Chile. La meta de este estudio es determinar si la ocupación de dueña de casa influye
en el nivel de autocuidado en mujeres de la etapa de ciclo vital adulto y adulto mayor.
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá completar una encuesta. Esto
tomará aproximadamente veinte minutos de su tiempo.
La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja
será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus
respuestas al cuestionario serán codificadas usando un número de identificación y, por lo tanto, serán
anónimas.
Si tiene alguna duda sobre la encuesta, puede hacer preguntas en cualquier momento
durante su realización, puede retirarse en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna
forma. Si alguna de las preguntas le parece incómoda, tiene usted el derecho de hacérselo saber al
investigador o de no responderlas.
Desde ya le agradecemos su participación.
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por alumnos de

enfermería de la Universidad Autónoma de Chile. He sido informada de que la meta de este estudio
es determinar si la ocupación de dueña de casa influye en el nivel de autocuidado en mujeres de la
etapa de ciclo vital adulto y adulto mayor.
Me han indicado también que tendré que responder un cuestionario, lo cual tomará
aproximadamente veinte minutos.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es

estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio
sin mi consentimiento. He sido informada de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en
cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree
perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo
contactar al teléfono: 967036991 ______________.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
(en letras de imprenta)
ENCUESTA AUTOCUIDADO
Estimada: la presente entrevista se hace con el objetivo de realizar una investigación para
medir la capacidad de Autocuidado por lo que necesitamos su cooperación y sinceridad
en las respuestas. Marque con una x la opción que corresponda.
1. Edad: _______
2. Ocupación: Dueña de casa_________
Trabajo remunerado_________
3. ¿Cómo usted percibe o considera su estado de salud?
____ Supuestamente sano (Saludable) _____ Aparentemente enfermo (No saludable)
CATEGORÍAS A MEDIR:
SI A VECES NO
A. Actividad Física
1. Puede movilizarse sin ayuda
2. Participa en algún grupo social
3. Practica ejercicios físicos sistemáticamente (Nadar,
correr, montar bicicleta, asistir al gimnasio, u otros)
4. Camina 10 cuadras (1km) diario y/o sube escaleras
B. Alimentación
1. Prepara sus alimentos y/o se alimenta sin ayuda
2. Tiene establecido un horario fijo para comer
3. Prefiere los alimentos cocidos que fritos
4. Ingiere la dieta indicada, aunque no le guste
C. Eliminación
1. Puede controlar sus esfínteres y eliminar sin ayuda
2. Tiene un patrón intestinal diario con horario regular
3. Tiene como hábito observar sus deposiciones
4. Tiene como hábito ingerir agua entre las comidas
(Más de 6 vasos al día comenzando por la mañana al
levantarse)
D. Descanso y Sueño
1. Puede controlar su período de descanso y sueño
2. Tiene hábito de descansar sin dormir después de
comer
3. Tiene el hábito de irse a la cama a un horario fijo
4. Procura dormir las horas necesarias diarias (5 horas
diariamente sin necesidad de medicamentos)
E. Higiene y Confort
1. Puede mantener su higiene y confort sin ayuda
2. Se baña diariamente y a un horario establecido
3. Acostumbra bañarse con agua tibia
4. Usa una toallita independiente para secarse los pies
F. Medicación
1. Se responsabiliza con su medicación y puede
controlarla
2. Cumple estrictamente con el tratamiento indicado
3. Solo toma medicamentos que le indica su médico
4. Si necesita algún medicamento lo consulta primero
G. Control de Salud
1. Tiene control y puede responsabilizarse con su salud
2. Controla su peso o sabe cuánto debe pesar

3. Conoce la frecuencia de sus consultas y asiste a
ellas
4. Se realiza autochequeos periódicos en la casa

(autoexámen de mamas, control de glucosa, inspección
de piel y de la boca, medición de temperatura)
H. Adicciones o Hábitos tóxicos

1. Puede mantenerse sin ningún hábito tóxico
2. Puede controlar la cantidad del tóxico que consume
3. Tiene un hábito tóxico, pero intenta deshacerse de él
4. Tiene más de un hábito, pero intenta dejarlos
Basado en el Test de Capacidad y Percepción de Autocuidado del Adulto Mayor

(CYPAC-AM), cuya autoría corresponde a Israel E. Millán Méndez 2010

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El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes de esta

La presente investigación es conducida por alumnos de enfermería, de la Universidad

Desde ya le agradecemos su participación.

Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por alumnos de

Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es

1. Tiene control y puede responsabilizarse con su salud

2. Controla su peso o sabe cuánto debe pesar

4. Se realiza autochequeos periódicos en la casa

H. Adicciones o Hábitos tóxicos

Basado en el Test de Capacidad y Percepción de Autocuidado del Adulto Mayor

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