Visión Binocular. Diagnóstico y Tratamiento3

Disfunciones de la acomodación 49
2. Disfunciones de la acomodación
La acomodación consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o

disminución del poder dióptrico del ojo; es la responsable de la formación de una imagen nítida sobre
la retina, en los límites de la función de transferencia de la modulación, para cualquier distancia a la
que se encuentre el objeto.
La función acomodativa ha ganado en importancia a medida que la evolución del hombre ha

modificado sus costumbres y hábitos de vida. El último milenio ha llevado al hombre a trabajos y
pasatiempos que requieren más que nunca una visión próxima nítida, cómoda y eficaz. En
consecuencia, los problemas acomodativos representan hoy en día y muy frecuentemente una causa de
astenopía ocular.
En el presente capítulo vamos a referirnos a aquellas disfunciones de la acomodación que aparecen en
pacientes no présbitas. Es decir, alteraciones de la función acomodativa que no se justifican por el
normal esclerosamiento de las fibras del cristalino que se produce como consecuencia de la edad.
Trataremos, pues, los problemas acomodativos que puedan afectar a pacientes con edades inferiores a
los 45 - 50 años.
2.1 Generalidades
2.1.1 Componentes de la acomodación
Acomodación tónica:
Es aquella parte de la acomodación presente incluso en ausencia de estímulo. Está directamente
relacionada con la miopía nocturna o la miopía de campo oscuro. Representa el estado de reposo de la
acomodación y es consecuencia del tono del músculo ciliar.
Acomodación por convergencia:

Es la cantidad de acomodación estimulada o relajada por efecto de un cambio en la convergencia.
Depende en cada individuo de la relación AC/C. Esta relación representa la cantidad de acomodación
estimulada por dioptría prismática que se aumenta el estímulo de convergencia. Se determina
provocando, mediante prismas, una variación en la convergencia y comprobando por retinoscopía de
© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones
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50 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento
visión próxima como esta afecta a la acomodación.
Acomodación proximal:
Acomodacion provocada por la sensación de proximidad. Se produce generalmente al utilizar
instrumentos como el microscopio, el frontofocómetro, etc. Aunque la imagen del test se encuentre
enfocada en el infinito óptico, el hecho psicológico de saber que en realidad el objeto está cercano
provoca una respuesta acomodativa refleja que varía de uno a otro individuo.
Acomodación refleja:
Respuesta involuntaria y automática de la acomodación a la borrosidad. Representa la mayor parte de
la acomodación que se modifica según las características del estímulo.
Acomodación voluntaria:
Es independiente de cualquier estímulo. La mayoría de las personas no poseen la capacidad de
modificar la respuesta acomodativa de forma voluntaria sin entrenamiento previo. Aunque es
fácilmente entrenable, algunos autores 1 creen que se trata más bien de la manifestación de la tríada
proximal.
2.1.2 Mecanismo acomodativo
El mecanismo de la acomodación es bastante primitivo, encontrándose incluso en animales de bajo

orden filogénico. El mecanismo de la acomodación varía según las especies 2. En los humanos, el
iniciador más eficaz de la respuesta acomodativa es la borrosidad en la fóvea, que pone en marcha el
mecanismo. Cuando la borrosidad es detectada, la información se envía a través del nervio óptico al
área 19 y después al núcleo de Edinger - Westphal 3. De ahí, la información pasa por el III par al
cuerpo ciliar, donde se produce la respuesta.
El músculo ciliar se contrae. La contracción del esfínter provoca una reducción del diámetro del
músculo ciliar, y la consecuente reducción en la tensión de las 70 fibras de la zónula que sostienen el
cristalino. Este efecto conlleva un aumento de curvatura del cristalino y del poder dióptrico del
mismo, permitiendo enfocar nítidamente objetos cercanos. El cambio de acomodación de lejos a cerca
se llama acomodación positiva, y de cerca a lejos acomodación negativa.
La acomodación positiva se encuentra mediada por el sistema parasimpático. La mediación de la

acomodación negativa sigue siendo origen de controversia. Algunos sugieren que es resultado de la
estimulación del sistema simpático, mientras que otros la atribuyen a la reducción de la estimulación
del parasimpático.
2.2 Incidencia de los problemas acomodativos
Varios autores hacen referencia a frecuentes problemas acomodativos en sus consultas3-4. No existen
© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

muchos estudios referentes a su incidencia en la población en general, pero los existentes tienden a
confirmar que es importante.
Hokoda5 realizó un estudio sobre una población de 119 sujetos sintomáticos y encontró que el
problema visual más frecuente era el de índole acomodativo. 25 de los 119 sujetos presentaban
problemas acomodativos o de binocularidad y el 80 % de los 25 presentaban problemas acomodativos.
Hoffman y colaboradores6 realizaron un estudio sobre la eficacia de la terapia visual en problemas
visuales no estrábicos. El 62 % de los 129 sujetos participantes presentaban problemas acomodativos.
Por su parte, Borràs y colaboradores 7 constataron, en un estudio entre población estudiantil de la
Escuela Univeritària de `Optica i Optometría de Terrassa una incidencia del 23,5 % de problemas
acomodativos entre 120 sujetos.
2.3 Etiología
El sistema acomodativo está diseñado para soportar cambios constantes con fijaciones frecuentes de
lejos a cerca y viceversa. Al leer o escribir hay poca o niguna modificacion en la respuesta
acomodativa; a consecuencia del esfuerzo en visión próxima de forma prolongada, el sistema visual
puede sufrir una paralización, estancamiento o pérdida de la eficacia que dificulte su actividad normal.
Ahí tienen su origen los problemas funcionales de la acomodación.
Además, se han descrito8 otras posibles causas de las alteraciones de la acomodación: anoxia,
glaucoma, uveitis, diabetes, anemia, lactación, problemas intestinales, fatiga física, tuberculosis,
infecciones locales, alcoholismo, myastemia gravis, y insuficiencia de convergencia.
2.4 Técnicas de examen
Amplitud de acomodación:
Técnicas subjetivas, como Donders o Sheard, y la retinoscopía como método objetivo. Se realizarán
de forma monocular para descartar cualquier influencia de las condiciones binoculares en el resultado.
Cabe recordar que el resultado debe compararse con las tablas existentes según la edad y la técnica
utilizada. Valores inferiores a los esperados, del orden de 2 dioptrías, nos hacen suponer la existencia
de un problema acomodativo.
Retardo:
Retinoscopías de NOTT, MEM y CROSS. Estas técnicas nos dan información sobre la relación
existente en cada paciente entre la repuesta y el estímulo acomodativos. Valores dispares a +0,50 /
+0,75 dioptrías nos encaminan al diagnóstico de una hiperfunción o una hipofunción de la
acomodación.
Flexibilidad de acomodación:
Estudio de la facilidad con que el sistema visual adapta su respuesta acomodativa a un nuevo estímulo.

Damos un valor diagnóstico especialmente importante al examen monocular por estar éste libre de
influencia del estado de la visión binocular. Valores inferiores a la norma en 4 ó 5 ciclos nos hacen
sospechar la existencia de problemas acomodativos. Una observación sobre el signo de las lentes que
presentan una mayor dificultad para el paciente nos va a permitir orientar el diagnóstico.
Acomodaciones relativas positivas y negativas:

Capacidad del sistema visual de modificar la respuesta acomodativa manteniendo constantes las
vergencias. No es un examen puramente acomodativo, ya que se entiende sólo con carácter binocular
y por lo tanto sus resultados dependen del estado binocular del paciente en cuestión.
Determinación de la relación AC/A:

Relación existente entre la acomodación y las vergencias. Indica la varición existente en las
vergencias por cada dioptría de variación en el estímulo acomodativo.
Los exámenes de la binocularidad tienen su importancia en el examen visual, aun cuando el problema
visual tiene un origen fundamentalmente de tipo acomodativo. De la práctica clínica se desprende que
es muy difícil encontrar problemas acomodativos puros y problemas de binocularidad puros,
apareciendo generalmente de forma combinada. Un chequeo de la visión binocular se hace
imprescindible aun cuando el diagnóstico de un problema acomodativo parezca claro. El cover test, el
punto próximo de convergencia, las flexibilidades de vergencia y la estereoagudeza serán exámenes
indispensables para descartar o hacer una primera aproximación a los posibles problemas de
binocularidad existentes. El estudio de estas condiciones puede encontrarse con detalle en el capítulo
3.
2.5 Clasificación de las anomalías
Los diferentes autores han hecho varias clasificaciones de los problemas acomodativos a lo largo y
ancho de la bibliografía existente 4,8,9. Todas estas clasificaciones constituyen variaciones sobre la
clasificación hecha por DUANE10 en 1915. Por nuestra parte, vamos a trabajar sobre la clasificacion
de SCHEIMAN y WICK9 introduciendo algunas modificaciones.
Hipofunción de la acomodación
Comentaremos en este apartado todas aquellas alteraciones de la función acomodativa resultantes de

un rendimiento o respuesta del sistema de la acomodación inferior al requerido. Tal y como hemos
introducido en el primer párrafo del presente capítulo dejamos aparte la presbicia.
- Insuficiencia de acomodación.
- Fatiga acomodativa
- Parálisis de la acomodación.
Hiperfunción de la acomodación

Se incluyen en este apartado todas las condiciones en las que el problema visual es consecuencia de
una respuesta excesiva del sistema acomodativo.
- Exceso de acomodación.
- Espasmo acomodativo.
Inflexibilidad de la acomodación
La respuesta acomodativa es correcta en lo que se refiere a magnitud, pero existe una dificultad en
hacer modificaciones rápidas de esta respuesta.
2.6 Insuficiencia de acomodación
Es una condición en la que el paciente presenta dificultades para estimular la acomodación. De

acuerdo con Duke-Elder4, esta condición fue descrita por Theobald y Huizange por primera vez. La
incidencia de la insuficiencia de acomodación varía mucho según los distintos estudios en función de
la población y de los criterios que se eligen para el diagnóstico: Duane describe 175 pacientes con esta
condición en su práctica.(ref Duane), Daum11 refiere el 84 % de 119 sujetos diagnosticados con
problema acomodativo presentando esta condición. Hokoda5, por su parte, refiere el 55% de pacientes
con problemas acomodativos presentando insuficiencia.
Nuestra experiencia clínica nos muestra una incidencia de esta condición inferior a la referida por
estos autores. Como clínicos podemos plantear la hipótesis de que el aumento de la demanda en visión
próxima, que ha sufrido la población en general, ha conducido a una tendencia al exceso de
acomodación más que a la insuficiencia.
2.6.1 Síntomas
Generalmente relacionados con tareas que impliquen la utilización de la visión próxima y que aparecen
de forma característica al iniciar estas tareas.
Visión borrosa
Dolor de cabeza
Escozor de ojos
Problemas de lectura
Fatiga y sueño al leer.
Pérdidas de comprensión.
Movimiento del texto al leer.
Se evita el trabajo en visión próxima.
2.6.2 Signos
Ojos rojos y lagrimeo.

Pupilas mióticas por el esfuerzo acomodativo que hace el paciente.

Un exceso de convergencia secundario al problema acomodativo puede estar presente.
2.6.3 Exámen diagnóstico
Visión lejana:
Los exámenes en visión lejana ofrecen resultados dentro de los márgenes de normalidad.
Visión próxima:
Amplitud de acomodación: se encuentra claramente disminuida con respecto a la edad, de forma
monocular y binocular.
Retardo: Generalmente, su valor positivo se encuentra aumentado en todos los casos y supera
claramente el valor norma de +0,50. Aun así, cabe recordar que éste es un examen que se realiza en
condiciones binoculares, y por lo tanto su resultado se encuentra condicionado a la binocularidad del
paciente.
Flexibilidad de acomodacion: El valor del examen suele estar reducido, aunque no siempre. El
paciente presenta dificultades para aclarar lentes negativas.
ARP y ARN: El ARP se encuentra disminuido. ARN normal. Recordamos nuevamente que su
realización binocular no hace posible la interpretación del resultado en términos puramente de
acomodación.
2.6.4 Exámenes de binocularidad
1. Forias normales. Puede existir, en visión próxima, una tendencia exofórica secundaria a la
insuficiencia de acomodación o endofórica secundaria al esfuerzo realizado para acomodar, por el
sujeto en questión. La característica principal de este examen en pacientes con insuficiencia de
acomodación es una gran variabilidad. Si las medidas se realizan en un sujeto libre de cansancio y
motivado, el esfuerzo para acomodar puede provocar una tendencia a la endoforia. Este mismo
paciente falto de motivación o cansado puede mostrar una clara exoforia al renunciar a acomodar.
2. PPC normal o ligeramente alejado.
3. Reservas de vergencias normales o alteradas en función de la foria.
4. Flexibilidad de vergencias: Normal o ligeramente reducida, presentando el paciente mayor
dificultad para fusionar prismas de base Nasal.
5. Estereoagudeza: NORMAL. Se encuentra reducida cuando problemas de binocularidad se mezclan
con los problemas de acomodación11.
2.6.5 Diagnóstico diferencial
Por norma general, esta condición tiene un origen funcional. Aun así, en contados casos puede
presentarse asociada a problemas sistémicos y/o neurológicos de carácter general, así como a lesiones

que pueden provocar una interrupción local de la inervación del sistema parasimpático al cuerpo
ciliar12. Varios fármacos oculares y sistémicos pueden provocar también alteraciones en la función
acomodativa. La tabla 1 descrita por London13 presenta una lista de condiciones funcionales y no
funcionales que deben ser estudiadas antes de plantearse el tratamiento optométrico de la insuficiencia
de acomodación.
El diagnóstico diferencial depende de la historia del caso de una manera muy importante. El
tratamiento de problemas acomodativos acompañados de diabetes, esclerosis múltiple, malaria, etc.
debe ser estudiado en función de la evolución de la patología. Lo mismo es válido para todos los
fármacos de la tabla 1. Existe la posibilidad de ser secundaria a un exceso de convergencia, pero
algunos autores opinan que no se trata de una verdadera insuficiencia de acomodación.
Tabla 1 Causas no funcionales de la insuficiencia de acomodación
Bilateral
Unilateral
FARMACOS Y OTRAS SUBSTANCIAS PATOLOGIAS OCULARES
Alcohol Iridociclitis
Artane Glaucoma
Lystrone Metástasis coroidal
Antihistamínicos Lesiones en el esfínter
Ciclopléjicos Trauma
Marihuana Aplasia en el cuerpo ciliar
Escleritis
ENFERMEDADES: Adultos Síndrome de Addie
Anemia
Encefalitis ENFERMEDADES: Adultos
Diabetes Sinusitis
Esclerosis múltiple Caries dental
Malaria Aneurismas
Botulismo Parkinson
Toxemia
PROBLEMAS NEURO-OFTALMICOS
ENFERMEDADES: Niños Herpes zoster
Anemia Síndrome de Horner.
Paperas
PROBLEMAS NEURO - OFTALMICOS

Lesiones en el núcleo de Edinger - Westphal
Trauma en la región cráneocervical
Síndrome de Parinaud
Poliomelitis anterior

2.6.6 Tratamiento
Lentes:
La compensación de cualquier defecto refractivo constituye un primer paso indispensable ante
cualquier sintomatología visual. En el caso que nos ocupa la compensación de cualquier grado de
hipermetropía puede ser decisiva.
La adición de lentes positivas para visión próxima constituye una buena opción de tratamiento. El
valor a prescribir estará en función de la distancia de trabajo, del retardo y de la amplitud de
acomodación. Dichas lentes pueden ser prescritas en monofocal o bifocal en función de las
necesidades visuales del paciente por su trabajo o sus pasatiempos.
Las lentes pueden constituir el único y más eficaz método de tratar los problemas de insuficiencia de
acomodación cuando su etiología no es funcional, o cuando se trata de una condición transitoria
debida a la ingestión de fármacos.
Terapia visual:
Un programa de terapia destinado a incrementar las capacidades acomodativas del paciente deberá
proporcionar resultados positivos. El pronóstico es pues muy favorable.
Dicho programa se divide en tres fases encaminadas a alcanzar los siguientes objetivos:
1.- Eliminación total de síntomas.

2.- Normalizar las habilidades de acomodación tanto de forma monocular como
binocular.
3.- Normalizar las habilidades de vergencias.
4.- Integrar habilidades de acomodación con motilidad ocular y vergencias.
Las técnicas utilizadas son cartas de Hart y lentes en flipper para la acomodación y vectogramas,
programas de ordenador, círculos excéntricos y demás para las vergencias. En la realización de estas
técnicas se pone un mayor énfasis en la estimulación de acomodación y convergencia. La duración del
programa de terapia depende, como siempre, de la frecuencia e intensidad de las sesiones y del grado
de deterioro de la condición, pero 2 ó 3 meses acostumbran a ser suficientes para la total eliminación
de los síntomas y el restablecimiento de las habilidades visuales. Cabe recordar que una fase de
mantenimiento con un abandono progresivo de la terapia es siempre indispensable.
Para el desarrollo detallado del programa de terapia ver capítulo 4.
2.7 Fatiga acomodativa
Esta condición ha sido descrita por muchos autores como una subclasificación de la insuficiencia de la
acomodación. Duane10 y Duke-Elder4 describen esta condición como un estadio temprano de la

insuficiencia de acomodación. El sistema visual del paciente es capaz de hacer respuestas puntuales a
estímulos acomodativos, pero no puede mantener cómodamente esta respuesta durante cierto tiempo.
2.7.1 Síntomas y signos
Los mismos que para la insufuciencia de acomodación, dependiendo del grado de deterioro que
presente la condición. La característica principal de esta sintomatología es que tiende a aparecer
después de un cierto tiempo de trabajo en visión próxima y como consecuencia de la fatiga.
2.7.2 Examen diagnóstico
Amplitud de acomodación: Generalmente es la esperada para la edad en un primer examen. Si la

prueba se repite varias veces o bien al principio y al final del examen visual pueden encontrarse
disminuciones importantes como consecuencia de la fatiga.
Retardo: suele tener valores normales. Aunque pueden ser altos si el paciente se encuentra fatigado.
Flexibilidad de acomodación:
Al principio del examen el paciente realiza los saltos acomodativos con relativa facilidad, pero a
medida que avanza en la prueba, el tiempo requerido por salto se va alargando significativamente. En
algunos casos puede resultar interesante prolongar el examen a 2 minutos para detectar el efecto de la
fatiga en su realización.
ARP y ARN: Generalmente anormal. Depende también del grado de fatiga que presente el paciente al
hacer el examen. Si el paciente está muy fatigado el ARP será bajo.
Siempre debemos recordar que en algunos casos el resultado de los exámenes puede variar de forma
ostensible según se hagan por la mañana, cuando el sujeto se encuentra descansado, o después de un
esfuerzo visual prolongado en visión próxima.
Los exámenes de la visión binocular dependerán de la existencia o no de problemas binoculares y de

como se manifiesten. La reflexión hecha respecto al estado fórico del paciente para la insuficiencia de
acomodación sigue siendo válida.
El mismo que para la insufuciencia de acomodación.

2.7.4 Tratamiento
Lentes:
Compensación de cualquier defecto refractivo, con un énfasis especial en las hipermetropías.
La adición de positivos en visión próxima puede representar una buena ayuda cuando los exámenes de
la acomodación como el retardo y el ARN hagan posible su prescripción.
Terapia visual:
Representa el método de tratamiento más eficaz ante una fatiga acomodativa. En estructura y
procedimiento es exactamente igual a la terapia descrita para la insufuciencia de acomodación. Para
más detalles ver capítulo 4.
2.8 Paralisis de la acomodación
Se trata de una condición poco frecuente en la que al paciente le es imposible acomodar. Esta parálisis
de la acomodación presenta causas orgánicas 9: anomalías congénitas, utilización de ciclopléjicos de
forma inconsciente, infecciones, glaucoma, trauma, condiciones degenerativas del sistema nervioso
central, diabetes, intoxicación alimentaria, una contusión del ojo con midriasis traumática, cualquier
afectación del III par (neoplasmas, hemorragias o aneurismas).
Esta condición puede presentarse de forma monocular o binocular, de golpe o de forma progresiva,
constante o fluctuante.
La paralización monolateral y en ocasiones bilateral ocurre con bastante frecuencia entre los pacientes
con reflejos de tendones anómalos. Estos pacientes presentan a su vez una marcada midriasis. Esta es
una condición benigna conocida como el síndrome de Addie que resuelve en unos 6 u 8 meses con el
retorno de la pupila/s a su tamaño natural.
2.8.1 Síntomas
El paciente se queja de visión borrosa constante en visión próxima. Por el esfuerzo acomodativo
puede incluso referir micropsia y cualquier forma de astenopía.
2.8.2 Signos
Pupilas anormalmente dilatadas.
Amplitud de acomodacion: Muy baja. El punto próximo prácticamente coincide con el punto remoto.
Retardo: Positivo muy elevado.

Flexibilidad de acomodacion: Imposible aclarar los negativos.

ARP y ARN: ARN normal. ARP bajo o nulo.
2.8.4 Examen diferencial
No debe confundirse con una insuficiencia de acomodación de tipo funcional. Para ello, una
anamnesis y un buen examen hacen posible un diagnóstico fiable. Hay que recordar que la
insuficiencia de acomodación tiene siempre carácter binocular, mientras que la parálisis puede ser
monocular. Un examen de pupilas ante una anomalía de la acomodación con carácter monocular
puede tener un gran interés. Además, ante una parálisis nos resultará casi imposible estimular la
acomodación con cualquier método, mientras que en una insuficiencia, la capacidad de acomodación
se encuentra disminuida, pero no anulada completamente.
2.8.5 Tratamiento
Tiene dos frentes:

- Remitir al paciente al oftalmólogo con el objetivo de esclarecer y mejorar o solucionar la causa
orgánica, por ser esta la primaria y causante de la parálisis de acomodación.
- La prescripción temporal de lentes positivos para permitir al paciente el trabajo en visión próxima
hasta una solución definitiva del problema. Se prescribe la inversa de la distancia de trabajo en
dioptrías. El profesional debe plantearse la utilización de progresivos que van a permitir al paciente
una zona de visión nítida mucho más amplia.
2.9 Exceso de acomodación y espasmo acomodativo
Esta condición fue descrita por primera vez por Von Graefe 14. Como su nombre indica, se trata de una
respuesta excesiva de la acomodación con respecto al estímulo existente.
Los pacientes que presentan estas disfunciones tienen dificultades para relajar su acomodación.
La diferencia entre las dos condiciones reside únicamente en el grado de deterioro del problema
visual. Por este motivo van a ser tratadas en este mismo apartado, por ser muy parecidos sus signos,
síntomas, examen y tratamiento.
Algunos autores no distinguen siquiera entre una y otra condición. Scheiman 9 habla, por ejemplo,
únicamente de exceso de acomodación con distintos grados de deterioro. J. Cooper 8, por su parte,
menciona únicamente el espasmo acomodativo.
La incidencia de estos problemas acomodativos varía según los estudios en función de las poblaciones
y los criterios de diagnóstico escogidos. Rutsein y colaboradores 15 informan de 17 casos de espasmo
acomodativo (basándose en la retinioscopia dinámica para el diagnóstico) en una experiencia clínica

de 4 años. Los autores del estudio consideraron, pues, la condición como poco frecuente. Daum 17
encontró que el 2,6 % de 114 pacientes con problemas acomodativos presentaban exceso de
acomodación. Hutter y Shiflet17, por su parte, realizaron un MEM a 721 escolares, encontrando que
solo un 1 % presentaba una hiperacomodación de 0,50 D o más.
Según los estudios mencionados podría parecer que la incidencia de las condiciones de acomodación
excesiva es de baja a muy baja. De todas formas, la definición empleada por los autores de los mismos
es, a nuestro parecer, mucho más restrictiva que las condiciones que nosotros pretendemos analizar en
este capítulo. Según nuestra opinión, las condiciones descritas por los autores referenciados serían
espasmos acomodativos, es decir, la condición del exceso en máximo deterioro. Un exceso de
acomodación puede ser sutil y provocar síntomas. El análisis minucioso de exámenes de acomodación
y binocularidad nos permitirá constatar la existencia de estos excesos aún con resultados del MEM
neutros ó + 0,25.
Borràs y colaboradores7, por ejemplo, refieren una incidencia de la condición próxima al 15 % en una
población de 85 estudiantes universitarios.
2.9.1 Síntomas
Los síntomas que aparecen más comunmente son:

Visión borrosa de cerca.
Escozor de ojos.
Falta de concentración.
Dolores de cabeza después de leer.
Fotofobia.
Diplopia.
Los síntomas se encuentran mayoritariamente asociados a tareas en visión próxima. Sólo se trasladan
a la visión lejana en forma de visión borrosa, constante o intermitente, en los casos en que el exceso de
acomodación se encuentra en un estado muy degradado: espasmo acomodativo. La visión borrosa
asociada al exceso de acomodación es característicamente variable, siendo mucho más acusada por la
noche y/o después de un trabajo en visión próxima continuado.
2.9.2 Signos
Ojos rojos y lagrimeo.

Miosis como consecuencia de una respuesta acomodativa excesiva.
Visión lejana: En los casos más acusados puede aparecer una pseudomiopía de pequeño grado como
consecuencia de la acomodación excesiva, incluso en condiciones de VL.

Visión próxima:
Amplitud de acomodación
Siempre monocularmente. Normal o ligeramente reducida en el exceso de acomodación. Claramente
reducida en el espasmo acomodativo. La reducción que se produce es consecuencia de la dificultad
para hacer cambios en la respuesta acomodativa que tiene el paciente. Se consideran importantes
variaciones del orden de 2 dioptrías respecto al valor esperado según la edad y el método empleado.
Retardo
Neutro o incluso negativo. En espasmos acomodativos en que la situación se encuentra altamente
deteriorada se encuentran retardos negativos de hasta -2,00 y -3,00 dioptrías. El retardo constituye el
exámen diagnóstico por excelencia.
Flexibilidad de acomodación
Se encuentra reducida en todos los casos, mostrando dificultad con las lentes positivas.
ARP y ARN: ARP normal y ARN reducida.
2.9.4 Exámenes de binocularidad
Con el exceso de acomodación pueden presentarse tanto condiciones endofóricas como exofóricas
pueden presentarse con el exceso de acomodación. Si el problema acomodativo es primario, la
respuesta acomodativa del paciente se encontrará por encima del estímulo. En este caso el exceso de
inervación para la acomodación provocará un excesso de convergencia, y por lo tanto una condición
endofórica.
Otra posibilidad es un exceso de acomodación secundario a una insuficiencia de convergencia. Un
paciente con insuficiencia de convergencia que use la convergencia acomodativa para compensar una
convergencia fusional positiva insuficiente presentará un exceso de acomodación.
En cualquier caso, un examen minucioso de la acomodación y de la binocularidad nos ayudará a
dilucidar y describir el problema facilitando la elección del mejor tratamiento posible. En algunos
casos, es incluso posible que el tratamiento deba decidirse sin que haya sido posible esclarecer cuál es
el problema primario; entonces los dos frentes deberán ser atacados por igual.
El exceso de acomodación se considera una condicion benigna y funcional sin consecuencias

importantes. Aun así existen algunas condiciones en las que se pueden presentar excesos de
acomodación secundarios al uso de determinados fármacos que actúan estimulando la inervación del
músculo ciliar9:
Colinérgicos.
Morfina.
Sulfamidas.
Algunas enfermedades de caracter general pueden afectar también la acomodación provocando un
espasmo acomodativo: encefalitis y sífilis en los adultos, y gripe, encefalitis y meningitis en niños.
Una neuralgia del trigémino puede provocar un exceso de acomodación monocular.

2.9.6 Tratamiento
Higiene visual: Una mala higiene visual se encuentra característicamente asociada a los excesos de
acomodación. El primer paso ante cualquier opción de tratamiento lo constituye una mejora en los
hábitos de trabajo del paciente en visión próxima.
Lentes:
Del análisis de los resultados de los exámenes de la visión próxima en estos pacientes se extrae
claramente que no van a beneficiarse de la adición de lentes positivos en VP.
En determinados casos se hace necesaria la prescripción de lentes negativas para VL de forma
provisional y uso esporádico, y sólo para que el paciente pueda desenvolverse en sus tareas cotidianas
mientras se trata su condición con entrenamiento visual.
Terapia visual:
Es el método de tratamiento del exceso de acomodación por excelencia. El pronóstico no es tan bueno
como para la insuficiencia de acomodación y se hace más difícil al pasar del exceso al espasmo
acomodativo. Aún así se han referido 9 resultados muy buenos en unos tres meses de terapia. Las
técnicas utilizadas son las comunes para toda terapia de acomodación, reforzando aquellos aspectos
que favorecen la relajación del sistema visual. El programa se divide en tres fases, que pretenden
alcanzar los siguientes objetivos:
1. Eliminación total de la sintomatología del paciente.

2. Modificación de los hábitos de trabajo en visión próxima del paciente.
3. Relajar la acomodación, normalizando los valores de los exámenes de acomodación.
4. Integrar habilidades de acomodación con vergencias y motilidad ocular.
Recordar nuevamente que cualquier terapia debe ir acompañada de una fase de mantenimiento con el
abandono progresivo de la terapia (Cap. 4).
2.10 Inflexibilidad de acomodación
Descrita por Duke-Elder4 es una condición en la que el paciente presenta un tiempo de respuesta
excesivo desde que se le presenta un cambio en el estímulo acomodativo hasta que éste se traduce en
la respuesta. Es decir, tanto la latencia como la velocidad de la respuesta acomodativa son anormales.
Es, por lo tanto, una condición en que la amplitud es normal, pero la habilidad del paciente para hacer
uso de esta amplitud de forma rápida y eficaz está disminuida.
No existen muchos estudios sobre la frecuencia con la que aparece este problema acomodativo.
Hokoda5 encontró que un 33 % de los pacientes que presentaban problemas acomodativos eran
diagnosticados con una inflexibilidad de acomodación. En un estudio de Daum 18 el 12 % de sujetos
con problemas acomodativos presentaban esta condición.

2.10.1 Síntomas
Asociados principalmente con las tareas de visión próxima:

Visión borrosa: especialmente al cambiar la distancia de enfoque.
Dolores de cabeza.
Cansancio ocular y general.
Escozor de ojos.
Dificultad para enfocar los objetos nítidamente a distintas distancias. Daum 18 refiere que el 43% de
pacientes con inflexibilidad de acomodación presentan este síntoma, mientras que sólo un 7 % de los
pacientes con insuficiencia de acomodación lo refieren.
2.10.2 Signos
Ojos rojos y lagrimeo excesivo.

Falta de concentración y comprensión en la lectura.
Visión lejana:
Flexibilidad de acomodación: disminuida, aunque no siempre, ya que esta condición se manifiesta
más a menudo en visión próxima.
Visión Próxima:
Amplitud de acomodación: normal
Retardo: normal.
Flexibilidad de acomodación: reducida en ambas direcciones, es decir para lentes tanto positivas como
negativas, mono y binocularmente. De encontrarse reducido a consecuencia de dificultad sólo con
lentes positivas o negativas, el diagnóstico iría encamiado a una hiperfunción o hipofunción según el
caso, más que a inflexibilidad.
ARP y ARN: reducidas.
Visión binocular:
Como ante todos los problemas acomodativos es frecuente encontrar alteraciones de la binocularidad.
La endoforia en visión próxima es la condición que más frecuentemente aparece en combinación con
una inflexibilidad de acomodación, aunque algunos autores refieren exoforia e incluso exotropia
intermitente19.

2.10.4 Tratamiento
Lentes:
Compensación de cualquier defecto refractivo.
La adición de positivos en visión próxima se muestra totalmente improcedente e ineficaz ante esta
condición. Debemos recordar que tanto la amplitud de acomodación como el MEM dan valores dentro
de la normalidad y que la dificultad del paciente está en las variaciones de respuesta y no en la
magnitud de la misma.
Terapia visual:
El pronóstico de un tratamiento de la condición con terapia visual es excelente. La duración estimada
es de unos 2-3 meses y persigue los siguientes objetivos:
1. Eliminación total de síntomas.

2. Normalizar las habilidades de acomodación y de vergencias.
3. Integrar las habilidades de acomodación con vergencias y motilidad ocular.
Recordar nuevamente la importancia de la fase de mantenimiento.
2.11 Cuadro resumen
Disfunciones de Síntomas y signos Examen diagnóstico Tratamiento

la acomodación
Hipofunción Insuficiencia Visión borrosa AA, retardo Adición de lentes
Dolor de cabeza positivos y terapia
Fatiga Se evita el trabajo en AA, flexibilidad visual.
visión próxima
Parálisis Midriasis (parálisis) AA, retardo, Referir al oftalmólogo
anamnesis y lentes positivos.
Hiperfunción Exceso y espasmo Visión borrosa Retardo Terapia visual
Dolor de cabeza
Fotofobia
Miosis
Inflexibilidad Inflexibilidad Visión fluctuante. Flexibilidad de Terapia visual
Dolor de cabeza acomodación
Cansancio ocular
Ojos rojos

Referencias bibliográficas
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Disfunciones de la binocularidad 67
3 Disfunciones de la binocularidad
En este capítulo se tratan las disfunciones de binocularidad no estrábicas de forma constante. Tras la
descripción de la condición, se exponen los síntomas que de forma característica refieren los pacientes
en cada caso. No obstante, la sintomatología expuesta no es exhaustiva ya que cada paciente expresa
sus molestias de forma muy personal. A continuación se detallan los resultados que habitualmente se
encuentran al realizar el examen clínico. Esto no significa que para realizar el diagnóstico deban
encontrarse todos los signos descritos, pero sí un gran número de ellos. Se finaliza exponiendo las
distintas opciones de tratamiento específico para cada condición, recomendándose la/s más adecuada/s
en cada disfunción.
3.1 Clasificación
La primera clasificación de las disfunciones de binocularidad proviene de Duane, en 1896 1; en un

principio la clasificación fue propuesta para estrabismos y posteriormente Tait 2, en 1951, amplió su
utilización para las heteroforias. Dado que la clasificación tenía limitaciones importantes, Wick 3, en
1987, propuso otra más completa que, con pequeñas variaciones, es la que se utilizará en este capítulo.
Existen por tanto tres grandes grupos de disfunciones de binocularidad que vamos a definir
seguidamente.
a. Condiciones exofóricas
Los pacientes con exodesviaciones han sido divididos en tres categorías, atendiendo a la relación entre
la heteroforia de lejos y de cerca. Estos tres grupos muestran diferencias significativas en varios
parámetros clínicos4. Así, una exoforia elevada y descompensada puede aparecer en una de las
siguientes formas:
Insuficiencia de convergencia: Puede ser originada por una exoforia descompensada en VP, o por un
punto próximo de convergencia (PPC) alejado. Con frecuencia existe una combinación de ambas
condiciones y por ello se tratarán conjuntamente. En VL suele existir ortoforia o una pequeña exoforia
totalmente compensada; de cerca existe una dificultad para mantener la convergencia de forma
continuada y confortablemente.

Exceso de divergencia: El exceso de divergencia se caracteriza por una exoforia en VL elevada y

descompensada, aunque con gran frecuencia suele manifestarse en forma de exotropia intermitente.
En la mayoría de ocasiones existe una exoforia de cerca ligera o moderada que se encuentra
compensada por las reservas fusionales.
Exoforia básica o mixta: En esta condición existe exoforia elevada y descompensada, de cuantía
similar, en VL y VP.
b. Condiciones endofóricas
Los pacientes con endodesviaciones también has sido divididos en tres categorías, atendiendo a la
relación entre la heteroforia de lejos y de cerca. Así, una endoforia elevada y descompensada puede
aparecer en una de las siguientes formas:
Exceso de convergencia: En el exceso de convergencia existe una endoforia elevada y descompensada

en VL. Las reservas de divergencia de cerca son insuficientes para permitir una visión confortable en
distancias próximas. Los pacientes suelen tener una inadecuada higiene visual que agrava la
condición. En VL no existe heteroforia significativa.
Insuficiencia de divergencia: El problema visual de la insuficiencia de divergencia se centra en VL

donde existe una elevada endoforia con reservas de divergencia inadecuadas. No existe problema
visual de cerca.
Endoforia básica o mixta: La condición en que existe endoforia elevada y descompensada, de cuantía
similar de lejos y de cerca, se denomina endoforia básica o mixta.
c. Vergencias fusionales reducidas
El paciente con este problema visual posee unas reservas fusionales de convergencia y divergencia
muy disminuidas en ambas direcciones, de forma que no se permite una binocularidad estable y
cómoda. Por lo general el grado de heteroforia que se presenta es mínimo y la condición afecta a la
VP. Otros autores refieren esta condición como de inflexibilidad de vergencia o de reducidas
habilidades de fusión.
3.2 Insuficiencia de convergencia
En la insuficiencia de convergencia el paciente es ortofórico o ligeramente exofórico en VL y presenta

una elevada exoforia en VP, indicando una relación AC/A anormalmente baja. Puede o no ir
acompañado de un PPC alejado, y en ocasiones éste es el verdadero problema visual del paciente. Las
reservas de convergencia están disminuidas o son insuficientes para compensar la exoforia, lo que
acaba provocando la sintomatología del paciente.

El primero en reconocer y definir la condición fue Von Graefe, y posteriormente fue descrita por
Duane en 18961. Su incidencia varía según los estudios, pero podríamos cifrarla alrededor del 5% de
la población joven5. Esta incidencia aumenta de forma significativa en la población présbita, rozando
el 25%6. La etiología del problema aún no ha sido adecuadamente definida4.
3.2.1 Síntomas
La gravedad de la sintomatología varía mucho entre los distintos pacientes, dado que no es extraño
encontrar la insuficiencia de convergencia asociada a una pequeña supresión foveal, que colabora en
la reducción de los síntomas. Así, podemos encontrar pacientes con insuficiencia de convergencia,
sintomatología importante y una estereoagudeza correcta (no sacrifican binocularidad); otros pacientes
que manifiestan el mismo grado de exoforia y descompensación, crean supresiones foveales de
extensión mínima, pero suficiente para eliminar o disminuir la sintomatología, sacrificando la calidad
de su visión binocular que se manifiesta en una reducción de su estereoagudeza.
Por lo general, los síntomas que acompañan a la lectura u otros trabajos de cerca son: fatiga visual,
cefaleas, borrosidad y/o diplopia ocasional, tirantez ocular y somnolencia al realizar tareas de estudio.
Según refiere Pickwell7, en las personas mayores puede existir con frecuencia un elevado grado de
exoforia en VP, que no suele acompañarse de síntomas.
Al realizar las pruebas de binocularidad y acomodación suelen encontrarse un gran número de los
siguientes resultados:
Visión lejana
El resultado de los exámenes de binocularidad y acomodación de lejos se encuentran dentro de los

rangos de normalidad. En caso de existir algún grado de heteroforia lateral, ésta se encuentra
compensada.
Visión próxima
Característicamente la insuficiencia de convergencia presenta:
1. Exoforia elevada, que puede determinarse mediante el cover test, así como por cualquier otro
método de disociación. En todo caso, para realizar un buen diagnóstico y eliminar un posible origen
patológico, la exoforia en pacientes con insuficiencia de convergencia es comitante. El diagnóstico
diferencial de la insuficiencia de convergencia incluye desórdenes tanto neurológicos como
miopáticos. Un rasgo característico de la enfermedad de Graves (signo de Möbius) y de la miastenia

grave es la debilidad de los rectos internos. Una característica de la encefalitis es la paresia de la

convergencia. De igual forma, pueden provocar una exoforia restricciones mecánicas consecuentes a
inflamaciones orbitales, fracturas o cirugía del estrabismo 6. En la mayoría de estos casos la desviación
no será comitante.
Cuando el paciente presenta un síndrome de insuficiencia de convergencia por punto próximo de

convergencia alejado, el valor de la heteroforia no es determinante. Puede coexistir cualquiera de las
siguientes condiciones: exoforia elevada, ligera exoforia, ortoforia, o cierto grado de endoforia.
2. Convergencia fusional positiva (reservas con LBT) reducida o de valores próximos a los normales,
pero en todo caso insuficiente para compensar confortablemente la exoforia del paciente.
3. El PPC puede hallarse excesivamente alejado.
4. En caso de existir disparidad de fijación se trata, por lo general, de exodisparidad de fijación, a

pesar de que no siempre está presente.
5. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT (saltos de convergencia).
6. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodación binocular a través de las

lentes positivas; no así en el examen monocular, que suele ser normal si no se encuentra algún
problema acomodativo asociado a la condición de insuficiencia de convergencia.
7. Acomodación relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida.
8. La amplitud de acomodación es normal para la edad del paciente, si no se encuentra una disfunción
acomodativa asociada a la insuficiencia de acomodación.
9. El examen del MEM, retardo acomodativo, fácilmente se puede encontrar alterado en una u otra
dirección si coexiste una disfunción acomodativa asociada. No obstante, si la insuficiencia de
convergencia se encuentra aislada, debería ser normal.
10. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o mayor de lo normal si existe una pequeña
supresión.
Como se desprende de lo expuesto hasta el momento, en ocasiones la insuficiencia de convergencia se

asocia a disfunciones de la acomodación. Cuando la insuficiencia de convergencia se encuentra
aislada, los exámenes de acomodación (amplitud, flexibilidad monocular y retraso) dan valores
normales. Ahora bien, una insuficiencia de convergencia puede crear un exceso acomodativo
secundario. En tal caso el paciente presenta, además de los exámenes de convergencia alterados:
- Dificultad con las lentes positivas en el examen de flexibilidad de acomodación monocular.

- MEM próximo a neutro o incluso con resultado negativo.

Normalmente este exceso de acomodación es secundario, por un excesivo uso de la convergencia

acomodativa para intentar suplir una inadecuada convergencia fusional positiva. Un esfuerzo
acomodativo continuado puede provocar un espasmo de acomodación. En tales casos, el paciente
también refiere síntomas de visión borrosa de lejos. Al principio la borrosidad es transitoria, pero si la
condición persiste sin tratamiento, la borrosidad en VL llega a ser permanente y se desarrolla una
miopía8.
Otros pacientes desarrollan una insuficiencia de convergencia secundaria a una insuficiencia de

acomodación. En estos casos, cuando el paciente está visualmente fatigado no realiza de forma
completa el esfuerzo acomodativo, y esto conlleva una convergencia también insuficiente. Cuando
sucede esta asociación de problemas visuales, el paciente presenta, además de los signos descritos en
el sistema de vergencias:
- Amplitud de acomodación reducida para su edad.

- Dificultad con las lentes negativas en el examen de flexibilidad de acomodación monocular.
- MEM más positivo de lo normal.
Esta condición se tratará con mayor extensión en el capítulo 2.
Para dar al paciente un óptimo tratamiento clínico es substancial diferenciar la insuficiencia de

convergencia de otras entidades clínicas de origen funcional y/o orgánico. Es importante diferenciar
esta condición de anomalías visuales como la insuficiencia de acomodación (Cap. 2). Pero también se
ha de diferenciar de alteraciones como la parálisis o paresia de convergencia o cuando la dificultad de
convergencia no es más que un signo de un trastorno orgánico mucho más importante.
La parálisis de convergencia se caracteriza por: (1) diplopia cruzada en distancias próximas; (2)
incapacidad para converger; (3) movimiento de aducción normales; y (4) desviación comitante. En
algunas circunstancias la parálisis de convergencia se asocia a una oftalmoplegia de forma que la
acomodación puede encontrarse reducida o ausente y estar involucrada la función pupilar. En algunos
pacientes puede haber reflejo pupilar ante la luz, pero no ante la convergencia. Si la oftalmoplegia
interna se asocia con la parálisis de convergencia, es casi segura la presencia de una lesión orgánica de
localización nuclear o supranuclear8. Factores etiológicos de la parálisis de convergencia son
encefalitis, esclerosis múltiple y miastenia grave.
3.2.4 Tratamiento clínico
La prescripción de prismas o cámbios en la potencia esférica del examen subjetivo no suele ser tan
efectiva como la terapia visual en el tratamiento clínico de la insuficiencia de convergencia. No
obstante, veamos algunas pautas de prescripción que pueden ser de utilidad.

Prescripción de lentes
Cuando existe una miopía no corregida previamente y de cuantía significativa, en todo caso superior a
una dioptría, el primer paso en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia es la prescripción de
gafas compensadoras del defecto refractivo. Pensemos que, como ya se ha comentado con
anterioridad, la miopía sin compensación óptica puede ser el origen de la exoforia de cerca. No
obstante, no es recomendable prescribir las miopías bajas, ya que éstas podrían ser consecuencia del
espasmo de acomodación creado por el paciente con objeto de reducir la exoforia. En todo caso, dada
la baja relación AC/A, la compensación óptica de una pequeña miopía no reduciría de forma
significativa la exoforia.
Si la insuficiencia de convergencia va acompañada de una ligera hipermetropía sin compensar, y el

paciente es joven, lo más adecuado es iniciar el tratamiento clínico del problema visual mediante la
realización de una terapia visual y posponer la prescripción de gafas. Raramente la compensación del
error refractivo en tales casos tendrá repercusión significativa sobre la sintomatología del paciente.
Cuando la insuficiencia de convergencia se asocia a una hipermetropía significativa sin corrección

previa (mayor de 1.5 ó 2D), no es sencilla la elección del tratamiento clínico a seguir. No se puede
determinar si la sintomatología del paciente viene originada por el excesivo esfuerzo a que obliga la
hipermetropía sin corregir, o por la propia insuficiencia de convergencia. Además la compensación de
la hipermetropía del paciente actuará aumentando en cierto grado su exoforia en VP. En tales casos
existen diversas opciones adecuadas de tratamiento y tan solo la situación específica del paciente
puede decantarnos en una u otra dirección. Así, se puede optar por9:
1. Dar la prescripción hipermetrópica total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante, y
proponer una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. Si los síntomas persisten se recomienda una
terapia visual.
2. Dar una prescripción parcial, instruir al paciente para que la lleve de forma constante y proponer
una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. Si los síntomas persisten se recomienda una terapia
visual.
3. Prescribir la hipermetropía total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante e iniciar
simultáneamente una terapia visual.
4. Dar una prescripción parcial e iniciar simultáneamente una terapia visual. Tras la finalización de la
terapia se puede cambiar la prescripción y aumentar la potencia positiva.
Adición de lentes negativas para visión próxima
Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente ya utiliza una refracción adecuada, podría
pensarse en una variación de la potencia esférica de cerca, pero ésta no es una opción de tratamiento

adecuada para los pacientes con insuficiencia de convergencia. Aquí, la variación esférica a realizar de
cerca sería negativa, con la finalidad de estimular la acomodación, y consecuentemente la
convergencia acomodativa, provocando la disminución de la exoforia del paciente. Pero en los casos
de insuficiencia de convergencia, la relación AC/A es anormalmente baja, lo que provoca que el
cambio dióptrico preciso para disminuir de forma significativa la heteroforia sea excesivamente
importante (del orden de 2 ó 3D). Esta prescripción induciría una alteración importante en el sistema
acomodativo del paciente y un consiguiente agravamiento de su sintomatología.
Prescripción de prismas
La prescripción de prismas base nasal no suele ser apropiada para la insuficiencia de convergencia,
dado el efecto adverso que tendrían sobre la VL. Su uso frecuentemente se reserva para los casos en
que la terapia visual ha resultado insuficiente o el paciente rechaza la realización de la terapia. Si se
realiza la prescripción, su uso debe restringirse para VP.
En caso de ser imprescindible la prescripción de prismas base nasal, el valor prismático debería ser el
mínimo necesario para la eliminación de los síntomas. Puede determinarse el valor de la prescripción
atendiendo al criterio de Sheard, más recomendado para las exoforias que el criterio de Percival, o
mejor aún el criterio de la foria asociada: mínimo valor prismático que reduce la disparidad de fijación
a cero, reduciendo el estrés sobre el sistema de vergencia. Sin embargo, siempre debe someterse al
paciente a una comprobación de la prescripción prismática en gafa de pruebas, durante al menos 20 ó
30 minutos, para determinar si el uso de los prismas va a eliminar o disminuir sensiblemente la
sintomatología.
Cuando coexisten una insuficiencia de convergencia y de acomodación, que no responden de forma

deseada a la terapia, una opción de tratamiento adecuada es la prescripción combinada de una adición
positiva y de prismas base nasal, para VP. La adición positiva, entre +0,75 y 1,50D, tiene el fin de
eliminar los síntomas que provoca la insuficiencia de acomodación; la prescripción de prismática, de
cuantía simétricamente repartida entre ambos ojos, tiene el objetivo de la eliminar los síntomas
originados por la insuficiencia de convergencia.
Terapia visual
El tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia de convergencia es la terapia visual, por su
excelente pronóstico, incluso en pacientes de edad avanzada 7.
El objetivo general que se pretende alcanzar con la terapia es eliminar la insuficiencia de convergencia
y la consecuente supresión, o en todo caso drástica disminución, de la sintomatología. Para ello se
recomienda seguir la siguiente pauta global (Cap. 4):
1. Eliminar cualquier grado de supresión central, si existe, con la obtención de la consiguiente mejora
en la estereoagudeza del paciente.

2. Ampliar los rangos fusionales de convergencia (LBT).
3. Normalizar los saltos de convergencia (LBT).
4. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia al punto próximo de convergencia,

mediante técnicas de acercamiento.
5. Con frecuencia es necesario realizar algún ejercicio de divergencia, ya que el paciente con
insuficiencia de convergencia tiene una cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas
sesiones de terapia de convergencia. En tales casos deben entrenarse las amplitudes y saltos de
divergencia con prismas base nasal.
6. Normalizar las habilidades acomodativas. En todos los casos se recomienda realizar ejercicios
acomodativos mono y binocularmente.
7. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencia y motilidad ocular, emulando en lo

posible las condiciones de visión en la vida diaria.
Al ser la insuficiencia de convergencia uno de los problemas visuales con mejor pronóstico ante una
terapia visual, el período de tratamiento que se requiere no es excesivo, aunque variará en función de
la gravedad de la condición. En líneas generales, podemos esperar alcanzar los objetivos del
tratamiento en un período de dos o tres meses, si contamos con la insustituible colaboración y
confianza del paciente.
Tabla 3.1 Cuadro resumen de la insuficiencia de convergencia
INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA
Síntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca
- Puede existir una ligera supresión que
elimine los síntomas
Examen clínico - Exoforia en VP
- Reducidas habilidades de convergencia
- Posible anomalía de acomodación asociada
Diagnóstico diferencial - Alteraciones acomodativas primarias
- Parálisis o paresia de convergencia
Opciones de tratamiento - Opcción de elección: terapia visual
- Ocasionalmente LBN

3.3 Exceso de divergencia
Un paciente con exceso de divergencia presenta una elevada exoforia descompensada de lejos y
ortoforia o, con mayor frecuencia, cierto grado de exoforia compensada de cerca. De forma
característica la relación AC/A es elevada. El paciente puede referir diplopia ocasional de lejos, pero
es más habitual que aprenda a suprimir una imagen (así elimina los síntomas) y que aparezca una
exotropia intermitente. En tales casos el paciente se presenta en la consulta porque los padres o amigos
perciben que ocasionalmente gira un ojo hacia afuera. La desviación es patente en momentos de fatiga
o falta de atención, y puede aumentar en condiciones de estrés emocional.
Según estudios de Pickwell10 y Daum4, la mayoría de pacientes con exceso de divergencia son
mujeres y la condición suele presentarse durante la adolescencia. Las causas etiológicas del exceso de
divergencia son inciertas, pero se ha especulado sobre la importancia relativa de factores tónicos y
anatómicos.
3.2.1 Síntomas
La ausencia de síntomas es una característica generalizada entre los pacientes con exceso de
convergencia. A veces, al ser preguntado sobre una posible diplopia, el paciente refiere episodios
anteriores de visión doble intermitente. Pero rápidamente se instaura la supresión, que elimina
síntomas. La falta de estímulo de fusión hace la desviación más manifiesta, pasando de una exoforia a
una exotropia intermitente en VL.
Visión lejana
Al realizar los exámenes de lejos se suele encontrar los siguientes resultados:
1. Exoforia elevada, que fácilmente alcanza valores superiores a las 15L. El examen más adecuado
para la detección de dicha exoforia es el cover test. Es necesario recordar que para obtener la máxima
información en el examen del cover test, es adecuado no obviar el examen alternante, y mantener la
oclusión durante un tiempo no inferior a tres segundos, con la finalidad de romper el esfuerzo de
fusión del paciente. La desviación es siempre comitante, es decir, la desviación es la misma en todas
las posiciones de mirada.
Al determinar la foria del paciente también puede concurrir una desviación vertical asociada. Ogle y
colaboradores encontraron una incidencia próxima al 50% de heteroforias verticales asociadas a
excesos de divergencia11. En tales casos debe intentarse averiguar si ambas desviaciones coexisten o

si una es consecuencia de la otra. Muchos optometristas han podido observar clínicamente lo que
podría describirse como una falsa desviación vertical. La exoforia se asocia a un movimiento vertical,
dado que en condiciones de desviación, el globo ocular se acerca a la posición de máxima elevación
de los músculos rectos superiores. A no ser que la desviación vertical pueda ser demostrada en
condiciones de fusión, Wick y Scheiman 12 consideran que no tiene significación clínica y que no
requiere un tratamiento específico.
2. La convergencia fusional negativa (reservas con LBN), característicamente en los pacientes con
exceso de divergencia, es anormalmente elevada y es uno de los signos determinantes de la condición.
No obstante, dada la tendencia a la supresión el VL de estos pacientes, puede ser difícil determinar las
amplitudes de fusión, tanto en base nasal como temporal, ya que el paciente suprime una imagen y no
refiere diplopia. Por ello se recomienda realizar el examen sin foróptero y con barra de prismas, ya
que el optometrista podrá observar directamente los ojos del paciente y determinar las amplitudes de
fusión de forma objetiva.
3. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales para
esta distancia y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente. La habilidad en saltos de
convergencia con prismas de base temporal también se encuentra disminuida.
4. En caso de existir disparidad de fijación se trata de exodisparidad de fijación, a pesar de que no

siempre está presente.
5. La flexibilidad de acomodación binocular será normal, ya que las lentes negativas con las que se
realiza el examen facilitan la disminución de la exoforia. La flexibilidad de acomodación monocular
también será normal, si no se asocia una anomalía acomodativa a la condición de exceso de
divergencia.
Visión próxima
Los resultados de los exámenes de binocularidad y de acomodación se encuentran dentro de los rangos de
normalidad. No suele existir sintomatología asociada a trabajos en VP. En caso de existir algún grado de
exoforia, ésta se encuentra compensada, el PPC es correcto y la estereoagudeza normal.
Es inevitable el examen visual completo de la visión próxima para diagnosticar correctamente un

exceso de divergencia. Si existen síntomas asociados a las tareas visuales de cerca, un PPC alejado y/o
unas reservas de convergencia insuficientes, probablemente se trata de una exoforia básica (condición
que se tratará en el próximo apartado).
A continuación se exponen las opciones de tratamiento del exceso de divergencia. Dada la ausencia de
síntomas que suele acompañar a esta disfunción visual, y teniendo en cuenta que el motivo de la

consulta del paciente con frecuencia es tan solo estético, es difícil contar con la colaboración del
paciente para realizar un tratamiento que le suponga cierto grado de esfuerzo o dedicación, como
podría ser una terapia visual.
Un astigmatismo elevado o una anisometropía sin corregir son factores que colaboran en la
descompensación de una exoforia en VL. La falta de nitidez de una o ambas imágenes determina un
estímulo de fusión pobre e incluso insuficiente.
En casos de astigmatismos binoculares elevados, el primer paso es la compensación óptica, de uso

constante, e indicar al paciente una revisión al cabo de 3 ó 4 meses. Si el exceso de convergencia y/o
la sintomatología continúan, se opta por combinar el uso de las gafas con una terapia visual.
Cuando el problema es una anisometropía no corregida, la elección del tratamiento clínico no es

sencilla. La falta de nitidez de una imagen que produce la anisometropía provoca un pobre estímulo de
fusión, pero cuando ésta se compensa ópticamente aparece una aniseiconia que tampoco facilita la
fusión. El tratamiento más aceptado es la prescripción de la ametropía con objeto de igualar la nitidez
de las imágenes y el estado acomodativo en ambos ojos, a ser posible en lentes de contacto. Si los
signos y síntomas se mantienen tras un tiempo prudencial de uso de la refracción, 3 ó 4 meses, se
propone una terapia visual.
Si existe una ligera hipermetropía es adecuado posponer su compensación óptica a la realización de

una terapia. Cuando el exceso de divergencia se asocia a una hipermetropía significativa sin
corrección previa (mayor de 2D), el tratamiento es difícil, ya que la compensación de la hipermetropía
del paciente actuará aumentando de forma significativa la exoforia en VL y haciendo la desviación
más manifiesta. El tratamiento que suele proponerse es la prescripción parcial de la hipermetropía
junto con una terapia visual encaminada a ampliar las capacidades de convergencia. En ocasiones es
necesario acabar recurriendo a la cirugía.
En caso de existir una miopía sin corregir, se recomienda la prescripción total de la misma, ya que la
nitidez de las imágenes lejanas puede actuar facilitando la fusión y eliminando los signos y síntomas
del paciente.
Adición de lentes negativas para visión lejana
Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente utiliza la refracción adecuada, la

alteración de la potencia esférica del subjetivo puede ser una opción de tratamiento adecuada para
jóvenes pacientes con exceso de divergencia, completando la prescripción con una adición positiva
para VP en forma de bifocal. En general, una hipercorrección negativa en VL se considera temporal,

se acompaña de una terapia visual y se reduce gradualmente a medida que las amplitudes de fusión
mejoran. Esta opción de tratamiento es viable gracias a la elevada relación AC/A que presentan estos
pacientes; pequeñas adiciones negativas de lejos provocarán alteraciones significativas en el valor de
la heteroforia. Normalmente no se precisa un cambio esférico superior a -1,00 D ó -1,50 D.
La posibilidad de una hipercorrección negativa en VL para el tratamiento del exceso de divergencia

depende de la edad del paciente, la amplitud de acomodación, la relación AC/A, la cuantía de la
exodesviación y la presencia de síntomas. Habitualmente esta hipercorrección se reserva para
pacientes menores de 15 años. En pacientes entre 15 y 25 años el optometrista debe informar de la
posible aparición de síntomas acomodativos. Cuando el paciente es mayor de 25 años, la
hipercorrección negativa suele causar demasiados síntomas como para ser eficaz 3.
La determinación de la esfera negativa para VL puede efectuarse mediante el criterio de Sheard o,

mejor aún, siguiendo el criterio de eliminar la disparidad de fijación mediante lentes negativas.
Cuando el paciente con exceso de divergencia presenta una exodisparidad de fijación en VL, se
adicionan binocularmente esferas negativas sobre su refracción en pasos de 0,25D hasta conseguir
eliminarla. La mínima esfera negativa que reduzca la disparidad de fijación a cero es el valor de la
hipercorrección a realizar, teniendo en cuenta las observaciones realizadas anteriormente sobre la edad
del paciente.
Resultados de un estudio de Rutstein, Marsh-Tootle y London 13 sugieren que la mayoría de jóvenes

pacientes exotrópicos tratados con hipercorrección miópica no demostraron mayor progresión miópica
de la que podría esperarse normalmente. Los pacientes que mostraron un mayor incremento de la
miopía eran los más miopes antes del tratamiento. En todo caso, la prescripción de negativos en VL
debe combinarse con una adición positiva para VP, de igual cuantía, recomendándose un bifocal.
La prescripción de prismas base nasal raramente es adecuada para el exceso de divergencia, dada la
interferencia que crea en visión cercana. Puesto que la exoforia de lejos es de gran valor, la
prescripción prismática es significativamente elevada y provoca una respuesta endofórica de cerca en
el paciente. En todo caso, y cuando la terapia visual fracasa o el paciente la rechaza, pueden
prescribirse prismas BN en ambos ojos para realizar tareas concretas, como la conducción nocturna
prolongada. El valor prismático puede determinarse mediante el criterio de Sheard o el de la foria
asociada: mínima cuantía prismática que reduce la disparidad de fijación a cero.
Ya se ha comentado anteriormente que con cierta frecuencia las exoforias muy elevadas en VL se asocian a
pequeñas desviaciones verticales. Una forma de determinar si la desviación vertical es primaria o
secundaria a la horizontal es la medida de la disparidad de fijación o de la foria asociada. Cuando la
desviación vertical existe en condiciones de fusión puede considerarse primaria, y la prescripción
prismática vertical puede ser de utilidad para la disminución de la desviación horizontal 10.

Terapia visual
Un tratamiento eficaz para el exceso de divergencia es la terapia visual, como demuestran diversos
estudios efectuados al respecto 10,14. La efectividad de la terapia se ve reducida en casos de desviación
de gran magnitud, cuando la desviación es más frecuentemente manifiesta que latente, cuando las
alteraciones sensoriales que acompañan a la condición son importantes y si la edad del paciente es
avanzada. En tales casos puede requerirse cirugía.
Los pasos a seguir en un plan de terapia visual para el exceso de divergencia son los que se exponen a
continuación:
1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresión o cierto grado de ambliopía) es necesario
iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios. Por lo general se precisa una terapia
antisupresión previa.
2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Es más sencillo y gratificante para el paciente,
además de existir un mayor número de técnicas para distancias próximas. Por otro lado, las reservas
de convergencia en VL se encuentran tan reducidas que se hace difícil iniciar los ejercicios de la
terapia a esta distancia.
3. Entrenar las habilidades de acomodación en VP, independientemente de que el problema visual sea
una heteroforia en VL. Es necesario comprender la globalidad del sistema visual del paciente tratando
todas las áreas del sistema visual y a todas las distancias.
4. Ampliar los rangos y saltos de convergencia en VL.
5. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar a

distancias próximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final de
este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se
requieren en la vida diaria.
Contar con la colaboración imprescindible para realizar la terapia por parte del paciente puede ser
difícil en los casos de exceso de convergencia. La sintomatología acostumbra a estar ausente, la
consulta del paciente responde a motivos estéticos y, en los estadios iniciales, la terapia visual
provocará un aumento de las molestias subjetivas. No obstante, si se consigue el compromiso y la
motivación del paciente, el pronóstico de la terapia visual es bueno, a pesar de que la desviación puede
ser de mayor cuantía que en otras disfunciones visuales. Cuando el paciente presenta un exceso de
divergencia, que se presenta en forma de exoforia con más frecuencia que en forma de tropia, y
cuando en condiciones de desviación no existe correspondencia sensorial anómala, podemos
aproximar la duración de la terapia a 4 ó 6 meses.

3.3.4 Cirugía
Cuando la magnitud de la desviación es muy grande y las opciones de tratamiento optométrico han
fracasado, el exceso de divergencia puede tratarse quirúrgicamente. Según Prieto y Souza 15 existen
dos tipos fundamentales de cirugía: (1) retroceso bilateral de los rectos laterales y (2) retroceso del
recto lateral y resección del recto medio de un ojo. La relocalización de los puntos de inserción altera
el equilibrio de las fuerzas de rotación ejercidas por los músculos extraoculares, con objeto de
conseguir la alineación de los ojos y disminuir la magnitud y frecuencia de la desviación.
Según una revisión de los resultados postquirúrgicos realizado por Coffey y colaboradores 16, se
observa un promedio de éxito en el tratamiento quirúrgico del exceso de divergencia en forma de
exotropia intermitente del 46%. Cuando los estudios persiguen únicamente la alineación cosmética,
alcanza el 61%, pero si se desea alguna forma de recuperación funcional, foria en todas las distancias
y cierto grado de estereopsis, se obtiene un éxito del 43%.
Es habitual combinar la cirugía con una terapia visual prequirúrgica y postquirúrgica para aumentar
las posibilidades de éxito, tanto estético como funcional.
Tabla 3.2 Cuadro resumen del exceso de divergencia
EXCESO DE DIVERGENCIA
Síntomas - Ausencia generalizada de síntomas
- Motivo de consulta estético
Examen clínico - Exoforia en VL
- Elevadas reservas de divergencia de lejos
Diagnóstico diferencial - Importante valorar comitancia
Opciones de tratamiento - Terapia visual
- Ocasionalmente LBN para VL
- Cirugía
3.4 Exoforia básica o mixta
La exoforia básica se define como una exoforia elevada y descompensada de magnitud similar de lejos
y de cerca. Se caracteriza por: relación AC/A normal; reservas de convergencia insuficientes tanto de
lejos como de cerca; el punto próximo de convergencia puede estar alejado y la estereopsis

disminuida. La desviación es latente, pero condiciones de falta de atención y fatiga visual o general
pueden hacerla manifiesta, apareciendo una exotropia intermitente.
La mayoría de las características clínicas son similares a las que corresponden al exceso de
divergencia y la insuficiencia de convergencia, por lo que no se insistirá mucho sobre ellas.
3.4.1 Síntomas
De entre las condiciones exofóricas, es en la exoforia básica donde la supresión se encuentra

instaurada con mayor frecuencia, seguida del exceso de divergencia 1. Por ello no es extraño encontrar
una ausencia de síntomas en estos pacientes, junto con un umbral reducido de estereopsis.
En caso de existir síntomas, los más frecuentes son: diplopia intermitente en VL y/o VP, cefaleas y
astenopía visual, somnolencia al estudiar o leer y falta de concentración. No obstante, no deja de ser el
factor estético uno de los motivos de consulta más frecuentes.
Un gran número de exámenes presentan alteraciones tanto de lejos como de cerca; entre ellas
encontramos:
1. Exoforia elevada, que fácilmente alcanza valores superiores a las 15L tanto de lejos como de cerca.
La desviación es siempre comitante, igual en todas las posiciones de mirada.
2. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales en
todas las distancias y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente.
3. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT en VL y VP. El examen con LBN no muestra dificultad
alguna.
4. En caso de existir disparidad de fijación, se trata de exodisparidad de fijación, a pesar de que no

siempre está presente.
5. La flexibilidad de acomodación de lejos presenta valores normales tanto monocular como

binocularmente.
6. El PPC puede hallarse excesivamente alejado.
7. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodación binocular de cerca a través

de las lentes positivas; no así en el examen monocular, que es normal si no se encuentra asociado a
algún problema acomodativo.

8. Acomodación relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida.
9. La amplitud de acomodación es normal para la edad del paciente.
10. El examen del MEM, retardo acomodativo, frecuentemente es normal, aunque puede estar
disminuido si la exoforia básica provoca un espasmo acomodativo secundario.
11. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o encontrarse alterada por la existencia de una
supresión.
Debe recordarse que un paciente con exoforia, principalmente de cerca y cuando la condición lleva
instaurada bastante tiempo, puede desarrollar un exceso de acomodación secundario, ya que la falta de
convergencia acomodativa provoca un aumento en la respuesta de acomodación del paciente en un
intento de disminuir la exoforia.
Algunos pacientes que tienen una exoforia básica pueden ser diagnosticados erróneamente al simular
la condición un exceso de divergencia; esto es así porque al realizar el cover test de cerca no se
consigue romper totalmente el esfuerzo de fusión que realizan algunos pacientes, y parece una ligera
exoforia lo que en realidad es una exoforia elevada. La condición se denomina pseudoexceso de
divergencia y se manifiesta en pacientes que, aún teniendo una exoforia de magnitud similar de lejos y
cerca, no se detecta totalmente en distancias próximas a no ser que se realice un examen minucioso.
Para detectar la condición visual del paciente es necesario efectuar un cover test alternante con
períodos de oclusión ligeramente aumentados, o incluso una oclusión constante de un ojo durante una
hora, para poner de manifiesto la desviación total.
La mejor opción de tratamiento, al menos en paciente jóvenes, es la terapia visual. En segundo lugar
se recomienda la prescripción de prismas base nasal. En raras ocasiones se realiza una adición
negativa para disminuir los síntomas provocados por la exoforia básica. Si la magnitud de la
desviación es muy importante, puede acabar siendo necesario recurrir a la cirugía.
En pacientes hipermétropes se recomienda posponer, o parcializar, la corrección óptica a la realización

de una terapia visual; cuando los rangos de convergencia sean adecuados en todas las distancias podrá
el paciente utilizar la total prescripción hipermetrópica sin problemas.

Cuando el paciente es miope y tras asegurarse, con refracción cicloplégica si es preciso, que la miopía
existe realmente y no es un exceso de acomodación secundario a la exoforia básica, es recomendable
la prescripción total en gafas o lentes de contacto y esperar la evolución de los signos y síntomas del
paciente con su uso. Si tras un período de 2 ó 3 meses aún persisten los problemas visuales, se inicia
una terapia o se prescriben prismas base nasal.
Adición de lentes negativas para lejos y para cerca
A pesar de que la relación AC/A es normal, no es lo suficientemente elevada como para recomendar
una adición negativa en todas las distancias. Además, el uso excesivo de la acomodación de cerca a
que obligaría la adición negativa sería un motivo de interferencia en el sistema acomodativo del
paciente y de aparición de más síntomas de incomodidad.
La prescripción de prismas base nasal en pacientes exofóricos puede ser un método efectivo de
tratamiento, pero es adecuado combinarlo con una terapia visual, o bien reservarlo para aquellos casos
en que la terapia haya sido infructuosa o no sea recomendable por la edad y/o la disposición de tiempo
del paciente. Como criterio de prescripción se recomienda el de Sheard o el análisis de la disparidad
de fijación, por el que se prescribe el mínimo valor prismático que elimine la disparidad de fijación. El
problema puede aparecer cuando la magnitud de la prescripción prismática de lejos y de cerca sea
distinta; en tal caso, las opciones son:
1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no
solucionar el problema a ninguna distancia.
2. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de
uso.
3. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y realizar una terapia.
Lo más adecuado es realizar una pequeña prescripción prismática que facilite iniciar una terapia.
Si hay una ligera hiperforia comitante adicionada a la exoforia, la prescripción del prisma vertical
puede ayudar a compensar la exoforia.
Terapia visual
La terapia visual es la opción de tratamiento más recomendable en pacientes jóvenes. Sin embargo, su
éxito dependerá de la magnitud de la desviación y de la frecuencia con que ésta se manifieste. El plan
de tratamiento propuesto es el siguiente:

1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresión o cierto grado de ambliopía), es necesario
iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios mediante una terapia antisupresión previa.
2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Gradualmente y a medida que mejoren las
habilidades visuales del paciente, realizar la terapia a distancias intermedias y finalmente en VL.
3. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia del punto próximo de convergencia

mediante técnicas de acercamiento.
4. Con frecuencia es necesario realizar algún ejercicio de divergencia, ya que el paciente con exoforia tiene
cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas sesiones de terapia de convergencia. En tales
casos deben entrenarse también las amplitudes y saltos de divergencia con prismas base nasal.
5. Normalizar las habilidades acomodativas tanto monocular como binocularmente. Se recomienda un

énfasis especial en todo tipo de ejercicios que utilicen lentes positivas binoculares de cerca, ya que es
uno de los puntos deficitarios de las exoforias.
6. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar a

distancias próximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final de
este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se
requieren en la vida diaria.
La duración de la terapia varía de un paciente a otro dependiendo de: edad, motivación y

colaboración, ángulo de la desviación, frecuencia de desviación manifiesta, y extensión y profundidad
de la supresión. Para un caso medio puede aproximarse a 5 ó 6 meses.
Tabla 3.3 Cuadro resumen de la exoforia básica
EXOFORIA BÁSICA
Síntomas - Relacionados con el uso del sistema visual
- Suele existir una ligera supresión que
elimina los síntomas
Examen clínico - Exoforia en VL y VP
- Reducidas habilidades de convergencia
Diagnóstico diferencial - Pseudoexceso de divergencia
Opciones de tratamiento - Opción de elección: terapia visual
- Prescripción LBN para todo uso

3.5 Exceso de convergencia
El exceso de convergencia se caracteriza por una endoforia en visión lejana dentro de los rangos de la
normalidad, una endoforia de cerca elevada y descompensada, una relación AC/A elevada y unos
rangos de divergencia de cerca insuficientes.
La prevalencia de la condición varía en función de los estudios realizados. Así Hokoda 17 la cifra en un
5,9% y Dweyer18 en un 15%. En lo que sí coinciden los distintos autores es en su alta incidencia. Una
causa habitual de endoforia descompensada de cerca es la hipermetropía sin corregir, denominándose
en tal caso endoforia acomodativa. Otro origen del exceso de convergencia puede ser una higiene
visual incorrecta. Pacientes adolescentes y jóvenes adultos con demandas importantes en VP crean
característicamente una endoforia de cerca, al mantener una distancia de trabajo excesivamente
disminuida y adoptar unas posturas inadecuadas. No obstante, el agente etiológico más frecuente es la
relación AC/A elevada.
3.5.1 Síntomas
Con frecuencia los síntomas son menos severos que los de la insuficiencia de convergencia, aunque de
características similares, y están asociados al trabajo de cerca. Las quejas más habituales son: cefalea,
somnolencia y astenopía visual; ocasionalmente refieren diplopia y/o visión borrosa. En algunos casos
hay una ausencia total de síntomas, que puede ser debida a las supresiones que ha creado el paciente
para evitar las molestias, a que el paciente evita las tareas visuales de cerca, a un elevado umbral de
sensación de fatiga o a la oclusión de un ojo durante la lectura5.
Al realizar el examen clínico del paciente se pueden encontrar un gran número de los siguientes
resultados:
Visión lejana
En visión lejana se encuentra una ortoforia o ligera endoforia compensada. A pesar de no existir
sintomatología ni problema visual asociado a esta distancia, las reservas de convergencia con LBT son
característicamente mayores de lo normal, signo premonitorio, quizá, de la endoforia de cerca.
Visión próxima
1. Endoforia elevada, que puede determinarse tanto con el cover test como con cualquier otro método
de disociación. Sin embargo, no se recomienda el uso de las varillas de Maddox para medir
heteroforias laterales en pacientes jóvenes y colaboradores; ni la luz puntual que se presenta como

estímulo, ni la línea vertical, por lo general de color rojo, que se observa a través de la varilla de
Maddox permiten realizar un control preciso sobre la respuesta acomodativa en VP, manifestándose en
algunos pacientes forias inestables y muy variables.
En un exceso de convergencia la desviación es comitante y no existe restricción alguna de la motilidad

ocular.
2. Convergencia fusional negativa (examen de reservas con LBN) reducida o muy reducida. Estos
pacientes muestran una gran dificultad en los exámenes de divergencia en VP y en algunos casos es
posible que el punto de recuperación del examen se determine con prismas de BT (valor negativo).
3. Convergencia fusional positiva (examen de reservas con LBT) normal o elevada. No es de extrañar
que aparezcan valores superiores a las 30 ó 35L.
4. La flexibilidad de vergencia es casi nula cuando se determina con LBN; no así la flexibilidad con
LBT, que por lo general es automática.
5. El punto próximo de convergencia no se encuentra disminuido, sino que puede encontrarse tan
próximo como hasta la raíz de la nariz.
6. Puede estar presente una endodisparidad de fijación.
7. El valor de la acomodación relativa positiva (examen binocular con lentes negativas) es menor de
lo esperado para la edad del paciente, y es fácil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en
este examen.
8. En el examen de la flexibilidad de acomodación existe dificultad para realizar el examen binocular

a través de las lentes negativas. Esto es debido a la demanda de convergencia fusional negativa que
supone la realización de esta prueba y a que el paciente con exceso de convergencia la tiene
disminuida. Así mismo, la elevada relación AC/A aumenta esta dificultad. También aquí el paciente
puede referir diplopia más que borrosidad.
9. Los exámenes de flexibilidad de acomodación monocular y de amplitud de acomodación dan

resultados normales. Pero si al exceso de convergencia se asocia a una disfunción acomodativa, se
detectarán alteraciones en estos exámenes.
10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopía en visión
próxima, es normal o incluso ligeramente elevado, en principio este resultado no se considera
diagnóstico de problema acomodativo. Dado que cuando el paciente realiza el esfuerzo acomodativo
normal en VP, su alta relación AC/A provoca una endoforia que sus reservas fusionales no compensan
fácilmente, el sistema visual del individuo opta por hipoacomodar, reduciendo así la convergencia
acomodativa, incluso a costa de una ligera borrosidad de las letras.

11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del
desarrollo de una pequeña supresión foveal.
En algunas circunstancias, la endoforia de cerca no es el verdadero problema visual del paciente, sino
un signo secundario de una verdadera disfunción acomativa. De esta forma, si existe un exceso de
acomodación, el paciente realiza un excesivo esfuerzo acomodativo de cerca que conlleva una
respuesta también excesiva de la convergencia acomodativa, y aparece una endoforia. Es necesario un
examen clínico completo para llegar a un diagnóstico acertado, sin obviar examen alguno, y no errar
en el tratamiento optométrico del paciente.
Con menor frecuencia puede detectarse una endoforia secundaria a una insuficiencia de acomodación.
Por lo general la endoforia es intermitente y muy variable, y se produce cuando el paciente realiza un
gran esfuerzo acomodativo para compensar su insuficiencia de acomodación y conseguir enfocar los
objetos de cerca.
El exceso de convergencia suele ser una condición de origen funcional, pero es necesario diferenciarla
del espasmo de convergencia. El espasmo de convergencia es una entidad clínica infrecuente que
consiste en episodios de: (1) convergencia máxima, creando endodesviaciones; (2) espasmo
acomodativo, creando miopías variables de hasta 9 dioptrías ó más ; (3) constricción pupilar ó miosis.
En la mayoría de ocasiones se observa en individuos de carácter histérico o neurótico 19. El
optometrista debe tener presente que esta situación puede tener un origen orgánico. Según Rutstein y
Galkin19, puede provocarse por parálisis cerebral, patología del laberinto, trauma, encefalitis, tumores,
lesiones del mesencéfalo y distrofia miotónica.
Es importante distinguir esta condición, puesto que un diagnóstico incorrecto puede representar una
pérdida de tiempo vital para el paciente en la realización de terapias innecesarias o con un uso
prescindible de gafas, pasando por alto otros factores más importantes de la salud del individuo.
La disminución de síntomas en pacientes con exceso de convergencia se consigue más rápidamente

con la prescripción de una adición positiva para cerca. En segundo lugar está la terapia visual, que
puede utilizarse en pacientes que continúan con síntomas a pesar del uso de la adición o, mejor aún,
combinarse con la prescripción de la adición.
Una endoforia en VP está frecuentemente relacionada con una hipermetropía leve o moderada, latente
o manifiesta, sin corrección previa. La hipermetropía provoca que el esfuerzo acomodativo de cerca

sea elevado y también una excesiva respuesta de la convergencia acomodativa, por lo que aparece la
endoforia. No siempre es fácil de determinar dicha hipermetropía ya que la retinoscopía puede ser
fluctuante y encontrarse respuestas incongruentes en el examen subjetivo por la naturaleza latente del error
refractivo, haciendo preciso un examen bajo cicloplegia. En todo caso, el primer paso en el tratamiento del
exceso de convergencia es la prescripción de gafas o lentes de contacto que compensen cualquier grado de
hipermetropía. Se recomienda su uso constante durante 3 ó 4 semanas. Si la sintomatología desaparece, se
debe instruir al paciente para que utilice la prescripción siempre que realice trabajos de cerca; si la
sintomatología continúa tras el uso de las gafas, se recomienda combinar su uso con una o varias de las
otras opciones de tratamiento que se exponen en este apartado.
Cuando el exceso de convergencia se combina con una miopía sin tratamiento previo, la solución del
problema es más difícil. Por un lado, el problema del paciente podría no ser puramente refractivo, sino
tratarse de un exceso de acomodación que provoque la miopía y la endoforia de forma secundaria. Si
en este caso se prescribiese la compensación de la miopía, se haría un flaco favor al paciente. Por otro
lado, el paciente acude a consulta por no ver nítidamente de lejos; con la refracción miópica alcanza
una buena agudeza visual pero la endoforia de cerca aumenta. El primer paso en el tratamiento del
paciente es descartar el problema acomodativo. A continuación se puede prescribir la mínima
corrección negativa, incluso comprometiendo ligeramente la agudeza visual de lejos. Se recomienda
reducir en 0,50 ó 0,75D la corrección miópica, permitiendole una visión del 0,8 ó 0,9 binocularmente.
Si esta solución es intolerable para el paciente o existen síntomas de exceso de convergencia, se opta
por una o varias de las opciones de tratamiento que se exponen a continuación.
Adición de lentes positivas para visión próxima
Cuando no existe un error refractivo significativo o el paciente utiliza la compensación óptica

adecuada, frecuentemente es necesario prescribir una adición positiva de cerca. Recuérdese que una de
las principales causas etiológicas del exceso de convergencia es una relación AC/A elevada. Por ello,
cuando el paciente ejercita su acomodación existe una respuesta de la convergencia acomodativa
anormalmente elevada, es decir una endoforia. Es lógico pensar que en tales casos, si se relaja la
acomodación mediante la prescripción de una adición positiva en VP, también disminuirá la
convergencia acomodativa y se reducirá la cuantía de la endodesviación. Gracias a la relación AC/A
característicamente elevada, no se precisan adiciones de mucha potencia, sino que es suficiente una
adición de entre +0,50 D y +1,50 D.
Existen diferentes criterios para determinar el valor de la adición y es difícil recomendar uno solo, por
lo que es más adecuado guiarse por la congruencia de resultados entre alguno de ellos:
1. Criterio de Percival, poco utilizado en la actualidad.
2. MEM o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder determinar el retraso de acomodación.
3. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptación subjetiva de positivos.

4. Técnica de igualación de la acomodación relativa negativa y la acomodación relativa positiva. Este

método únicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP.
5. Análisis de la disparidad de fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular que elimina
la disparidad de fijación o la reduce al máximo.
Una vez determinada la adición se ha de decidir la forma en que prescribirla. Se puede optar por: (1)
gafa específica para uso en VP; (2) bifocales, por lo general de campo amplio; (3) cristales
progresivos; y (4) uso de lentes de contacto. La solución más recomendada son los bifocales, ya que
permiten rápidamente la visión nítida de lejos y el efecto de la adición positiva de cerca; no obstante,
cuentan con el rechazo estético de algunos pacientes. Con objeto de eliminar dicho inconveniente se
plantea el uso de cristales progresivos, pero aparece la dificultad de no poder determinar si el paciente
está mirando exactamente por una zona de adición correcta. Utilizar una gafa para lejos y otra distinta
para cerca con la adición resulta poco práctico para personas que alternan frecuentemente la visión de
lejos y cerca; en tales casos se recomienda la compensación del defecto refractivo mediante lentes de
contacto y el montaje de la adición de cerca en una pequeña gafa (tipo media luna), que permite la VL
por encima de ella.
Winkler20 recomienda la adaptación de lentes de contacto multifocales asféricas rígidas permeables a

los gases para el tratamiento clínico del exceso de convergencia, enfatizando la aceptación cosmética
de la solución por parte del paciente.
Si la prescripción de la adición positiva para VP no obtiene los resultados esperados, se recomienda

una terapia visual. Sin embargo, una de las mejores opciones es combinar simultáneamente y desde el
principio ambos tratamientos.
La prescripción binocular de prismas de base temporal no es una acción terapéutica muy

recomendable por la interferencia que ocasionan en VL y el buen pronóstico de la adición positiva
para cerca. Si el exceso de convergencia coexiste con una desviación vertical, se recomienda
prescribir un prisma vertical, teniendo en cuenta las recomendaciones efectuadas al respecto al tratar
el síndrome de exceso de divergencia.
Terapia visual
El pronóstico de una terapia para el exceso de convergencia es bueno, aunque no alcanza el nivel de la
insuficiencia de convergencia, ya que es más lento entrenar las habilidades de divergencia que las de
convergencia. Un factor importante en el pronóstico de la terapia es la magnitud de la desviación, ya
que pacientes con una endoforia de 20L o más suelen permanecer sintomáticos tras la terapia, a no ser
que de alguna otra forma se disminuya la demanda de convergencia. La terapia para el exceso de
convergencia debe comprender los aspectos siguientes:

1. Ejercicios antisupresión, siempre que ésta se detecte, e incluso de forma rutinaria para preparar el
sistema visual para las demandas que supone la terapia.
2. Ampliar los rangos de divergencia en VP con técnicas de prismas base nasal.
3. Saltos de divergencia con prismas BN, que mejorarán los puntos de recuperación de las habilidades
de divergencia.
4. Si en el curso de la terapia se observa una disminución en las habilidades de convergencia, lo que

ocurre excepcionalmente, es necesario entrenar también las amplitudes y los saltos de convergencia.
5. Potenciar las habilidades de acomodación monocular, independientemente de que el problema

diagnosticado al paciente sea de vergencias.
6. Entrenar la flexibilidad de acomodación binocular con lentes negativas y la acomodación relativa

positiva, para enseñar al paciente a acomodar sin converger.
7. Realizar en las últimas fases ejercicios que integren las habilidades de acomodación, vergencia y
motilidad ocular.
La duración de la terapia dependerá de la edad del paciente, de su motivación y de la prescripción o no

de lentes positivas para cerca. Se puede suponer una duración de la terapia visual de 3 ó 4 meses,
aunque puede ser ligeramente superior.
Tabla 3.4 Cuadro resumen del exceso de convergencia
EXCESO DE CONVERGENCIA
- Relacionados con tareas visuales de cerca
Síntomas - Puede existir una ligera supresión que
elimine los síntomas
- Endoforia en VP
Examen clínico - Habilidades de divergencia reducidas
Diagnóstico diferencial - Hipermetropía latente
- Alteraciones acomodativas primarias
- Espasmo de convergencia
Opciones de tratamiento - Rx de cualquier grado de hipermetropía
- Adición positiva para cerca
- Terapia visual

Higiene visual
Independientemente de cualquier otra acción terapéutica, un paciente con exceso de convergencia

debe ser cuidadosamente instruido sobre la necesidad de una higiene visual. Muchos pacientes con
endoforia en VP presentan una distancia de trabajo innecesariamente próxima (la distancia de trabajo
ideal es de unos 40cm, o tan lejana como sea posible tratándose de niños). Es posible que el simple
cambio de los hábitos visuales, una correcta iluminación, posturas adecuadas y una habitación bien
ventilada puedan reducir los síntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario
ningún otro tratamiento.
3.6 Insuficiencia de divergencia
Los pacientes con insuficiencia de divergencia presentan una elevada endoforia descompensada de
lejos, una ligera endoforia o incluso exoforia de cerca, una disminución de las reservas fusionales
negativas y, además, la desviación es comitante. Otro signo caracteristicamente asociado es la baja
relación AC/A.
A pesar que la condición se conoce desde que la describió en 1886 Duane 1, ha recibido escasa
atención y existen pocos estudios al respecto. Según Scheiman y colaboradores 21, resulta
incomprensible este abandono por dos razones. Primero, porque aunque la insuficiencia de
convergencia no se considera un problema visual común, cuando se presenta suele causar síntomas
significativos que pueden aliviarse si la condición se diagnostica adecuadamente. Segundo, porque la
insuficiencia de divergencia puede confundirse con otras anomalías visuales de seria etiología, como
la parálisis del VI par o la parálisis de divergencia.
La insuficiencia de divergencia se considera una condición benigna sin consecuencias importantes, a

no ser los síntomas visuales asociados.
3.6.1 Síntomas
El síntoma más frecuente es la diplopia intermitente en VL, mayor cuando aumentan las distancias. La
aparición de este síntoma no es súbita, sino que el paciente refiere la existencia de visión doble
ocasional desde hace tiempo. Otros síntomas incluyen: cefalea, fatiga ocular, náuseas, dificultad para
enfocar de cerca a lejos y sensibilidad a la luz. La sintomatología se agrava en momentos de fatiga o
épocas de estrés.
Por lo general, la insuficiencia de divergencia se acompaña de un gran número de los siguientes

resultados al realizar un examen visual.

Visión lejana
1. Endoforia elevada y en todos los casos comitante: las versiones son normales en todas las
posiciones de mirada, la magnitud de la desviación es independiente del ojo fijador y no hay cambio
en el ángulo de la desviación cuando se efectúa la medición en diferentes posiciones de mirada.
2. Las reservas de divergencia son reducidas, llegando con frecuencia al punto de recuperación de la
visión binocular negativo (determinado con prismas de BT).
3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas y llegan fácilmente a alcanzar valores de
30 ó 40L.
4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN es casi nula; al realizar el examen con LBT, la
fusión es automática.
5. La flexibilidad de acomodación binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a

través de lentes negativas. Con mucha frecuencia el paciente, más que referir dificultad para enfocar y
ver nítidamente con las lentes negativas, refiere diplopia. Es extraño que el paciente tenga algún tipo
de dificultad para realizar el examen de forma monocular.
6. De existir disparidad de fijación, se trata de una endodisparidad.
Visión próxima
Generalmente existe una ligera endoforia e incluso puede encontrarse cierto grado de exoforia, en todo
caso compensada. Las reservas de convergencia suelen ser mayores de lo habitual y las reservas de
divergencia pueden encontrarse disminuidas. Los demás exámenes de binocularidad y acomodación se
encuentran dentro de los límites normales; en caso contrario debería plantearse la posible existencia de
una endodesviación básica.
Aparte del lógico diagnóstico diferencial respecto a otras condiciones endofóricas, como el exceso de
convergencia y la endoforia básica, no debe confundirse la insuficiencia de divergencia con anomalías
graves como la parálisis de divergencia y la paresia o parálisis del VI par, condiciones cuyo
diagnóstico puede ser vital para el paciente.
La parálisis de divergencia provoca el fenómeno de aparición brusca de diplopia homónima, con

marcada esotropia de lejos. La diplopia disminuye a medida que el objeto de fijación se acerca al
individuo, hasta llegar a ciertas distancias donde existe visión binocular. Es una desviación comitante

que puede provocar cefaleas. Ocasionalmente, pero no siempre, se acompaña de edema de papila 21. La
expuesta hasta ahora es la descripción que dan de la condición la mayoría de autores; no obstante,
Jampolsky22 define la parálisis de divergencia como una forma leve de paresia bilateral del VI par. El
paciente con paresia del VI par también presenta una historia de súbita aparición de diplopia en VL,
pero la desviación es incomitante. Al evaluar la motilidad ocular se encuentra un nistagmus de punto
final en posiciones extremas.
La etiología de ambas condiciones es similar: patología del tronco cerebral y problemas vasculares. La
parálisis de divergencia se ha observado además en una gran variedad de condiciones que afectan al
sistema nervioso central. Se ha encontrado en encefalitis, esclerosis múltiple, aumento de la presión
intracraneal, tumores cerebrales y lesiones vasculares del tronco cerebral. Todos los pacientes
sospechosos de presentar tanto parálisis de divergencia como paresia del VI par requieren un
inmediato y cuidadoso estudio neurológico.
Es interesante observar el cuadro resumen sobre el diagnóstico diferencial de la insuficiencia de

divergencia de la tabla 3.5.
Tabla 3.5 Diagnóstico diferencial de la insuficiencia de divergencia (de Scheiman y colaboradores, 1986)
Característic Insuficiencia Parálisis de Parálisis Exceso de Exoforia

a divergencia divergencia VI par convergencia básica
Desviación Endo VL > Endo VL > Endo VL > Endo VP > EndoVL .
VP VP VP VL VP
Comitancia Comitante Comitante Incomitante Comitante Comitante
Inicio Gradual Súbito Súbito Gradual Gradual
Diplopia Media Marcada Marcada Ninguna o Ninguna o

media media
Relación con Empeoran Ninguna Ninguna Empeoran Empeoran
fatiga síntomas con síntomas con síntomas con
la fatiga la fatiga la fatiga
Papiledema Negativo A veces A veces Negativo Negativo
Otros signos Altraciones Vértigo Fatiga visual Fatiga visual

o síntomas marcha, Irritabilidad
vértigo, etc.
Nistagmus de Negativo Negativo En ocasiones Negativo Negativo
punto final

Algunos autores recomiendan la prescripción de prismas base temporal como la primera y más
efectiva opción de tratamiento para la insuficiencia de divergencia; otros son partidarios de la terapia
visual, y los hay también que recomiendan la combinación de ambas acciones. Probablemente no
existe la solución única, sino que ésta depende de las peculiaridades propias de cada paciente.
Pickwell7 postula una importante relación entre la insuficiencia de divergencia y la hipermetropía sin
corregir, pero otros estudios clínicos 23 refieren que la prevalencia de la hipermetropía no parece ser
mayor que en la población general. Además, como esta disfunción se acompaña de una relación AC/A
muy baja, cabe esperar que la compensación óptica de pequeñas hipermetropías tenga un efecto
mínimo sobre el ángulo de la desviación. No obstante, se recomienda corregir cualquier grado de
hipermetropía del paciente con intención de disminuir la endoforia, aunque el efecto sea mínimo.
De forma similar hay que ser prudente con la compensación de la miopía y evitar en todo caso la
hipercorrección.
Adición de lentes positivas para visión lejana
Independientemente de la baja relación AC/A que presentan los pacientes con insuficiencia de
divergencia, y del escaso efecto que tendría una adición positiva sobre el subjetivo determinado en VL
en la disminución de la cuantía de la foria, esta adición es del todo improcedente. Pensemos en el
efecto que puede tener una adición positiva de lejos, por ejemplo de +1,00D, en un paciente emétrope,
o una prescripción de +2,00D en un hipermétrope de +1,00D. Dicha adición positiva provoca la visión
borrosa de lejos, pero no relaja ni acomodación ni convergencia acomodativa, pues en condiciones de
emetropización no están actuando. Lo que sí se ocasiona es la visión borrosa de lejos, que actúa más
como impedimento para la fusión que otra cosa, y puede provocar o aumentar una endotropia
intermitente.
La prescripción de prismas base temporal como opción de tratamiento de la insuficiencia de

divergencia está ampliamente aceptada y recomendada21-23; sin embargo, otros autores7 proponen la
consideración de una prescripción prismática cuando la terapia visual no ha tenido éxito o es
inapropiada para la edad o disponibilidad del paciente. Dado que la insuficiencia de divergencia tan
sólo provoca síntomas en VL, la corrección prismática debería prescribirse únicamente para tareas que
precisen la visión a distancia, para evitar así la interferencia que su uso podría ocasionar de cerca. Sin

embargo, algunos optometristas prescriben los prismas base temporal para todo uso, ya que
habitualmente los pacientes toleran esta demanda de convergencia de cerca, porque sus reservas
suelen ser adecuadas21.
La magnitud prismática de la prescripción puede determinarse por diversos métodos siendo el más
recomendado el análisis de la disparidad de fijación. De cualquier forma debe prescribirse el mínimo
prisma necesario para la eliminación de síntomas, por lo que es inevitable realizar una prueba previa a
la prescripción definitiva.
Cuando la prescripción prismática fracasa o es insuficiente, la terapia es una alternativa apropiada. Así
mismo, puede ser aún más recomendable asociar una mínima prescripción prismática a la terapia
visual desde el principio.
Terapia visual
Existen pocos estudios clínicos sobre la efectividad de la terapia visual en la desaparición de la

sintomatología de pacientes con insuficiencia de divergencia. Estudios de Morgan, realizados hace
más de 50 años, consideran de cierta dificultad ampliar los rangos de divergencia en VL. Esta idea
parece del todo lógica si se considera que una amplitud de divergencia de lejos raramente supera las
10L, y que la divergencia es una capacidad del sistema visual menos susceptible al control voluntario
que la convergencia. Estudios posteriores como los de Daum 24 concluyen que el entrenamiento de las
vergencias negativas puede aumentar la capacidad de divergencia y también afectar la posición de la
foria, incluso en VL; no obstante, la casuística de dicho estudio es muy limitada. La realidad es que al
realizar una terapia de divergencia en VL, si bien el valor de la amplitud de divergencia no aumenta
espectacularmente, sí disminuye la sintomatología del individuo. Esto podría deberse a una mejora de
las habilidades de fusión más cualitativa que cuantitativa.
El objetivo de la terapia visual es incrementar la amplitud de vergencia fusional negativa de lejos y

mejorar la flexibilidad de fusión, permitiendo de esta forma que el paciente realice cambios rápidos en
la vergencia y acomodación con comodidad y sin diplopia. Para conseguirlo es necesario incidir, uno a
uno, en los siguientes puntos:
1. Realizar una terapia antisupresión siempre y cuando el examen clínico efectuado al paciente así lo
recomiende. La terapia significa una gran demanda sobre el sistema visual, para la que éste debe estar
preparado.
2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca. En estos casos es necesario iniciar la
terapia a la distancia en que el paciente opera con mayor facilidad. Lentamente se aumenta la distancia
hasta llegar a VL. Empezar una terapia visual directamente con ejercicios de divergencia de lejos suele
ser fustrante para el paciente, por la dificultad que tiene para obtener resultados manifiestos y sentirse
motivado por ellos.

3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodación.
4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodación enfatizando principalmente los ejercicios

con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias próximas, donde es más fácil para el paciente, y
lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL.
5. Integrar ejercicios de acomodación, de vergencia y motilidad ocular antes de abandonar la terapia.
La duración y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuantía de la desviación y de la

edad y colaboración del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 4 ó 5 meses.
Tabla 3.6 Cuadro resumen de la insuficiencia de divergencia
INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA
Síntomas - Diplopia ocasional en VL
Examen clínico - Endoforia en VL
- Habilidades de divergencia reducidas
Diagnóstico diferencial - Otras condiciones endofóricas
- Parálisis de divergencia
- Paresia del VI par
- Prescripción de prismas base nasal en VL
- Terapia visual
3.7 Endoforia básica o mixta
La endoforia básica se caracteriza por una endoforia de magnitud similar de lejos y de cerca, relación
AC/A dentro del rango de la normalidad y reservas de divergencia disminuidas en todas las distancias.
Una etiología frecuente del problema es la hipermetropía moderada. Si esto es así, la compensación
óptica de la hipermetropía puede ser la única opción de tratamiento precisa. Es indispensable recordar
lo que se dijo anteriormente sobre el diagnóstico diferencial en la insuficiencia de divergencia (Tabla
3.5). La paresia del VI par y la parálisis de divergencia pueden verse enmascaradas por un aspecto de
endoforia en VL, o incluso en VL y VP.

La endoforia básica posee unos rasgos similares al exceso de convergencia y la insuficiencia de

divergencia, por lo que no se insistirá en las características ya detalladas al tratar dichas disfunciones.
3.7.1 Síntomas
Los síntomas están relacionados tanto con esfuerzo visual de lejos como de cerca, aunque con
frecuencia las molestias subjetivas del paciente son más severas de cerca. Los síntomas más
reiteradamente referidos por los pacientes son: diplopia intermitente, astenopía y cefaleas relacionadas
con tareas visuales, como por ejemplo, la conducción o el estudio, borrosidad intermitente en VL y/o
VP, dificultad de enfoque al pasar de cerca a lejos y somnolencia.
Se ven alterados los exámenes tanto de lejos como de cerca y se producen gran número de los
hallazgos clínicos propios de la insuficiencia de divergencia y el exceso de convergencia. Así:
1. Endoforia elevada en VL y VP, en todos los casos la desviación es comitante y no existe restricción
de la motilidad ocular.
2. Las reservas de divergencia tanto de lejos como de cerca son reducidas y llegan con frecuencia al
punto de recuperación de la visión binocular negativo (determinado con prismas de BT).
3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas en VL y VP.
4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN, tanto de lejos como de cerca, es casi nula. No
se detecta problema alguno con el examen a través de prismas BT.
5. La flexibilidad de acomodación binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a

través de lentes negativas en todas las distancias. Es extraño que el paciente tenga algún tipo de
dificultad para realizar el examen de forma monocular.
6. De existir disparidad de fijación se trata de una endodisparidad.
7. El punto próximo de convergencia es normal o muy próximo a la raíz de la nariz.
8. El valor de la acomodación relativa positiva de cerca es menor de lo esperado para la edad del
paciente y es fácil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en este examen.
9. Los exámenes de flexibilidad de acomodación monocular y de amplitud de acomodación dan

resultados normales. Pero si la endoforia es secundaria a un exceso de acomodación, la anomalía
acomodativa provocará alteración de estos exámenes.

10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopía en visión
próxima, es normal o incluso ligeramente elevado.
11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del
desarrollo de una pequeña supresión foveal.
Las posibilidades de tratamiento de la endoforia básica son diversas, siendo casi imposible abogar por
una única. Entre ellas destacan por su eficacia: la compensación previa de cualquier grado de
hipermetropía, la terapia visual y la prescripción de prismas base temporal para todo uso.
Es recomendable, antes de plantear cualquier otro tratamiento, compensar ópticamente mediante gafas
o lentes de contacto cualquier grado de hipermetropía que se detecte. Si al realizar el examen de
refracción se observan fluctuaciones importantes de la acomodación que hacen imposible determinar
el resultado preciso, se aconseja el examen bajo cicloplegia. Dado que la relación AC/A es normal
puede ser suficiente la simple prescripción de la hipermetropía para eliminar los síntomas del
paciente; la recomendación es la habitual: instruir al paciente para utilizar la corrección de forma
constante durante 6 u 8 semanas y realizar una revisión. Si la sintomatología se mantiene combinar el
uso de gafas con la terapia o el uso de prismas.
Si el paciente es miope sin compensación previa, hay que ser cauto en la prescripción y evitar bajo
todo concepto las hipercorrecciones. Una vez descartado que la miopía que se detecta no es una
pseudomiopía, es recomendable hipocorregir ligeramente. Una hipocorrección de 0,50 ó 0,75D
limitará ligeramente la visión de lejos, pero permitirá un control sobre el valor de la desviación de
cerca.
Adición de lentes positivas
Tal y como se expuso en el tratamiento clínico de la insuficiencia de divergencia mediante una adición
positiva, ésta no disminuirá la endoforia de lejos (a no ser que exista una hipermetropía sin
compensación), sino que tan sólo provocará la visión borrosa de lejos. Ahora bien, cuando la
sintomatología aparece principalmente de cerca, se recomienda una adición positiva exclusivamente
para VP. Dado que la relación AC/A es normal, adiciones de entre 0,50D y +1,50D pueden ser
altamente beneficiosas en la disminución del ángulo de desviación y en la disminución de las
molestias del paciente.

Los métodos recomendados para determinar la adición son los habituales:
1. MEM o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder determinar el retraso de acomodación.
2. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptación subjetiva de positivos.
3. Técnica de igualación de la acomodación relativa negativa y de la acomodación relativa positiva.

Este método únicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP.
4. Análisis de la disparidad de fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular que elimina
la disparidad de fijación o la reduce al máximo.
La prescripción de prismas base temporal puede ser conveniente, e incluso puede combinarse con una
adición positiva para cerca. La ventaja de la prescripción prismática es que en la endoforia básica se
necesita para todas las distancias.
La dificultad aparece en el momento de determinar qué valor prismático prescribir. Como idea general
es recomendable el análisis de la disparidad de fijación, pero es posible que se presenten así cuantías
prismáticas dispares para VL y VP. Si esto sucede se recomiendan distintas opciones:
1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no
solucionar el problema a ninguna distancia.
2. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de
uso.
3. Prescribir para todo uso el valor prismático determinado de lejos y una adición positiva de cerca, si
el prisma de lejos fuese insuficiente para cerca.
En todo caso debe recordarse que la eliminación de síntomas es el principal objetivo. Por tanto debe
someterse siempre al paciente a una prueba con la finalidad de valorar la disminución subjetiva de
molestias que experimenta con el uso de la prescripción prismática base temporal. Por otro lado, la
combinación con una terapia visual es más recomendable que la simple prescripción de prismas.
Terapia visual
El pronóstico de la endoforia básica ante una terapia visual es bueno, aunque no excelente, con las
limitaciones comentadas en el exceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia. Los pasos a
seguir son:

1. Realizar una terapia antisupresión siempre y cuando el examen clínico efectuado al paciente así lo
recomiende.
2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca, y lentamente aumentar la distancia a la

que se realizan los ejercicios hasta llegar a VL.
3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodación.
4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodación enfatizando principalmente los ejercicios

con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias próximas, donde es más fácil para el paciente, y
lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL.
5. En las últimas etapas de la terapia integrar ejercicios de acomodación, vergencia y motilidad ocular.
La duración y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuantía de la desviación y de la

edad y colaboración del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 5 ó 6 meses.
Tabla 3.7 Cuadro resumen de la endoforia básica
ENDOFORIA BÁSICA
Síntomas - Diplopia intermitente
- Fatiga visual
Examen clínico - Endoforia en VL y VP
- Habilidades de divergencia reducidas
Diagnóstico diferencial - Hipermetropía latente
- Otras condiciones endofóricas
- Terapia visual
- Prescripción prismática BN para todo uso
3.8 Vergencias fusionales reducidas
Esta disfunción de la binocularidad se caracteriza por no acompañarse de una heteroforia lateral

significativa, pero las reservas fusionales tanto de convergencia como de divergencia son de escasa
calidad. Es la única condición de las descritas en este capítulo que no surge de la clasificación
tradicional de Duane; otros autores se refieren a ella como inflexibilidad de vergencia.

Acostumbra a afectar a pacientes con grandes demandas visuales de cerca y principalmente se ha

encontrado en usuarios habituales de pantallas de ordenador. Su diagnóstico es crítico, ya que es la
única disfunción de la binocularidad que no se detecta mediante un examen de cover test.
3.8.1 Síntomas
La mayoría de los síntomas se asocian a la lectura y la tarea visual de cerca, incluyendo el trabajo con
videoterminales u ordenadores. Las personas refieren fatiga visual, cefaleas, visión borrosa ocasional e
incluso una pérdida de concentración. También puede encontrarse una sintomatología inespecífica
asociada a los cambios bruscos del sistema de vergencia. Todo ello podría ser debido al esfuerzo que
suponen varias horas de trabajo intelectual continuado a distancias próximas, en un plano
bidimensional de fijación y sin realización de pausas para descansar.
Al realizar la anamnesis y preguntar al paciente sobre aspectos relacionados con la higiene visual,
suele manifestar unas distancias de trabajo y posturas totalmente inadecuadas.
Normalmente esta disfunción afecta a la visión próxima o, en todo caso, es a esta distancia donde se
manifiesta la sintomatología más grave. Por tanto, el examen visual de cerca debe ser exhaustivo si se
pretende detectar la alteración. Característicamente se encuentran los siguientes resultados:
1. Valores mínimos de foria lateral. El resultado al realizar el examen del cover test es negativo, o se
encuentra una foria apenas significativa. No debe olvidarse valorar la comitancia.
2. Las reservas fusionales tanto en divergencia como en convergencia son reducidas. Los puntos de
borrosidad raramente existen y los de recuperación son próximos a cero o incluso negativos.
3. La flexibilidad de vergencia, tanto con prismas de base nasal como temporal, es casi nula. El
paciente puede realizar los primeros dos o tres ciclos de forma normal, pero la fatiga sobre el sistema
de vergencias aparece rapidamente.
4. La amplitud de acomodación es la adecuada para la edad del paciente.
5. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra técnica, puede ser normal o
encontrarse ligeramente reducido. No es extraño encontrar un retraso próximo a cero.
6. La flexibilidad de acomodación binocular está altamente disminuida, ya que la demanda de

vergencia que impone este examen sobre el sistema visual del paciente raramente puede realizarse.

Así mismo, no es de extrañar encontrar una flexibilidad de acomodación monocular también reducida.
Nosotros hemos encontrado una gran asociación de esta alteración de vergencias con la inflexibilidad
de acomodación (Cap. 2).
7. No es extraño encontrar disparidad de fijación. Tal y como demostraron González 25 et al., existe
una escasa relación entre la magnitud de la heteroforia y la de la disparidad de fijación, ya que esta
última no es siempre una consecuencia de una heteroforia descompensada.
8. El umbral de estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentado a

consecuencia de algún pequeño escotoma de supresión foveal.
3.8.3. Tratamiento clínico
Las opciones reales de tratamiento clínico de la condición son muy limitadas. Es recomendable la
compensación de los defectos hipermetrópicos y la realización de una terapia visual emcaminada al
aumento de las habilidades de vergencia, acomodación y motilidad ocular del paciente.
No debe olvidarse que una hipermetropía o un ligero astigmatismo fácilmente pueden provocar
síntomas si el paciente ha de estar varias horas trabajando de cerca. La hipermetropía o el
astigmatismo no son la causa del problema de habilidades de fusión reducidas, pero pueden agravar la
condición y empeorar la sintomatología. Por tanto, se recomienda la compensación de cualquier
hipermetropía y/o astigmatismo superior a 0,50 D, principalmente en pacientes usuarios de pantallas
de ordenador.
Mención aparte merece el paciente con una ligera miopía. Si un paciente con miopía inferior a 1,00D
refiere síntomas al trabajar de cerca durante tiempo prolongado, debe indagarse y profundizar en el
origen de la sintomatología y no pensar que la compensación óptica del error refractivo va ha tener un
efecto beneficioso. En todo caso, y con mayor frecuencia de lo deseable, la miopía será una
consecuencia del excesivo trabajo de cerca y de unas posturas inadecuadas y no una causa de la
sintomatología. Consecuentemente, si se detecta esta pequeña refracción y el paciente tiene unas
habilidades de vergencia reducidas, es recomendable obviar su compensacion óptica e iniciar un
programa de terapia visual para normalizar su sistema de vergencia.
Adición de lentes positivas para cerca
Con excesiva frecuencia se recomienda de forma indiscriminada una adición de positivos para cerca a
los usuarios de pantalla de ordenador. Para que una adición positiva de cerca sea adecuada debe
seleccionarse cuidadosamente al paciente, pues no todos van a aceptarla. Cuando el paciente refiere

sintomatología leve o grave al trabajar en visión próxima, cuando se detecta en el examen una
endoforia, una fatiga o insuficiencia de acomodación, o unas habilidades de fusión reducidas puede
ser adecuada la prescripción de una adición de entre +0,50 D y +1,00 D, tan solo si el retraso
acomodativo así lo indica.
Los pacientes con habilidades de fusión reducidas raramente pueden beneficiarse de una prescripción
prismática, puesto que es característico que se encuentren disminuidos tanto los rangos de
convergencia como los de divergencia. Si se hiciese una prescripción prismática, mejorarían las
habilidades en una dirección, pero empeorarían en la otra.
Tabla 3.8 Cuadro resumen de las habilidades de fusión reducidas
HABILIDADES DE FUSIÓN REDUCIDAS

Síntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca
- Frecuentes en usarios de pantalla de
ordenador
Examen clínico - Foria no significativa
- Habilidades de convergencia
y divergencia reducidas
- Posible inflexibilidad de acomodación
asociada
Diagnóstico diferencial
Opciones de tratamiento - Rx de ligera hipermetropía y astigmatismo
- Terapia visual
Terapia visual
Es la mejor opción de tratamiento para los pacientes que presentan unos rangos de vergencia
reducidos. El pronóstico es excelente en todos los casos en que se cuente con la motivación y la
colaboración del paciente. La terapia irá encaminada a normalizar todas las habilidades de vergencia,
acomodación y motilidad ocular. Los pasos recomendados serían:
1. Iniciar una terapia antisupresión previa si se encuentra una supresión relevante en el examen visual.
No obstante, no acostumbra a ser necesario.

2. Normalizar las amplitudes de convergencia y divergencia en visión próxima mediante las técnicas
tradicionales que se describen en el capítulo 4. Normalizar también los saltos de vergencia en ambas
direcciones.
3. Realizar también una terapia visual exhaustiva sobre las habilidades de acomodación,
principalmente la flexibilidad monocular y la binocular. Recuérdese que habitualmente las habilidades
de acomodación también aparecen disminuidas.
4. Integrar técnicas que combinen acomodación, vergencia y motilidad ocular.
Dado el buen pronóstico de la condición, no se requiere un tiempo excesivo de tratamiento; suele ser
suficiente con contar durante 3 ó 4 meses con la colaboración del paciente.
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Disfunciones de la acomodación 49

La acomodación consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o

La función acomodativa ha ganado en importancia a medida que la evolución del hombre ha

2.1.1 Componentes de la acomodación

Acomodación por convergencia:

visión próxima como esta afecta a la acomodación.

2.1.2 Mecanismo acomodativo

El mecanismo de la acomodación es bastante primitivo, encontrándose incluso en animales de bajo

La acomodación positiva se encuentra mediada por el sistema parasimpático. La mediación de la

2.2 Incidencia de los problemas acomodativos

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

2.4 Técnicas de examen

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

Acomodaciones relativas positivas y negativas:

Determinación de la relación AC/A:

2.5 Clasificación de las anomalías

Comentaremos en este apartado todas aquellas alteraciones de la función acomodativa resultantes de

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

2.6 Insuficiencia de acomodación

Es una condición en la que el paciente presenta dificultades para estimular la acomodación. De

Ojos rojos y lagrimeo.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

Pupilas mióticas por el esfuerzo acomodativo que hace el paciente.

2.6.3 Exámen diagnóstico

2.6.4 Exámenes de binocularidad

2.6.5 Diagnóstico diferencial

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

Tabla 1 Causas no funcionales de la insuficiencia de acomodación

PROBLEMAS NEURO - OFTALMICOS

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

1.- Eliminación total de síntomas.

Para el desarrollo detallado del programa de terapia ver capítulo 4.

2.7 Fatiga acomodativa

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

2.7.1 Síntomas y signos

2.7.2 Examen diagnóstico

Amplitud de acomodación: Generalmente es la esperada para la edad en un primer examen. Si la

Los exámenes de la visión binocular dependerán de la existencia o no de problemas binoculares y de

2.7.3 Diagnóstico diferencial

El mismo que para la insufuciencia de acomodación.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

2.8 Paralisis de la acomodación

Pupilas anormalmente dilatadas.

2.8.3 Examen diagnóstico

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

Flexibilidad de acomodacion: Imposible aclarar los negativos.

2.8.4 Examen diferencial

Tiene dos frentes:

2.9 Exceso de acomodación y espasmo acomodativo

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

Los síntomas que aparecen más comunmente son:

Ojos rojos y lagrimeo.

2.9.3 Examen diagnóstico

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

2.9.4 Exámenes de binocularidad

2.9.5 Diagnóstico diferencial

El exceso de acomodación se considera una condicion benigna y funcional sin consecuencias

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

1. Eliminación total de la sintomatología del paciente.

2.10 Inflexibilidad de acomodación